Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan
jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan
penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada
wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-27/1000
wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun.
Ada banyak indikasi untuk pembedahan tiroid, termasuk: keganasan
tiroid, gondok yang memproduksi gejala obstruktif dan atau retrosternal,
hipertiroidisme yang resisten terhadap manajemen medis, kosmetik dan alasan
kecemasan terkait. Pasien dengan hipetiroid biasanya menunjukkan respon
pada terapi tiroksin dan pembedahan jarang diindikasikan.Sangat penting untuk
memastikan bahwa pasien secara klinis dan kimia adalah euthyroid sebelum
memulai operasi tiroid elektif. Terdapat permasalahan jalan
anestesi terkait pembedahan pada tiroid.

napas pada

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. Mahoda Binti Jemadil

Umur

: 43 tahun

Alamat

: Jl. Kemas Rinda RT 31 RW 6 Ogan Baru

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Penjahit

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Melayu

Tanggal Masuk

: 23 November 2016

No. RM

: 12 41 98

2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit


Anamnesis

: Autoanamnesis

Keluhan Utama

: Benjolan di leher kiri

Keluhan Tambahan

: Berdebar-debar,

sulit menelan, berkeringat

berlebih, berat badan turun


Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 12 tahun yang lalu, pasien mengeluh timbul benjolan di leher kiri sebesar
biji kelereng, kenyal, tidak nyeri. Keluhan ini disertai keluhan jantung berdebardebar, mudah lelah, keringat berlebih. Demam (-). Pasien berobat ke RSMP diberi
obat PTU dan propanolol. Pasien berobat selama 7 bulan, namun keluhan tidak
berkurang sehingga pasien berhenti berobat.
Sejak 9 tahun yang lalu, benjolan dirasakan semakin membesar, besarnya
seperti telur puyuh. Keluhan ini disertai keluhan jantung berdebar-debar, mudah

lelah, keringat berlebih, berat badan sedikit turun. Demam (-). Pasien berobat ke
praktik dokter selama 6 bulan, namun keluhan belum berkurang.
Sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh benjolan semakin membesar. Pasien
juga mengeluh sesak nafas yang hilang timbul. Sulit menelan (+). Pasien
kemudian dirawat selama 10 hari di RSMH dan diberikan obat PTU dan
propanolol.
Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh sulit menelan yang hilang timbul.
keluhan jantung berdebar-debar (-), mudah lelah (-), keringat berlebih (-), Demam
(-).
Sejak 7 hari dirawat di RS BARI, keluhan sulit menelan hilang timbul, pasien
juga mengeluh jantung berdebar-debar , mudah lelah , keringat berlebih, pasien
juga merasa mudah cemas. Demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-)

Hemofili (-)

Diabetes Mellitus (-)

Alergi (-)

Asma (-)

Anestesi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present
-

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5 M6 = 15

Vital sign
Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 110 x/menit

RR

: 22 x/menit

Suhu

: 36,8 o C

Gizi

: Baik

BB/TB

: 43 kg/150 cm

Status Generalis
-

Kepala
Rambut

: Hitam, rambut sulit dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),


palpebra edema (-/-)

Telinga

: Simetris, serumen (-/-), othorea (-/-)

Hidung

: Septum tidak deviasi, sekret (-/-), pernafasan


cuping hidung (-)

Mulut

: Sianosis (-)

Airway

: Jalan nafas bersih (+), Mallampati I,


Tiromental distance > 5cm, buka mulut >3
jari, gigi palsu (-)

Leher
Pembesaran KGB

: tidak ada pembesaran KGB

Pembesaran kelenjar tiroid

: terdapat benjolan 1 buah di regio colli


sinistra ukuran 10x8 cm konsistensi kenyal,
permukaan licin, batas tegas, mobile, nyeri
tekan (-)

JVP

: 5 cm H20

Trakhea

: di tengah

Toraks
(Cor)
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop


(-)

(Pulmo)
Inspeksi

: Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi

: Fremitus

taktil

hemitoraks

kanan

hemitoraks kiri

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris

Palpasi

: Lemas, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri


tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

- Extremitas
Superior

: sianosis (-/-), oedem (-/-), turgor kulit baik,


tremor (+)

Inferior

: sianosis (-/-), oedem (-/-), turgor kulit baik.

