Anda di halaman 1dari 36

REFERAT ANESTESI

POST OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING (PONV)

Oleh :
Adinda Nurani Putri
1102010006
Pembimbing :
dr. Uus Rustandi, Sp.An

KEPANITERAAN ANESTESI
UNIVERSITAS YARSI
2016

BAB I
PENDAHULUAN

PONV merupakan masalah yang biasa terjadi setelah anestesi umum, terjadi pada
kurang lebih 20-30% pasien. Diperkirakan 0,18% pasien akan mengalami PONV yang
menetap, yang menyebabkan perpanjangan waktu perawatan di post anesthesia care unit
(PACU) atau lamanya perawatan di rumah sakit yang akhirnya akan meningkatan biaya
yang dikeluarkan. Keluhan PONV merupakan keluhan tersering timbul pada
pembedahan dan merupakan salah satu alasan tersering ketidaknyamanan pasien pada
periode perioperatif. Dengan semakin meningkatnya operasi rawat jalan, terjadinya
PONV akan mempengaruhi kenyamanan, waktu dan ekonomi pasien. PONV dapat
dikatakan sebagai masalah kecil yang besar (big little problem) pada anestesia untuk
operasi rawat jalan, karena akan dapat menghambat keluarnya pasien dari ruang
perawatan paska operasi dan dapat menyebabkan waktu rawat yang lebih lama. Tidak
semua pasien memerlukan profilaksis antiemetik, karena hanya 25-39% populasi pasien
bedah akan mengalami PONV. PONV juga bisa timbul di rumah dalam 24 jam setelah
pasien pulang. Meskipun PONV biasanya sembuh sendiri dan tidak fatal, hal ini dapat
menyebabkan morbiditas yang bermakna, diantarnya dehidrasi, ketidakseimbangan
elektrolit, hipertensi dan perdarahan, ruptur esofagus dan gangguan jalan nafas yang
dapat mengancam jiwa, meskipun komplikasi yang lebih berat jarang terjadi.
PONV terdiri dari 3 gejala utama yang dapat timbul segera atau setelah operasi.
Nausea adalah sensasi subjektif akan keinginan untuk muntah tanpa gerakan ekspulsif
otot, jika berat akan berhubungan dengan peningkatan sekresi kelenjar ludah, gangguan
vasomotor dan berkeringat. Vomiting atau emesis adalah keluarnya isi lambung melalui
mulut. Retching adalah keinginan untuk muntah yang tidak produktif. PONV dapat

dikelompokkan ke dalam PONV yang timbul segera ( terjadi 2-6 jam setelah
pembedahan) atau timbul lambat ( bila terjadi lebih dari 24-48 jam setelah pembedahan).
PONV yang timbul segera atau lambat dapat berbeda dalam patogenesisnya. Penggunaan
anestesi volatile merupakan penyebab PONV yang timbul segera, dan penggunaan
opioid dan motion sickness akibat perpindahan pasien merupakan penyebab dari PONV
yang timbul lambat.
Pada survey yang dilakukan preoperatif, pasien menempatkan emesis pada posisi
keempat dari 10 efek negatif pasca operasi yang tidak mnyenangkan. Sedangkan nyeri
berada pada posisi ketiga. Karena pasien merasakan bahwa PONV merupakan perasaan
yangs sangat tidak menyenangkan, maka penanganan terhadap PONV perlu
dipertimbangkan dan dilakukan, sama seperti penanganan terhadap nyeri.

BAB II
PATOFISIOLOGI DAN NEUROFISIOLOGI NAUSEA VOMITING

2.1 Patofisiologi Muntah


Vomiting adalah keluarnya isi gastrointestinal melalui mulut. Retching adalah
kontraksi otot respirasi (diafragma, dada, dinding abdomen) yang spasmodik dan ritmik
disertai dengan terdorongnya lambung dan esophagus tanpa disertai dengan keluarnya isi
gastrointestinal. Vomiting dan retching adalah respon pasien yang dapat dilihat,
sedangkan nausea lebih bersifat subjektif dan merupakan sensasi tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan kecenderungan untuk muntah. Vomiting tidak sama dengan
refluk atau regurgitasi yang terjadi secara pasif akibat relaksasi sphincter esophagus pada
pasien koma atau pada infant. Vomiting dapat dibedakan menjadi 3 fase, yaitu fase preejeksi, fase ejeksi, dan fase post-ejeksi.

2.1.1. Fase pre-ejeksi


Fase pre-ejeksi didominasi oleh rasa mual dan berhubungan dengan perubahan
otonomik dan gastrointestinal. Gejala awal yang terjadi adalah saliva kental, berkeringat,
pucat dan takikardi. Nausea adalah sensasi tidak menyenangkan yang terjadi melalui
jalur dan melibatkan strktur yang sama dengan vomiting, tapi level stimulasinya lebih
rendah sehingga menghasilkan nausea tanpa vomiting. Manifestasi otonom seringkali
mendahului vomiting dan dihasilkan dari proksimal pusat muntah. Fase pre-ejeksi bisa
berakhir dalam menit, jam bahkan sampai beberapa hari, seperti tampak pada pasien
yang mendapat kemoterapi dan kehamilan, serta tidak selalu berakhir dengan muntah.
Sebaliknya, vomiting dapat terjadi dengan nausea yang minimal, seperti pada hipertensi
intrakranial. Perubahan gastrointestinal selama fase pre-ejeksi adalah relaksasi gaster
proksimal, dan perubahan pada motilitas usus.

2.1.2. Fase ejeksi


Fase ejeksi terdiri dari retching dan muntah. Retching dengan muntah yang
terbatas terlihat pada stimuli akibat aphomorphin dan ciplastin, tapi tidak setiap retching
berakhir menjadi muntah. Esophagus dan perut tidak mengeluarkan isi lambung, mereka
memiliki peran pasif pada reflek muntah. Emesis dicapai akibat aksi dari otodiaphragm,
thorak, dan abdomen. Retching merupakan aksi gerakan inspiratori untuk melawan
glottis yang menutup. Pergerakan inspirasi dan dinding dada serta diafragma yang keras
dengan usaha ekspirasi dari otot dinding abdomen terlihat sama dengan muntah. Saat
glottis tetap tertutup, otot abdomen dan interkostal serta diafragma berkontraks ritmis,
menyebabkan penurunan tekanan intrathorak yang disaat bersamaan akan meningkatkan
tekanan intrabdomen. Retching dapat berfungsi menyebabkan mekanisme antirefluk
pada esophagus bawah dan cardia.
Pada muntah kontraksi rektus abdominalis dan otot obliquus eksternal
menyebabkan lambung mengeluarkan isinya. Berbeda dengan retching, muntah diikuti
oleh peninggian difragma dan gelombang tekanan positif thorak. Rektus abdominalis dan
obliquus eksternal memicu tekanan positif yang terlihat pada thorak dan abdomen,
sedangkan otot ekspirasi thorak tidak aktif selama retching dan muntah. Sfingter atas
esophagus dan esophagus relaksasi, otot abdomen dan difragma berkontraksi, dan
tekanan intrathorak dan intraabdomen meningkat sekitar 100 mmHg.

