Anexe 1-9 Ordin MSCNAS NR 968 524 2015

ANEXA Nr.
1
La Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr 15 cod (A020E): DCI
TIAZOLINDIONE, punctul VIII Prescriptori, se modific i va avea urmtorul cuprins:
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu
competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de sanatate iar
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicina interna, medicina
de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea
casei de asigurri de sntate
ANEXA Nr. 2
La Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr 17 cod (A022E): DCI
SITAGLIPTINUM, punctul VIII Medici prescriptori, se modific i va avea urmtorul
cuprins:
VIII. Medici prescriptori
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicina interna,
medicina de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i
aprobarea casei de asigurri de sntate.
ANEXA Nr. 3
La Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr 23 cod (A028E): DCI EXENATIDUM,
punctul VIII Prescriptori, se modific i va avea urmtorul cuprins:
VIII. Prescriptori
aprobarea casei de asigurri de sntate
ANEXA Nr. 4
La protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.27 cod (AE01E); PROTOCOL DE
PRESCRIERE IN DIABETUL ZAHARAT, punctul VIII Prescriptori de la Protocoale
terapeutice pentru Tiazolindione, Protocol terapeutic pentru COMPETACT, Protocol
terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4) i Protocol

terapeutic pentru Exenatida, se modific i va avea urmtorul cuprins:
VIII Prescriptori
aprobarea casei de asigurri de sntate
ANEXA Nr. 5
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.104 cod (L039M): PROTOCOL
TERAPEUTIC N ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR
BIOLOGICI: ETANERCEPTUM****, ABATACEPTUM****
Artrita idiopatic juvenil (AIJ; alte denumiri: artrita cronic juvenil, artrita
reumatoid juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin
durere, tumefiere i limitarea mobilitii articulaiilor, persistente n timp. n formele
sale severe, AIJ determin ntrzierea creterii, deformri articulare, complicaii
oculare i dizabilitate permanent. O proporie nsemnat a copiilor dezvolt
distrugeri articulare care necesit endoprotezare precoce. Prevalena AIJ este de 0,1
la 1000 copii.
Obiectivele terapiei: controlul inflamaiei, reducerea distrugerilor articulare,
prevenirea handicapului funcional i ameliorarea calitii vieii.
I. Criterii de includere a pacienilor cu artrita idiopatic juvenil n tratamentul cu
blocani de TNF alpha (****Etanerceptum), ****Abatacept
- este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii:
1. vrsta:
1.1. pacieni cu vrst ntre 2-18 ani pentru etanerceptum i pacieni cu vrst ntre
6-18 ani pentru abataceptum
2. forme active de boal, identificate pe baza urmtoarelor semne clinice:
2.1. cel puin 5 articulaii tumefiate si/sau
2.2. cel puin 3 articulaii cu mobilitatea diminuat i durere la micare, sensibilitate
la presiune sau ambele ;
2.3. prezena manifestrilor de mai sus n ciuda tratamentului cu: Methotrexat n
doz de 0,6 mg/kg/sptmn sau 10 - 15 mg/m2/sptmn fr a depi doza de
20 mg/sptmn (doza adultului) timp de 3 luni sau au prezentat reacii adverse
inacceptabile la acesta sau Sulfasalazina n doz de 50 mg/kg/zi timp de 3 luni sau,

au prezentat reacii adverse inacceptabile la aceasta sau
2.4. boala nu a putut fi controlat dect prin corticoterapie general cu doze de felul
celor care expun copilul la reacii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore
echivalent prednisonum).
3. absena contraindicaiilor recunoscute la terapiile biologice indicate.
Screening-ul necesar nainte de orice iniiere a terapiei biologice
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu AIJ de a dezvolta o
reactivare a unei tuberculoze latente, n condiiile riscului epidemiologic mare al
acestei populaii. Evaluarea riscului de tuberculoz va cuprinde: anamnez, examen
clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays):
QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculina (TCT). Pentru pacienii testai
pozitiv la QuantiFERON sau la testul cutanat la tuberculina (TCT) 5 mm se indic
consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei (efectuat sub supravegherea
medicului pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup minim o lun de
tratament profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog. Se
recomand repetarea periodic a screening-ului pentru reactivarea tuberculozei
(inclusiv testul QuantiFERON sau testul cutanat la tuberculina), de obicei la 6-12 luni
(la reevaluare se va folosi acelasi test care a fost folosit initial).
Pentru detalii legate de definirea pacientilor cu risc crescut si a conduitei de urmat,
precum si a situatiilor particulare intalnite in practica, medicul curant va utiliza
recomandarile in extenso din Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide elaborat
de Societatea Romana de Reumatologie.
5. Hepatitele virale
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i C,
care pot mbrca forme fulminante deseori letale, este imperios necesar ca naintea
iniierii terapiei cu un agent biologic s se efectueze screening-ul infeciilor cronice
cu virusurile hepatitice B, C i D. Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu
solicitai alturi de transaminaze nainte de iniierea unei terapii biologice sunt:
pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc totali;
pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul
explicit al medicului specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care va
efectua o evaluare complet (hepatic i virusologic) a pacientului i va
recomanda masurile profilactice care se impun, stabilind momentul cand terapia
biologica a poliartritei reumatoide poate fi initiata, precum si schema de
monitorizare a sigurantei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB, VHD si VHC la pacienii cu
terapii biologice medicul curant va utiliza recomandarile in extenso din Ghidul de
tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Romana de

Reumatologie.
II. Schema terapeutic cu ageni biologici

Alegerea terapiei biologice se va face innd seama de particularitile pacientului i
criteriile de excludere i contraindicaiile fiecrui produs n parte.
- Tratamentul se incepe la cazurile indicate cu Etanerceptum n doz de 0,4 mg/kg,
administrat subcutanat de dou ori pe sptmn, va fi efectuat, potrivit schemei
terapeutice, sub supravegherea medicului curant i va fi continuat n principiu pe o
durat nelimitat, evalurile fiind fcute la intervale de 6 luni, cu condiia ca
tratamentul s se fi dovedit eficient. Daca la 3 luni de la initiere nu se inregistreaza
ameliorarea conform ACR 30 bolnavul va fi declarat non responder si se evalueaza
mai devreme.
- Tratamentul cu Abataceptum este indicat la pacientii cu AIJ poliarticulara cu FR+
sau FR- care nu au raspuns la cel putin un blocant TNF ; la pacienii cu greutate
corporal mai mic de 75 kg este de 10 mg/kg, calculat pe baza greutii corporale
a pacientului la fiecare administrare. La copiii i adolescenii cu greutate corporal
de 75 kg sau mai mare, Abataceptum se va administra respectnd schema
terapeutic cu dozele recomandate pentru aduli, fr a se depi o doz maxim
de 1000 mg. Abataceptum se va administra sub form de perfuzie intravenoas cu
durata de 30 minute. Dup administrarea iniial, abataceptum trebuie administrat
la 2 i la 4 sptmni dup prima perfuzie i la interval de 4 sptmni dup aceea.
III. Evaluarea rspunsului la tratament cu ageni biologici
La pacienii non responderi la unul dintre agenii biologici sau care au dezvoltat o
reacie advers care s impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care
poate propune schimbarea tratamentului cu un alt agent biologic .
1. Pe baza evoluiei scorurilor din sistemul ACR: numr total de articulaii afectate,
scara vizual analog/pacient (SVAp), scara vizual analog/medic (SVAm), VSH i
CRP.
a. Definirea ameliorrii:
a.1. >= 30% reducere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual);
a.2. >= 30% cretere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii.
b. Definirea agravrii (puseului):
b.1. >= 30% cretere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual)
b.2. >= 30% reducere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii sau
b.3 cel puin 2 articulaii rmase active.
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu ageni biologici a pacienilor:

