ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

KEBUTUHAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN

Dosen Pembimbing :
Dony Noerliani, S.Kep.Ns.M.Kes
Suci Darmayanti, S.Kep.Ns
Disusun oleh:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Angga Dandung
(470113059)
Chairunisa Nz.
(470114006)
Defi Ika
(470114007)
Narita Putri
(470114025)
Puspa Vanilla A.R (470114027)
Tri Wulandari
(470114036)
Devinta Rose H.
(470114053)
Devita Sekar
(470114054)

AKADEMI KEPERAWATAN dr.SOEDONO MADIUN

TAHUN AKADEMIK
2016 / 2017
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

TANGGAL PENGKAJIAN

: 28 Desember 2016

A. IDENTITAS
1. Nama
2. Tempat tanggal lahir
3. Alamat
4. Jenis kelamin
5. Umur
6. Agama
7. Pendidikan terakhir
8. Sumber pendapatan
9. Keluarga yang dapat dihubungi
10. Nama penanggung jawab
11. Umur penanggung Jawab
12. Hubungan PJ dengan klien
13. Alamat penanggung Jawab
14. Pekerjaan penanggung Jawab
15. No. Telp. penanggung Jawab

: Ny P
: Tambaksari , 1 Juli 1941
: Mojorayung, Madiun
: Perempuan
: 75 tahun
: Islam
:SD Kelas 5
:Dari anak ke-5
: Ny.S
: Ny. S
: 32 tahun
: Anak
: Mojorayung, Madiun
: Pedagang
:-

B. RIWATAT KESEHATAN
1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Klien mengatakan mata sebelah kanan tidak bisa melihat.
2. Riwayat keluhan sekarang :
Klien mengeluh mata kabur sebelah kanan kurang lebih terjadi pada 2
tahun yang lalu. Awalnya mata sebelah kanan berair, berwarna merah
dan bengkak lalu klien berusaha mengobati sendiri dengan cara membeli
obat tetes mata

di apotik. Karena tidak ada perubahan, keluarga

membawa klien ke rumah sakit Surabaya lalu dokter mendiagnosa klien

sakit glukoma Disana di lakukan operasi tetapi tidak ada perubahan
setelah operasi. Lalu anggota keluarga yang lainnya menyarankan untuk
periksa ke rumah sakit Jogja dan dokter menyatakan klien tidak bisa di
sembuhkan seperti semula. Dokter hanya memberikan obat untuk
mengurangi rasa nyeri yang di rasakan klien. Diwajibkan untuk kontrol 4
bulan sekali. Klien mendapatkan obat Travatan / travoprost 1x1, Timolol
Maleate 2x1, Azopt 3x
3. Riwayat kesehatan sebelumnya :
Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang menyertai seperti (
diabetes , hipertensi dll) tetapi dalam kurun waktu 2 tahun klien menderita
sakit mata sebelah kanan yang tidak dirasa.
4. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan dalam generasi keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit yang sama dengan klien. Dan tidak ada yang menderita penyakit
kronis maupun penyakit menular.
C. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Penggunaan bahan beresiko
1) Tembakau : tidak
2) Alkohol : tidak
3) Obat lain : tidak
b. Riwayat alergi : tidak
c. Pengetahuan tentang penyakit sekarang dan pencegahannya
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang di alami
sekarang, untuk pencegahan nya pasien selalu kontrol selama kurang
lebih 4 bulan sekali, jika obat habis klien menyuruh anaknya untuk
membeli di apotik.
d. Harapan terhadap perawatan saat ini
Karena klien tahu sakit matanya ini sudah tidak bisa sembuh, klien
hanya berharap mata nya tidak sering sakit/nyeri.
2. Pola aktivitas dan personal higiene
a. Aktivitas kegiatan sehari- hari
Aks barthel dengan total skor : 19 ( Ketergantungan Ringan ) seperti
saat masuk dan keluar kamar mandi, membersihkan, menyiram di
kamar mandi: masih bisa mengerjakan sendiri tetapi pada beberapa
kegiatan perlu pertolongan.
b. Kebiasaan olahraga
Klien mengatakan tidak pernah berolahraga.
c.

Kebiasaan rekreasi
Klien mengatakan sejak sakit selama kurang lebih 2 tahun ini klien
tidak pernah rekreasi karena terhambat penyakitnya.

d. Kegiatan produktif yang digunakan

Pekerjaan rumah seperti menyapu dan mencuci piring.
e. Perasaan bosan / tidak puas

Klien mengatakan bosan jika harus duduk dirumah saja karena

keterbatasan kondisi setelah jatuh dan harus membawa walker
kemana-kamana.
f.