2.1.3. Fase Post-ejeksi


Fase post ejeksi dinyatakan dengan pemulihan muntah dan gejala sisi muntah.
Muntah dapat muncul lagi dengan melalui fase praejeksi dan ejeksi lagi. Rangkaian
segera dari muntah termasuk kehilangan cairan dan elektrolit, lethargia, kelemahan otot

dan kemungkinan kehilangan suhu tubuh. Muntah yang memanjang dapat mengarah ke
peningkatan resiko konsekuensi yang lebih serius.

2.2 Neurofisiologi Nausea dan Vomiting


Vomiting adalah suatu reflek yang terintegrasi secara komplek dan terdiri dari 3
komponen utama yaitu detektor emetik, mekanisme integrasi dan output otonom dan
somatik. Sistem saraf pusat menghubungkan antara lengkung afferen ( sensoris) dan
efferen dari reflek muntah dan membentuk interaksi antara sistem otonom dan
somatomotorik. Salah satu contoh koordinasi ini yaitu retching tidak akan dimulai
sampai kontraksi retrograde (dimulai dari usus halus yang kemudian bergerak retrograde
menuju antrum) mencapai antrum, dan kontraksi retrograde tidak akan dimulai sampai
lambung proksimal mengalami relaksasi.
Reseptor dan hubungan aferen dari CTZ dapat diidentifikasi lebih baik
dibandingkan dengan pusat muntah. CTZ terbentang di dasar ventrikel IV dekat
permukaan medulla oblongata, pada area postrema. Area postrema mendapat
vaskularisasi dari arteri cerebelaris inferior. Pusat muntah yang berada di formatio
reticularis lateralis medula oblongata, memperantarai reflek muntah 1,4. Hal ini sangat
berkaitan dengan nuleus traktus solitarius dan area postrema. CTZ

berada di area

postrema. Rangsangan perifer dan sentral dapat mempengaruhi pusat muntah maupun
CTZ. Rangsang aferen yangberasal dari faring, traktus gastrointestinal, mediastinum,
pelvis renalis, peritoneum, dan genetalia dapat merangsang pusat muntah. Rangsangan
sentral yang berasal dari kortek cerebri, pusat kortek dan batang otak yang lebih tinggi,
nukleus traktus solitarius1,4, CTZ, sistem vestibular di telinga tengah dan pusat
penglihatan juga mempengaruhi pusat muntah. Karena area postrema tidak memiliki
sawar darah otak yang efektif, obat maupun bahan kimia yang terdapat dalam darah atau

cairan serebrospinal dapat secara langsung mempengaruhi CTZ.

Reseptor 5-

hydroxytryptamine type 3 (5-HT3), dopamin type 2 (D2), opioid dan neurokinin-1 (NK1) ditemukan di CTZ. Nukleus traktus solitarius memiliki banyak reseptor enkephalin,
histaminergic (H1) dan muscarinic cholinergic (M)

1,2,4

. Reseptor-reseptor ini akan

menyampaikan pesan ke pusat muntah apabila terangsang. Pusat muntah mengatur


impuls aferen melalui nervus vagus, nervus phrenicus dan nervus spinalis pada otot-otot
nafas dan abdominal untuk memulai reflek muntah.
Area postrema memiliki dua fungsi utama pada proses muntah yaitu memberi
respon pada aferen vagal baik secara langsung maupun tidak langsung dan mendeteksi
bahan kimia yang dapat menstimuli muntah di sirkulasi atau CSF. Bahan-bahan yang
bersifat emetogenik dapat bersifat endogen (dopamine, asetilkolin dan enkefalin) atau
eksogen (cisplatin, copper sulfat, dan emetine). Muntah yang dipicu oleh stress mungkin
berhubungan dengan pengeluaran epinefrin yang berlebih pada CSF, kemnudian
mengaktivasi area postrema untuk merangsang muntah. Pemberian katekolamin secara
intracerebroventrikular juga menunjukkan bahwa hal ini dapat merngsang muntah. Agen
endogen dapat berkumpul didalam darah atau CSF selama tingkat patologis , seperti
uremia, yang berhubungan dengan mual dan muntah.

Gambar 2.1 Neurofisiologi nausea dan vomiting

cemas

Nyeri

Bau, lihat, rasa

Pusat kortikal

cerebelum

Sistem vestibular

Input Glossopharyngeal
and trigeminal

faring

VOMITING
CENTER

CTZ

Nucleus tractus
solitarius

Stimulasi Sympatis
dan parasympatis

Anesthesia umum
Opioid
Kelainan metabolik

Jantung
Traktus Biliaris
Traktusgastrointestinal
Traktus Genitourinarius

2.3 Faktor Resiko dan Pencetus


PONV merupakan masalah yang sering terjadi pada unit perawatan post-anestesia
(PACU) dan penting untuk diketahui karena efek negatifnya,

kenyamanan pasien,

rujukan pasien yang tidak terencana sebelumnya, dan penundaan pemindahan pasien dari
PACU. Faktor yang terlibat pada PONV termasuk nyeri dan penggunaan opiat untuk
menangani nyeri yang terjadi, obat atau teknik anestesi, perubahan posisi dan
pergerakan, ambulasi khusus, lokasi operasi dan faktor pasien termasuk riwayat motion
sickness atau PONV, obesitas dan wanita, dan juga siklus menstruasi. Interaksi ini dan
faktor yang kompleks akan dinilai selama fase dan pengalaman operasi.

Berdasarkan berbagai impuls afferen yang dapat menstumuli pusat muntah, terdapat
berbagai faktor yang berhubungan dengan terjadinya PONV, yaitu :
1. faktor pasien
2. faktor pembedahan
3. faktor anestesi

2.3.1. Faktor pasien


Pasien dengan faktor resiko terjadinya PONV adalah wanita, tidak merokok,
adanya riwayat PONV atau motion sickness. Pasien dengan gangguan gastrointestinal
seperti hiatus hernia, gastroesofageal fefluk, atau kelainan metabolik diabetes melitus,
uremia dan kelainan elektrolit juga beresiko tinggi untuk mengalami PONV. Kehamilan
dan kecemasan preoperatif juga meningkatkan resiko terjadinya PONV, sama halnya
pada pasien yang akan menjalani kemoterapi atau radioterapi.
Beberapa cara memperkirakan resiko PONV telah dipublikasikan untuk dapat
mengelompokkan pasien ke dalam kelompok resiko rendah, sedang dan tinggi. Apfel dkk
membuat sistem penilaian sederhana yang terdiri dari 4 faktor resiko utama terjadinya
PONV yaitu wanita, riwayat PONV atau motion sickness sebelumnya, tidak merokok,
dan penggunaan opioid pada periode paska operasi. Jika tidak terdapat faktor resiko,
terdapat satu, dua, tiga atau empat dari faktor resiko tersebut diatas, insiden PONV
adalah kurang lebih 10%, 21%, 39%, 61% dan 79%.

2.3.2 Faktor pembedahan


Operasi di daerah telinga, hidung, tenggorokan, gigi, daerah payudara, operasi
ortopedi di daerah bahu, laparoskopi, operasi ginekologi dan operasi stripping vena
varicose merupakan operasi yang memiliki resiko tinggo terjadinya PONV. Resiko

terjadinya PONV juga meningkat pada pasien pediatri yang menjalani operasi
strabismus, adenotonsilektomi dan orchiopexy. Resiko terjadinya PONV meningkat
dengan peningkatan durasi operasi karena operasi yang lama akan meningkatkan waktu
paparan dengan obat anestesi yang bersifat emetogenik.