1. fete gravide, care alpteaz sau active din punct de vedere sexual i care nu
utilizeaz mijloace contraceptive eficiente;
2. infecii severe precum: sepsis, abcese, infecii oportuniste, infecie a unei proteze
articulare aflate n situ etc;
3. tuberculoz activ
4. afeciuni maligne
5. bolnavi cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA III-IV)
6. bolnavi cu LES sau sindroame lupus-like
7. reacii de hipersensibilitate la substana activ sau la excipieni (anafilaxie, reacii
anafilactoide)
V. Precauiuni
Etanerceptum se poate administra n regim de monoterapie n caz de intoleran la
metotrexat sau atunci cnd tratamentul continuu cu metotrexat este ineficient.
Etanerceptum nu se va administra concomitent cu alte medicamente anti-TNF i nici
cu ali ageni biologici.
Nu se vor administra vaccinuri vii atenuate n timpul tratamentului sau n primele 3
luni de la ntreruperea sa.
Se recomand ca bolnavii sa fie complet vaccinai n prealabil, n acord cu schemele
de vaccinare din programele naionale.
Abataceptum se poate administra n regim de monoterapie n caz de intoleran la
metotrexat sau atunci cnd tratamentul continuu cu metotrexat este ineficient.
Not:
1. Medicul curant care are dreptul de a prescrie tratament, completeaz fia
pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic juvenil
dup criteriile ACR, confirmat ntr-un centru universitar; istoricul bolii (debut,
evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament,
data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni
biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate,
redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH,
CRP).
2. La iniierea tratamentului cu ageni biologici, este obligatorie menionarea

rezultatului testrii Quantiferon TB Gold Test (teste imunologice de tip IGRA =
interferon gamma release assay).
2.a Inaintea initierii tratamentului biologic, pacientul pediatric va face dovada
vaccinarii complete conform schemei MS, inclusiv a vaccinarilor antipneumococica,
antivaricela si antihepatita A sau dovada ca au prezentat aceste boli
3. Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru
corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii
dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi
la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei
despre pacient. Medicul curant va solicita printelui sau tutorelui legal s semneze o
declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale
medicale n scopuri tiinifice i medicale.
Declaratia de consimtamant privind tratamentul aplicat, va fi reinnoita doar dac se
modific schema terapeutic, agentul biologic sau medicul curant. n restul
situaiilor declaraia de consimmnt se trimite o singur dat.
VI. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific in
conformitate cu Hotararea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei
cuprinzand denumirile comune internaionale corespunzatoare medicamentelor de
care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie
personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de
sntate, completeaz personal n dosarul pacientului care conine date despre:
diagnosticul cert de artrit idiopatic juvenil dupa criteriile ACR; istoricul bolii
(debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evoluie sub
tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului
cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii
dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de
faz acut a inflamaiei (VSH, CRP cantitativ), avizul medicului pneumolog in cazul
in care determinarea Quantiferon TB este pozitiva. Scala analog vizual (VAS)
pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct
de pacient pe fi, aceasta fiind semnata si datata de catre parinte sau tutorele
legal.
Dosarul completat si semnat de ctre medicul curant se depune la Casa de
Asigurri de Sanatate care deconteaza tratamentul pacientului.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n
specialitatea pediatrie, cu atestat de studii complementare in reumatologie
pediatrica dintr-un centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana,
Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului de activitate al bolii i a necesitii
instituirii tratamentului biologic.
ANEXA NR 6
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 105 cod (L040M); PROTOCOL
TERAPEUTIC N ARTROPATIA PSORIAZIC PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI
INFLIXIMABUM****(Original si Biosimilar), ADALIMUMABUM****, ETANERCEPTUM****,
GOLIMUMABUM****
I. Definiia afeciunii/Stadializarea afeciunii
Artropatia psoriazic (AP) este o artropatie inflamatorie cu prevalena cuprins ntre
0,1 i 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectai de psoriazis, avnd o
distribuie egal ntre sexe. Artropatia psoriazic este recunoscut a avea potenial
eroziv i distructiv la aproximativ 40-60% din pacieni, cu o evoluie progresiv nc
din primul an de la diagnostic. Asemntor cu artrita reumatoid, artropatia
psoriazic poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcional i un exces de
mortalitate, cu costuri medicale i sociale semnificative.
Diagnosticul cert de artropatie psoriazic este realizat cu ajutorul criteriilor CASPAR
(ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis):
Artrita definit periferic si/sau Afectare axial plus 3 puncte din urmtoarele:
-
Psoriazis manifest
Istoric personal de psoriasis (n absena manifestrii curente)
Istoric familial pozitiv pentru psoriazis (n absena psoriazisulul manifest

i a istoricului personal de psoriazis)
Dactilita
Reactii osoase juxtaarticulare-periostit
Absena factorului reumatoid
Distrofie unghial
Artrita definit periferic poate avea urmatoarele forme clinice:

-
Oligoartrita asimetric
Poliartrita simetric
Artrita IFD
Artrita mutilant
Afectarea axial n artropatia psoriazic cuprinde una din urmatoarele manifestri:

-
sacroiliita
spondilita
entezita achilian
II. Tratamentul artropatiei psoriazice

- Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) se folosesc pentru controlul durerii i a
simptomelor, mai ales n formele cu afectare axial.
- La pacienii cu boal activ i afectare periferic tratamentul cu medicamente de
fond remisive trebuie nceput ct mai devreme (ideal n primele 6 sptmni de la
diagnostic).
Cele mai utilizate terapii remisive sunt reprezentate de:
- Methotrexatum (MTX) - doza maxim uzual: 20 mg/sptmn, reprezint de
obicei preparatul remisiv de prima alegere, cu excepia cazurilor cnd este
contraindicat.
- Leflunomidum (LEF) - 20 mg/zi, poate fi prescris inclusiv ca prima alegere, fiind o
alternativ la MTX, sau cnd MTX este contraindicat .
- Sulfasalazinum (SSZ) - doza uzual 2-3 g/zi, poate fi prescris inclusiv ca prima
alegere, fiind o alternativ la MTX sau cnd MTX este contraindicat.
- Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi.
- Terapia anti TNF alfa.
n funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul
curant formuleaz schema de tratament i indica aceste preparate remisive, care se
pot utiliza singure sau n asociere . n funcie de evoluie, care este monitorizat
clinic i biologic, de obicei lunar, dar cel puin o dat la fiecare 3 luni, medicul
curant va modifica schema de tratament, urmrind controlul ct mai adecvat al
bolii.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie
i poate ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul remisiv
clasic, situaie n care se poate indica utilizarea terapiilor blocante de TNF alfa.
Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu blocani

de TNF alfa (****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum,
****Golimumabum)
1. Diagnostic cert de artropatie psoriazic conform criteriilor CASPAR
2. Boal activ si sever
Boala activ se defineste ca prezena a cel puin 5 articulaii dureroase i tumefiate
(evaluarea articular la artropatia psoriazic se face pentru 68 articulaii dureroase
i 66 articulaii tumefiate; prezenta dactilitei sau a entezitei se cuantific ca o
articulaie), n cel puin 2 ocazii diferite, separate ntre ele printr-un interval de cel
puin o lun mpreun cu cel puin 2 criterii din urmtoarele:
a) VSH > 28 mm la o or;
b) proteina C reactiv (PCR) x 3 valoarea normal (determinat cantitativ, nu se
admit evaluari calitative sau semicantitative),
c) evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe scala VAS de 0 - 100,
care noteaz cu 0 = boala inactiva i 100 = boala foarte activ), cu un scor ntre 60
i 100;
d) evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe scala VAS de 0 - 100, care
noteaz cu 0 = boala inactiva i 100 = boala foarte activ), cu un scor ntre 60 i
100.
e) la initierea terapiei biologice, medicul curant are obligatia sa efectueze si
evaluarea bolii atat de catre medic cat si de catre pacient pe scala Likert de 1-5,
care noteaza cu 1 = foarte bine, fara simptome, fara limitarea activitatii normale si
5 = foarte rau,cu simptome severe cu imposibilitatea desfasurarii activitatilor
normale (vezi mai jos scala Likert), utila pentru monitorizarea raspunsului la
tratament.
3. Lipsa de rspuns la tratamentul remisiv administrat
Un pacient cu artropatie psoriazic poate fi considerat ca non responder la terapia
remisiv clasic n cazul persistenei semnelor i simptomelor de artropatie
psoriazic activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice cu cte un preparat
remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/sptmn
pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Leflunomidum; 2-3 g/zi Sulfasalazinum; 3-5
mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel puin 12 sptmni fiecare;