Respon aktivitas
Setelah melakukan aktivitas klien tidak merasakan jantung berdebar.

3. Pola nutrisi /cairan dan metabolisme

a. Penampilan Baik, Rapi
Tinggi lutut

= 48 cm

Tinggi Badan = 84,88 + (1,83 x Tinggi Lutut) (0,24 x umur)

= 84,88 + (1,83 x 48) (0,24 x 75)
= 154,76 cm
= 155 cm
Berat Badan = 33 kg
b. Penambahan berat badan 6 bulan terakhir : klien mengatakan tidak
ada penambahan berat badan selama 6 bulan terakir (tetap)
c. Suhu tubuh : 36,70C
d. Diet : - Jenis . Klien makan sehari 3x makan terakhir hari.
- Komposisi : Klien mengkonsumsi nasi putih 1 porsi, sayuran,
serta lauk pauk ( tahu,tempe ).
e. Nafsu makan : Klien mengatakan nafsu makan baik.
f.

Kebiasaan minum : jenis air putih ( 4 gelas ), kurang lebih 600 ml/ hari
Pada pagi hari klien biasa minum susu, sebelum
tidur klien tidak terbiasa minum apa-apa.

g. Mual,muntah, jumlah : h. Berat badan sekarang 33 kg tinggi badan 155 cm

i.

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir

Klien mengatakan tidak ada perubahan berat badan selama 6 bulan
terakhir. Klien merasa berat badannya tetap.

4. Pola tidur dan istirahat

a. Pola : tidur malam, jam 21.00 04.15 WIB, Tidur siang : klien
mengatakan jarang tidur siang karena tidak bisa tidur.
b. Kebiasaan sebelum tidur

Klien mengatakan sebelum tidur terbiasa BAK terlebih dahulu dan

berdoa sebelum tidur
c. Masalah tidur : klien mengatakan tidak ada masalah dalam tidurnya,
karena klien tidak mau membebani fikirnnya. Hanya saat obat tetes
matanya habis terkadang terasa nyeri dan harus membangunkan
anaknya.
d. Penggunaan waktu luang ketika tidak dapat tidur
Klien mengatakan Jika tidak bisa tidur terutama pada siang hari klien
memanfaatkannya untuk merapikan baju dan tempat tidurnya.
5. Pola Eliminasi
a. Defekasi : 1 kali/hari, terakhir 28 desember 2016 pada pagi hari.
Warna feses kuning, bau khas feses, konsistensi padat. alat bantu
yang digunakan tidak ada
b. Masalah defekasi : tidak ada masalah.
c. Berkemih : 8 kali/hari, warna urine kuning, bau khas urine, alat bantu
yang digunakan tidak ada
d. Masalah berkemih : tidak ada
6. Pola Kognitif dan sensori persepsi
a. Status mental ( Total skor : 26 ( tidak ada gangguan kognitif ) )
b. Proses berfikir : normal
c. Isi pikir : realistik
d. Arus fikir : normal
e. Nyeri : tidak ada
f.

Tanda nyeri : tidak ada

g. Kesadaran
GCS 4,5,6 ( composmentis)
h. Kejang : Tidak
7. Pola peran hubungan /interaksi sosial
a. Bicara : normal
b. Bahasa yang dipakai : bahasa indonesia dan jawa
c. Komunikasi : verbal
d. Hubungan dengan orang lain dalam keluarga : sangat baik

e. Hubungan dengan orang lain dalam lingkungan : cukup baik

f.

Kebiasaan lansia berinteraksi ke lansia lainya dalam lingkungan:

klien ramah dengan tetangga sekitarnya terutama dengan sesama
lansia. Klien tidak mengikuti Posyandu Lansia, karena dilingkungan
klien tidak ada Posyandu Lansia. Setiap satu bulan sekali klien
mengikuti arisan di lingkungan RT. Tetapi setelah klien sakit arisan di
gantikan oleh anaknya.

g. Status pekerjaan : pensiunan janda.

h. Sistem pendukung : anak klien, frekuensi kunjungan keluarga klien
mengatakan anaknya yang berada di luar kota pulang menjenguk
klien saat lebaran atau libur panjang.
i.