2.3.2.1. Pembedahan Mata


Terdapat angka kejadian PONV yang tinggi (lebih dari 80%) baik itu pada orang
dewasa maupun anak-anak setelah menjalani operasi mata, tetapi tidak semua tipe
pembedahan mata terpengaruh. Operasi strabismus dihubungkan dengan peningkatan
insiden PONV dua kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan tipe pembedahan mata
yang lain, tetapi jarang terjadi pada 2 jam pertama setelah operasi. Dua tipe emesis yang
terjadi digambarkan sebagai bentuk dini dimana muncul di ruang operasi pada saat akhir
prosedur atau di PACU, dan emesis yang tertunda (delayed emesis), yang muncul
kemudian yaitu 48 jam setelah pembedahan. Pada satu studi menunjukkan bahwa 41%
anak-anak muntah saat masih di rumah sakit sedangkan 50-56% muntah terjadi saat di
rumah, utamanya selama hari pertama. Studi lain menunjukkan hasil signifikan kejadian
PONV yang lebih rendah setelah pemulangan pasien (Post discharged PONV). Yentis
dan Bissonnette menunjukkan 17-27% kejadian muntah sebelum dan 34-45% kejadian
setelah pulang dari rumah sakit.
Beberapa teori telah dikemukakan untuk menghitung angka kejadian PONV yang
tinggi pada prosedur mata khusus seperti traksi pada otot-otot ekstraokuler, menelan
cairan pascaoperasi, dan stimulasi mekanisme vestibular dengan distorsi visual. Kejadian
muntah tidak tergantung dengan berapa jumlah otot yang dioperasi, spontan vs ventilasi
terkontrol, akupuntur, lidocaine, gender, penggunaan codeine vs acetaminophen, atau
lama anesthesia.

Karena frekuensi PONV, pembedahan strabismus sebaiknya dilakukan dalam


waktu yang singkat dan perlu diberikan terapi profilaksis. Droperidol dosis rendah
(75g/kg) memberikan efek yang baik jika digunakan sebagai profilaksis PONV.
Pemeliharaan dengan propofol setelah induksi dengan halothane menghasilkan waktu
pemulihan yang lebih cepat dan PONV yang rendah jika dibandingkan dengan halothane
dan N2O-O2 ditambah droperidol 75g/kg, tetapi propofol-N2O memiliki kejadian PONV
yang lebih tinggi seperti yang dihasilkan jika dilakukan pemeliharaan anestesi dengan
volatile. Yentis dan Bissonnette menemukan tidak ada perbedaan kejadian PONV setelah
operasi strabismus pada anak-anak jika dibandingkan antara akupuntur, droperidol atau
terapi kombinasi, dan ditemukan kejadian kegelisahan tinggi pada pasien yang diterapi
dengan droperidol.

2.3.2.2. Pembedahan THT


Kejadian PONV setelah tonsilectomy dan adenoidectomy pada anak-anak tinggi,
lebih dari 76%. Tingginya kejadian PONV ini diperkirakan karena darah mengiritasi
kemoreseptor gastrointestinal dan nervus trigeminal aferen dapat distimulasi selama
pembedahan dan pemberian opioid pascaoperasi.
Pembedahan telinga tengah dihubungkan dengan tingginya kejadian PONV, hal
ini kemungkinan berhubungan dengan terlibatnya jalur stimulasi vestibular aferen dalam
motion sickness.

2.3.2.3. Pembedahan Abdomen


Prosedur intraabdomen dihubungkan dengan kejadian PONV yang lebih sering
jika dibandingkan dengan prosedur yang dilakukan di luar kavum abdomen. Stimulasi

mekanik dari usus dapat menyebabkan rangsangan vagal dan aferen splanchnic yang
mengirim sinyal ke SSP. Stimulasi mekanik akan meningkatkan pelepasan 5-HT dan
mensensitisasi jalur muntah terhadap stimulus yang lain.

2.3.2.4. Pembedahan Gynecology


Seperti yang telah dikemukakan, wanita lebih sensitif terhadap rangsangan muntah
dibandingkan dengan laki-laki periode perioperatif. Pada pembedahan gynecology
didapatkan kejadian PONV yang tinggi. Selain itu, stimulasi uterus, ligamen, vaginal
dan cervix telah menunjukkan hantaran afferen ke medulla spinalis melalui nervus
hypogastric dan pelvic. Muntah akan lebih sering terjadi pada operasi yang dilakukan
pemasangan tampon vagina dan dilatasi cervix .
Insiden PONV tinggi setelah laparoskopi diagnostik dan terapeutik, pembedahan
gynecology mayor dan hysterectomy, dilatasi dan kuretage.

2.3.3. Faktor anestesi


Faktor anestesi yang mempengaruhi terjadinya PONV diantaranya adalah
premedikasi, teknik anestesi, pilihan obat anestesi ( nitrous okside,volatile anesthesia,
obat induksi intravena, opioid, dan obat reversal pelumpuh otot), keadekuatan pemberian
cairan intravena dan penanganan nyeri pasca operasi. Hipotensi yang terjadi selama
induksi dan pembedahan berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya PONV.
2.3.3.1. Faktor preoperatif
Menelan makanan pada periode preoperatif akan meningkatkan resiko muntah
selama pascaoperasi,sehingga puasa sebelum anesthesia dapat sebagai pencegahan
terjadinya aspirasi. Namun puasa tidak memiliki efek yang mampu diprediksi secara

absolut pada isi lambung karena pengosongan lambung bervariasi tergantung individu,
dan jenis makanan yang ditelan (contohnya makanan berlemak akan dicerna dengan
lambat). Puasa itu sendiri dapat menyebabkan mual. Mayoritas wanita dilaporkan mual
setelah puasa selama 7 jam, sementara hampir lebih dari sepertiga laki-laki mengalami
hal yang sama setelah berpuasa sedikit lebih lama.

2.3.3.2. Faktor perioperatif


Pada periode preoperatif biasanya diberikan premedikasi berupa analgesik
dan/atau antiemetik. Atropine pada dosis 0,6 mg IM dapat menurunkan pengosongan
lambung dan dapat memberi kontribusi terjadinya PONV. Morphine memiliki efek
stimulasi maupun inhibisi muntah tergantung dosis yang digunakan, dan opioid mampu
mengaktivasi pusat emetik. Efek emetik dari opioid berhubungan dengan stimulasi
reseptor mu pada area postrema. Lepasnya area ini akan memblok efek emetik opioid.
Fentanyl memiliki efek antiemetik yang luas pada dosis yang lebih besar, memblok
emesis yang diinduksi oleh morfin, apomorfine, copper sulfat dan cisplatin, dan efek ini
dapat diantagonis oleh naloxone. Efek samping muntah dari morfin kurang berhubungan
dengan muntah dibandingkan dengan metabolitnya. Morfin 6=glukoronide memiliki efek
emetik yang lebih poten dibandingkan dengan bentuk asalnya.
Benzodiazepine

sering

digunakan

saat

premedikasi

untuk

menurunkan

kecemasan dan menimbulkan amnesia. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa


midazolam efektif untuk menurunkan muntah pascaoperasi. Selain efek anxiolitik yang
dimilikinya, midazolam juga mempengaruhi efek gamma-amino butiryc acid dan
menurunkan aktifitas dopaminergik dan menurunkan pelepasan 5-HT di otak.

