Universidad Tcnica de Machala/Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud/Escuela de Medicina/Medicina Interna

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ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

Se denomina mediastino a la
regin que ocupa la parte media
de la cavidad torcica entre ambos
pulmones, derecha e izquierda. Se
halla comprendido entre el orificio
torcico superior por arriba, el
diafragma por debajo, la columna
vertebral por detrs y las pleuras
mediastinales a los lados. Con
excepcin de los pulmones, todas
las vsceras torcicas se hallan en
el mediastino.
Actualmente
con
el
advenimiento de nuevos mtodos
de estudios complementarios, se
adopt una subdivisin ms
Mediastino y sus compartimientos
prctica, que divide al mediastino en: Anterior,
Medio y posterior. El mediastino anterior est situado entre el esternn y el pericardio y
contiene el timo, ganglios linfticos, tejido conjuntivo y tejido adiposo. El mediastino medio o
visceral contiene el corazn, los grandes vasos, trquea, esfago, ganglios linfticos y tejido
fibroadiposo. El mediastino posterior contiene los vasos y nervios intercostales proximales,
la cadena simptica, ganglios linfticos y tejido fibroadiposo.
Todo proceso que asienta en esta regin se expresa clnicamente como consecuencia de un
conflicto de espacio en cuanto a su volumen
o cuando por su situacin se altera la
fisiologa especfica de algn rgano. Por
consiguiente se ha denominado Sndrome
mediastinal al conjunto de sntomas y
signos que resultan de la compresin de uno
o varios rganos localizados en el
mediastino
El mediastino situado entre las dos
cavidades pleurales, contiene todo los
rganos torcicos excepto los pulmones, se
divide tres compartimientos: el anterior o
pre vascular entre la cara posterior del
esternn y la cara anterior del pericardio; el
medio o vascular entre la cara anterior del
pericardio y el borde anterior de los cuerpos
vertebrales; el posterior o
surco
paravertebral entre el borde anterior de los
cuerpos vertebrales y la cara anterior de las costillas en su porcin paravertebral.

Estudiante: John Jairo Molina Jan /Docente: Dr. Vctor Lanchi /Tema: Enfermedades del mediastino

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ETIOLOGA. En el mediastino pueden asentarse masas (tumorales o qusticas) e

infecciones (agudas o crnicas). Las masas ms frecuentes del mediastino son timomas,
linfomas, bocios intratorcicos, neurofibromas y teratomas. Entre todos ellos comprenden el
75%.
CUADRO CLNICO. Aunque un gran nmero de lesiones mediastnicas constituyen
hallazgos radiolgicos, el 60% de las descubiertas en nios y el 30% en adultos presentan
sintomatologa. Los signos y sntomas dependen de factores generales (produccin de
marcadores biolgicos especficos y enfermedades paraneoplsicas asociadas) y locales
(compresin o invasin de estructuras prximas).
Las enfermedades benignas suelen ser asintomticas (95%) y a menudo constituyen un
hallazgo radiolgico. Los tumores malignos presentan sntomas en un 50% de los casos y
pueden producir un sndrome de invasin de estructuras vecinas. La sintomatologa variar
segn su localizacin. De este modo, la afeccin del rbol traqueobronquial dar lugar a tos
y disnea, la invasin pleural a dolor torcico y derrame pleural, la afeccin venosa a un
sndrome de vena cava superior, las lesiones con afeccin cardaca a insuficiencia cardaca
y arritmias, las lesiones esofgicas a disfagia, la compresin o invasin de nervios
intercostales a dolor torcico parietal, en nervios frnicos a parlisis diafragmtica, en nervio
recurrente izquierdo a disfona y en el ganglio estrellado del sistema nervioso simptico al
sndrome de Claude-Bernard-Horner.
DIAGNSTICO. Se debe considerar edad, localizacin de masa, signos y sntomas
asociados es decir una buena historia clnica, el diagnostico se ha de confirmar con pruebas
de imagen con definicin optima de las lesiones mediastinicas y su relacin son estructuras
vecinas y si se necesita confirmacin histopatolgico con biopsia, existen procesos
mnimamente invasivos.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
El hallazgo de una lesin mediastnica en la radiografa de trax es indicacin de llevar a
cabo estudios complementarios. Debe realizarse una cuidadosa evaluacin de la historia
clnica. Hay que considerar la edad del paciente, la localizacin de la masa y los sntomas y
signos asociados.
El diagnostico se confirma mediante las pruebas de imagen que proporciona una definicin
ptima de las lesiones mediastnicas y su relacin con las estructuras vecinas. Las
principales son la TC, la RM y la PET. Si se necesita confirmacin histopatolgica mediante
una biopsia existen diversos procedimientos de diagnstico mnimamente invasivo.
TAC.-Es la prueba de imagen de eleccin para diagnstico de tumores mediastinicos, su
limitacin es diferenciar entre tumoraciones slidas y liquidas.
Resonancia Magntica.-Indicado para diferenciar de tumores vasculares o bronquiales,
evala la invasin tumoral de los grandes vasos, columna vertebral y pared torcica, ms
precisa que la TAC por la limitacin de la misma.
PET.-Es til en diferenciacin de timoma de la hiperplasia tmica en la miastenia grave y en
la prediccin del grado de malignidad en los tumores tmicos de estirpe epitelial.
Estudios de contraste.-Angiografa digital o convencional para detectar la arteria de
Adankiewicz por tumores neurognicos con extensin intraespinal. La gammagrafa tiroidea
con Iodo indicada en el estudio del bocio endotorcico o en metstasis de carcinomas
tiroideos, la gammagrafa con Ga para valoracin de las infecciones mediastinicas agudas
o crnicas se puede combinar con TC para identificar mucosa gstrica en quistes
neuroentricos en el compartimiento visceral.
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Marcadores tumorales.- Los marcadores tumorales y los valores hormonales elevados

