Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGPUNGAN


Jl Masjid No 429 (0353) 511237

PUNGPUNGAN

E-mail addres : puskesmaspungpungan@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini
Nama

Umur

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan


PERSETUJUAN untuk mengantri di Ruang UGD sampai adanya ruang rawat
inap dan mau mengantri di Ruangan jika Ruangan Bedah Penuh.
Terhadap diri saya sendiri, Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu saya dengan nama :
Nama

Umur

Alamat

Demikian Pernyataan Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
Bojonegoro,
Yang Membuat Pernyataan