2.3.3.2.1 Obat anestesi inhalasi

Anesthesia umum dengan penggunaan gas anestesi inhalasi sangat berhubungan


dengan kejadian muntah pascaoperasi. PONV yang berhubungan dengan penggunaan gas
anestesi

inhalasi

terjadi

dalam

beberapa

jam

pertama

setelah

berakhirnya

operasi,meskipun hal ini tergantung pada durasi pemakaian gas anestesi inhalasi. Agen
volatile dapat bekerja melalui perubahan tekanan telinga tengah, tetapi sepertinya
volatile menyebabkan muntah melalui kerjanya di usus. Ventilasi dengan masker akan
menekan gas ke perut, menyebabkan distensi dan muntah melalui aktivasi vagal
abdominal dan afferent splanchnic. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien obesitas yang
biasanya mengalami kesulitan ventilasi. Level pengalaman seorang anesthesiologist
dalam melakukan ventilasi dengan masker juga memiliki efek terhadap kejadian muntah,
dengan kejadian lebih tinggi pada praktisi yang kurang pengalaman, kemungkinan
berhubungan dengan tendensi yang lebih besar untuk mendorong udara ke dalam perut.
Telah dikemukakan bahwa menghindari ventilasi tekanan positif sebelum intubasi dapat
menurunkan kejadian muntah. Insiden PONV yang tinggi ditemukan terjadi pada
penggunaan gas N2O. N2O secara langsung menstimuli pusat muntah dan berinteraksi
dengan reseptor opioid. N2O juga mengakibatkan distensi ruang udara di telinga tengah
dan gastrointestinal, sehingga akan mempengaruhi system vestibular dan meningkatkan
imput visceral ke pusat muntah. Peningkatan aktivitasi simpatetik yang dihubungkan
dengan penggunaan nitrous oxide adalah kontributor yang paling memungkinkan
terjadinya emesis paskaoperasi. Agen volatile anestesi menekan lambung dan motilitas
usus kecil. Mekanisme yang diketahui secara umum terlibat adalah peripheral, pelepasan
asetilkolin dari pleksus myenterikus atau peningkatan pada discharge simpatis yang
bekerja langsung atau tidak langsung.

2.3.3.2.2 Obat anestesi intravena

Tidak ada bukti yang menyebutkan bahwa total anestesi intravena (TIVA) dengan
propofol lebih menurunkan insiden PONV

dibandingkan dengan anestesi inhalasi.

Mekanismenya belum jelas, diperkirakan karena propofol bekerja dengan menurunkan


level 5-HT di area postrema. Propofol yang diberikan hanya untuk induksi saja tidak
memiliki efek yang relevan terhadap insiden PONV. Efek antiemetik propofol bersifat
dose-dependent, dan kontrol terhadap PONV akan lebih baik jika pasien menerima infus
propofol intravena kontinyu. Efek antiemetik propofol lebih lemah jika diberikan sebagai
obat induksi saja, kemungkinan disebabkan karena konsentrasi plasma propofol pada
periode pemulihan awal berada dibawah konsentrasi efektif untuk mencegah PONV.1

2.3.3.2.3 Nondepolarizing muscle relaxan


Pelumpuh otot non depolarisasi biasanya digunakan pada anestesi umum.
Penggunaan cholinesterase inhibitor digunakan untuk menghilangkan efek sisa
pelumpuh otot , dan secara teori dapat meningkatkan PONV. Dengan penggunaan short
acting muscle relaxan dan intermediate acting muscle relaxan, terjadinya pemulihan
spontan dari pelumpuh otot akan meminimalkan PONV yang berhubungan dengan
pemakaian obat reversal pelumpuh otot. Efek neostigmin dalam menyebabkan PONV
masih belum diketahui. Perbedaan ini mungkin berhubungan dengan faktor lainnya
seperti umur pasien (dewasa,anak-anak), jenis operasi yang dilakukan (perifer,
ginekologi), obat induksi intravena (thiopental, propofol) dan dosis obat neostigmine dan
anticholinergik yang digunakan (glycopyrrolate, atropine). Wanita dan anak-anak lebih
cenderung mengalami PONV, dan operasi laparoskopi berhubungan dengan resiko tinggi
terjadinya PONV. Atropine, tidak seperti anticholinergic glycopyrrolate, dapat melewati
sawar darah otak dan dapat bereaksi sebagai antiemetik. Studi meta-analysis terbaru
menunjukkan bahwa neostigmine yang diberikan bersama dengan glycopyrrolate atau

atropine akan meningkatkan insiden PONV. Dalam hal memperhatikan keselamatan


pasien, obat reversal pelumpuh otot harus digunakan dalam dosis tepat jika benar-benar
diperlukan.
2.3.3.2.4 Anestesi Regional
Teknik anestesi regional memiliki keuntungan dibandingkan dengan anestesi
umum dalam hal penggunaan nitrous oxide, gas anestesi volatile. Meskipun penggunaan
opiod dihindari, tapi PONV masih dapat terjadi jika opioid diberikan intravena ataupun
ke ruang epidural maupun ruang intratekal. Penggunaan opioid yang lipofilik seperti
fentanyl atau sufentanyl membatasi penyebaran opioid kearah cephalad dan dapat
menurunkan resiko terjadinya emesis akibat pemakaian opioid. Hipotensi yang terjadi
sekunder akibat blok simpatis yang terjadi juga berperan dalam terjadinya PONV. Hal ini
diperkirakan karena hipotensi menyebabkan iskemia batang otak yang kemudian
mengaktifkan pusat muntah di medulla. Hipotensi juga menyebabkan iskemia di usus,
yang mengakibatkan pelepasan zat-zat emetogenik dari usus halus. Hipotesa yang
menghubungkan hipotensi dan PONV masih perlu diklarifikasi dan mekanisme yang
menghubungkan hipotensi dengan nausea dan vomiting masih perlu dijelaskan.
2.3.3.3. Faktor pasca operasi
Nyeri pasca operasi, terutama nyeri visceral atau nyeri pelvis sering dikatakan
sebagai penyebab PONV. Nyeri dapat memperpanjang waktu pengosongan lambung dan
dapat berperan dalam menyebabkan emesis setelah operasi. Pendekatan multimodal
dalam menangani nyeri dapat menurunkan nyeri pasca operasi dengan menggunakan
kombinasi opioid sistemik, obat antiinflamasi non steroid, blok neuroaksial, blok saraf
regional, dan melalui infiltrasi lokal di sekitar luka operasi. Pendekatan dengan

menggunakan opioid dengan dosis terkecil untuk mendapatkan analgesia yang adekuat
penting dilakukan untuk membatasi terjadinya nausea dan vomiting yang diakibatkan
oleh penggunaan opioid. Gerakan yang tiba-tiba, perubahan posisi pasien selama
perpindahan pasien dan pergerakan juga dapat mencetuskan nausea dan vomiting,
terutama pasien yang mendapatkan opioid. Organ vestibular dapat disensitisasi oleh
pergerakan akibat difusi opioid dan nitrous oxide yang digunakan ke dalam telinga
tengah.
Sejumlah prediktor telah ditetapkan untuk menentukan pasien ke dalam
kelompok resiko ringan, sedang dan tinggi. Ada 4 faktor kunci, yaitu wanita, riwayat
motion sickness atau PONV sebelumnya, tidak merokok, dan penggunaan opioid pasca
operasi. Jika tidak ada, atau ada satu, dua tiga, empat factor resiko, maka insiden PONV
adalah kira-kira 10%, 21%, 39%, 61% dan 79%

