Anda di halaman 1dari 9

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. MHT

Usia

: 42 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Anak ke

: 2 dari 3 bersaudara

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Suku

: Rejang

Status

: Menikah

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Pal 30 lais

Tanggal Pemeriksaan : 24 agustus 2016 pukul 9.30 WIB


II. Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama : Sulit tidur sejak 4 hari ini
Riwayat Gangguan Sekarang :
Autoanamnesis
Pasien datang ke poli syaraf dengan keluhan sejak 4 hari ini pasien mengeluhkan sulit
tidur. Keluhan sulit tidur yang dialami pasien adalah kesulitan untuk mengawali tidur. Pasien
mengatakan hanya memejamkan mata namun masih mendegar suara suara orang jika
berbicara. Os mengeluh keluhan tidak tidak berkurang selama 4 hari ini. Pasien benar-benar
tidak bisa tidur semalaman. Pasien merasa badannya kelelahan dan makin hari semakin lemas
karena tidak pernah tidur. Pasien merasa sangat mengantuk tapi tidak bisa tertidur. Pasien
juga menguluh kepala tersa sakit dan tengkuk berat, ketegangan otot (+). Setelah mengalami
keluhan sulit tidur pasien jadi sering merasa lemas dan kelelahan disiang harinya. Suami os
mengatakan Pasien jadi tidak bisa melakukan pekerjaan rumah seperti memasak nasi yang
kemudian menjadi gosong. Nafsu makan bekurang. Kebiasaan meminum kopi (-). Pasien
1

jarang berolahraga. Keluhan fisik seperti jantung berdebar-debar, mudah berkeringat, keluhan
BAK dan BAB, pandangan kabur dan nyeri kepala disangkal. Keluhan ketakutan yang
berlebihan dan tidak beralasan terhadap binatang, ketinggian, tampil di depan umum,
bepergian sendiri, atau keramaian disangkal. Keluhan adanya pikiran-pikiran yang muncul
atau tindakan-tindakan yang dilakukan berulang-ulang yang disadari dan tidak bisa
dihentikan disangkal. Keluhan kecemasan yang berlebihan terhadap anggota keluarganya
akan mengalami kecelakaan di luar rumah atau mengalami hal yang tidak mengenakkan
disangkal. Keluhan adanya episode panik yang muncul tiba-tiba, baik dengan atau tanpa
pencetus disangkal. Os juga memiliki riwayat penyakit polineuropati DM
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Pasien belum pernah berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke
psikiater sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik : Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis sebelumnya
dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang dan
demam sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol : Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok,
dan narkoba disangkal.

Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat prenatal : Pasien lahir cukup bulan dan ditolong oleh dukun dirumah. Selama
kehamilan dan kelahiran pasien tidak ada masalah. Ibu pasien tidak pernah mengonsumsi
obat-obatan selama mengandung pasien.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun) : Pertumbuhan dan perkembangan pada masa
bayi dan balita normal. Pasien minum ASI sejak lahir.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) : Pertumbuhan dan perkembangan pada
masa ini normal. Pasien berkembang menjadi anak seperti seumurannya. Pasien memiliki
banyak teman yang sebaya dengannya. Pasien menamatkan sekolah dasar dan tidak pernah
tinggal kelas. Pasien tidak terlalu menonjol disekolahnya.

4. Riwayat masa remaja : Pasien saat remaja berkembang menjadi remaja perempuan yang
normal sesuai dengan seusianya. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya karena keterbatasan
ekonomi keluarga.
5. Riwayat dewasa muda : Saat berusia 18 tahun pasien memiliki teman dekat seorang lakilaki dan akhirnya menikah dengan laki-laki tersebut. Pasien mengaku bahagia dengan
pernikahannya.
6. Riwayat pendidikan :

Pasien hanya menempuh pendidikan sekolah menengah atas.

Prestasi pasien biasa-biasa saja dan tamat tepat pada waktunya.