Inaintea initierii terapiei cu oricare dintre agenii biologici se va evalua riscul
pacientului cu artrita psoriazic de a dezvolta tuberculoza si reactivarea unei
hepatite cronice B , C sau D ( in conditiile in care aceasta populatie are risc mare de
TB si de reactivare mai ales a infectiei cronice cu virus hepatitic B ,C sau D).
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artropatie psoriazica de a
dezvolta o reactivare a unei tuberculoze latente, n condiiile riscului epidemiologic
mare al acestei populaii. Evaluarea riscului de tuberculoz va cuprinde: anamnez,
examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA (interferon-gamma release
assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculina (TCT). Pentru
pacienii testai pozitiv la QuantiFERON sau la TCT (TCT) 5 mm se indic consult
pneumologic n vederea chimioprofilaxiei (efectuat sub supravegherea medicului
pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament
profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog. Se recomand repetarea
periodic a screening-ului pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul

QuantiFERON sau TCT), de obicei la 6-12 luni (la reevaluare se va folosi acelasi test
care a fost folosit initial).
recomandarile in extenso din Ghidul de tratament al artropatiei psoriazice elaborat
biologica a artropatiei psoriazice poate fi initiata, precum si schema de monitorizare
a sigurantei hepatice.
tratament al artropatiei psoriazice elaborat de Societatea Romana de Reumatologie.
mai ales a hepatitei cronice B
Scheme terapeutice cu blocani de TNF alfa
La pacienii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF
alfa medicul curant va alege un preparat biologic innd seama de criteriile de
excludere i contraindicaiile fiecrui produs n parte i particularitile pacientului.
1. ****Infliximabum (original, biosimilar): n doze de 5 mg/kgc, n PEV, administrat n
ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni.
2. ****Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe
sptmn, subcutanat.
3. ****Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat.
4. ****Golimumabum 50 mg injectabil subcutan administrat o dat pe luna n
aceeai dat a lunii. La pacienii cu greutate peste 100 kg care nu ating rspunsul
clinic dupa 3 sau 4 doze golimumab 50 mg, se crete doza la 100 mg o dat pe lun
n aceeai dat a lunii.
Toti blocanii de TNF alfa se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum (sau ca

alternativ Leflunomidum, Sulfasazalzinum sau Cyclosporinum n caz de intoleran
digestiv, reacii adverse sau indisponibilitate pe piaa farmaceutic a
Methotrexatum)
n cazul n care preparatul blocant TNF alfa nu se folosete asociat cu un remisiv
sintetic din motive obiective, justificate si documentate, medicul curant poate
indica, funcie de particularitile cazului, monoterapia biologic, pe care o va
justifica cu documente medicale.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF alfa

Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul
rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolta
reacii adverse care s impun oprirea terapiei. Evaluarea rspunsului la tratament
se face la fiecare 6 luni de tratament efectiv.
Rspunsul la tratament este apreciat prin :
a)
indicele compozit numit PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) (Criteriile
de raspuns n artropatia psoriazic). Acesta include:
numarul de articulatii dureroase din 68 evaluate
numarul de articulatii tumefiate din 66 evaluate,
evaluarea bolii pe scara Likert (1-5) de catre pacient,
evaluarea bolii pe scara Likert (1-5) de catre medic
b)
modificarea reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, PCR)
Responder
Pacientul este considerat responder i poate continua tratamentul cu condiia
existenei unui rspuns terapeutic, definit ca:
A)
Rspuns PsARC adic ameliorarea a cel puin 2 parametrii din cei 4
mentionai n PsARC (ntre care cel puin unul trebuie sa fie scor articular), n lipsa
nrutirii oricrui alt parametru urmrit.
B)
Ameliorarea reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, PCR)
1. Ameliorarea se definete prin:

1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr.
articulaii tumefiate din 68 respectiv 66 evaluate);
1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale pe scala Likert (1-5)
(pacient i medic);
2. nrutirea se definete prin:

2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr.
articulaii tumefiate din 68 respectiv 66 evaluate);
2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale pe scala Likert (1-5)
(pacient i medic).
i poate ncadra cazul ca non responder la tratamentul administrat.
Remisiunea
Este definit prin absena activitii bolii la nivel articular periferic i axial, cutanat,
unghial, absena entezitei i a dactilitei, prezena valorilor normale ale VSH i PCR.
Nonresponder
Pacientul este considerat nonresponder daca dup 6 luni de tratament nu
ndeplinete criteriile de ameliorare menionate anterior sau prezint un criteriu de
nrutire. La pacienii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care
au dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n
baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul
curant este singurul care poate propune iniierea tratamentului biologic cu un alt
preparat anti TNF alfa.
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat
sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate
recomanda modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 6 luni
prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Atitudinea la pacienii aflai n remisiune persistent (boal inactiv)
n conformitate cu recomandrile EULAR i innd cont de preocuparea pentru
minimalizarea expunerii la riscurile implicite ale tratamentului biologic, se
recomand ca la pacienii aflai n remisune persisten (definit prin absena
activitii bolii la nivel articular periferic i axial, cutanat, unghial, absena entezitei
i a dactilitei, prezena valorilor normale ale VSH i PCR) la 2 evaluri consecutive la
interval de 6 luni, se indic ca tratamentul biologic administrat sa fie redus
progresiv. Aceasta reducere a expunerii la terapie biologic se face treptat,
monitoriznd evoluia pacientului, cu posibilitatea revenirii n orice moment la
schema iniial n cazul unui puseu evolutiv de boal.
Reducerea expunerii la agentul biologic se face dup cum urmeaz:
Infliximabum (original, biosimilar) utilizat in doza care a indus remisiunea se crete
intervalul ntre perfuzii la 10 sptmni pentru 6 luni, apoi la 12 sptmani fr a se
depi intervalul de 16 sptmni ntre administrri.
Etanerceptum pentru doza de 50mg/spt injectabil subcutan se crete intervalul
ntre administrri la 10 zile pentru 6 luni, apoi la 2 sptmni, cu condiia pstrrii
rspunsului terapeutic.
Adalimumabum 40 mg injectabil subcutan se crete intervalul ntre administrri la 3

sptmni pentru 6 luni, apoi la o lun, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
Golimumabum 50 mg injectabil subcutan se crete intervalul la 6 sptmni pentru
6 luni, apoi la 2 luni, n aceeai dat a lunii, cu condiia pstrrii rspunsului
terapeutic.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor :
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ,
infecii oportuniste; artrite septice pe o articulaie nativ sau protezat n ultimele
12 luni
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la
adalimumabum, la golimumabum sau la proteine murine sau la oricare dintre
excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dupa un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI
infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea pentru agenii TNF menionai (Infliximabum, adalimumabum,
golimumabum, etanerceptum)
7. afeciuni maligne exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate i
tratate cu peste 5 ani n urm; avizul oncologului este obligatoriu.
8. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
9. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF ;
10. Blocanii TNF folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC sau VHB/VHD,
cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului gastroenterolog/boli infecioase
i cu monitorizare atent.
11. Terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli.
12. Lipsa/retragerea consimtamantului pacientului fata de tratament
13. Pierderea calitii de asigurat
14. In cazul non-aderentei la tratament medicul curant va evalua oportunitatea
continuarii terapiei biologice, avand in vedere indeplinirea tuturor criteriilor de
continuare/modificare a terapiei.
III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n