1,2,6

. Selain keempat factor resiko tadi,

jenis operasi, lamanya operasi, pemakaian anestesi inhalasi ataupun nitrous oxide, dan
penggunaan opioid intraoperatif juga dapat mempengaruhi terjadinya PONV. Beberapa
sistem penilaian lainnya juga telah disepakati untuk memperkirakan faktor resiko pasien.
Sistem penilaian yang baik harus sederhana sehingga mudah digunakan secara klinis
dalam praktek sehari-hari.
Tabel 2.1 Metode untuk menurunkan resiko PONV
METODE UNTUK MENURUNKAN RESIKO PONV 1
1.

gunakan teknik regional jika memungkinkan

2.

jika akan dilakukan anestesi umum, gunakan propofol untuk induksi dan pemeliharaan
anestesi

3.

hindari penggunaan obat anestesi inhalasi

4.

hindari penggunaan nitrous oxide

5.

hindari penggunaan muscle relaxan dan penggunaan neostigmine untuk reversal, jika
memungkinkan

6.

jika akan menggunakan muscle relaxan, minimalkan penggunaan neostigmine

7.

yakinkan pemberian cairan intravena yang adekuat

8.

gunakan multimodal terapi untuk analgesia untuk meminimalkan penggunaan opioid intra
dan pasca operasi, misalnya local anestesi untuk infiltrasi luka, nerve blok, neuroaxial blok,
penggunaan NSAID dan ketamin.

BAB III
TERAPI DAN PROFILAKSIS PONV

3.1 Terapi PONV


Terapi terhadap PONV bisa dilakukan dengan berbagai pendekatan, yaitu terapi
farmakologi dan non farmakologi 2. Terapi farmakologi dapat dilakukan dengan :
1. antiemetik konvensional :

a. Dopamin

(D2)

reseptor

antagonis

Phenothiazine

misalnya

promethazine, prochlorperzine) buthyrophenone (droperidol,haloperidol),


benzamide ( metocloperamide)
b. Antihistamine ( dimenhydrinate, cyclizine)
c. Anticholinergic ( scopolamine)
d. Serotonin reseptor antagonis ( ondansetron, dolasetron, granisetron)
e. Neurokinin-1 reseptor antagonis ( aprepitant)
2. antiemetik non konvensional : steroid, propofol
3.

terapi lain yang menguntungkan : benzodiazepine, ephedrine, pemberian


cairan intravena

Terapi

nonfarmakologi

dapat

dilakukan

dengan

akupuntur,

acupressure,

elektroakupuntur, transcutaneus acupoint electrical stimulation, laser dan hipnosis.


Beberapa reseptor telah diindetifikasi pada beberapa area otak yang terlibat
dengan reflek emetik, termasuk asetilkolin (muscarinik), dopamine (D2), histamine (H1)
dan serotonin (5-HT-3). Aksi pada reseptor-reseptor ini merupakan mekanisme efek dari
berbagai macam obat antiemetik. Aksi obat antiemetik tidaklah sederhana, obat-obat
antiemetik biasanya memiliki efek pada lebih dari satu reseptor dan memiliki efek perifer
dan juga sentral yang mempengaruhi efektifitas antiemetiknya.
Karena banyak faktor yang dapat mempengaruhi PONV, beberapa obat mungkin
lebih efektif untuk pasien tertentu jika dibandingkan dengan pasien yang lain, tetapi sulit
untuk menyimpulkan etiologi primer yang terlibat pada pasien tertentu. Banyak obat
memiliki efek samping muntah dengan mekanisme yang berbeda, contohnya
aminoglikosida memicu muntah yang berhubungan dengan efeknya yang ototoksik,
sedangkan cisplatin memicu respon mual terhadap 5-HT3 antagonis, ondancetron.

Mengetahui jalur dan tipe reseptor yang terlibat pada proses mual dan muntah
dapat mengarahkan kita untuk memilih agen antiemetiK yang tepat. Pengetahuan yang
rendah tentang berbagai reflek emetik yang terlibat pada terjadinya PONV menyebabkan
pemilihan obat yang rasional semakin sulit. Telah disarankan bahwa kombinasi beberapa
obat untuk memblokade beberapa tipe reseptor akan lebih efektif jika dibandingkan
dengan menggunakan obat tunggal yang dosisnya dinaikkan.
Obat-obat antiemetik tradisional yang digunakan untuk mencegah PONV
diantaranya

antikolinergik

diphenhydramine,

(Atropin,

dimenhydrinete),

scopolamine),

butyrophenon

antihistamin
droperidol,

(Cyclizine,
haloperidol),

phenothiazine (promethazine, prochlorperazine) dan benzamide ( metocloperamide).


Beberapa obat ini, meskipun efektif tapi berhubungan dengan terjadinya efek samping
seperti kelemahan, mulut kering, sedasi, hipotensi, distonia dan gejala ekstrapiramidal
bahkan terjadinya pemanjangan QT interval.

Tabel 2.1 Obat yang biasa digunakan untuk terapi PONV


Kelompok

Reseptor

Obat

Efek samping

Anticolinergic

Muscarinic,

Atropine

Mulut

Antihistamine

Histaminergic (H1)
Histaminergic (H1)

Scopolamine
Cyclizine

gangguan penglihatan
Sedasi

kering,

sedasi,

halusinasi,

Dimenhydrinate
Butyrophenon
Phenothiazine

D2

Diphenhydramine
Droperidol

Sedari, agitasi, efek ekstrapiramidal,

D2

Haloperidol
Promethazine

pemanjangan QT
Sedasi, agitasi, efek ekstrapiramidal

Prochlorperazine
Benzamide

D2, 5HT3
5-HT3

Perphenazine
Metoclopramide
Ondansetron

Distonia,efek ekstrapiramidal
Nyeri kepala, dizziness, pemanjangan

Dolasetron

QT

Granisetron

3.1.1 Scopolamine

Scopolamine

adalah

obat

antikolinergik

yang

secara

luas

digunakan.

Scopolamine trasdermal dikatakan efektif dalam mengontrol PONV setelah operasi


laparoskopi ataupun setelah pemberian morfin. Penelitian terbaru mengatakan bahwa
scopolamine trasdermal memiliki efektifitas yang sama dengan ondansetron 4 mg dan
droperidol 1,25 mg.

3.1.2. Antihistamin
Obat antihistamin yang digunakan diantaranya ethanolamines (dimenhydrinate,
diphenhydramine) dan piperazine (cyclizine, hydroxyzine, meclizine). Kerugian yang
utama adalah sedasi, mulut kering, gangguan penglihatan, retensi urin dan hambatan
untuk keluar dari ruang pulih. Obat antihistamine yang lain yaitu dimenhydrinate juga
dikatakan efektif untuk PONV pada beberapa meta analisis terbaru.