D. Pemeriksaan Penunjang (23 november 2016)


Hematologi
-

Leukosit
Trombosit
Hemoglobin
Hematokrit
CT/BT
GDS

: 6.200/ul
: 439.000/ul
: 9 g/dL
: 28%
: 9'/4'
: 98 mg/dL

Hormon
-

T3 total
T4 total
TSH

: 1,9 ng/ml ( 0,8 2,0 ng/ml)


: 24,8 ug/dl (4,5 12,0 ug/dl)
: 0,11 IU/ml ( 0,47 5,01 IU/ml)

Pemeriksaan Penunjang (25 november 2016)


Hb

: 10,8 g/dL

E. Assesment
Diagnosis : Struma Nodosa Toksik
F. Planning
Dilakukan pembedahan pada struma (istmolobektomi)

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1

Anatomi Kelenjar Tiroid


Kelenjar tiroid adalah sebuah organ berwarna merah kecoklatan berbentuk

seperti kupu-kupu dan merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak


vaskularisasinya. Organ ini terletak di bagian anterior dari leher bagian bawah
sebelah anterior trakea, sejajar dengan vertebra C5 sampai vertebra T1. Kelenjar
tiroid dibungkus oleh kapsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia profunda
yang melekatkan tiroid ke laring dan trakea. Kelenjar tiroid terdiri dari lobus
kanan dan lobus kiri yang dihubungkan oleh isthmus.bagian posteromedial dari
lobus kelenjar tiroid menempel pada sisi dari kartilago krikoid oleh ligamentum
tiroid lateralis. 1,2
Kelenjar tiroid mendapat suplai darah dari arteri tiroid superior dan inferior.
Arteri tiroid superior bercabang menjadi bagian anterior (memperdarahi
permukaan anterior kelenjar) dan posterior (memperdarahi permukaan medial dan
lateral kelenjar). Sedangkan arteri tiroid inferior mengarah ke basis dari kelenjar
tiroid dan bercabang menjadi superior (ascending) dan inferior untuk
memperdarahi permukaan bagian inferior dan posterior kelenjar. 1,2

Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid


3.2

Fisiologi Kelenjar Tiroid


Dalam fisiologi kelenjar tiroid, yang perlu diperhatikan adalah keberadaan

sel-sel sekretorik utama dari kelenjar ini. Sel-sel sekretorik utama tiroid tersusun
menjadi gelembung-gelembung berongga, yang masing-masing membentuk unit
fungsional yang disebut folikel. Folikel tampak sebagai cincin-cincin sel folikel

yang bagian sebelah dalamnya terdapat lumen yang dipenuhi koloid. Koloid ini
merupakan suatu bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstrasel
untuk hormon-hormon tiroid. Selain itu di ruang interstitium antar folike terdapat
sel sekretorik jenis lain, yaitu sel C yang mengeluarkan hormon kalsitonin yang
berperan dalam metabolisme kalsium. 2
Konstituen utama koloid adalah molekul-molekul besar dan kompleks yang
dikenal sebagai tiroglobulin, yang didalamnya terdapat hormon-hormon tiroid
dalam berbagai tahapan pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan dua
hormon yang mengandung iodium, yaitu tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) yang
mengandung 4 atom iodium, dan triiodotironin (T3) yang mengandung 3 atom
iodium. Kedua hormon inilah yang secara kolektif disebut sebagai hormon tiroid. 2
Seluruh langkah sintesis hormon tiroid berlangsung di tiroglobulin yang
kemudian meyimpan hormon-hormon tersebut. Bahan dasar untuk membuat
hormon tiroid adalah tirosin dan iodium yang keduanya diserap dari darah oleh
sel-sel folikel. Tirosin merupakan suatu asam amino yang disintesis dalam jumlah
memadai di dalam tubuh, sedangkan iodium harus diperoleh dari makanan. 2
Hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung atau tidak langsung
oleh hormon tiroid. Efek hormon tiroid dapat dikelompokan menjadi beberapa
kategori: 2
1. Efek pada laju metabolisme
Hormon tiroid meningkatkan laju metabolik basal tubuh secara
keseluruhan. Hormon ini merupakan regulator terpenting bagi tingkat
konsumsi oksigen dan pengeluaran energi tubuh pada keadaan istirahat.
2. Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi panas
tubuh.
3. Efek pada metabolisme perantara
Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yang terlibat
dalam metabolisme bahan bakar. Hormon ini mempengaruhi sintesis dan
penguraian karbohidrat, lemak, dan protein. Efek ini dapat berbeda-beda
tergantung kadar hormon tiroid di tubuh. Contoh, perubahan glukosa