conformitate cu Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei
cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de
sntate, completeaz personal dosarul pacientului, care conine date despre:
-
date demografice i informaii generale despre pacient
diagnosticul cert de artropatie psoriazic conform criteriilor CASPAR
istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate,

doze, data iniierii i data opririi tratamentului, evoluie sub tratament), prezena
manifestrilor sistemice sau non-articulare;
-
antecedente semnificative i co-morbiditi
starea clinic actual [NAD, NAT, VAS (pacient, medic), Likert (pacient,
medic), deficite funcionale]
-
nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ),
rezultatele screening-ului pentru TBC (inclusiv rezultat test QuantiFERON),

avizul medicului pneumolog n cazul unui rezultat pozitiv
rezultatele testelor pentru VHB ,VHC si VHD, avizul medicului gastroenterolog
sau infectionist in cazul unui rezultat pozitiv
-
alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare
evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic)
justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea

ndeplinirii criteriilor de protocol)
preparatul biologic recomandat: DCI i denumire comerciala, preciznd doza
i schema terapeutic.
Scala VAS si scala Likert de evaluare a bolii de catre pacient este completat direct
de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu
Mure, Constana, Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului de activitate al
bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de
iniiere a terapiei biologice se va anexa copia biletului de externare semnat i
parafat de un medic n specialitatea reumatologie. Indicaia tratamentului biologic
va fi n mod explicit AVIZAT (cu semntur, paraf) de eful de secie sau
compartiment cu specialitate reumatologie al clinicii universitare, sau dup caz, al
seciei de reumatologie / compartiment dintr-un spital clinic din centrul universitar
respectiv.
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru

corectitudinea informaiilor medicale incluse, avnd obligaia de a pstra copii dup
documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau a organelor de audit
competente, la solicitarea acestestora. Va fi asigurat permanent caracterul
confidenial al informaiei despre pacient.
Medicul curant are obligaia s discute cu pacientul starea evolutiv a bolii,
prognosticul i riscurile de complicaii, justificnd indicaia de tratament biologic.
Vor fi detaliate att beneficiile previzibile, ct i limitele i riscurile poteniale ale
acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate
i scheme terapeutice) precum i monitorizarea necesar, astfel nct pacientul s
fie complet informat asupra tuturor aspectelor legate de tratamentul biologic
recomandat. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de
consimmnt informat privind tratamentul recomandat, care va include n clar DCI
si numele comercial al preparatului recomandat i va fi semnat i datat personal
de ctre pacient. Consimmntul este obligatoriu la iniierea tratamentului biologic,
precum i pe parcursul acestuia, dac: se schimb schema terapeutic (DCI sau
preparat comercial, doza sau frecvena de administrare) sau pacientul trece n grija
altui medic curant. Medicul curant are obligaia de a pstra originalul
consimmntului informat, care face parte integrant din dosarul pacientului.
Cade n sarcina medicului curant de a pstra originalul dosarului pacientului,
mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator, imagistice,
etc), acestea constituind documentul surs fa de care, la nevoie, se poate face
auditarea datelor furnizate, inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia
informatic Registrul Romn de Boli Reumatice).
Scara Likert ptr. Artropatia psoriazica
Pacient : "Luand in considerare toate aspectele prin care artrita va afecteaza, cum
va simtiti astazi?"
Medic : "Luand in considerare toate aspectele prin care artrita afecteaza pacientul
dvs, cum considerati ca se simte astazi?"
ANEX
ANEXA nr. 7
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.106 cod (L041M): PROTOCOL
TERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANTA PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR
BIOLOGICI: INFLIXIMABUM****(Original i Biosimilar), ETANERCEPTUM****,
ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****
I. Definitia afectiunii
Spondilita anchilozant (SA) care face parte din grupul spondilartritei axiale este o
boala inflamatorie cronica care intereseaz predominant coloana vertebral, dar i
articulaiile periferice, caracteristica major fiind afectarea precoce a articulaiilor
sacroiliace. Impactul socio-economic al spondilitei anchilozante este reprezentat de:
1. prevalena (0,5%-1%), debutul la vrste tinere (18-30 ani), n perioada cea mai
productiv a vieii;
2. evoluie rapid progresiv spre anchiloz ce determin pensionarea n primul an
dup diagnostic a 5% dintre pacieni i invaliditatea a 80% dintre pacieni dup 10
ani; sperana de via a pacienilor este redus cu 5-10 ani.
3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de
vrst, invaliditate sever ce nu permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent
nevoie de nsoitor.
II. Tratamentul spondilitei anchilozante
Tratamentul trebuie ghidat n funcie de:
a. manifestri clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare)
b. simptomatologia pacientului i factori de prognostic:
- activitatea bolii/inflamaie
- durere
- nivel de funcionalitate/dizabilitate
- afectare a articulaiilor coxofemurale, anchiloze la nivelul coloanei
c. factori individuali (sex, vrsta, comorbiditi, medicaie concomitent)
d. dorinele i expectativele pacientului.
Cele mai utilizate terapii sunt:
- Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) - au fost primele i pentru mult timp
singurele medicamente folosite n tratamentul pacienilor cu spondilartrite.
Evaluarea eficacitii AINS necesit administrarea unor doze maxime pe o perioad
de minimum de 6 sptmni.
- Sulfasalazinum - este cel mai folosit medicament de fond cu nivel de indicaie n
tratamentul afectrilor periferice din spondilita anchilozant. Nu influeneaza
evoluia formelor axiale sau entezitele. Doza eficient de sulfasalazinum este de 23g/zi oral, tratamentul fiind iniiat cu 500 mg/zi i crescut progresiv pn la doza
eficient. Se considera non-responder la SSZ lipsa de ameliorare dupa 4 luni de
tratament.
- Terapia biologic a modificat prognosticul pacienilor cu spondilit anchilozant,
determinnd nu doar ameliorri semnificative ale activitii bolii ci i oprirea
evoluiei bolii ntr-un stadiu avantajos, permind reintegrarea social a pacienilor
tineri condamnai la invaliditate, cu scderea costurilor totale i n special a celor
indirecte datorate handicapului i echilibrarea balanei cost/beneficiu.
Criterii de includere a pacienilor cu spondilit anchilozant n tratamentul cu
blocani de TNF (INFLIXIMABUM****, ADALIMUMABUM****, ETANERCEPTUM****,
GOLIMUMABUM****):
1. Diagnostic cert de spondilit anchilozant conform criteriilor New York (1984),