3.1.3. Metocloperamide
Metocloperamide telah banyak digunakan dalam praktek klinis selama beberapa
dekade. Obat ini menghambat reseptor dopamine D2 secara sentral (vomiting center,
CTZ) dan perifer ( traktur gastrointestinal ). Meskipun metocloperamide memiliki efek
prokinetik, efek antiemetiknya tidak terlalu bermakna, dimana kurang lebih 50%
penelitian menunjukkan bahwa metocloperamide tidak lebih efektif dari placebo jika
menggunakan dosis 10 mg.2 Sekarang metocloperamide mulai ditinggalkan karena efek
antiemetiknya yang lemah. Penelusuran sistematik terhadap 66 penelitian menunjukkan
bahwa metocloperamide tidak efektif untuk mencegah PONV pada pasien dewasa dan
anak-anak dengan pemberian dosis yang biasa diberikan 10-20 mg (dewasa) dan 0,25
mg/kg ( anak-anak). Dua penelitian terakhir menunjukkan bahwa pemberian

metocloperamide dosis besar ( 20-50 mg) mungkin akan lebih bermakna.2


Metocloperamide lebih efektif jika diberikan segera setelah operasi selesai.
Prometazine adalah antiemetik yang efektif dan memiliki durasi kerja yang
panjang. Pemberian dengan dosis 12,5-25 mg pada akhir pembedahan efektif untuk
penanganan PONV. Pemakaiannya terbatas karene efek sedasi dan keterlambatan untuk
keluar dari ruang pulih. Penggunaan prometazine dosis rendah (6,25 mg) menunjukkan
efektifitas yang sama dan kurang menimbulkan sedasi.

3.1.4. Droperidol
Droperidol bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine D2 sentral, dan memiliki
efektifitas yang sama dengan ondansetron jika doberikan sebagai profilaksis PONV.
Droperidol dilaporkan lebih efektif jika diberikan pada akhir pembedahan dibandingkan
jika diberikan pada saat induksi. Pada dosis intravena 1,25 mg, insiden efek samping
system saraf pusat sebanding dengan ondansetron. Dosis 0,625 mg efektif bila
dibandingkan dengan placebo, mskipun dosis 1,25 mg dikatakan dapat menambah
efikasi obat.
Pada tahun 2001, Food and Drug Administration (FDA) Amerika serikat
mengeluarkan peringatan tentang penggunaan droperidol berdasarkan penemuan insiden
pemanjangan interval QT dan torsades pointes pada penggunaan droperidol. Hal ini
menimbulkan larangan penggunaan droperidol di beberapa negara. Namun, dosis yang
digunakan untuk mencegah dan mengobati PONV lebih kecil daripada dosis yang
menimbulkan aritmia jantung. Dosis minimum yang disarankan oleh FDA adalah 2,5
mg, sedangkan dosis yang rutin digunakan sebagai antiemetik adalah 0,625-1,25 mg,
lebih kecil dari dosis yang dianjurkan oleh FDA.

3.1.5. Haloperidol
Haloperidol saat ini sudah mulai dibahas dan digunakan dalam penanganan
PONV. Selain efeknya sebagai obat antipsikotik yang sudah diketahui, Haloperidol juga
dikatakan efektif sebagai antiemetik pada nausea dan vomiting yang terjadi pada
penggunaan opioid. Hal ini akibat kerja Haloperidol secara sentral pada reseptor
dopamin (D2). Haloperidol saat ini digunakan sebagai obat antiemetik pertama pada
perawatan pasien paliatif. Pada pasca operasi setelah anestesi umum, haloperidol
dikatakan efektif dan dapat ditoleransi dengan baik jika diberikan sebagai profilaksis
maupun sebagai terapi. Pada penelitian terbaru dikatakan penggunaan haloperidol yang
efektif untuk PONV yang terjadi setelah anestesi spinal, termasuk pada penggunaan
opioid intratekal. Haloperidol efektif menurunkan insiden PONV tergantung pada dosis
yang diberikan, namun dikatakan dengan dosis 2 mg sudah dapat menurunkan insiden
PONV7. Bahkan pada satu penelitian dikatakan bahwa Haloperidol 1 mg memiliki
efektifitas dan keamanan yang sama dengan ondansetron 4 mg untuk profilaksis PONV

3.1.6. Dexamethasone
Dexamethasone merupakan salah satu obat yang juga menunjukkan efektifitas
untuk menurunkan kejadian PONV. Mekanisme kerjanya berhubungan dengan hambatan
pada sintesa prostaglandin dan rangsangan pada pelepasan endorphin yang menghasilkan
peningkatan mood dan perasaan sehat. Pemberian dexamethasone profilaksis secara
intravena untuk pencegah PONV paling baik jika diberikan pada saat induksi
dibandingkan jika diberikan pada akhir pembedahan karena dexamethasone memiliki
onset yang lambat sekitar 2 jam. Waktu paruh yang panjang antara 36-72 jam akan
memperpanjang efek antiemetiknya sampai lebih dari 24 jam pasca operasi. Pada

dewasa, dosis 8-10 mg ( 1 atau 1,5 mg/kg IV pada anak-anak) dikatakan efektif untuk
mencegah emesis.
Pada 17 penelitian meta analisis, dexamethason dilaporkan efektif untuk late
PONV. Tidak ada efek samping yang dilaporkan pada penggunaan dexamethason dosis
tunggal untuk profilaksis PONV.

3.1.7. Hydroxytryptamine type 3 receptor antagonist (5-HT3 reseptor antagonis)


Antagonis reseptor 5-HT3 secara umum lebih unggul dibandingkan dengan obat
antiemetik tradisional yang biasa digunakan, dalam hal keuntungan dan efek
sampingnya. Nyeri kepala, dizziness, nyeri perut dan peningkatan enzyme hepar adalah
efek samping utama yang disebutkan dalam literature.
Ondansetron memiliki efek antivomiting yang lebih baik daripada efek
antinauseanya. Efek ondansetron tombul dengan berikatan dengan reseptor 5-HT3 di
CTZ dan vagal aferen di traktus gastrointestinal. Karena efek sampingnya yang ringan
terutama efek ondansetron yang kurang menimbulkan sedasi, membuat ondansetron
merupakan pilihan untuk operasi rawat jalan.
Saat ini telah tersedia beberapa antagonis reseptor 5-HT3, yaitu ondansetron,
granisetron dan dolasetron. Tidak terdapat perbedaan efek samping diantara obat-obat ini
jika dosis yang digunakan tepat.Ondansetron 4 mg intravena dilaporkan merupakan dosis
optimal untuk mencegah PONV dan harus diberikan pada akhir pembedahan.
Ondansetron memiliki waktu paruh yang singkat 3-4 jam dan akan kurang efektif jika
diberikan pada saat induksi. Dolasetron adalah antagonis reseptor 5-HT3 yang sangat
selektif. Dolasetron akan cepat dipecah menjadi metabolite aktif, hydrodolasetron, yang
memiliki waktu paruh kurang lebih 8 jam, dan dosis optimalnya

adalah 1,25 mg

intravena. Waktu pemberian dolasetron memiliki sedikit pengaruh jika digunakan

senagai obat pencegahan. Granisetron, palanosetron, tropisetron dan ramosetron adalah


antagonis reseptor 5-HT3 lainnya yang juga memiliki efektifitas yang sama. Semua obat
pada kelompok ini juga dapat menyebabkan pemanjangan interval QT.

3.1.8. Obat-obat lainnya


Ephedrine, merupakan obat simpatomimetik yang bekerja secara tidak langsung
dan memiliki efek antiemetik yang mirip dengan droperidol atau propofol jika dignakan
untuk pencegahan PONV. Efeknya dalam menangani mual berhubungan dengan
kemampuannya dalam menangani hipotensi, terutama setalah anestesi spinal atau
epidural. Clonidine, merupakan agonis 2-adrenergik. Kemampuannya sebagai
analgetika yang dapat menurunkan kebutuhan opioid dan aliran simpatis merupakan
dasar efek anti emetik yang dimilikinya. Namun hanya sedikit penelitian yang
menjelaskan peranan clonidine dalam PONV, dan sampai saat ini masih diperdebatkan.