menjadi glikogen (bentuk simpanan glukosa) dipermudah oleh keberadaan


hormon tiroid dalam jumlah kecil, sedangkan dalam jumlah besar terjadi
penguraian glikogen menjadi glukosa. Demikian pula sejumlah tertentu
hormon ini diperlukan untuk sintesis protein yang berperan dalam
pertumbuhan, namun hormon tiroid dalam dosis tinggi akan menyebabkan
penguraian protein. Secara umum, keadaan hipertiroid akan menimbulkan
efek peningkatan konsumsi bahan bakar dibandingkan dengan efek
penyimpanan bahan bakar seperti termanifestasi dalam pengurangan
simpanan glikogen, penurunan simpanan lemak, dan penciutan otot akibat
penguraian protein.
4. Efek simpatomimetik
Hormon tiroid meningkatkan sensitivitas sel sasaran terhadap katekolamin
(epinefrin dan norepinefrin), suatu zat perantara kimiawi yang digunakan
oleh sistem saraf simpatis. Hormon tiroid menyebabkan proliferasi
reseptor katekolamin di sel sasaran, karena itu pada keadaan hipertiroid
akan dijumpai efek yang serupa dengan peningkatan aktivitas saraf
simpatis.
5. Efek pada sistem kardiovaskuler
Melalui efek simpatomimetik, hormon tiroid meningkatkan kecepatan
denyut dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga curah jantung
meningkat. Selain itu akibat efek kalorigenik, terjadi vasodilatasi perifer
untuk menyalurkan kelebihan panas ke permukaan tubuh.
6. Efek pada pertumbuhan dan sistem saraf
Hormon tiroid penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal
tubuh dan sistem saraf terutama SSP. Hormon tiroid tidak saja merangsang
sekresi hormon pertumbuhan tetapi juga mendorong efek hormon
pertumbuhan pada sintesis protein struktural baru dan pada pertumbuhan
rangka. Kadar hormon tiroid yang abnormal akan menyebabkan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh dan otak anak terganggu, dan pada
orang dewasa dapat menyebabkan perubahan pola perilaku.
3.3

Hipertiroidisme

Hipertiroidisme adalah suatu keadaan dimana terjadi kelebihan produksi dan


sekresi hormon tiroid pada tubuh seseorang. Bentuk yang paling sering timbul
pada kondisi ini adalah diffuse toxic goiter (penyakit grave), toxic multinodular
goiter, toxic adenoma. Hipertiroidisme dapat timbul dari berbagai etiologi, yaitu
autoimmune (penyakit Grave, penyakit Hashimoto, dan lain-lain), drug-induced
(pemberian iodine, amiodarone, antineoplastic agent), infeksi, idiopatik,
iatrogenic, maupun keganasan (seperti pada toxic adenoma). 2,3,4
Penyebab tersering hipertiroidisme adalah penyakit Grave, suatu penyakit
autoimun dimana pada penyakit ini tubuh dengan sendirinya membentuk Thyroidstimulating immunoglobulin (TSI). TSI adalah suatu antibodi yang sasarannya
ada;ah reseptor TSH di sel tiroid. TSI merangsang sekresi dan pertumbuhan tiroid
dengan cara serupa yang dilakukan oleh TSH. Namun, tidak seperti TSH, TSI
tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan balik negatif oleh hormon tiroid, sehingga
sekresi dan pertumbuhan tiroid terus berlangsung. Selain itu TSI juga
menyebabkan peningkatan uptake iodium, sintesis protein, dan pertumbuhan
kelenjar tiroid. 2,3,4
Pasien dengan hipertiroidisme akan mengalami peningkatan laju metabolik
basal, terjadi peningkatan pembentukan panas tubuh sehingga menyebabkan
pengeluaran keringat berlebihan dan penurunan toleransi terhadap panas.
Walaupun nafsu makan dan asupan makanan meningkat yang terjadi sebagai
akibat peningkatan kebutuhan metabolik, berat badan biasanya berkurang karena
tubuh membakar bahan bakar dengan kecepatan abnormal. Terjadi degradasi
simpanan karbohidrat, lemak, dan protein. Penurunan massa protein otot rangka
menyebabkan kelemahan. 2,3,4
Selain

itu

hipertiroidisme

juga

menyebabkan

berbagai

kelainan

kardiovaskuler yang disebabkan baik oleh efek langsung hormon tiroid, maupun
oleh interaksinya dengan katekolamin. Kecepatan dan kekuatan denyut jantung
akan sangat meningkat, sehingga pasien akan merasakan palpitasi atau berdebar.
Pada kasus yang parah, jantung mungkin tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh
yang sangat meningkat walaupun curah jantung meningkat. Keterlibatan susunan