estn presentes en los pacientes con diversos tumores mediastnicos. Su determinacin no
es sistemtica y slo est indicada ante la sospecha de ciertos tumores. En los pacientes en
edad infantil debe cuantificarse la concentracin de adrenalina y noradrenalina en orina; su
produccin aumentada se asocia a la presencia de neuroblastomas y
ganglioneuroblastomas. En los adultos jvenes deben determinarse los valores de afetoprotena y gonadotropina corinica; su elevacin est presente en los casos de tumores
de clulas germinales no seminomatosos. En pacientes con timoma deben medirse los
anticuerpos antirreceptor de acetilcolina dada la posibilidad de una miastenia grave
asintomtica. En los linfomas mediastnicos pueden estar elevadas las cifras de receptores
para la IL-2. En pacientes con un tumor carcinoide del timo pueden hallarse elevadas las
concentraciones de cortisol y ACTH.
Exploraciones invasivas.- La naturaleza especfica de una lesin mediastnica no puede
determinarse con exactitud sin una biopsia. Ante una lesin en el compartimento anterior
clnicamente benigna se debe realizar la reseccin quirrgica sin biopsia previa. De hecho,
la biopsia en el timoma benigno est contraindicada para no alterar su cpsula. Si la lesin
es clnicamente maligna, se debe proceder a una biopsia transtoracica por va percutnea,
excepto si se sospecha linfoma. En este ltimo caso es preferible la biopsia directa del
tumor, y se realizar mediante la mediastinoscopia cervical. Esta tcnica se utiliza para
valorar los ganglios mediastnicos y determinar el estadio del carcinoma broncognico.
Tambin se utiliza para identificar otras enfermedades como infecciones granulomatosas y
neoplasias. La videotoracoscopia es til para biopsiar y valorar lesiones mediastnicas no
accesibles a la mediastinoscopia. Estas tcnicas tambin se utilizan para evacuar quistes
mediastnicos y abscesos. La broncoscopia tiene un valor limitado en el diagnstico de las
masas mediastnicas, excepto en los casos en que se sospeche una neoplasia bronquial o
adenopatas secundarias a sarcoidosis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Tumores tmicos.-Exclusivos del compartimiento anterior mediastnico. Los timomas se
presentan con frecuencia en la 3 y 5 dcada, el tumor puede surgir del epitelio (40%)
en igual porcentaje que el linfoide mientras que el resto es mixto, por lo general los
malignos se presentan con tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis y sndrome de la vena
cava superior, otro tipo es el timolipoma donde hay tejido timico mezclado con tejido
graso. Los carcinomas tmicos son raros y de muy mal pronstico, diferenciado del
timoma invasor por mayor incidencia de invasin local y mbolos metastsicos. Su
tratamiento es la extirpacin quirrgica y en los caso de invasin regional o metstasis
requiere radioterapia y quimioterapia Se localizan exclusivamente en el compartimento
mediastnico anterior y representan aproximadamente el 50% de las masas. Existen
diferentes tipos histolgicos: timomas benignos y malignos, carcinoma tmico, carcinoide,
tumores germinales y linfomas. Los timomas representan el 20% de las tumoraciones del
mediastino y son frecuentes en el compartimento anterior. Su pico de incidencia est
entre la tercera y quinta dcada. El tumor puede surgir de elementos epiteliales en el
40% de los casos y de tejido linfoide en otro 40%, mientras el 20% restante es de origen
mixto o linfoepitelial. El 15%- 65% de los timomas son benignos. La diferenciacin entre
benignidad y malignidad est determinada por la presencia de invasin capsular.

