Anda di halaman 1dari 9

PROPOSAL

PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL TPQ NURUL FALAH

KEPADA BUPATI CIREBON

PROPOSAL PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL TPQ NURUL FALAH KEPADA BUPATI CIREBON YAYASAN

YAYASAN RAUDHATUTH THOLIBIN

TPQ NURUL FALAH

DESA KARANGWANGUN KECAMATAN BABAKAN KABUPATEN CIREBON Jl. Pangeran Sutajaya Desa Karangwangun Kec. Babakan Kab. Cirebon 45191

PROPOSAL PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL TPQ NURUL FALAH KEPADA BUPATI CIREBON YAYASAN

YAYASAN RAUDHATUTH THOLIBIN

TPQ NURUL FALAH

SK MENKUMHAM : No. AHU-0028876.AH.01.04.Tahun 2015.- Tanggal 04 Desember 2015 Alamat : Jl. Pangeran Sutajaya Desa Karangwangun Kec. Babakan Kab. Cirebon

Cirebon,

Nomor

: 005/tpq.NF/XII/2016

Sifat

:

Lampiran

: 1 (satu) Berkas

Hal

: Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Sosial

Kepada Yth. Bupati Cirebon

Di

Sumber Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Cirebon Nomor:

Desember 2016

Tahun 2016 tentang

Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Berita

Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2016 Nomor. , Seri ),

bersama ini

kami mengajukan permohonan pencairan belanja Bantuan Sosial berupa uang sebesar Rp.

  • 1.384.000,- (Satu juta tiga ratus delapan puluh empat ribu rupiah) dengan rincian rencana

penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja bantuan Hibah/Bansos sesuai dengan peraturan Bupati tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Laporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Social dan Belanja Bantuan Hibah yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih

Tembusan:

Yth. Kepala Bagian Keuangan Setda

Hormat kami,

S U B U R

Lampiran Surat Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Sosial

Nomor

 

: 005/tpq.NF/XII/2016

 

Tanggal

:

Desember 2016

 

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

 

Nama Penerima

: Lembaga TPQ Nurul Falah

Alamat Lengkap

: Jl. Pangeran Sutajaya Desa Karangwangun Kecamatan Babakan

Kabupaten Cirebon

 

No

 

Uraian

 

Volume

Harga

Jumlah

   
Satuan

Satuan

Satuan

1

Bantuan Sosial

Karangwangun

 

16

Siswa

Rp.24.000

Rp.384.000

Pendidikan Bagi Siswa

 

,-

,-

TPQ Nurul Falah

2

Bantuan Sosial

Nurul Falah Karanwangun

 

4

Guru

Rp.250.00

Rp.1.000.0

Pendidikan untuk

 

0,-

00,-

Kesejahteraan Guru TPQ

 

Jumlah

     

Rp.1.384.0

 

00,-

Pemohon

S U B U R

YAYASAN RAUDHATUTH THOLIBIN TPQ NURUL FALAH SK MENKUMHAM : No. AHU-0028876.AH.01.04.Tahun 2015.- Tanggal 04 Desember 2015

YAYASAN RAUDHATUTH THOLIBIN

TPQ NURUL FALAH

SK MENKUMHAM : No. AHU-0028876.AH.01.04.Tahun 2015.- Tanggal 04 Desember 2015 Alamat : Jl. Pangeran Sutajaya Desa Karangwangun Kec. Babakan Kab. Cirebon

SURAT PERYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN BELANJA HIBAH/BANSOS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: S U B U R

Jabatan

: Kepala TPQ

Bertidak untuk dan atas nama : TPQ Nurul Falah

Alamat Nomor KTP Telepon/HP/Fax E-Mail

: Jl. Pangeran Sutajaya Desa Karangwangun : 3209053005910003 : 087729528551 : subur.danmi@yahoo.co.id

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:

  • 1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja Hibah/Bansos yang diterima.

2. Telah

menggunakan

belanja

Hibah/Bansos

sesuai

dengan

rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.