adaptate:
a. durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz cu
efortul
i nu dispare n repaus,
b. limiterea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal,
c. limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate
d.criteriul imagistic: sacroiliita unilaterala grad 3-4 sau sacroiliita bilaterala grad 2-4
radiografic sau prezenta de leziuni active (acute) pe IRM reprezentate n special de
edem osos subcondral.
Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului imagistic
asociat cel puin unui criteriu clinic.
2. Boala activ i sever
- BASDAI >6 la 2 evaluri succesive separate de cel puin 4 sptmni si ASDAS
2,5 (boal cu activitate nalt sau foarte nalt)
- VSH >28mm/h si/sau proteina C reactiv (PCR) de 3 ori valoarea normal
(determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau semicantitative).
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) care este format din 6 ntrebri
privind principalele 5 simptome din spondilit anchilozant: oboseal, durerea
coloanei cervicale, toracale sau lombare, durerea/tumefacia articulaiilor periferice,
durerea la atingere sau presiune la nivelul entezelor, redoare matinal (severitate,
durat). Aprecierea se face folosind scala analog vizual (VAS) - o scala de 0 10,
n care se noteaz cu 0 = absena durerii, oboselii i 10 = durere sau oboseal
foarte sever. Se face scorul total adunnd ntrebrile 1 - 4 cu media ntrebrilor 5
i 6, iar rezultatul se mparte la 5 (vezi Anexa nr 1 BASDAI).
ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) este format din 5 variabile:
durerea lombar cuantificat n intrebarea nr. 2 din BASDAI, durata redorii matinale
cuantificat prin intrebarea nr. 6 din BASDAI, VAS (0-10) care cuantific activitatea
bolii de ctre pacient n ultima sptmn, durerile i tumefaciile articulare
resimite de pacient cuantificate prin ntrebarea nr. 3 din BASDAI, VSH (la 1h) sau
PCR cantitativ(mg/l)
In funcie de valorile scorului ASDAS activitatea bolii se mparte pe urmtoarele
paliere:
-
ASDAS 3,5(boal cu activitate foarte nalt)
ASDAS 2,1 si < 3,5(boal cu activitate nalt)
ASDAS >1,3 si < 2,1(boal cu activitate medie)
ASDAS 1,3(boal inactiv)
3. Eecul terapiilor tradiionale:

a. cel puin 2 AINS administrate continuu, cel puin 6 saptamani fiecare, la doze
maxim recomandate sau tolerate pentru pacienii cu forme axiale. Pacienii cu
afectare axial nu au nevoie de DMARD (sulfasalazinum) nainte de terapia
biologic.
b. sulfasalazinum n formele periferice, cel puin 4 luni de tratament la doze maxim
tolerate (2-3g/zi).
c. rspuns ineficient la cel putin o administrare de corticosteroid injectabil local n
artritele periferice i/sau entezitele active, dac este indicat.
4. Prezena afectrilor articulaiilor coxofemurale i a manifestrilor extraarticulare
reprezint factori adiionali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor
mai mic de activitate al bolii cu un BASDAI > 4 sau la un scor al ASDAS intre 2,1 si
2,5.

1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu spondilit anchilozant de
a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze latente, n condiiile riscului
epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea riscului de tuberculoz va
cuprinde: anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA
(interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la
tuberculina (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la QuantiFERON sau la TCT (TCT
5 mm) se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei (efectuat sub
supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup minim o
lun de tratament profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog). Se
recomand repetarea periodic a screening-ului pentru reactivarea tuberculozei
(inclusiv testul QuantiFERON sau TCT), de obicei la 6-12 luni (la reevaluare se va
folosi acelasi test care a fost folosit initial).
recomandarile in extenso din Ghidul de tratament al spondilitei anchilozante
elaborat de Societatea Romana de Reumatologie.

biologica a spondilitei anchilozante poate fi initiata, precum si schema de
tratament al spondilitei anchilozante elaborat de Societatea Romana de
Reumatologie.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF

La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani
TNF medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului i caracteristicile
produselor disponibile, preparatul blocant TNF pe care l consider adecvat, urmnd
apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1. ****Infliximabum (original si biosimilar): indicat n spondilita anchilozant
conform criteriilor NY se utilizeaz n doze de 5 mg/kgc, in PEV, administrat n ziua 0
i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni.
2. ****Etanerceptum: indicat n spondilita anchilozant conform criterii NY, 25 mg
de 2 ori pe sptmna sau 50 mg o dat pe sptmn, subcutanat.
3. ****Adalimumabum: indicat n spondilita anchilozant conform criterii NY 40 mg o
dat la 2 sptmni, subcutanat.
4****Golimumab indicat n spondilita anchilozant conform criterii NY 50 mg lunar n
aceeai dat a lunii subcutan. La pacienii cu greutatea > 100 kg care nu ating
rspunsul clinic dupa 3 sau 4 doze golimumab 50 mg lunar poate fi folosit doza de
100 mg injectabil subcutan o dat pe lun n aceeai dat a lunii.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF
Evaluarea rspunsului la tratament se face iniial la 3 luni de tratament efectiv i
ulterior la 6 luni innd cont de urmtoarele elemente:
1. Dinamica ASDAS definit ca diferena ntre ASDAS-ul anterior i cel actual
(ASDAS)
- ASDAS 1,1 - Ameliorare clinic important
- ASDAS 2
- Ameliorare clinic major
- ASDAS<1,1 - Ameliorare absent

2. Dinamica BASDAI care se definete ca modificare procentual (%) sau scderea
acestuia n valoare absolut, fa de evaluarea anterioar.
Continuarea tratamentului se face dac:
a) se nregistreaz ameliorare de peste 50% a BASDAI fa de momentul iniierii
terapiei;
b) se nregistreaz o scdere a valorilor VSH i/sau CRP cu peste 50 % fa de
valoarea de la iniierea tratamentului;
c) ASDAS 1,1 sau boala cu activitate medie ASDAS >1,3 si < 2,1 acceptat
doar n primul an de tratament int fiind ASDAS 1,3(boal inactiv).
Acest profil se raporteaz fa de iniiere sau fa de evaluarea anterioar.
Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de raspuns la terapie i
poate ncadra cazul ca non responder la tratamentul administrat. Apariia unei
reacii adverse poate impune schimbarea terapiei biologice.
Se consider cazul ca non responder dac: ASDAS 3,5 (boala cu activitate foarte
nalt) i/sau ASDAS < 1,1, BASDAI < 50% ameliorare (sau BASDAI >4), VSH
i/sau CRP >50% fa de momentul iniierii tratamentului.
n aceast situaie se impune schimbarea terapiei biologice cu un alt blocant TNF. n
aceast situaie o nou evaluare se va face la 3 luni. Lipsa de ameliorare a criteriilor
enunate dup schimbri succesive ale agenilor biologici duce la oprirea
tratamentului anti TNF. n caz de discordane ntre valorile ASDAS i ASDAS cu
cele ale BASDAI, vor prima la evaluarea rspunsului ASDAS si ASDAS.
Atitudinea la pacienii aflai n remisiune persistent (boal inactiv)
recomand ca la pacienii aflai n remisune persistent (boal inactiv) ASDAS
1,3 i valori normale VSH i PCR la 2 evaluari succesive (la interval de minim 6 luni
ntre evaluri) tratamentul biologic administrat s fie redus treptat. Aceast
reducere a expunerii la terapie biologic se face treptat, monitoriznd evoluia
pacientului, cu posibilitatea revenirii n orice moment la schema iniial n cazul unui
puseu evolutiv de boal.
Reducerea expunerii la agentul biologic se face dup cum urmeaz:
Infliximabum (original, biosimilar) utilizat in doza care a indus remisiunea se crete
intervalul ntre perfuzii la 10 sptmni pentru 6 luni, apoi la 12 sptmani fr a se
depi intervalul de 16 sptmni ntre administrri.
Etanerceptum pentru doza de 50 mg/spt injectabil subcutan se crete intervalul
ntre administrri la 10 zile pentru 6 luni, apoi la 2 sptmni, cu condiia pstrrii
rspunsului terapeutic. Alternativ se poate folosi doza de 25 mg la 5 zile pentru 6

luni, apoi 25 mg/spt, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
Adalimumabum 40 mg injectabil subcutan se crete intervalul ntre administrri la 3
sptmni pentru 6 luni, apoi la o lun, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
Golimumabum 50mg injectabil subcutan se crete intervalul la 6 sptmni pentru
6 luni, apoi la 2 luni, n aceeai dat a lunii, cu condiia pstrrii rspunsului
terapeutic.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor :
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ,
infecii oportuniste artrite septice pe o articulaie nativ sau protezat n ultimele 12
luni
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la
adalimumabum, la golimumab sau la proteine murine sau la oricare dintre
excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI
infliximabum);
6. sarcina/alptarea pentru agenii TNF mentionati (infliximabum, adalimumabum,
golimumabum, etanerceptum);
7. afeciuni maligne exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate i
tratate cu peste 5 ani n urm; avizul oncologului este obligatoriu.
9. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF ;
10. blocanii TNF se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC sau VHB,
cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului gastroenterolog sau infecionist
i cu monitorizare atent.
11. lipsa/retragerea consimtamantului pacientului fata de tratament.
12. pierderea calitii de asigurat
13. in cazul non-aderentei la tratament medicul curant va evalua oportunitatea
III. Prescriptori

