KMB

I.

KASUS APENDIKSITIS
PENGKAJIAN ( 1 4 2002 )

1. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Nama Suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. Id
Tgl MRS : 31 3 - 2002
: 31 tahun
: Perempuan
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
: SMA ( tamat )
: Tn. As
: 38 tahun
: SMU ( tamat )
: Kuli Batu
: Banyu urip I / 24 A Surabaya

Alasan dirawat: Nyeri luka operasi

Keluhan Utama sebelumnya : Nyeri hebat perut kanan bawah
Upaya yang telah dilakukan : Periksa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan
dilakukan operasi ( Apendiktomy ) tanggal 31-3-2002 jam 23.35 WIB.
2.
2.1
2.2

2.3

Riwayat Keperawatan
Riwayat Penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan :
- Sering mengalami tekanan darah rendah
- Waktu SMA pernah sakit typhus dan sakit kuning, dengan berobat jalan
sembuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah. Nyeri bertambah
hebat terutama bila bergerak, agak berkurang bila miring kekanan. Kepala
pusing sejak keluar dari kamar operasi dan merasa nek serta mual, belum
kentut ( flatus ), karena kepala pusing, nyeri luka operasi dan mual tidur sering
terbangun.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing
manis, ataupun sakit berat yang lainnya.

GENOGRAM

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
2.4
-

= Ikatan Perkawainan
= Anak
= Tinggal satu rumah

Riwayat Kesehatan lainnya :

Klien ikut KB suntik
Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu

2.5.Aktivitas hidup sehari-hari

Aktivitas sehari-hari
Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
1. Makan dan minum
Makan 3 kali sehari, nasi, Masih puasa
sayur dan ikan, buah kadangkadang, tidak ada makanan
pantangan, semua makanan
yang ada disukai. Minum air
putih, sehari 1500-2000 cc.
2. Eliminasi

BAK lancar 5 6 kali sehari, BAK lancar 5 kali sehari

warna kuning jernih, jumlah warna kuning agak gelap,
1500-2000 cc / hari. BAB belum BAB
setiap
4
hari
sekali,
konsistensi lunak.

3. Istirahat dan tidur

Tidur siang jam 12.00-14.00

Malam jam 22.00-05.00

4. Aktivitas

Sebagai ibu rumah tangga, Ditempat tidur

jam 05.00 mulai memasak,
mempersiapkan
seragam
anak-2 nya yang akan
sekolah,
mencuci
dan
membersihkan rumah 2 kali
sehari.

Tidak bisa tidur siang, tidur

malam sering terbangun

5. Kebersihan diri

Mandi dan gosok gigi 2 kali Mandi 2 kali sehari diseka

sehari, mencuci rambut 2 kali suaminya, tidak gosok gigi
seminggu, memotong kuku
bila sudah panjang, tidak ada
jadwal khusus, ganti baju
setiap sore.

6. Rekreasi

Bila ada waktu senggang --antara jam 20-00 22.00

menonton TV bersama suami
dan anak-2nya, tidak pernah
ketempat rekreasi.

3.

Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum :
Klien terbaring terlentang dengan posisi tangan kiri memegang perut saat bergerak,
mengernyitkan dahi dan menggigit bibir.
- Tanda Vital :
Suhu axilla 36 C Nadi 88 x/menit, Tensi 100/80 mmHg, RR 18 x/menit

4.
Pengkajian Sistem :
4.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan otot
bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan.
4.2 Sistem Cardiovaskuler :
Klien mengeluh pusing sejak keluar dari kamar operasi, Suara jantung S1 S2 suara
tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri, percusi sonor,
tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik
pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu 36 C.
4.2 Sistem Persyarafan :
-Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
-Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh
darah, Pupil isocor.
-Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena yugolaris,
pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.
-Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit,
penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba
masih mampu membedakan.
4.3 Sistem Perkemihan :
Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-200 cc perhari , baik

sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.
4.4 Sistem Pencernaan :
- Mulut dan tenggorok :
Bibir dan lidah kering tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, gigi bersih tidak ada
caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :
Saat bergerak, klien menahan perut , Bentuk datar flat, terdapat luka operasi pada
pertengahan inguinal kanan dan umbilikus dengan panjang 5 cm, luka bersih dengan jahitan
( HZ 6 buah ).Luka tertutup oleh kasa steril, Auskultasi bising usus belum terdengar, Perkusi
hypertimpani. Skibala -.
- Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid, BCR +, Nyeri RT disangkal.
Sebelum sakit BAB tiap 4 hari sekali konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit
belum BAB. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari, masih puasa.
4.5 Sistem Tulang Otot Integumen
- Kemampuan pergerakan sendi bebas, ekstremitas bawah pergerakan bebas,
ekstremitas atas ( tangan kiri terpasang infus RL 35 tetes / menit menetes lancar, tidak
ada ekstrapasase. Kekuatan tot 5, Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali
detik pertama. Akral hangat.
4.6 Sistem Endokren :
Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana
orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya
poluri, polidipsi maupun kelemahan.
5.

Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi sangat kooperatif, kien
mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat suaminya di PHK dari tempat
kerjanya.

6.

Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia
bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit tidak
berhenti berdoa untuk kesembuhannya.

Pemeriksaan Penunjang :
Hb
10,3 gr % ( 11,4 15,1 )
Leuko 14,8 x 10.9 / l ( 4,3 11,3 )
Trombo 258 x 10.9 /l ( 150 350 )
PCV 0,33 ( 0,38 0,42 )
Terapi :
Infus RD 5 = 2 : 3
Kedacillin 3 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp

TUGAS :
1. BUATLAH

ANALISA

DATA,

PRIORITAS

MASALAH,

DIAGNOSA

KEPERAWATAN, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (1 HARI)

2. BUAT WOC