FORMULIR KEANGGOTAAN

BKPRMI KOTA BANDA ACEH

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
: .......................................................................
2. N I K
: .......................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................
4. Alamat Domisili
:
a. Jalan
: .......................................................................
b. Gampong
: .......................................................................
c. Kecamatan
: .......................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: .......................................................................
6. Nomor HP
: .......................................................................
7. Nomor WA
: .......................................................................
8. PIN BB
: .......................................................................
9. E-Mail
: .......................................................................
10. Jenjang Pendidikan
:
a. SD/MI
: .......................................................................
b. SLTP
: .......................................................................
c. SLTA
: .......................................................................
d. Perguruan Tinggi
:
D1/D2/D3*)
: .......................................................................
S1
: .......................................................................
S2
: .......................................................................
11. Pengalaman Berorganisasi :
a. ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................
c. ...........................................................................................................
12. Keahlian khusus yang dimiliki :
a ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................
c. ...........................................................................................................
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah
: .......................................................................
b. I b u
: .......................................................................

B. PERNYATAAN DIRI
1. Bersedia menjadi anggota Badan Komunikasi Pemuda Remaja Masjid Indonesia
(BKPRMI) Kota Banda Aceh
2. Bersedia berperan aktif pada setiap kegiatan BKPRMI Kota Banda Aceh
3. Bersedia mematuhi peraturan yang berlaku pada BKPRMI Kota Banda Aceh
4. Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia menerima sanksi
berupa teguran atau pembatalan sebagai anggota BKPRMI Kota Banda Aceh.

Banda Aceh, ................................

Yang bersangkutan,

......................................................

PENERIMAAN ANGGOTA BARU

BKPRMI KOTA BANDA ACEH

1. Waktu Pendaftaran
# Gelombang I : tanggal 01 s/d 07 Desember 2016 jam 09.00 s/d
16.00 WIB
# Gelombang II : Tanggal 09.s/d 15 Desember 2016 jam 09.00 s/d
16.00 WIB
2. Tempat Pendaftaran

Sekretariat BKPRMI Kota Banda Aceh Jln. Tgk. Sulaiman Daud No.
18 (samping kantor Keuchik Gp. Peuniti)
3. Syarat Pendaftaran
# Mampu membaca Al-Quran
# Berdomisili di Kota Banda Aceh dibuktikan dengan photo copy KTP
# Pendidikan minimal SMP/ MTs
# Usia Maksimal 35 tahun
# Mengisi Formulir Keanggotaan
4. Jadwal Wawancara
Tanggal 19-20 Desember 2016, Jam 09. 00 Wib S/d selesai
5. Informasi hubungi
1. Andreansyah (Hp. 082361417747)
2. Muhammad Iqbal Asyari (Hp. 085277545312)