7. Riwayat pekerjaan : Pasien sehari-hari bekerja sebagai IRT.
8. Riwayat pernikahan : Pasien menikah diusia 18 tahun dengan seorang laki-laki yang pada
saat itu berusia 20 tahun. Pasien mengaku bahagia dengan pernikahannya. Hingga saat ini
pasien telah dikaruniai 3 orang anak dari pernikahannya.
9. Riwayat kehidupan beragama : Pasien beragama islam,rajin beribadah dan menghormati
agama orang lain
10. Riwayat Psikoseksual : Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak
11. Riwayat pelanggaran hukum : Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan
terlibat dalam masalah hukum.
12. Aktivitas social : Pasien saat ini masih sering berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
Hanya saja pasien sekarang jadi malas untuk mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
karena pasien merasa kelelahan dan butuh istirahat.

Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan
pasien. Hubungan pasien dengan keluarga inti seperti suami, anak dan keluarga besarnya
baik.
Genogram
Keterangan : Pasien

Laki- laki
Perempuan
Keluarga yang tinggal serumah dengan pasien
Menikah

Situasi Kehidupan Sekarang


Pasien sekarang tinggal dirumah bersama suami dan 3 orang anaknya. Keseharian
pasien hanya dihabiskan dirumah untuk mengurusi rumah tangga dan sekali sekali bekerja
sebagai tukang setrika. Pasien jadi jarang mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya karena
merasa kelelahan. Lingkungan tempat tinggal terkesan cukup baik. Pasien tinggal di daerah
yang cukup padat penduduk dan berdekatan dengan tetangga. Hubungan pasien dengan
keluarga dan tetangga dikenal cukup baik

Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya


Pasien mengakui bahwa dirinya saat ini sedang mengalami masalah. Pasien
menyadari jika hal ini didiamkan berlarut-larut akan mengganggu aktivitasnya sehari-hari
sehingga pasien berusaha mencari pengobatan untuk mengatasi keluhannya sekarang.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 agustus 2016, hasil pemeriksaan ini
menggambarkan situasi keadaan pasien saat dilakukan pemeriksaan home visite.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 42 tahun, paras wajah sesuai umur dengan postur tubuh yang
piknikus, kesan gizi berlebih. Pasien memakai jilbab putih tulang dan baju lengan
panjang berwarna hitam garis putih dan memakai celana panjang berbahan kain.

Kebersihan cukup baik. Pasien tampak senang saat didatangi pada waktu home
visite.
2. Kesadaran
Compos mentis, secara kualitas tidak berubah.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak
bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
4. Pembicaraan
Kuantitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi
hatinya dengan cukup jelas.
Kualitas: pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab
pertanyaan dengan spontan, Pasien sering bercerita dengan spontan mengenai
keadaan dirinya saat ini. Intonasi berbicara pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat
dimengerti.
Tidak ada hendaya dalam berbahasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan
dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan
cukup baik.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Luas
C. Gangguan Persepsi
Tidak terdapat gangguan persepsi
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : realistic
2. Arus piker
a. Produktivitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan.
b. Kontinuitas : koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran : preokupasi ( isi pikiran pasien terfokus pada masalah kesulitan tidur pada
pasien)
E. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien lulusan sekolah dasar
Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ibukota Negara Indonesia dan Presiden
Indonesia.