saraf ditandai oleh kewaspadaan mental yang berlebihan sampai pada keadaan
pasien yang mudah tersinggung, tegang, cemas, dan sangat emosional. 2,3,4
Gambaran penyakit grave yang jelas mencolok dan tidak ditemukan pada
jenis hipertiroidisme lain adalah eksoftalmus dan kelainan kulit yang biasanya
terdapat di ekstremitas bawah. Terjadi reaksi antibodi yang menyebabkan aktivasi
sel T terhadap jaringan pada celah retro orbita dimana jaringan ini memiliki
epitope antigen yang sama dengan sel folikel pada kelenjar tiroid. Proses imun ini
menyebabkan reaksi peradangan dan infiltrasi limfosit di jaringan orbita serta
pelepasan sitokin yang menstimulasi fibroblas orbita untuk bermultiplikasi dan
memproduksi mucopolysaccharida (glycosaminoglycans) yang akan menyerap air.
Sebagai konsekuensinya, otot ekstraokular akan menebal dan terjadi peningkatan
volume jaringan ikat dan adiposa pada retro orbita. Retensi cairan di belakang
mata mendorong bola mata ke depan, sehingga mata menonjol keluar dari tulang
orbita. Kelopak mata juga tidak dapat menutup sempurna sehingga mata menjadi
kering, teriritasi, dan rentan mengalami ulkus kornea. 2,3,4
Penyebab umum lain dari hipertiroidisme adalah toxic multinodular goiter
(penyakit Plummer) yang biasanya lebih sering terjadi pada orang usia lanjut
terutama yang mengidap goiter kronik. Peningkatan hormon tiroid berkembang
perlahan seiring waktu dan sering kali hanya meningkat sedikit ketika dilakukan
pemeriksaan untuk menentukan diagnosis. 2,3,4
3.3.1 Diagnosis
Pada hipertiroid diagnosis dapat ditegakkan dengan manifestasi klinis
yang ada dan beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan T3, T4,
dan TSH. Manifestasi klinis dari hipertiroid dapat dilihat berdasarkan indeks
Wayne dan New Castle.5

Untuk fase awal penentuan diagnosis perlu T4 (T3) dan TSH, namun
pada pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap tersupresi
padahal keadaan membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel
tirotrop oleh hormon tiroid, sehingga lamban pulih (lazy pituitary). Untuk
memeriksa mata disamping klinis digunakan alat eksofalmometer Herthl.
Karena hormon tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ maka tanda
kliniknya ditemukan pada organ kita. 5
Untuk diagnosis dari pemeriksaan penunjang dapat ditemukan
keadaan berikut : 5

Peningkatan FT4 dan TSH rendah atau tidak terdeteksi merupakan


diagnosis pasti keadaan tirotoksikosis

Peningkatan FT4 disertai TSH yang berlebih menunjukan keadaan


hipertiroidisme yang kelainannya berasal dari hipofisis.

Total T4 dan Thyroid-binding protein serum kadang diperlukan untuk


memastikan diagnosis hipertiroidisme..

Hyperglycemia

Hypercalcemia

Hepatic function abnormalities

Low serum cortisol

Leukocytosis

Hypokalemia

Pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan:

Sinus takikardi
Atrial Fibrilation, sering ditemukan pada pasien usia tua
Complete heart block, kondisi ini jarang ditemukan.

3.3.2 Pengobatan hipertiroidisme


Pengobatan hipertiroidisme secara umum dapat dilakukan melalui
farmakoterapi antitiroid, iodine radioaktif, maupun pembedahan. Terapi
farmakoterapi yang digunakan adalah propylthiouracil (PTU) dan
methimazole. PTU biasanya diberikan 3 x 100 mg sehari. Obat-obatan ini
cara kerjanya yaitu menghambat formasi dan pengabungan iodotirosin pada
tiroglobulin karena itu, efek yang ditimbulkan biasanya perlahan, sekitar 2
8 minggu. Selain itu, PTU juga dapat menghambat konversi T4 ke T3.
Methimazole lebih poten daripada PTU, dan efek yang ditimbulkan lebih
panjang. Biasanya methimazole dikonsumsi sekali sehari. Obat-obatan ini
memiliki efek samping reaksi alergi dan dapat menyebabkan gangguan atau
kerusakan hepar. Karena itu, pemberian obat-obatan ini harus selalu
dikontrol. Selain itu dapat juga diberikan larutan potasium iodida ataupun
iopanoic acid 1gr/hari. 5