Status perkawinan : janda.

j.

Peran dalam keluarga : ibu rumah tangga.

8. Pola persepsi diri dan toleransi terhadap stres

a. Masalah utama : mata sebelah kanan tidak bisa melihat.
b. Cara menangani stres: klien sangat optimis dengan sakit yang di
deritanya karena mendapat dukungan penuh dari anak-anaknya.
c. Pandangan terhadap masa depan : klien berharap semoga sehat
selalu.
d. Pandangan terhadap diri sendiri : klien tetap semangat untuk
menjalani kehidupan sehari-hari.
e. Status emosi
Menurut hasil data masalah emosional: tidak ada masalah emosional
pada klien.
f.

Tingkat depresi lansia

Menurut hasil data skala depresi Geriatrik Yesavage: mendapatkan
point 5, ini masih dalam rentang normal.

9. Pola seksualitas / reproduksi

Wanita :
a. Usia menarche : 13 tahun
b. Masalah menstruasi : sebelum menikah mengalami nyeri saat
menstruasi
c. Usia menopause : kurang lebih 35 tahun
d. Masalah aktivitas seksual : tidak ada

10. Pola Keyakinan Nilai

a. Agama : islam.
b. Pantangan keagamaan : tidak ada.
c. Hambatan pelaksanaan ritual agama : klien tidak bisa rukuk dan sujud
karena adanya deformitas pada kaki kanan, sehingga klien sholat
dengan duduk.
d. Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada.
e. Beribadah sesuai agama / keyakinannya : klien melaksanakan sholat
rutin 5 waktu dilakukan tidak berjamaah dengan cara duduk kursi.
f.

Mengikuti/terlibat dalam kegiatan keagamaan : kadang kadang,

yaitu pada waktu yasinan dilakukan dirumahnya

g. Apakah lansia terlihat sabar dan taqwa : iya, klien terlihat sabar dalam
menjalani kehidupan sehari hari.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala:
a. Inspeksi : Penyebaran rambut rata, rambut berwarna putih dan mudah
rontok.
b. Trauma masa lalu : tidak ada
c. Gatal pada kulit kepala : tidak ada
d. Keluhan lain: tidak ada
2. Mata
a. Inspeksi :
konjuktiva: merah muda.
sklera : putih.
strabismus : tidak.
pemakaian mata palsu : tidak.
b. Pemeriksaan visus mata :
Hasil pemeriksaan dengan jari : klien dapat meihat sejauh 3 meter
dengan mata kiri, mata kanan tidak bisa melihat sama sekali akibat
c.
d.
e.
f.

sakit glukoma)
Riwayat katarak : tidak ada.
Riwayat infeksi : tidak ada.
Penggunaan kacamata : tidak ada.
Keluhan lain : kadang merasa
mengeluarkan air.

3. Hidung
a. Inspeksi :
bentuk simetris dan polip tidak ada.
b. Penciuman :

nyeri

pada

mata

kanan

dan

Tidak terganggu, saat diminta untuk menebak bau dengan mata tertutup
klien dapat menyebutkan dengan benar semua, dengan media: kopi,
trasi dan minyak kayu putih.
c. Riwayat infeksi : tidak ada.
d. Keluhan lain : tidak ada.
4. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi :
Bersih, mukosa lembab, tidak terjadi stomatitis, terdapat karies, masih
memiliki beberapa gigi (6) terdiri dari gigi seri atas 2, gigi taring atas1,
gigi taring bawah 2, taring bawah 1.
b. Kesulitan mengunyah :
Ya, saat mengunyah lauk yang agak keras seperti tahu dan tempe
goreng yang terlalu keras. Karena gigi tinggal 6, klien biasanya makan
nasi putih yang agak lunak, sayur dan lauk yang direbus, kalaupun
dengan lauk yang digoreng tapi tidak terlalu keras.
c. Kesulitan menelan : tidak ada.
5. Telinga
a. Inspeksi :
Bersih, peradangan

tidak

ada,

pengeluaran

cerumen

ya

ada,

penggunaan alat protesa tidak ada, membran timpani: cekung

mengkilap.
b. Gangguan pendengaran : tidak ada.
c. Keluhan lain : tidak ada.
d. Riwayat infeksi : tidak ada.
6. Leher
a. Inspeksi :
keterbatasan gerak: tidak ada.
kesimetrisan trakhea: simetris.
b. Palpasi : pembesaran kelenjar thyroid tidak ada
7. Payudara
(tidak dikaji)
8. Paru paru / Pernafasan
a. Inspeksi :
Frekuensi: 18 x/mnt.
Pergerakan nafas kanan/kiri : simetris.
Penggunaan otot bantu : tidak ada.
Cyanosis: tidak.
Batuk : tidak.
b. Auskultasi :
Lobus kanan atas: suara vesikuler.
Lobus kiri atas: suara vesikuler.
Lobus kanan bawah: suara vesikuler.
Lobus kiri bawah: suara vesikuler.
Suara nafas tambahan: tidak ada.