-
date demografice i informaii generale despre pacient;
diagnosticul cert de spondilit anchilozant conform criteriilor NY;

doze, data iniierii i data opririi tratamentului, evoluie sub tratament), prezena
-
antecedente semnificative i comorbiditi;
starea clinic actual (NAD,NAT, redoare matinal, deficite funcionale);
BASDAI, ASDAS;
nivelul reactanilor de faz acut (VSH, PCR cantitativ);
rezultatele screening-ului pentru TBC (inclusiv rezultat test Quantiferon),

avizul medicului pneumolog n cazul unui rezultat pozitiv;
rezultatele testelor pentru VHB, VHC, VHD avizul medicului
gastroenterolog/infectionist in cazul unui rezultat pozitiv;
-
alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare;
evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic/IRM),

ndeplinirii criteriilor de protocol);
preparatul biologic recomandat: DCI i denumire comercial, preciznd doza
Chestionarul BASDAI pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient
este completat direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
respectiv.

ANEXA 1 - Modalitate de completare chestionar BASDAI

VERSIUNEA ROMNEASC A INDEXULUI BASDAI
(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)
V rugm marcai cu un X pe urmtoarele scale (0 - 10 cm). Dac simptomele dvs.

(durere, oboseal) au avut variaii, marcai numrul care indic media severitii
acestora.
Cum au fost n ultima sptmn?

1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o?
0
absent
10
foarte sever
2. Cum ai descrie durerea de coloan cervical, toracal sau lombar?

0
absent
10
foarte sever
3. Cum au fost per ansamblu durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la nivelul
articulaiilor periferice?
0
absent
10
foarte sever
4. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase

(entezelor)?
0
absent
10
foarte sever
5. Cum ai resimit redoarea (nepeneala) de diminea, dup ce v trezeai?

0
10
absent
foarte sever
6. Ct timp apreciai c dureaz redoarea (nepeneala), dimineaa?

0
absent
10
foarte sever
ANEXA nr.8
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.108 cod (L043M):
PROTOCOL TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID PRIVIND UTILIZAREA
AGENILOR BIOLOGICI: INFLIXIMABUM**** (Original si Biosimilar),
ETANERCEPTUM****, ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****,
CERTOLIZUMABUM****, RITUXIMABUM****, TOCILIZUMABUM****,
ABATACEPTUM****.
I.
Definiia afeciunii/Diagnostic/Factori prognostici/Definirea remisiunii bolii
Poliartrita reumatoid (PR) reprezint forma cea mai frecvent de reumatism

inflamator, afectnd aproximativ 1% din populaia general. Netratat sau tratat
necorespunztor are de obicei o evoluie sever i progresiv agravant, genernd
durere i inflamaie articular, distrucii osteo-cartilaginoase definitive i handicap
funcional semnificativ. Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50% din pacieni
i nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar la 10% din cazuri
apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie. Apariia unor leziuni viscerale
este responsabil de o scurtare a duratei medii de via cu 5 pn la 10 ani. Avnd
n vedere severitatea potenial i riscul de complicaii, diagnosticul PR trebuie
confirmat ntr-un stadiu ct mai precoce, si in acest sens pacientul va fi indrumat
catre un medic reumatolog.
Diagnosticul cert de poliartrita reumatoid, va fi confirmat de medicul reumatolog,
ct mai devreme fa de debutul bolii, conform criteriilor de clasificare EULAR/ACR
2010. Populaia int de pacieni la care se aplic aceste criterii este reprezentat
de bolnavi cu cel puin o articulaie tumefiat i la care prezena sinovitei nu poate
fi explicat de o alt boal. Sunt evaluate cantitativ un numr de 4 domenii,
conform tabelului de mai jos, pentru diagnosticul de poliartrit reumatoid fiind
necesare minim 6 puncte din 10 posibile.
A.
Afectarea articular
(nu se evalueaz: prima MCF, prima MTF i IFD !)
1 articulaie mare (art mari sunt: umerii, coate, old, genunchii, tibio-tarsienele)
0
2-10 articulaii mari
1-3 articulaii mici (+/- afectare articulaii mari)

( art mici sunt: MCF, IFP, MTF, IF a policelui, RCC)
4-10 articulaii mici (+/- afectare articulaii mari)
>10 articulaii (cel puin o articulaie mic)

B.
Serologie (cel puin un test este necesar pentru diagnostic)
FR i Ac anti CCP negativi 0

FR sau Ac antiCCP pozitivi n titru mic 2
FR sau Ac antiCCP pozitivi n titru mare (valori mai mari de 3 ori limita superioar a
normalului) 3
C.
Reactani de faz acut (cel puin un test este necesar pentru diagnostic)
CRP i VSH normale
CRP sau VSH crescute
D.
Durata simptomelor
<6 sptmni
>6 sptmni
n aprecierea potenialului evolutiv al bolii sunt considerai factori de prognostic