Iodide terapi berguna untuk mengurangi ekskresi hormon tiroid dan


mengurangi aliran darah pada kelenjar tiroid sehingga membantu
mengurangi perdarahan intraopereative. Dexamethasone 8mg dapat
diberikan sebelom operasi untuk mengurangi nasuea, nyeri, muntah, dan
memperbaiki fungsi suara.5
Selain itu pengobatan lain adalah pemberian iodine radioaktif yang
lebih populer digunakan di Amerika Serikat. Efek yang ditimbulkan lebih
cepat dari farmakoterapi dengan PTU dan Methimazole. Pengobatan ini
tidak boleh dilakukan pada wanita hamil, karena iodine radioaktif dapat
menembus sawar plasenta dan merusak kelenjar tiroid fetus sehingga akan
mengakibatkan keadaan hipotiroid pada fetus. 5
Karena pemberian obat antitiroid memberikan keberhasilan terapi
yang memuaskan, tiroidektomi hanya dilakukan berdasarkan indikasi
tertentu. Indikasi dilakukan tiroidektomi yaitu: 5

Anak-anak dengan hipertiroid yang berat

Ibu hamil yang tidak berhasil atau tidak dapat mentoleransi pengobatan
antitiroid farmakoterapi

Pasien dengan goiter yang sangat besar atau memiliki gangguan


ophtalmopathy yang berat

Pasien yang menolak terapi iodine radioaktif

Pasien dengan hipertiroidisme yang diinduksi amiodarone yang


refrakter

Pasien yang membutuhkan normalisasi fungsi hormon tiroid secara


cepat, seperti pada ibu hamil, wanita yang mengharapkan kehamilan
dalam 6 bulan kedepan, ataupun pasien dengan kondisi jantung yang
tidak stabil

Indikasi Operasi: 5
1. Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala penekanan berupa :

Gangguan menelan

Gangguan pernafasan

Suara parau

2. Keganasan kelenjar tiroid


3. Struma nodus dan diffusa toxica
4. Kosmetik
3.4

Manajemen operatif hipertiroidisme


Secara umum, penanganan pasien dengan hipertiroid adalah untuk

menurunkan level hormon tiroid dan memberikan counter (perlawanan balik)


terhadap tanda dan gejala yang muncul, terutama yang dapat mengancam jiwa.
Penanganan medis hipertiroid menggunakan obat-obatan yang menghambat
sintesis hormon (misalnya : obat propylthioruacil, methimazole) atau obat-obatan
yang menghambat pelepasan hormon (misalnya potasium, sodium iodida), atau
obat yang melawan overaktivitas dari adrenergik seperti propanolol. Meskipun adrenergik antagonis tidak mempengaruhi fungsi dari kelenjar tiroid, obat-obatan
ini menghambat konversi perifer T4 menjadi T3. Iodium radioaktif merusak
fungsi sel-sel kelenjar tiroid tetapi obat ini tidak direkomendasikan untuk pasien
hamil dan dapat menghasilkan suatu kondisi hipotiroid. Tiroidektomi sub total
sekarang mulai berkurang penerapannya tetapi tetap dibutuhkan pada pasien
dengan goiter multinodul yang toksik ataupun adenoma toksik soliter.6
3.4.1 Preoperatif
Pasien yang menjalani tindakan pembedahan tetap diperlakukan
seperti pasien-pasien lain yang akan menjalani prosedur pembedahan
dengan penekanan pada anamnesis serta pemeriksaan fisik maupun
penunjang untuk mengidentifikasi kelainan fungsi tiroidnya. Gejala dan
tanda yang harus menjadi perhatian utama pasien hipertiroid adalah terkait