c. Perkusi suara paru : sonor.

d. Palpasi ( fokal fremitus) : tidak dikaji.
9. Jantung / Kardiovasculer
a. Inspeksi :
Kesimetrisan dan bentuk dada : simetris
b. Palpasi :
Ictus cordis: teraba pada ICS V mid clavicula sinistra.
Nyeri tekan: tidak ada.
c. Auskultasi :
BJ 1: tunggal/ suara lup, BJ2: tunggal/ suara dup.
Suara jantung tambahan: tidak ada.
d. Perkusi : (tidak dikaji)
10. Abdomen
a.
b.
c.
d.

Inspeksi : tidak ada acites, tidak ada lesi.

Auskultasi : bising usus: 8x/ mnt .
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : tidak kembung.

11. Genetalia
(tidak dikaji)
12. Ekstremitas
a. Kekuatan otot (skala 1 5 )
Ekstremitas atas: tangan kanan 5, tangan kiri 5
Ekstremitas bawah: kaki kanan 4, kaki kiri 5
b. Postur tubuh
c. Rentang gerak
d. Deformitas

: kifosis.
: terbatas.
: iya, pernah jatuh sekitar 5 tahun yang

sekarang menggunakan walker untuk berjalan.

e. Tremor
: tidak.
f. Penggunaan alat Bantu : ya, jenis : walker.
13. Integumen
a. Inspeksi :
Kebersihan : bersih.
Warna : tidak anemis.
Memar : tidak ada.
Lesi : tidak ada.
Warna kuku : putih kemerahan.
Edema : tidak ada.
b. Palpasi :
Kelembaban : lembab.
Pengisian kalpiler : < 3 dtk.

lalu dan

Keringat berlebihan/keringat dingin : tidak.

Pitting oedema : tidak ada.
c. Keluhan lain : Tidak ada.
E. PENGKAJIAAN LINGKUNGAAN
1. Keadaan Lingkungan Rumah

Luas Rumah
Jumlah penghuni rumah
Bentuk bangunan
Jenis bangunan
Atap rumah
Dinding
Lantai
Kebersihaan lantai
Ventilasi

: 12 x 15 m2
: 3 orang. Terdiri dari nenek, anak dan
Cucu.
: Rumah.
: Permanen.
: Genting.
: Tembok.
: Keramik.
: Baik, sehari di sapu 2 kali pagi dan sore.
: Ventilasi baik, terdapat 8 jendela dan 2
pintu utama.

Kelembaban rumah
Rumah tidak terasa lembab karena ventilasi di buka setiap hari.
Pencahayaan matahari
Baik, cahaya matahari dapat masuk kerumah melalui pintu dan
jendela.
Pencahayaan sore/malam hari
Kurang , terdapat lampu di setiap ruangannya.
Pengaturan penataan perabotan
Kurang rapi, masih terdapat barang barang yang berserkan dilantai.
Keadaan kamar mandi
Bersih, didalam bak kamar mandi tidak ada jentik.
Keadaan lantai kamar mandi
Tidak licin, karena setiap hari lantainya di sikat.
Pengaman di kamar mandi
: Tidak ada.
Pencahayaan di kamar mandi : Terang, terdapat 2 batako kaca.

2. Sanitaasi
Penyediaan air bersih (MCK)
Penyediaan air minum
Jenis jamban
Sarana pembuangan air dan limbah

keselokan.
Pengelolaan sampah

Polusi suara

: PDAM
: Air rebusan
: WC duduk
: Lancar, langsung mengalir
: Dengan cara dibakar satu
minggu sekali.
: Tidak ada

3. Fasilitas

Peternakan
Perikanan

: 1 ekor burung
: Tidak ada

Sarana olahraga
Taman
Ruang Pertemuaan
Sarana hiburan
Sarana ibadah

: Tidak ada
: Halaman rumah
: Ada
: Televisi
: Anggota keluarga melakukan

ibadah dikamar masing masing.

F. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan rumah
Penanggulangan kebakaran

: Tidak ada

Penanggulangan bencana

: Tidak ada

Transportasi
Kondisi jalan masuk rumah

: rata dan tidak licin

Komunikasi
Sarana komunikasi : ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti : Handphone
Cara penyebaran informasi : Tidak langsung
G. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
1.

Fasilitas kesehatan yang tersedia : dr. keluarga terdekat

2.

Jumlah tenaga kesehatan : Hanya ada 1 yaitu dr. keluarga

terdekat

3.

Tindakan pencegahan terhadap penyakit : Segera periksa ke dr.

keluarga terdekat jika merasakan badan tidak enak

4.

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia : klien menggunakan

ASKES

5.

Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan : klien jarang ke

pelayanan kesehatan terdekat yaitu dr. keluarga, tetapi klien rutin kontrol
kondisi matanya di rumah sakit jogja.

Lampiran :
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No

Aspek
Kognitif

Nilai
Maksima
l

Nilai
Klien

Kriteria

Orientasi

Orientasi

Menyebutkan dengan benar :

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan
:
Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti

Registrasi

Wisma
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada
klien, menjawab :
1. kursi
2. meja

Perhatian

3. kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100

dan

kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.

kalkulasi

Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72

Mengingat

5. 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

Bahasa

pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2
Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta

klien

untuk

mengikuti

perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.

Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin.
tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai

30

26
Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif

Interpretasi hasil :
24 30

: Tidak ada gangguan kognitif

18 23

: Gangguan kognitif sedang

0 - 17

: Gangguan kognitif berat

Pemeriksaan fungsi intelektual :

Short Portable Mental Status Questionaire (SPSMQ)

Skore
Pertanyaan
1
1. Tanggal berapa hari ini

Keterangan
- Kesalahan 0-2:

2. Hari apa sekarang?

Fungsi

3. Apa nama tempat ini?

intelektual utuh.

4. Berapa nomor telepon anda? Di mana alamat anda? - Kesalahan 3-4:

(tanyakan bila tak punya telepon)

Kerusakan

5. Berapa umur anda?

6. Kapan anda lahir?

7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?

kerusakan

8. Siapa Presiden sebelumnya?

intelektual

intelektual ringan
- Kesalahan 5 -7:

9. Siapa nama ibu anda?

10.

sedang

Berapa 20 dikurangi 3? (seterusnya sampai - Kesalahan 8

bilangan terkecil)

10: Kerusakan
intelektual berat

Total score : 4
Kesimpulan : Kerusakan intelektual ringan

INDEKS

AKTIVITAS

KEHIDUPAN

SEHARI

HARI

BARTHEL

(AKS

BARTHEL)

Fungsi

Skor

Keterangan

Mengendalikan

Tak terkendali/takteratur (perlu pencahar

Rangsang

Kadang kadang tak terkendali (1 X

Pembuangan tinja

seminggu)

Nilai skor

Terkendali teratur
Mengendalikan

Tak terkendali atau pakai karteter

Rangsang berkemih

Kadang kadang tak terkendali (1 X 24

jam)

Mandiri
Membersihkan diri

(seka muka,sisir rambut, 1

sikat gigi)

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

Pengguanaan jamban,

Tergantung pertolongan orang lain

masuk dan keluar

Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan

(melepaskan, memakai

tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa

celana, membersihakan,

kegiatan yang lain

menyiram)

Mandiri

Makan

Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan

Mandiri

Berubah sikap dari

tidak mampu

berbaring ke duduk

Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk 2

orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri
Berpindah / berjalan

Memakai baju

Tidak mampu

Biosa (pindah) dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan 1 orang

Mandiri

Tergantung orang lain

Sebagaian dibantu (misalnya mengancing

baju)

Mandiri

Naik turun tangga

Mandi

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

Tergantung orang lain

Mandiri

TOTAL SKOR

1
19

Kesimpulan : Ketergantungan ringan

KETERANGAN SKOR AKS BARTHEL :

20

: MANDIRI

12 19

: KETERGANTUNGAN RINGAN

9 11

: KETERGANTUNGAN SEDANG

58

: KETERGANTUNGAN BERAT

04

: KETERGANTUNGAN TOTAL

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter,

SF, 1998)