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Adenopatas benignas.-Se presentan sobre todo en el compartimiento visceral en

regiones paratraqueales y traqueobronquiales, causas ms frecuentes son tuberculosis
e infecciones micticas, as como sarcoidosis, silicosis, y granulomatosis de Wegener.
Otra enfermedad asociada es la enfermedad de Castleman de etiologa desconocida. El
diagnstico es gracias a biopsia o reseccin quirrgica.
Adenopatas metastsicas.-Consecuencia de diversas neoplasias en particular cncer
de pulmn y menor frecuencia vas areas altas, pncreas, estomago, prstata y rin.
Linfomas.-Pueden presentarse al inicio o a lo largo de la evolucin de linfoma de
Hodking como los no Hodking.
Tumores germinales benignos.-Infrecuentes, su prototipo es el teratoma, los
marcadores tumorales diferencian de entidades malignas, su Tto es reseccin quirrgica.
Tumores germinales malignos y seminomas primitivos del mediastino.- Son
infrecuentes y representan el 5%-8% de los tumores mediastnicos. Su prototipo es el
teratoma. Est constituido por ectodermo maduro (piel, pelos), mesodermo (msculo,
hueso) y endodermo (tejido respiratorio y gastrointestinal). Los marcadores tumorales
ayudan a diferenciarlo de las entidades malignas. El tratamiento de eleccin es la
reseccin quirrgica.
Tumores neurognicos.- benignas (70%-80%). Ms del 50% de los pacientes son
asintomticos. El sntoma ms comn es el dolor, que puede ser leve o neurlgico.
Cuando el tumor se introduce en el canal raqudeo ocasiona sntomas neurolgicos por
compresin medular. La neurofibromatosis de von Recklinghausen se acompaa de
tumores mediastnicos, en muchas ocasiones malignos. Los ganglioneuromas y los
ganglioneuroblastomas pueden mostrar imgenes qusticas con calcificacin en el borde.
Hasta en el 10% de los casos el tumor puede crecer hacia el canal vertebral en forma
de reloj de arena, a travs del foramen oval que aumenta su dimetro, para provocar
sntomas neurolgicos por compresin medular. La utilizacin de la puncin percutnea
diagnstica en los tumores neurognicos es limitada, se circunscribe a tumores de
diagnstico dudoso, en especial de aspecto maligno e invasor. Su rentabilidad
diagnstica es del 80%. Los tumores de aspecto benigno, circunscritos y bien
delimitados pueden resecarse sin diagnstico histolgico previo.
Bocio endotorcico.-Poco frecuente, mayormente en mediastino anterior, como
extensin inferior del tejido tiroideo del cuello.
Higroma cervicomediastinico.-Anomala congnita del recin nacido, Tto es reseccin
quirrgica y su evolucin suele ser buena.
Otras tumoraciones.-Cordoma torcico, meningocele, hernias hiatales o diafragmticas
tipo Morgagni, abscesos paravertebrales, seudoquistes pancreticos y aneurisma de la
aorta torcica.
QUISTES. En todos los compartimientos del mediastino, e incluyen quistes broncogenicos,
pericrdicos, esofgicos, y menos frecuentes quistes tmicos, linfangiomas qusticos,
teratomas qusticos, meningoceles. TC y RM dan Dx preciso, su Tto es exresis completa
del quiste.
INFECCIONES.
Mediastinitis agudas.-Se define como infeccin de tejido conectivo laxo que envuelve
estructuras mediastnicas, pueden deberse a traumatismos (heridas penetrantes),
complicaciones de intervenciones quirrgicas (osteomielitis postesternotomia), extensin de
un infeccin de tejidos adyacentes, la ms frecuente es la ruptura de esfago por traumas,
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ingestin de cuerpos extraos, iatrogenia. Los sntomas son agudos como fiebre, dolor
retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis, en caso de perforacin de
mediastino ha de haber neumomediastino representado por enfisema subcutneo.
Mediastinitis crnicas.-Tambin definida mediastinitis crnica fibrosa, poco frecuente, por
inflamacin crnica granulomatosa (tuberculosis, histoplasmosis) o causas desconocidas
asociadas a fibrosis retroperitoneal (enfermedad de Ormond)
NEUMOMEDIASTINO. El neumomediastino se
define por la presencia de aire o gas en el
mediastino. Su etiologa puede ser primaria
(neumomediastino espontneo) o secundaria
(neumomediastino traumtico). El origen del
neumomediastino traumtico puede ser directo
(rotura de la trquea, bronquio principal o
esfago) o indirecto (entrada del aire por
retroperitoneo o por la fosa supraesternal). El
neumomediastino espontneo no suele revestir
gravedad. En la mayora de los casos constituye
Neumomediastino
una entidad asintomtica que se detecta en la
radiografa de trax. La aparicin del signo de
Hamman (crujido pericrdico, sincrnico con los latidos cardacos) es muy variable (5%85%). En el neumomediastino traumtico la clnica (disnea y opresin torcica) depende de
la cantidad de aire acumulado y del tamao de la perforacin. La exploracin fsica
evidencia ingurgitacin yugular, disfona o nuseas y vmitos. En casos de
neumomediastino masivo puede producirse un taponamiento cardaco con taquicardia e
hipotensin. El pronstico es variable.
REFERENCIA BIBLIOGRAFCA.
L. Molins Lpez Rod. Enfermedades del mediastino Farreas Valenti- Rozman Ciril.
Medicina Interna. Cardelach Lpez. 17ma Edicion. Barcelona. Elsevier 2012. 744-747 p.

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