Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR

PERSETUJUAN
(GENERAL CONSENT)
Yang

UMUM

bertanda tangan dibawah ini:

Nama

pasien / keluarga

Alamat

Tanggal lahir/umur

No telepon/Nomor HP

Selaku

pasien Rumah Sakit HIkmah,dengan ini menyatakan persetujuan :

I.Pesetujuan untuk perawatan dan pengobatan


Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medik.
Saya membutuhkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan
prosedur diagnostic dan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
professional mereka.
Saya menyadari bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan atau prosedur
pemeriksaan maupun pengobatan yang dilakukan kepada saya.
Saya mengerti dan memahami bahwa :
Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan
yang diusulkan.
Saya berhak untuk mengetahui identitas setiap petugas yang memberikan atau
mengamati pengobatan.
Saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak setiap tindakan,atau
pengobatan
Banyak dokter

di

rumah

independen/dokter tamu,yang

sakit

yang

bukan

telah diberikan

karyawan

hak

tapi

staf

untuk meggunakan

fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien.


Saya berhak untuk memilih dokter yang akan bertanggung jawab untuk
II.

merawat saya selama berada dirumah sakit.


Persetujuan penyimpanan barang berharga milik pasien
Saya memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang berharga milik saya

Saya secara pribadi bertanggung jawab atas milik pribadi seperti perhiasan,buku
cek, handphone atau barang lainnya.
Saya mengetahui bahwa bila saya membutuhkan,maka saya dapat menitip barang
berharga tersebut kepada pihak rumah sakit.
Saya harus memberitahukan pihak rumah sakit bahwa saya memiliki gigi
palsu,kacamata,lensa kontak,prosthetics, atau
III.

barang lainnya yang saya butuhkan

untuk diamankan.
Persetujuan pelepasan informasi
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnose
,hasil laboratorium,dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan

medis ,akan dijamin kerahasiaannya oleh pihak rumah sakit.


Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnose ,hasil pelayanan dan pengobatan bila diprlukan untuk memproses

IV.

klaim asuransi/BPJS /perusahan atau lembaga pemerintah


Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi

tentang diagnose, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :


1..
2..
3.
Informasi Hak dan Kewajiban pasien
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan

kewajiban

pasien

di rumahsakit

Hikmah melalui pamflet yang disediakan oleh pihak rumah sakit.


V.

Informasi rawat inap


o Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya ,termasuk akan mematuhi jam
kunjungan pasien sesuai aturan rumah sakit.
o Anggota keluarga yang menjaga/mendampingi saya bersedia

untuk selalu memakai

tanda pengenal khusus ( kartu jaga ) yng diberikan oleh rumah sakit.
o Demi keamanan seluruh pasien ,setiap orang yang mengunjungi

saya diluar jam

berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan mengisi buku tamu.


VI.

Informasi Biaya
Saya memahami informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh

petugas rumah sakit.,dan bertanggung jawab menyelesaikannya/melunasinya.

Dengan bertanda tangan dibawah ini,saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami penjelasan pada persetujuan umum pelayanan kesehatan ( general consent )

Masamba, 14 Juli 2015


Pasien/keluarga

(. )
NB. Jika umur pasien < 18 tahun,dapat diwakilkan oleh orangtua/wali

Anda mungkin juga menyukai