dengan fungsi jantung dan respirasi. Pasien dengan goiter yang besar
memiliki problem potensial terkait dengan jalan napasnya. Sehingga, pada
pasien ini, penilaian jalan napas menjadi hal utama yang harus dinilai
dengan cermat. Pasien dapat memberikan gejala kesulitan napas misalnya
positional dyspnoe dan hal ini dapat dihubungkan dengan beberapa derajat
dari disfagia. Pasien juga dapat menunjukkan gejala sumbatan pada vena
cava terutama pada kasus goiter retrosternal. Beberapa penilaian lain
terhadap jalan napas dapat beruba penilaian jarak tiromental, derajat protrusi
gigi bawah, keterbatasan gerak dari leher dan observasi struktur faring.7
A. Pemeriksaan Fisis 8
Menentukan pembesaran leher karena struma :
Tiroid berada di regio koli anterior yang mempunyai batas-batas m.sterno
kleidomastoideus, m. digastrikus, dan manubrium sterni. Tiroid di luar
regio tersebut disebut sebagai tiroid ektopik atau struma aberans.
Tiroid terdiri dari dua lobus kanan dan kiri, yang masing-masing
dihubungkan oleh satu lobus piramidalis yang berada di garis media
melekat pada kartilago tiroidea dan terdapat di fasia koli media. Karena
kartilago tiroidea melekat pada trakea, maka pada pergerakan trakea misal
sewaktu menelan, maka tiroid juga ikut bergerak
Bila terjadi pembesaran di leher yang berasal dari tiroid, akan tampak
pembesaran ini bergerak naik turun sewaktu menelan.
Manisfestasi klinis : Berat badan menurun, Intoleransi panas, Kelemahan
otot, Diare, Refleks hiperaktif, Kecemasan, Tremor, Eksoftalmus, Goiter,
Kelainan jantung (sinus takikardi, atrial fibrilasi dan CHF).
B. Laboratorium : T4 total, T3 serum, FT4
C. BMR

: 0,75 {(0,74 (sistole-diastole) + N) } - 72


Nilai normal : - 10 s/d 10

D. Indeks wyne / new castle


Pasien dinilai tekanan darah, temperatur, denyut dan ritme jantungnya.
Selain itu juga dinilai gejala-gejala yang berhubungan dengan miopati,
manifestasi sistem saraf pusat ( misal : kondisi gugup), tanda-tanda di mata,

tanda dehidrasi, maupun adanya kehamilan maupun kehamilan mola.


Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan di antaranya pemeriksaan
EKG, profil darah tes fungsi pembekuan darah,CT scan leher, foto rontgen
dada (terutama pada pasien goiter). Pasien juga harus dinilai apakah akan
menjalani pembedahan elektif atau pembedahan emergency. 7
Pasien yang akan menjalani tindakan pembedahan elektif, termasuk
tindakan tiroidektomi subtotal, harus ditunda hingga pasien mengalami
keadaan klinis dan kimiawi yang eutiroid. Penilaian preoperatif harus
termasuk

penilaian

terhadap

fungsi

tiroid.

Nadi

isitirahat

yang

direkomendasikan adalah 85 kali/menit. Benzodizepin adalah pilihan yang


baik untuk sedasi preoperatif. Meski demikian, beberapa berpendapat bahwa
pemberian sedasi yang berlebihan tidak dianjurkan terutama pada pasien
yang memiliki goiter yang besar yang mengganggu airway. Meskipun hal
ini

sebenaranya

tidak

berhubungan

langsung

dengan

kondisi

hipertiroidnya,lebih pada gangguan jalan napas. 7


Preparasi cepat dibutuhkan untuk pasien yang akan menjalani
pembedahan darurat. Preparasi cepat ini dilakukan dengan memberikan
kombinasi beta-bloker, kortikosteroid, thionamid, iodium dan asam iopanoic
(mengandung iodium dan penghambat pelepasan hormon tiroid). Wanita
yang akan menjalani evakuasi darurat dari mola hidatidosa dapat dalam
keadaan hipertiroid dan memiliki resiko terjadi badai tiroid. 7
Obat antitiroid dan antagonis -adrenergik dilanjutkan sampai pagi
hari operasi. Pemberian Prophylthiouracil dan methimazole adalah penting
karena kedua obat ini memiliki waktu paruh yang pendek. Apabila akan
dilakukan pembedahan darurat (emergency), sirkulasi yang hiperdinamik
dapat dikontrol dengan menggunakan titrasi esmolol. 7
Obat antagonis -adrenergik seringkali digunakan untuk mengontrol
denyut jantung. Akan tetapi, obat-obatan jenis ini harus dipertimbangkan
ulang pemberiannya untuk pasien-pasien dengan kondisi gagal jantung
kongestif (CHF). Meski demikian, menurunkan denyut jantung dapat
meningkatkan fungsi pompa jantung itu sendiri. Kemudian, pasen