3.1.9. Adjuvant terapi


Ada berbagai pendekatan yang sederhana dan nonfarmakologi yang dapat
digunakan untuk mencegah PONV. Pada pasien yang akan dilakukan anestesi umum,
pemberian cairan yang adekua t perioperatif akan dapat menurunkan PONV. Pemberian
oksigen tambahan juga dilaporkan dapat menurunkan kejadian PONV. Setelah reseksi
kolon, pemberian oksigen 80 %( tanpa N2O) yang diberikan intraoperatif dikatakan
dapat menurunkan PONV secara signifikan. Konsentrasi oksigen yang tinggi akan
kurang menyebabkan distensi usus yang akhirnya akan menurunkan pelepasan 5-HT.
Pemberian oksigen tambahan juga akan mengatasi iskemia usus akibat splanchnic
hipoperfusi yang bisa diakibatkan oleh manipulasi pembedahan. Konsekuensi terjadinya
iskemia usus adalah pelepasan 5-HT dan faktor emetogenik lainnya dari usus.

Karena penyebab PONV adalah multifaktorial, dan ada beberapa reseptor yang
terlibat dalam patogenesis PONV, semakin banyak perhatian terhadap efikasi kombinasi
antiemetik yang bekerja pada titik reseptor yang berbeda. Beberapa penelitian telah
membandingkan kombinasi dengan obat tunggal dalam profilaksis PONV. Kombinasi
salah satu antagonis reseptor 5-HT3 dengan droperidol, dexamethason atau
metocloperamide paling sering digunakan dalam penelitian. Sebagian besar penelitian
menunjukkan perbaikan profilaksis antiemetik dengan kombinasi obat dibandingkan
dengan monoterapi. Karena efikasi antiemetik tergantung pada resiko dasar pasien,
maka pasien dengan resiko sedang-tinggi paling diuntungkan dengan pemberian
kombinasi antiemetik.
Karena etiologi PONV adalah multifaktorial, pendekatan multifaktorial
merupakan strategi yang paling berhasil menurunkan insiden PONV terutama pada
pasien resiko tinggi. Habib dkk menemukan bahwa penggunaan tripel antiemetik dengan
ondansetron dan droperidol pada pemakaian propofol berhubungan dengan insiden
PONV yang lebih rendah dan kenyamanan pasien yang lebih baik dibandingkan dengan
antiemetik yang sama jika dikombinasikan dengan isoflurane. Pada penelitian yang lebih
besar, Apfel dkk mengevaluasi penggunaan tiga antiemetik (ondansetron 4 mg,
droperidol 1,25 mg dan dexamethason 4 mg) dan kombinasi tiga teknik anestesi (TIVA
propofol, mengurangi pemakaian nitrous oxide dan mengganti remifentanyl dengan
fentanyl) untuk profolaksis PONV. Hasil menunjukkan bahwa antiemetik dengan
mekanisme kerja yang berbeda memiliki efek aditif daripada sinergis. Setiap antiemetik
menurunkan resiko PONV sekitar 26 %. Penggunaan TIVA propofol dibandingkan
dengan penggunaan volatile, menurunkan resiko PONV sekitar 19%, sedangkan
mengurangi penggunaan nitrous oxide menurunkan resiko sekitar 12 %. Jika kombinasi

digunakan, maka efektifitas masing-masing obat tidak akan lebih baik daripada
kombinasi.

Gambar 2.2 Obat dan tempat kerja

3.2 Profilaksis PONV


Pendapat tentang pencegahan atau pengobatan PONV masih merupakan
kontroversial. Obat antiemetik yang benar-benar efektif harus dapat meningkatkan
kenyamanan pasien, yang akhirnya akan mempersingkat waktu tinggal pasien di ruang
pulih ataupun di rumah sakit. Pencegahan rutin menggunakan obat-obat antiemetik untuk

mengontrol PONV sulit untuk dilakukan. Selama muntah yang serius muncul pada
sekitar 4% pasien pascaoperasi, lebih dari 95 % pasien akan menerima satu atau lebih
dengan resiko yang rendah tetapi keuntungan yang didapat kecil dan akumulasi biaya
yang tinggi. Pencegahan pada pasien tertentu yang memiliki resiko tinggi untuk terjadi
PONV berhubungan dengan karakteristik prosedur lebih bisa diterima oleh banyak
praktisi. Prosedur tertentu seperti operasi mata atau operasi di daerah mulut yang
memerlukan pengikatan rahang akan dapat meningkatkan resiko komplikasi ketika
muntah muncul, dan pencegahan akan diindikasikan secara universal pada prosedur ini.
Dengan mempertimbangkan biaya untuk profolaksis PONV dan efek samping
antiemetik yang digunakan, pemberian terapi setelah PONV timbul memiliki efikasi dan
kemudahan biaya yang sama jika antiemetik diberikan sebagai profilaksis pada pasien
dengan resiko ringan. Pada pasien dengan resiko sedang-tinggi, faktor resiko dasar harus
diminimalkan dan obat antiemetik yang paling murah dan aman harus diberikan pertama
kali. Salah satu pendekatan yang rasional adalah penggunaan dexamethason dan TIVA
propofol sebagai pilihan pertama dan kedua dalam profilaksis PONV. Kombinasi terapi
yang menggunakan obat antagonis serotonin yang mahal dapat dipertimbangkan pada
pasien dengan resiko tinggi. Teknik regional anestesi harus dipertimbangkan jika tidak
ada kontraindikasi.
Pendekatan multimodal untuk profilaksis PONV meliputi langkah-langkah :
1. Identifikasi pasien yang beresiko untuk mengalami PONV
2. Pertahankan faktor resiko tetap rendah
3. Gunakan kombinasi antiemetik berdasarkan pada faktor resiko pasien.
Pemberian antiemetik profilaksis kurang efektif dari segi biaya jika diberikan pada
pasien dengan resiko rendah. Pada kelompok dengan resiko rendah, antiemetik diberikan
jika pasien mengalami nausea dan vomiting. Sedangkan pada kelompok dengan resiko

sedang dan resiko tinggi dipertimbangkan pemberian antiemetik profilaksis. Pasien


dengan resiko ini harus mendapat antiemetik profilaksis paling tidak dari 2 kelompok
yang berbeda untuk meningkatkan efikasi.