Perubahan posisi dan gaya berjalan

Nilai skor

Bangun dari kursi

Duduk di kursi

Menahan dorongan pada sternum

Mata Tertutup

Perputaran leher

Gerakan menggapai sesuatu

Membungkuk

Berjalan
0

Ketinggian langkah kaki

Kontinuitas langkah kaki

Kesimetrisan langkah

Penyimpangan jalur pada saat berjalan

Berbalik

TOTAL SKOR
Kesimpulan : Resiko jatuh sedang

Intervensi Hasil :
05

: resiko jatuh rendah

6 10

: resiko jatuh sedang

> 11

: resiko jatuh tinggi

MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur (Tidak)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran (Tidak)
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri (Tidak)
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir (Tidak)

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika

jawaban ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(Tidak)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran (Tidak)
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain (Tidak)
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter (Tidak)
(5) Cenderung mengurung diri (Tidak)

Lebih dari 1 atau sama dengan 1

jawaban ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional

Kesimpulan : tidak adanya gangguan emosional

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

Skala ini adalah instrument yang disusun secara khusus digunakan lansia untuk
memeriksa depresi terdiri dari 30 pertanyaan.
1.

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? ya

2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat-minat

anda ? tidak
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? tidak
4. Apakah anda sering bosan ? ya
5. Apakah anda banyak menaruh harapan pada masa depan ? ya
6. Apakah anda merasa terganggu dengan pemikiran anda tidak dapat
lepas dari pikiran yang sama ? tidak
7. Apakah anda cukup bersemangat dalam sebagian besar waktu ? ya
8. Apakah anda takut bahwa suatu hal yang buruk akan menimpa anda ?
tidak
9. Apakah anda merasa gembira dalam sebagian besar waktu anda ? ya
10. Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong ? ya
11. Apakah anda sering menjadi gelisah atau sering / mudah terkejut ? tidak
12. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah malam hari, daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ? tidak
13. Apakah anda sering mengkhawatirkan mada depan ? tidak
14. Apakah anda berpikir bahwa memiliki masalah ingatan lebih banyak dari
pada sebagian besar orang ? tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa tetap hidup saat ini merupakan suatu hal
yang menyenangkan ? ya
16. Apakah anda sering merasa tidak enak hati atau sedih ? tidak
17. Apakah anda berfikir bahwa anda benar-benar tidak beharga saat ini ?
tidak
18. Apakah anda cukup sering khawatir mengenai masa lampau? tidak
19. Apakah anda merasa bahwa kehidupan ini menyenangkan ? ya

20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai suatu proyek baru ? ya
21. Apakah anda merasa diri anda penuh energi ? tidak
22. Apakah anda merasa bahwa situasi yang ada menggambarkan
keputusan ? tidak
23. Apakah anda berfikir bahwa sebagian besar orang lebih baik dari diri
anda sendiri ? tidak
24. Apakah anda sering menjadi kesal, dikarenakan suatu hal kecil ? ya
25. Apakah anda sering merasa menangis ? tidak
26. Apakah anda mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi ? tidak
27. Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari ? ya
28. Apakah anda lebih suka menghindar perkumpulan sosial ? tidak
29. Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu keputusan ? ya
30. Apakah pemikiran atau benak anda sejernih masa-masa lampau ?
tidak
Kesimpulan :
Mendapatkan point 5, ini masih dalam rentang normal.

1.

ANALISA DATA
NO.
1.
DS :

DATA

ETIOLOGI
Berkurangnya

MASALAH
Resiko jatuh

-Klien mengatakan tidak bisa penglihatan

melihat menggunakan mata
sebelah kanan.
-Klien mengatakan mata kiri
kalau melihat jauh tidak
DO :
-Keadaan umum sedang
-Klien

berjalan

dengan

bantuan walker
-Kekuatan otot : 5
4
-Penataan

5
5

rumah

yang

kurang
-Hasil pemeriksaan dengan
jari: klien dapat meihat sejauh
3 meter dengan mata kiri,
mata kanan tidak bisa melihat
sama

sekali

akibat

sakit

glukoma.
2.

INTERVENSI
Diagnosa

: Resiko jatuh b/d berkurangnya penglihatan

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali kunjungan

diharapkan resiko jatuh berkurang.

