KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
a) Data Subyektif
1) Riwayat Penyakit Sekarang
- Mekanisme Cedera
- Kemampuan Neurologi
- Status Neurologi
- Kestabilan Bergerak
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Keadaan Jantung dan pernapasan
- Penyakit Kronis
b) Data Obyektif
1) Airway
adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal
sehingga mengganggu jalan napas
2) Breathing
Pernapasan dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan
dinding dada
3) Circulation
Hipotensi (biasanya sistole kurang dari 90 mmHg), Bradikardi, Kulit
teraba hangat dan kering, Poikilotermi (Ketidakmampuan mengatur
suhu tubuh, yang mana suhu tubuh bergantung pada suhu
lingkungan)
4) Disability
Kaji Kehilangan sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak,
kehilangan sensasi, kelemahan otot
Pengkajian Sekunder
-

Exposure
Adanya deformitas tulang belakang

Five Intervensi
Hasil AGD menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya

ventilasi
CT Scan untuk menentukan tempat luka atau jejas
MRI untuk mengidentifikasi kerusakan saraf spinal
Foto Rongen Thorak untuk mengetahui keadaan paru
Sinar X Spinal untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang

(Fraktur/Dislokasi)
Give Comfort
Kaji adanya nyeri ketika tulang belakang bergerak
Head to Toe

Leher

servikal akibat cedera

Dada

: Pernapasan dangkal, penggunaan otot-otot

Terjadinya

perubahan

bentuk

tulang

pernapasan, pergerakan dinding dada, bradikardi, adanya desakan otot

diafragma dan interkosta akibat cedera spinal

Pelvis dan Perineum
: Kehilangan control dalam eliminasi urin

dan feses, terjadinya gangguan pada ereksi penis (priapism)

Ekstrimitas
: terjadi paralisis, paraparesis, paraplegia

atau quadriparesis/quadriplegia
Inspeksi Back / Posterior Surface
Kaji adanya spasme otot, kekakuan, dan deformitas pada tulang belakang

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan dispnea,terdapat otot bantu napas
-

Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan

aliran darah ditandai dengan bradikardi, nadi teraba lemah, terdapat
sianosis, akral teraba dingin, CRT > 2 detik, turgor tidak elastis,
kelemahan, AGD abnormal

Nyeri akut berhubungan dengan gangguan neurologis

3. RENCANA TINDAKAN
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan dispnea,terdapat otot bantu napas
Tujuan keperawatan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x15
menit, diharapkan pola napas pasien efektif dengan
Kriteria hasil:
-

Pasien melaporkan sesak napas berkurang

Pernapasan teratur

Takipnea tidak ada

Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri

Tanda vital dalam batas normal (nadi 60-100x/menit, RR 16-20

x/menit, tekanan darah 110-140/60-90 mmHg, suhu 36,5-37,5 oC)

Tidak ada penggunaan otot bantu napas

Intervensi :

Pantau ketat tanda-tanda vital dan pertahankan ABC

R/ : Perubahan pola nafas dapat mempengaruhi tanda-tanda vital

Monitor

usaha

pernapasan

pengembangan

dada,

keteraturan

pernapasan nafas bibir dan penggunaan otot bantu pernapasan.

R/ : Pengembangan dada dan penggunaan otot bantu pernapasan
mengindikasikan gangguan pola nafas
-

Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontra indiksi

R/ : Mempermudah ekspansi paru

Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan

di bawah tulang belakang.
R/ : Stabilisasi tulang servikal

Berikan oksigen sesuai indikasi

R/ : Oksigen yang adekuat dapat menghindari resiko kerusakan
jaringan

2.

Berikan obat sesuai indikasi

R/ : Medikasi yang tepat dapat mempengaruhi ventilasi pernapasan

Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan aliran
darah ditandai dengan bradikardi, nadi teraba lemah, terdapat sianosis, akral
teraba dingin, CRT > 2 detik, turgor tidak elastis, kelemahan, AGD abnormal.
Tujuan Keperawatan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x5
menit diharapkan perfusi jaringan adekuat dengan
Kriteria hasil :
-

Nadi teraba kuat

Tingkat kesadaran composmentis

Sianosis atau pucat tidak ada

Nadi Teraba lemah, terdapat sianosis,

Akral teraba hangat

CRT < 2 detik

GCS 13-15

AGD normal

Intervensi :

Atur posisi kepala dan leher untuk mendukung airway (jaw thrust).
Jangan memutar atau menarik leher ke belakang (hiperekstensi),
mempertimbangkan pemasangan intubasi nasofaring.
R/ : Untuk mempertahankan ABC dan mencegah terjadi obstruksi

jalan napas
Atur suhu ruangan
R/ : Untuk menurunkan keparahan dari poikilothermy.
Tinggikan ekstremitas bawah
R/ : Meningkatkan aliran balik vena ke jantung.
Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan
di bawah tulang belakang.
R/ : Stabilisasi tulang servikal
Sediakan oksigen dengan nasal canul untuk mengatasi hipoksia
R/: Mencukupi kebutuhan oksigen tubuh dan oksigen juga dapat
menurunkan terjadinya sickling.

Ukur tanda-tanda vital

R/: Perubahan tanda-tanda vital seperti bradikardi akibat dari
kompensasi jantung terhadap penurunan fungsi hemoglobin

Pantau adanya ketidakadekuatan perfusi :

Peningkatan rasa nyeri
Kapilari refill . 2 detik
Kulit : dingin dan pucat
Penurunanan output urine
R/: Menunjukkan adanya ketidakadekuatan perfusi jaringan

Pantau GCS
R/: Penurunan perfusi terutama di otak dapat mengakibatkan
penurunan tingkat kesadaran

Awasi pemeriksaan AGD

R/: Penurunan perfusi jaringan dapat menimbulkan infark terhadap
organ jaringan

3.

Nyeri akut berhubungan dengan gangguan neurologis

Tujuan keperawatan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
15 menit diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan
Kriteria hasil :
-

Tanda-tanda vital dalam batas normal (Nadi 60-100 x/menit),(Suhu

36,5-37,5),( Tekanan Darah 110-140/60-90 mmHg),(RR 16-20
x/menit)

Penurunan skala nyeri( skala 0-10)

Wajah pasien tampak tidak meringis

Intervensi:
-

Kaji PQRST pasien :

R/: pengkajian yang tepat dapat membantu dalam memberikan
intervensi yang tepat.

Pantau tanda-tanda vital

R/: nyeri bersifat proinflamasi sehingga dapat mempengaruhi tandatanda vital.

Berikan analgesic untuk menurunkan nyeri

R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri yang berat (memberikan
kenyamanan pada pasien)

Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan

di bawah tulang belakang.
R/ : Stabilisasi tulang belakang untuk mengurangi nyeri yang timbul
jika tulang belakang digerakkan.