Gambar 2.3 Faktor resiko dan strategi dalam penanganan PONV


Identifikasi resiko PONV
Faktor resiko pasien:
wanita
motion sickness
tidak merokok
opioid poasca operasi
obesitas
faktor resiko pembedahan :
jenis operasi
anestesi volatile
anestesi umum
Lama operasi
Jika mungkin, turunkan faktor resiko
Resiko sedang/tinggi (>2
faktor resiko) atau riwayat
PONV

Resiko rendah ( 1 faktor


resiko)

Tidak perlu
profilaksis

Monoterapi (dexamethason,droperidol, prochlorperazine atau


5-HT3RA)

dua terapi (5-HT3RA+droperidol atau 5-HT3RA +


dexamethason)
triple terapi( 5-HT3RA+droperidol+dexamethason)

untuk

pasien resiko tinggi


Rescue antiemetik: 5-HT3RA
dosis rendah
Rescue antiemetik:obat yang belum pernah
diberikan

BAB IV
PENUTUP

PONV adalah masalah yang sering terjadi, meskipun tidak menyebabkan


komplikasi utama namun akan meningkatkan stres pasien, memperlambat pemulihan dan
meningkatkan biaya dan bahkan mungkin dapat meningkatkan kecemasan jika operasi
dan anestesi lebih lanjut akan dilakukan pada pasien dengan riwayat PONV sebelumnya.
Pada beberapa kasus, seperti pada pembedahan khusus, atau jika proteksi jalan nafas
terganggu, emesis dapat menjadi komplikasi pasca operasi yang signifikan. Pencegahan
pada semua kasus tidak dianjurkan karena alasan biaya dan meningkatkan reaksi obat,
namun pada pasien dan pembedahan dengan resiko tinggi maka akan diperoleh
keuntungan jika diberikan profilaksis ataupun pemilihan teknik anestesi. Namun tidak
ada teknik anestesi maupun regimen profilaksis yang dapat memberikan jaminan absolut
dalam mencegah terjadinya muntah. Penanganan nyeri yang adekuat, mempertahankan
volume intravaskuler, menghindari gerakan yang tiba-tiba, dan pemilihan antiemetik
yang tepat berdasarkan pengetahuan terhadap mekanisme kerja obat itu sendiri akan
dapat menurunkan insiden, beratnya dan komplikasi yang berhubungan dengan vomiting
pasca operasi yang berulang. Kurangnya pengetahuan terhadap mekanisme tertentu pada

PONV membatasi keuntungan terapi pada kondisi ini. Namun penelitian lebih lanjut
diharapkan dapat memperbaiki penanganan periopertaif pasien dan memperbaiki
kenyamanan pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Ho, Kok-Yuen., Gan,tong Joo. (2008), Post operative nausea and vomiting, in:
Lobato, Emilio B, editor. Complications in anesthesiogy, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, pp 571-578.

2.

Ashraf S.Habib., Gan,Tong J., What is the best strategy to prevent postoperative
nausea and vomiting?, in : Fleisher, Lee A. Evidance-Based practice of
anesthesiology, 2nd ed, Saunders Elsevier, Philadelphia, pp269-273.

3.

Morgan, E.D.,(2006), Clinical Anesthesiology, 4th ed, McGraw-Hill,New York,


pp. 1005-1008.

4.

Collins,V.J.,(1996), Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthesia,


Williams & Wilkins, Pennsylvania.

5.

Cole,D.J., Schlunt,M.,(2004), Adult Perioperative anesthesia, Elsevier Mosby,


Philadelphia, pp. 165-166.

6.

Barash,P.P., Cullen, B.F.,Stoelting,R.K.,(2001), Clinical Anesthesia, 4th ed,


Lippincott Williams & Wilkins.

7.

Gan,

Tong

J.

(2006),

Risk

Factors

for

postoperative

Nausea

and

Vomiting,Anesthesia Analgesia, vol 102, pp. 1884-1898.


8.

Parlow,J.L.,

(2004),

Single-dose

Haloperidol

for

the

prophylaxis

of

postoperative nausea and vomiting after intrathecal morphine, Anesthesia


analghesia, vol 98, pp. 1072-1076.
9.

Rosow, C.E., Haspel, K.L., (2008), Haloperidol versus Ondansetron for


prophylaxis of postoperative nausea and vomiting, Anesthesia and analghesia,
vol.106, no. 5, May, pp. 1407-1409.

10.

Chu, C.C., Shieh,J.P., (2008), The prophylactic effect of Haloperidol plus


dexamethason on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing
laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, Anesthesia Analghesia, vol.106,
no.5, May, pp. 1402-1406.

11.

Katzung,B.G., Basic & Clinical Pharmacology, 9th

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, atas perkenanNya sehingga
tinjauan pustaka yang berjudul Postoperative Nausea and Vomitingini dapat
diselesaikan. Tinjauan pustaka ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam
pelaksanaan Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS I) Ilmu Anestesiologi dan Reanimasi
FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.
Dalam penyusunan tinjauan pustaka ini, kami telah banmyak memperoleh
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan ini kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1.

Prof.Dr.dr

Made

Wiryana,

SpAn,KIC,

Kepala

Lab/SMF

Ilmu

Anestesiologi dan Reanimasi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.


2.

dr I Made Gede Widnyana,SpAn,M.Kes selaku pembimbing

3.

semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.

Kami menyadari tinjauan pustaka ini masih terdapat benyak kekurangan. Oleh karena
itu kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca sehingga dapat meningkatkan
kualitas tulisan-tulisan selanjutnya.
Semoga tinjauan pustaka ini dapat memberikan manfaat dan sumbangan ilmiah
bagi proses pendidikan PPDS I di Lab/SMF Ilmu Anestesioogi dan Reanimas FK
Unud/RSUP Sanglah Denpasar.

Denpasar, April 2010


Penulis

DAFTAR ISI

Hal
KATA PENGANTAR................................................................................................

DAFTAR ISI..............................................................................................................

ii

BAB I Pendahuluan...................................................................................................

BAB II PATOFISIOLOGI DAN NEUROFISOLOGI NAUSEA DAN VOMITING

2.1 Patofisiologi Muntah......................................................................................

2.1.1 Fase pre ejeksi.......................................................................................

2.1.2 Fase Ejeksi............................................................................................

2.1.3 Fase Post ejeksi.....................................................................................

2.2 Neurofisiologi Nausea dan Vomiting.............................................................

2.3. Faktor Resiko dan Pencetus..........................................................................

2.3.1 Faktor Pasien.........................................................................................

2.3.2 Faktor Pembedahan...............................................................................

2.3.2.1 Pembedahan mata.......................................................................

2.3.2.2 Pembedahan THT.......................................................................

10

2.3.2.3 Pembedahan Abdomen.................................................................

11

2.3.2.4 Pembedahan Gynecology.............................................................

11

2.3.3 Faktor Anestesi......................................................................................

11

2.3.3.1 Faktor preoperatif.........................................................................

12

2.3.3.2 Faktor perioperatif.......................................................................

12

2.3.3.2 .1 Obat anestesi inhalasi.........................................................

13

2.3.3.2..2 Obat anestesi intravena......................................................

14

2.3.3.2.3 Non depolasizing muscle relaxan.......................................

14

2.3.3.2.4 Anestesi regional.................................................................

15

2.3.3.3 Faktor pasca operasi..........................................................................

16

BAB III TERAPI DAN PROFILAKSIS PONV.......................................................

18

3.1 Terapi PONV..................................................................................................

18

3.1.1 Scopolamine..........................................................................................

20

3.1.2 Antihistamine........................................................................................

20

3.1.3 Metocloperamide..................................................................................

21

3.1.4 Droperidol.............................................................................................

21

3.1.5 Haloperidol...........................................................................................

22

3.1.6 Dexamethason.......................................................................................

23

3.1.7 Hydroxytryptamine tipe 3 receptor antagonist (5-HT3 receptor antagonis)23


3.1.8 Obat-obat lainnya..................................................................................

24

3.1.9 Adjuvant terapi......................................................................................

25

3.2 Profilaksis PONV...........................................................................................

27

BAB IV PENUTUP...................................................................................................

30

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................

31