hipertiroid yang memiliki laju ventrikel yang cepat dan dalam kondisi CHF
serta membutuhkan pembedahan segera, dapat diberikan esmolol yang
dipandu dengan perubahan pulmonary artery wedge pressure. Jika dosis
kecil esmolol (50 g/kg) yang diberikan tidak memperparah kondisi gagal
jantung yang telah ada, dapat diberikan esmolol tambahan.7
3.4.2 Intraoperatif
Fungsi kardiovaskuler dan temperatur tubuh harus dimonitor secara
ketat pada pasien yang memiliki riwayat hipertiroid. Mata pasien harus
dilindungi secara baik, karena keadaan eksoftalmus pada penyakit Graves
meningkatkan resiko abrasi kornea sampai dengan ulserasi. Ketamin,
pancuronium, agonis adrenergik indirek dan obat-obat lain yang
menstimulasi sistem saraf simpatis dihindari karena adanya kemungkinan
peningkatan tekanan darah dan denyut jantung.6
Thiopental dapat menjadi obat induksi pilihan di mana obat ini
memiliki efek antitiroid pada dosis tinggi. Pasien hipertiroid dapat menjadi
hipovolemi dan vasodilatasi dan menjadi rentan untuk mengalami respon
hipotensi selama induksi anestesi. Kedalaman anestesi yang adekuat harus
dicapai sebelum dilakukan laringoskopi atau stimulasi pembedahan untuk
menghindari takikardi, hipertensi atau aritmia ventrikel. 6
Pemberian agen blok neuromuskuler (NMBAs) harus diberikan secara
hati-hati, karena keadaan tirotoksikosis seringkali berhubungan dengan
peningkatan insiden miopati dan miastenia gravis.

Untuk menumpulkan

respon hemodinamik saat melakukan intubasi dapat diberikan lidokain,


fentanyl atau kombinasi keduanya yang diberikan sebelum intubasi.9 Pasien
dengan goiter yang besar dan mengalami obstruksi jalan napas dikelola
seperti pasien-pasien lain yang mengalami gangguan jalan napas.9 Apabila
memilih anestesi regional, seharusnya tidak menambahkan epinefrin dalam
anestesi lokal.8
3.4.3 Postoperatif
1. Badai Tiroid

Ancaman serius pada pasien hipertiroid pada periode postoperatif adalah


badai tiroid (thyroid storm), yang memiliki ciri hiperpireksia, takikardi,
penurunan kesadaran (agitasi, delirium, koma) dan hipotensi. Onset badai
tiroid biasanya 6-24 jam setelah pembedahan tetapi dapat muncul
intraoperatif, menyerupai hipertermi maligna. Tidak seperti hipertermi
maligna, badai tiroid tidak berhubungan dengan rigiditas otot, peningkatan
kreatinin kinase, atau keadaan asidosis metabolik maupun respiratorik. 3,6,8
TABEL. Penanganan Badai Tiroid 6,8

2.

Cairan intravena (hidrasi)


Koreksi faktor pemicu (infeksi)
Sodium iodida (250 mg per oral atau iv tiap 6 jam)
Propiltiourasil (200-400 mg per oral atau lewat pipa
nasogastrik tiap 6 jam)
Hidrokortison (50-100 mg iv tiap 6 jam)
Propanolol (10-40 mg oral tiap 4-6 jam) atau esmolol
(titrasi) sampai HR < 100 x/menit
Selimut dingin dan asetaminofen (meperidin, 25-50
mg iv tiap 4-6 jam dapat digunakan untuk mengobati
atau mencegah menggigil)
Digoksin (gagal jantung kongestif dengan atrial
fibrilasi dan respon ventrikel yang cepat)

Kerusakan nervus laryngeal recurent


Cedera pada nervus reccurent laryngeal akan berakibat pada suara

serak (jika unilateral) atau afonia dan stridor (bilateral). 6,8


3. Obstruksi jalan napas setelah operasi, disebabkan oleh hematoma
atau trakeomalasia akan membutuhkan intubasi trakea yang segera.
6,8

4. Hipoparatiroidsme
Gejala Hipokalsemi akut akibat pengangkatan kelenjar paratiroid
(12 72 jam post ops) berupa carpo pedal syndrom sampai
laringospasme. 6,8
5. Pneumothoraks , kemungkinan terjadi akibat eksplorasi leher. 6,8

BAB IV
ANALISA KASUS
1. Bagaimana manajemen preoperatif pada pasien ini?
Pada pasien ini didapatkan data berupa anamnesis yaitu adanya benjolan di
leher sebelah kiri. Keluhan ini disertai keluhan jantung berdebar-debar,
mudah lelah, keringat berlebih, sulit menelan hilang timbul, berat badan
menurun,pasien juga pernah merasakan sesak nafas. Dari pemeriksaan
fisik terdapat benjolan 1 buah di regio colli sinistra ukuran 10x8 cm
konsistensi kenyal,permukaan licin, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-),
tremor. Sehingga berdasarkan indeks wayne didapatkan skor 20 yang
dianggap hipertiroid. Berdasarkan indeks new castle didapatkan hasil 29
yang meragukan.

