BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
a.
Nama
b.
Umur
c.
Jenis Kelamin
d.
Alamat

: Tn. SU
: 45 tahun
: Laki-laki
: Sumber harapan, Belitang II Kab. Ogan

Komering
Ulu Timur, Palembang
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
MRS Tanggal
: 3 Januari 2017
No. RM/Register : 986741/RI17000219

e.
f.
g.
h.

II. ANAMNESA (Allo dan Auto Anamnesa tanggal 4 Januari 2017)

Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena mengalami nyeri
yang menjalar ke tungkai kiri.
1 bulan SMRS penderita mengalami nyeri pinggang yang menjalar ke
tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba, nyeri hilang timbul, hilang dengan obat
dari mantri, penderita masih dapat berkerja. 6 hari SMRS pasien merasakan
nyeri pinggang bertambah hebat hingga pasien tidak dapat lagi berkerja, bahkan
pasien tidak tahan berdiri lebih dari 5 menit dan juga nyeri saat duduk. Nyeri
pinggang timbul disertai kesemutan di bagian betis, BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat jatuh terduduk tidak ada, riwayat sakit demam dan batuk lama
tidak ada, riwayat penurunan berat badan secara drastis tidak ada, riwayat sakit
darah tinggi tidak ada, riwayat sakit asma tidak ada, riwayat sering mengangkat
benda berat jarang.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
III.PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 4 Januari 2017)
STATUS PRESENS
Status Internus (Pemeriksaan Fisik, 4 Januari 2017 Pukul 12.45 WIB)
1

Kesadaran

: GCS = 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 96 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu Badan

: 37,2 C

Pernapasan

: 20 kali/menit

BB

: 60 Kg

TB

: 165 cm

Jantung

: HR = 80 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Datar, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba,
BU (+) normal

Anggota Gerak

: akral hangat, palmar pucat (-/-), edema pretibia (-/-)

Genitalia

: Tidak di periksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: kooperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

: adekuat

Kontak Psikik

: adekuat

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: normocephali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: (-)

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

LEHER

SYARAF-SYARAF OTAK
2

N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Kanan

Kiri

6/6

6/6

V.O.D

V.O.S

Anopsia

Hemianopsia

- Papil edema
- Papil atrofi
- Perdarahan retina

N. Okulomotorius, N.
Troklearis, N. Abdusens
Visus
Gerak Bola Mata

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

- Strabismus

tidak ada

tidak ada

- Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Deviation conjugate

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

ke segala arah

ke segala arah

bulat

bulat

Sikap bola mata

Pupil
- Bentuk

- Diameter

3 mm

3 mm

- Isokori/anisokor

isokor

isokor

- Midriasis/miosis

tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

- Argyll Robertson

tidak ada

tidak ada

N.Trigeminus

Kanan

Kiri

- Refleks cahaya

Motorik
- Menggigit

bisa

- Trismus

tidak ada

- Refleks kornea

ada

ada

- Dahi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Pipi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Dagu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N.Facialis

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

simetris

simetris

Menutup mata

lagophtalmus (-)

lagophtalmus (-)

Sensorik

Motorik

Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis

dapat menunjukkan gigi

simetris

simetris

Bentuk Muka
- Istirahat

risus sardonikus (-)

- Berbicara/bersiul

sengau (-)

Sensorik
2/3 depan lidah

Tidak ada kelainan

Otonom

- Salivasi

Tidak ada kelainan

- Lakrimasi

Tidak ada kelainan

- Chovsteks sign

Tidak diperiksa

N. Vestibulocochlearis
N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

Tidak ada kelainan

Detik arloji

Tidak ada kelainan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tes Rinne

Tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

Tidak ada
Tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

belum dapat dinilai

Uvula

belum dapat dinilai

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

Reguler

Refleks
-

Muntah

tidak ada kelainan

Batuk

tidak ada kelainan

Okulokardiak

tidak ada kelainan

Sinus karotikus

tidak ada kelainan

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

N. Accessorius

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Tidak ada kelainan

Memutar kepala

Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

deviasi (-)

Fasikulasi

Tidak ada

Atrofi papil

Tidak ada

Disartria

Tidak ada

FUNGSI MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

normal

normal

Tonus
Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

normal

Triceps

normal

normal

Radius

normal

normal

Ulna

normal

normal

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner

tidak ada

Leri

tidak ada

Meyer

tidak ada

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan

Tonus

normal

normal

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis
-

KPR

normal

normal

APR

normal

normal

Refleks patologis
-

Babinsky

tidak ada

tidak ada

Chaddock

tidak ada

tidak ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut

-

Atas

belum dapat dinilai

Tengah

belum dapat dinilai

Bawah

belum dapat dinilai

Refleks cremaster

tidak diperiksa

FUNGSI SENSORIK

: Tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan

Kiri

Kaku kuduk

tidak ada

Kernig

ada

ada

Lasseque

ada

ada

Patrick

tidak ada

tidak ada

Contra patrick

ada

ada

Brudzinsky
-

Neck

tidak ada

Cheek

tidak ada

Symphisis

tidak ada

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH (3 Januari 2017)
Hemoglobin
: 15,8 g/dL
Eritrosit
: 5.430.000 / mm3
Hematokrit
: 46 vol%
Leukosit
: 13.700/ mm3
Trombosit
: 349.000/mm3
Hitung jenis leukosit
:
Basofil
:0
Eosinofil
:0
Netrofil
: 77
Limfosit
: 17
Monosit
:6
Ureum
: 39 mg/dL
Kreatinin
: 0,82 mg/dL
Kalsium
: 9,4 mg/dL
Magnesium
: 2,04 mg/dL
Natrium
: 141 mg/dL
Kalium
: 4,5 mg/dL
Klorida
: 107 mg/dL

(13,48-17,4 g/dl)
(4.40 6.30 106/ mm3)
(41-51 vol%)
(4.730-10.890/ mm3)
(170.000-396.000/mm3)
(0-1)
(1-6)
(50-70)
(20-40)
(2-8)
(16.6-48.5 mg/dL)
(0.50-0.90 mg/dL)
(8.8-10.2 mg/dL)
(1.4-2.1 mEq/L)
(135-155 mEq/L)
(3.5-5.5 mEq/L)
(96-106 mEq/L)

Pemeriksaan Ro V.Lumbal (Tanggal 5 Januari 2017)

Spasme Lumbal
Spondyloarthrosis Lumbalis

 Susp HNP Lumbal

Kesan : Susp. HNP Lumbal
URINE

: tidak diperiksa

FECES

: tidak diperiksa

Pemeriksaan LCS

: tidak diperiksa

CT-Scan Kepala

: tidak diperiksa

MRI lumbal + kontras: rencana pemeriksaan

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Ischialgia sinistra

Diagnosis Topik

: Lumbal

Diagnosis Etiologi

: Susp. HNP lumbal

V. PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD RL gtt xx/m makro
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
Neurodex 1 x 1 tab (po)
Na diclofenak 3 x 50 mg (po)
Eperison HCL 3 x 50 mg (po)
Alprazolam 1x 0,5 mg (po) malam
Non-Farmakologis
- Edukasi
Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit

yang diderita
Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang

kepatuhan minum obat

Suportif
Diet NB 1800 Kkal
Rencana MRI lumbal + kontras
Rencana ENMG
Rencana EKG serial
Konsul fisioterapi bila Ro sudah diexpertise
10

VI. PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

11