nefavorabil urmtorii:
- vrsta tnar la debut (<45ani),
- un titru nalt al factorilor reumatoizi sau al Ac anti CCP (de peste 10 ori valoarea
normal),
- valori mari ale reactanilor de faz acut: PCR >5 ori limita superioar a normalului
sau VSH >50 mm/1h,
- numrul mare de articulaii tumefiate (>5 articulatii tumefiate),
- eroziuni evideniate radiologic (cu dovada existentei acestora),
- status funcional alterat (HAQ peste 1,5),
- prezena manifestrilor extraarticulare (noduli reumatoizi, sindrom Felty sau
vasculita).
II.
Tratamentul remisiv al PR, evaluare, criterii de includere i excludere, scheme
terapeutice pentru terapia biologic
Tratamentul remisiv (de fond) al PR este obligatoriu n toate formele active ale bolii.
Nomenclatura utilizat n acest protocol respect recomandrile actuale EULAR
(Smolen et al. Ann Rheum Dis 2014;73:35): terapii remisive sau modificatoare de
boal [Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)], care se clasific n:
- remisive sintetice (sDMARDs), cu subtipul sintetice convenionale (csDMARDs)
- remisive biologice (bDMARDs), care pot fi originale (boDMARDs) sau biosimilare
(bsDMARDs).
Conform recomandrilor EULAR, revizia 2013 (Smolen et al. Ann Rheum Dis
2013;0:118) tratamentul cu remisive sintetice convenionale reprezint prima linie
terapeutic, este obligatoriu n toate formele active ale bolii i trebuie nceput ct
mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6 sptmni de la
diagnostic). Obiectivul terapeutic urmrit este obinerea:
- remisiunii bolii, ori de cate ori este posibil (cel mai frecvent n formele de boal
depistate timpuriu, cu iniierea precoce a tratamentului)
- activitii joase a bolii (LDA), la cazurile la care nu se poate obine remisiunea (cel
mai frecvent n formele constituite de boal).
Cele mai utilizate terapii remisive sintetice convenionale sunt reprezentate de:
- Methotrexat (MTX) conform EULAR reprezint medicaia remisiv sintetic
convenional de prim alegere, cu excepia cazurilor cnd exista contraindicatii
majore, n doza de ntreinere uzual: 20 mg/sptmn. Pentru creterea toleranei
asocierea de folat este de regul recomandat, iar administrarea injectabil (sc sau
im) a MTX trebuie luat n calcul pentru creterea biodisponibilitii i reducerea
riscului de efecte adverse digestive (alturi de administrarea de domperidona i
antiemetice: ondasetron sau granisetron).
- Leflunomid (LEF) utilizat ca alternativ la MTX doar atunci cnd acesta este
contraindicat sau la pacienii non-responsivi, cu rspuns insuficient sau care au
dezvoltat reacii adverse la MTX, n doz uzual de 20 mg/zi,
- Sulfasalazina (SSZ) utilizat ca alternativ la MTX doar atunci cnd acesta este
contraindicat sau la pacienii non-responsivi, cu rspuns insuficient sau care au
dezvoltat reacii adverse la alte remisive sintetice, doza de ntreinere uzual minim
2 g/zi, crescut pn la 3g/zi (funcie de toleran),
- Hydroxychloroquina (HCQ) utilizat de obicei n asociere cu alte remisive sintetice
convenionale majore (ex: MTX,LEF,SSZ), din cauza eficacitii relative mai mici
utilizarea sa ca a doua opiune de remisiv sintetic, n afara MTX, nu este considerat
suficienta pentru indicaia de terapie biologica, doza uzual de 400 mg/zi;
- Urmtoarele 2 preparate remisive sintetice convenionale au n prezent, conform
EULAR, indicaie foarte limitat n PR, rezervat doar formelor non-responsive, care
nu au rspuns la nici o alt terapie sintetic sau biologic, sau care au dezvoltat
reacii adverse la alte remisive sintetice sau biologice, fiind utilizate doar n situaii
excepionale:
- Ciclosporina A (CSA), n doz uzual de 3 - 5 mg/kgc/zi,
- Azathioprina (AZT), n doz uzual de 100 mg/zi,
Funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul
curant formuleaz schema de tratament i indic aceste preparate remisive, care se
pot utiliza singure sau n asociere, asocierea trebuie de obicei sa includ MTX.
Corticosteroizii n doze mici ( 7,5 mg/zi) trebuie avui n vedere ca parte a
strategiei terapeutice iniiale (n asociere cu unul sau mai multe remisive sintetice
convenionale) timp de pn la 6 luni, ns tratamentul trebuie redus i oprit ct mai
rapid posibil.
Evaluarea activitii bolii

Evaluarea activitii bolii este obligatorie pentru alegerea schemei terapeutice i
evaluarea gradului de rspuns la tratament; se face prin calcularea unui indice
cumulativ numit scorul activitii bolii (DAS 28).
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile include:
- NAD: numrul articulaiilor dureroase;
- NAT: numrul articulaiilor tumefiate;
- VAS: scal analog vizual (mm) pentru evaluarea global a activitii bolii, de
ctre pacient ;
- VSH (la 1 h) sau PCR cantitativ,
n evaluarea semnificaiei DAS28 se ine cont de urmtoarele definiii :
- DAS 28 2,6 = remisiune
- DAS 28 > 2,6 si 3,2 = activitate sczut a bolii (LDA)
- DAS 28 >3,2 si < 5,1 = activitate moderat a bolii (MDA)
- DAS 28 5,1 = activitate ridicat a bolii (HDA).
Evoluia bolii va fi strns monitorizat, clinic i biologic (lunar sau cel puin o dat la
fiecare 3 luni), iar medicul curant va adapta i modifica schema de tratament
utiliznd DAS 28 ca indicator global de evoluie al afeciunii, inta terapeutic fiind
obinerea remisiunii sau atingerea unui grad sczut de evoluie al bolii. Dac nu se
obine nici o mbuntire n interval de cel mult 3 luni de la iniierea terapiei sau
dac obiectivul terapeutic nu este atins n 6 luni, terapia trebuie ajustat, ca
preparate, doze sau scheme terapeutice.
i poate ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul remisiv
sintetic convenional, situaie n care se poate indica utilizarea terapiilor biologice.
Pacientii cu PR activ, la care boala nu poate fi satisfctor controlat prin aplicarea
corect a tratamentului remisiv sintetic convenional necesit utilizarea de
tratament biologic.
n vederea iniierii unei terapii biologice, medicul curant va nregistra o serie de
parametri de activitate ai bolii, ntre care urmtorii sunt obligatorii:
-
numrul de articulaii dureroase (NAD),
numrul de articulaii tumefiate (NAT),
redoarea matinal (n minute)
scala analog vizual (VAS n milimetri) pentru evaluarea global a activitii

bolii de ctre pacient,
-
VSH (la 1 ora),
PCR (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau

semicantitative), determinarea este obligatorie, chiar daca nu este folosita la
calculul DAS28.
Datele medicale ale pacientului vor fi introduse in aplicaia informatic numit
Registrul Romn de Boli Reumatice (RRBR).
Criterii de includere a pacienilor cu poliartrita reumatoid n tratamentul cu ageni

biologici INFLIXIMABUM**** (Original i Biosimilar), ETANERCEPTUM****,
ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****, CERTOLIZUMABUM****,
RITUXIMABUM****, TOCILIZUMABUM****, ABATACEPTUM****.
Pentru includerea unui pacient cu PR n terapia biologic este necesar ndeplinirea
cumulativ a urmtoarelor 4 criterii:
1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR/EULAR (2010);
2. a) Pacieni cu poliartrit reumatoid sever, cu activitate ridicat a bolii (DAS >
5,1), n ciuda tratamentului administrat,
2.b) Pacieni cu poliartrit reumatoid precoce (< 2 ani de la debut), cu activitate
medie a bolii (DAS>3,2) n ciuda tratamentului administrat, dar cu prezena a cel
puin 5 factori de prognostic nefavorabil (conform criteriilor prezentate la punctul I).
Dintre factorii de prognostic nefavorabil este obligatorie prezena urmtorilor:
vrsta, titru crescut Ac anti CCP, valori mari PCR, prezena eroziunilor evideniabile
pe radiografia de mini.
Pentru oricare categorie (2.a si 2.b), pacienii trebuie s prezinte cel puin:
- 5 sau mai multe articulaii cu sinovit activ (articulaii dureroase i tumefiate)
- si 2 din urmtoarele 3 criterii:

~ redoare matinal peste 60 minute
~ VSH > 28 mm la o or (respectiv peste 50mm/h pentru pct 2b)
~ proteina C reactiv > de 3 ori (respectiv de 5 ori pentru pct 2b) limita superioara
a valorilor normale.
Indicele DAS 28 se calculeaz conform practicii uzuale (automat n cazul utilizrii
aplicaiei on-line Registrul Romn de Boli Reumatice) n varianta cu 4 variabile
(NAD, NAT, VAS i nivel VSH sau CRP). Medicul curant poate alege s calculeze DAS
28 cu oricare dintre cei 2 reactani de faz acut, va ine ns cont c pentru toate
evalurile ulterioare va trebui s utilizeze acelai parametru care a fost folosit la
prima evaluare.
3. Cazuri de PR care nu au rspuns la terapia remisiv sintetic convenional,
corect administrat (att ca doze, ct i ca durat a terapiei), respectiv dup
utilizarea a cel puin 2 terapii remisive sintetice, cu durata de minim 12 sptmni
fiecare, dintre care una este de obicei reprezentat de Methotrexat (cu excepia
cazurilor cu contraindicaie major la acest preparat sau a cazurilor care nu
tolereaz acest tratament). Pentru categoria de pacieni cu poliartrit reumatoid
precoce (< 2 ani de la debut), cu activitate medie a bolii (DAS>3,2) n ciuda
tratamentului administrat, dar cu prezena a cel puin 5 factori de prognostic
nefavorabil, este necesar utilizarea unei singure terapii remisive sintetice, cu
durata de minim 12 sptmni, de obicei reprezentat de Methotrexat (cu excepia
cazurilor cu contraindicaie majora la acest preparat sau a cazurilor care nu
tolereaz acest tratament).
4. Absena contraindicaiilor recunoscute pentru terapiile biologice.
***
n cazul n care medicul curant decide s nu indice unui pacient cu PR MTX, motivul
acestei decizii va fi explicit mentionat, iar prezena unor eventuale contraindicaii
sau reacii adverse va fi adecvat documentat.
Definirea unui caz ca fiind non responder la terapia remisiv sintetic convenional
se face prin persistena criteriilor de activitate, dup 12 sptmni de tratament
continuu, cu doza maxim uzual recomandat i tolerat din preparatul remisiv
respectiv. La momentul evaluarii activitii bolii n vederea indicaiei de tratament
biologic este necesar ca pacientul s primeasc terapie remisiva sintetic, iar
aceasta s fi fost administrat continuu, n doze maximale, n ultimile 24 sptmni
dinaintea evalurii.
Pentru a fi relevante, toate evalurile (clinice i de laborator) privind activitatea
bolii, precum i cele pentru excluderea contraindicaiilor de terapie biologic vor fi
efectuate ntr-o perioada relativ scurt (ce nu va depi 2 sptmni).