Dari diagnosis pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan FT4 dan


TSH rendah sehingga merupakan diagnosis pasti keadaan tirotoksikosis.
Pada pasien ini tidak dapat dilakukan pembedahan (ditunda) hingga pasien
mengalami keadaan klinis dan kimiawi yang eutiroid, dan nadi isitirahat
yang direkomendasikan adalah 85 kali/menit.
Jika pasien ini sudah mencapai hal tersebut maka pengobatan antitiroid
(PTU 3 x 100 mg sehari ) dan antagonis -adrenergik (propanolol 10-40
mg tiap 6 jam) tetap dilanjutkan sampai pagi hari operasi
2. Bagaimana manajemen Intraoperatif pada pasien ini?
A. Monitor fungsi kardiovaskuler dan temperatur
B. Proteksi mata karena eksotalmus beresikoterjadinnya ulserasi dan
abrasi kornea

C. Dilakukan anestesi umum, dan dilakukan intubasi : karena general

anestesi bertujuan agar pasien tidak sadar, merasa rileks, nyaman, tidak
merasakan nyeri saat pembedahan berlangsung. Pembedahan struma
dilakukan di bagian leher dan menghabiskan waktu yang cukup lama,
sehingga diperkirakan akan ada kesulian untuk mempertahankan
airway pasien. Untuk itu dipilih general anestesi dengan teknik
intubasi. Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube)
endotrakea (ET= endotrakeal tube) kedalam trakea via oral atau nasal.
Indikasi ; operasi lama sehingga membutuhkan ventilasi kontrol yang
lama, operasi pada daerah leher.
D. Premedikasi
a) Menghilangkan kecemasan dengan golongan benzodiazepin misal
diazepam dengan dosis 5-20 mg per oral
b) Mengurangi sekresi saliva dengan menggunakan antikolinergik
yaitu Atropin 0,2-0,6 IM/IV (0,25 mg)
c) Memperkuat efek hipnotik dari agen anestesia umum yaitu dengan
memberikan fentanyl 0,05 mg IV. Selain itu penggunaan fentanyl
pada pasien hipertiroid untuk menumpulkan respon hemodinamik
yaitu hipovolemi dan vasodilatasi.
d) Mengurangi mual muntah pasca operasi yaitu dengan memberikan
golongan 5-HT antagonis misalnya ondansetron dengan dosis 4 mg
IV
E. Induksi : Thiopental dapat menjadi obat induksi pilihan di mana obat
ini memiliki efek antitiroid pada dosis tinggi. Dosis thiopental adalah
3-6mg/kg (129-258 mg pada pasien ini), namun bisa juga digunakan
Propofol dosis bolus untuk induksi adalah 2-2,5 mg/kgBB (86-107,5
mg pada pasien ini). Selama induksi, pernafasan nadi dan tekanan
darah harus selalu diawasi dan diberikan oksigen
F. Monitoring
Tujuan monitoring untuk membantu anestetis mendapatkan informasi
fungsi organ vital selama peri anestesia, supaya dapat bekerja dengan
aman. Monitoring secara elektronik membantu anestetis mengadakan
observasi pasien lebih efisien secara terus menerus. Monitoring

kardiovaskular

(nadi,

tekanan

darah,

banyaknya

perdarahan),

monitoring respirasi tanpa alat (gerakan dada-perut, warna mukosa


bibir, kuku, ujung jari), Oksimetri , monitoring ginjal (0,5-1
ml/kgBB/jam).
3. Bagaimana manajemen postoperatif pada pasien ini?
Perlu dilakukan penilaian badai tiroid (thyroid storm), yang memiliki ciri
hiperpireksia, takikardi, penurunan kesadaran (agitasi, delirium, koma)
dan hipotensi. Onset badai tiroid biasanya 6-24 jam setelah pembedahan
tetapi dapat muncul intraoperatif, menyerupai hipertermi maligna,
Kerusakan nervus laryngeal recurent, Obstruksi jalan napas setelah
operasi, pneumothoraks