KH

- Resiko jatuh bekurang

- Klien mengetahui faktor-faktor resiko jatuh
- Klien mampu mempertahankan keseimbangan
- Ringan saat berdiri
- Keluia
Intervensi:
1. Kaji adanya faktor-faktor resiko jatuh pada klien (misal: lantai yang licin
dan tangga tanpa pengaman)
R/ klien mengetahui tentang faktor-faktor resiko jatuh
2. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi
jatuh (letak benda-benda yang berantakan)
R/ mengetahui tata letak lingkungan yang menyebabkan potensi jatuh
3.

Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan

pada saat ambulasi
R/ mengurangi resiko jatuh

4.

Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien saat aktivitas

(misal: jalan-jalan keluar rumah)
R/ Menjaga klien agar tidak terjatuh

5.

Ajarkan klien dan keluarga mengenai teknik untuk

mencegah cedera dirumah (misal: barang-barang yang berada ditengah
dipinggirkan, kabel-kabel ditutupi atau dijauhkan dari jalan yang dilalui
klien, menggunakan alas/ keset yang alasnya tidak licin)
R/ menambah pengetahuan tentang pencegahan resiko jatuh dirumah

6.

Ajarkan klien dan keluarga tentang perlunya perawatan

kaki dan penggunaan sepatu/ sandal yang tepat (misal: menggunaka alas
kaki yang tidak licin)
R/ menggunakan alas kaki agar tidak terpeleset dan dapat melindungi
kaki dari benda-benda tumpul/ tajam

7.

Berikan penerangan yang cukup (misal: menyalakan

lampu pada ruang yang gelap)
R/ meminimalisir klien cidera

8.

Tempatkan walker / alat bantu jalan dekat dengan klien

R/ memudahkan klien dalam menjangkau walker

9.

Lakukan modifikasi lingkungan (memasang restrain)

R/ meminimalisir klien terjatuh

10.

Tempatkan tempat tidur pada posisi senyaman mungkin

R/ memudahkan klien saat akan bangun dan tidur

3. DIAGNOSA
Resiko jatuh b/d berkurangnya penglihatan.
4. IMPLEMENTASI
No.
Hari/ tanggal
1
Jumat 30
desember 2016

implementasi
Evaluasi
mengkaji faktor-

1.

faktor resiko jatuh pada klien ( lantai licin )

R / lantai tidak tampak licin keluarga dan
klien mengusahakan lantai tetap kering
dan aman
2. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi jatuh
(letak benda-benda yang berantakan)
R/ Keluarga klien bersedia merapikan
rumah nya
3. Mematau cara berjalan, keseimbangan
dan tingkat keletihat pada saat ambulasi
R/ klien terlihat berjalan menggunakan
wolker
4. Menganjurkan

keluarga

untuk

mendampingi klien saat aktivitas (misal:

jalan-jalan keluar rumah)
R/ keluarga klien selalu mendampingi klien
saat berjalan di luar rumah.
5. Mengajarkan klien dan keluarga mengenai
teknik untuk mencegah cedera dirumah
(misal:

barang-barang

yang

berada

ditengah dipinggirkan, kabel-kabel ditutupi

atau dijauhkan dari jalan yang dilalui klien,
menggunakan alas/ keset

yang alasnya

tidak licin)
R / klien dan keluarga mengatakan

TTD

mengarti dan akan melakukan nya

6. mengajarkan klien dan keluarga tentang
perlunya perawatan kaki dan penggunaan
sepatu/

sandal

yang

tepat

(misal:

menggunaka alas kaki yang tidak licin)

R/ klien dan keluarga kooperatif
7. memberitahu

keluarga

untuk

member

penerangan yang cukup terutama pada

kamar klien untuk mengurangi resiko jatuh
R/ klien kooperatif
8. memberitahu keluarga untuk selalu
mendekatkan walker di dekat klien untuk
memudahkan klien untuk menjangkau
walker
R/ keluarga mengatakan bersedia dan
mengerti
9. memasang restren pada tangga rumah
klien
R/ restren terpasang
10. Merapikan dan menata tempat tidur
senyaman mungkin
R/ tempat tidur rapi

5.EVALUASI
Diagnosa: Resiko jatuh b/d berkurangnya penglihatan.
S : Keluarga klien dan klien mengatakan mengerti semua yang dianjurkan oleh
petugas kesehatan dan mau menerapkannya.
O : Keluarga klien dan klien terlihat antusias dan kooperatif
A : Masalah resiko jatuh teratasi
P : Pertahankan intervensi 7,8,10