2. Daya konsentrasi dan perhatian


Konsentrasi pasien baik, pasien dapat menghitung dengan benar angka-angka yang
diberikan pemeriksa seperti 45 x 7 dan 56 x 5.
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu wawancara dilakukan yaitu sore hari.
Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di rumahnya, dan menjalani
pengobatan
Orang : Baik, pasien mengetahui nama ibu dan saudara saudaranya. Selain itu
pasien juga mengetahui dirinya diwawancarai oleh siapa.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan wawancara.
4. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat nama-nama teman pasien pada saat di sekolah
dasar
Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat umur berapa dia menikah dan pertama kali memiliki
anak.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat secara tepat apa aktivitas yang dilakukannya kemarin
malam.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan dapat menyebutkan nama benda
yang baru saja diucapkan oleh pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak ada hendaya dalam daya ingat pada pasien
6. Kemampuan baca tulis: baik
7. Kemampuan visuospasial: baik
8. Berpikir abstrak: baik, pasien dapat menjelaskan persamaan jeruk dan apel.
6

9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat melakukan perawatan diri
sehari - hari secara mandiri seperti mandi, makan dan minum.
F. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien dapat mengendalikan
emosi dengan baik dan tampak selama pemeriksaan dilakukan pasien menceritakan
kondisinya dengan tenang.

H. Tilikan
Tilikan derajat 6. Pasien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami masalah gangguan
pada tidur. Pasien juga mengetahui penyebab gangguan tidur pada dirinya selama ini. Pasien
berusaha untuk mencari pengobatan gangguan kesulitan tidur yang dia alami dan memiliki
motivasi untuk sembuh.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur
mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan keterangan dari teman
pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
b. KU : Tampak lemas
Sensorium : Compos mentis
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8Oc
c. Status Internus
Kepala Normosefali, deformitas tidak ada.
Mata Edema palpebra tidak ada, sklera ikterik -/-, konjungtiva palpebra anemis +/+
Hidung Simetris, deformitas (-), deviasi (-), tidak ada sekret.
Telinga Simetris, bentuk dalam batas normal, menggantung, deformitas (-), sekret
(-), nyeri tekan tragus mastoid tidak ada

Mulut Bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa lidah
merah
Leher Dalam batas normal, tiroid tidak membesar
Thorax Tidak terdapat skar, spider naevi (-), simetris kiri dan kanan
Paru
I: Pernapasan statis-dinamis kiri = kanan.
P: Stemfremitus simetris kiri dan kanan
P: Sonor disemua lapang paru
A: Suara napas vesikuler normal (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Tidak dilakukan
A: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
I: Datar, tampak benjolan (-)
A: Bising usus (+)
P: Timpani (+) di seluruh regio abdomen
P: Nyeri tekan (-)
Ektremitas Superior, inferior, dekstra, sinistra dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT
Pada pasien belum dilakukan pemeriksaan penunjang, sehingga disarankan untuk
melakukan pemeriksaan darah rutin dan urin lengkap.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS


1. Perempuan berusia 42 tahun, sudah menikah dan memiliki 3 orang anak, paras
wajah sesuai umur dengan postur tubuh yang piknikus, kesan gizi berlebih. .
Pasien memakai jilbab putih tulang dan baju lengan panjang berwarna hitam garis
putih dan memakai celana panjang berbahan kain. Kebersihan cukup baik. Pasien
tampak senang saat didatangi pada waktu home visite.
2. Riwayat stressor : sejak 4 hari ini pasien mengalami kesulitan tidur. Akibatnya pasien jadi
sering merasa ngantuk, pusing, otot tegang, lemas, kelelahan, dan sering tidak bersemangat
dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
3. Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, pembicaraan pasien koheren. Mood pasien
eutimia, afek luas
8

4. Terdapat bentuk pikir realistik, arus pikir koheren, dan isi pikir : preokupasi ( isi pikiran
pasien terfokus pada masalah kesulitan tidur).
5. Pasien jadi cenderung malas mengikuti kegiatan-kegiatan sosial yang ada dilingkungannya
karena dia merasa badannya lemas dan tidak kuat untuk mengikuti kegiatan tersebut.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Aksis I : F51.0 Insomnia Nonorganik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Kesulitan untuk beraktivitas seperti biasa karena merasa mengantuk dan
kelelahan
Aksis V : GAF scale 70-61
Diagnosis Banding : 292.89 Gangguan Tidur Akibat Kafein Tipe Insomnia