  • 3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian peryataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cirebon,

Desember 2016

PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai Rp.6.000

S U B U R

YAYASAN RAUDHATUTH THOLIBIN TPQ NURUL FALAH SK MENKUMHAM : No. AHU-0028876.AH.01.04.Tahun 2015.- Tanggal 04 Desember 2015

YAYASAN RAUDHATUTH THOLIBIN

TPQ NURUL FALAH

SK MENKUMHAM : No. AHU-0028876.AH.01.04.Tahun 2015.- Tanggal 04 Desember 2015 Alamat : Jl. Pangeran Sutajaya Desa Karangwangun Kec. Babakan Kab. Cirebon

SURAT PERYATAAN TANGGUNGJAWAB PERMOHONAN BELANJA HIBAH/BANSOS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: S U B U R

Jabatan

: Kepala TPQ

Bertidak untuk dan atas nama : TPQ Nurul Falah

Alamat Nomor KTP Telepon/HP/Fax E-Mail

: Jl. Pangeran Sutajaya Desa Karangwangun : 3209053005910003 : 087729528551 : subur.danmi@yahoo.co.id

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:

  • 1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja Hibah/Bansos yang diterima.

2. Akan

menggunakan

belanja

Hibah/Bansos

sesuai

dengan

rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.

  • 3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian peryataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cirebon,

Desember 2016

PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai Rp.6.000

S U B U R

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN BABAKAN KUWU KARANGWANGUN Jl. Pangeran Sutajaya No. 001 Desa Karangwangun Kode Pos

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN BABAKAN

KUWU KARANGWANGUN

Jl. Pangeran Sutajaya No. 001 Desa Karangwangun

Kode Pos 45191

Karangwangun, 6 Desember 2016

Nomor

:

474/

/Des

Kepada

Sifat

:

Penting

Yth, Bapak Camat Babakan

Lampira

:

1 Berkas

di

n

:

Permohonan Rekomendasi

BABAKAN

Perihal

Memperhatikan surat dari Kepala TPQ Nurul Falah Desa Karangwangun

Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon Nomor: 005/tpq.NF/XII/2016 Perihal:

Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Sosial.

Pada dasarnya kami mendukung sepenuhnya dan mohon untuk direkomendasikan

atas pengajuan tersebut demi kelancaran kegiatan pendidikan di unit pendidikan

TPQ Nurul Falah.

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami haturkan terima kasih.

KUWU KARANGWANGUN

(………………………………… )

..

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN BABAKAN Jln. Raya Pangeran Sutajaya No. 112 Telp. (0231) 661121 BABAKAN Kode

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN BABAKAN

Jln. Raya Pangeran Sutajaya No. 112 Telp. (0231) 661121

BABAKAN

Kode Pos 45191

Babakan, 07 Desember 2016

Nomor

:

450/

/Kec

Kepada

Sifat

:

Biasa

Yth, Bapak Bupati Cirebon

Lampira

:

1 Berkas

di

n

:

Rekomendasi

SUMBER

Perihal

Memperhatikan surat dari Kepala TPQ Nurul Falah Desa Karangwangun

Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon Nomor: 005/tpq.NF/XII/2016 Perihal:

Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Sosial.

Pada dasarnya kami mendukung sepenuhnya dan merekomendasikan atas

pengajuan tersebut demi kelancaran kegiatan pendidikan di unit pendidikan TPQ

Nurul Falah.

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami haturkan terima kasih.

CAMAT BABAKAN

(………………………………… )

..

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN BABAKAN KUWU KARANGWANGUN Jl. Pangeran Sutajaya No. 001 Desa Karangwangun Kode Pos

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN BABAKAN

KUWU KARANGWANGUN

Jl. Pangeran Sutajaya No. 001 Desa Karangwangun

Kode Pos 45191

Karangwangun, 06 Desember 2016

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474.

/Des/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Karangwangun Kecamatan Babakan

Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa:

Nama

:

TPQ NURUL FALAH

Alamat

: Desa Karangwangun

Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon

Nama Kepala : SUBUR

Adalah

benar

bahwa

lembaga

pendidikan

tersebut

berdomisili

di

Desa

Karangwangun

Jl.

Pangeran

Sutajaya

Desa

Karangwangun

Kecamatan

Babakan

Kabupaten Cirebon.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan

semestinya.

KUWU KARANGWANGUN

(………………………………… )

..