1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu PR de a dezvolta o
reactivare a unei tuberculoze latente, n condiiile riscului epidemiologic mare al
acestei populaii. Evaluarea riscului de tuberculoz va cuprinde: anamnez, examen
clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays):
QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculina (TCT). Pentru pacienii testai
pozitiv la QuantiFERON sau la TCT (TCT) 5 mm se indic consult pneumologic n
vederea chimioprofilaxiei (efectuat sub supravegherea medicului pneumolog;
terapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament profilactic, numai
cu avizul expres al medicului pneumolog). Se recomand repetarea periodic a
screening-ului pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau
testul cutanat la tuberculina), de obicei la 6-12 luni (la reevaluare se va folosi
acelasi test care a fost folosit initial).
recomandarile in extenso din Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide elaborat
biologica a poliartritei reumatoide poate fi initiata, precum si schema de
tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Romana de
Reumatologie.
Scheme terapeutice n tratamentul cu ageni biologici
Conform recomandrilor EULAR, medicul curant poate alege ca prima soluie

terapeutic biologic oricare dintre urmtoarele (fr a se acorda preferin sau
prioritate unei clase):
Inhibitori TNF (listai n ordine alfabetic: adalimumab, certolizumab pegol,

etanercept, golimumab, infliximab original sau biosimilar)
Abatacept
Tocilizumab
n anumite circumstane (detaliate ulterior), Rituximab.
Tratamentul biologic iniiat este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la

terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse
care s impun oprirea terapiei. Evaluarea rspunsului la tratament se face la
fiecare 24 sptmni de tratament efectiv.
Orice terapie biologic (inclusiv Tocilizumabum) se administreaz asociat cu un
remisiv sintetic convenional (de regul unul singur, cel mai frecvent utilizat este
MTX, pentru care se recomand o doz minim de 10 mg/spt), care este meninut
i dup iniierea biologicului. n cazul n care din motive obiective, documentate
corespunzator, nu este posibil utilizarea concomitent a nici unui remisiv sintetic
convenional, se recomand utilizarea preferenial de Tocilizumab. De menionat ca
n conformitate cu RCP aprobat, urmtoarele terapii biologice pot fi utilizate, n
situaii excepionale, n monoterapie: Etanerceptum, Adalimumabum,
Certolizumabum.
Evaluarea rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea urmtorilor
parametri clinici i de laborator:
-
numrul de articulaii dureroase (NAD),
numrul de articulaii tumefiate (NAT)
scala analog vizual (VAS in milimetri) pentru evaluarea global a activitii

bolii de ctre pacient;
-
VSH (la 1 ora)
PCR (cantitativ), a crui determinare este obligatorie, chiar dac nu este

folosit la calculul DAS28
indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile (NAD, NAT, VAS i nivel VSH sau
CRP).
Pentru a fi relevante, toate evalurile (clinice i de laborator) privind activitatea
bolii, precum i cele pentru identificarea unor poteniale reacii adverse vor fi
efectuate ntr-o perioad relativ scurt (ce nu va depi 2 sptmni). n
conformitate cu recomandrile EULAR i principiile strategiei terapeutice Treat to
target (T2T) obiectivul terapeutic este reprezentat de obinerea remisiunii, iar n
cazurile n care aceasta nu este posibil, de obinerea unei activiti joase a bolii.
Continuarea tratamentului: pacientul este considerat ameliorat i poate continua

tratamentul cu condiia atingerii obiectivului terapeutic, respectiv atingerea
remisiunii sau cel puin activitatea joas a bolii (definite ca o valoare DAS28 mai
mic de 2,6 i respectiv 3,2). Pana la atingerea tintei terapeutice se va evalua
folosind criteriul de rspuns bun EULAR, respectiv o scdere a DAS28 de minim 1,2
fa de evaluarea precedenta.
i poate recomanda continuarea sau schimbarea tratamentului administrat. Se
definesc ca non responderi la tratamentul administrat acei pacienti care NU
inregistreaza NICI o ameliorare dupa initierea terapiei, iar ca partial responderi, cei
care inregistreaza un raspuns, care insa NU indeplineste criteriile de obiectiv
terapeutiv (respectiv dupa caz remisiunea bolii sau activitatea ei joasa) si criteriul
de raspuns bun EULAR.
Schimbarea terapiei biologice: la pacienii non responderi sau partial responderi la
primul tratament biologic administrat sau care au dezvoltat o reacie advers care
s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical justificativ,
motivat cu documente medicale, medicul curant va recomanda utilizarea altei
terapii biologice, putnd alege, conform recomandrilor EULAR ntre oricare dintre
urmtoarele opiuni:
Un alt inhibitor TNF (pe care pacientul nu l-a mai ncercat) (listai n ordine
alfabetic: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab
original sau biosimilar), cu meniunea c nu este permis folosirea unui biosimilar
dup un produs original care nu a fost eficient sau a produs o reacie adverse
(inversul afirmaiei fiind i el corect)
Rituximab
Abatacept
Tocilizumab.
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat

sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate
recomanda modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de
sptmni prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Acelai protocol de modificare a schemei de tratament se repet ori de cate ori este
nevoie, respectiv pacientul nu mai rspunde la terapie sau dezvolt o reacie
advers care s impun oprirea terapiei. n cazul pacienilor care au rspuns la
tratament, dar la care se nregistreaz o pierdere a rspunsului, exprimat ntr-o
cretere a DAS28 mai mare de 1,2 ntre 2 evaluri succesive, cu condiia trecerii
ntr-un grad mai mare de activitate (de ex de la remisie la LDA) sau de la LDA la
MDA, se impune schimbarea terapiei administrate.
A) Clasa blocanilor de TNF alpha: INFLIXIMABUM**** (original i biosimilar),

ETANERCEPTUM****, ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****,
CERTOLIZUMABUM****
1. Infliximabum (original i biosimilar): se utilizeaz asociat cu MTX, n doz maxim
tolerat (atunci cnd acesta nu este contraindicat), n doze de 3 mg/kgc, n PEV,
administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni. n
cazul n care nu se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate indica, funcie de
particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic convenional. n
caz de rspuns insuficient se poate crete treptat doza de infliximabum pn la 7,5
mg/kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrri pn la 6 sptmni.
2. Etanerceptum: se utilizeaz n doze de 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o
dat pe sptmn, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxim se utilizeaza
asociat cu MTX, in doza maxim tolerata (atunci cnd acesta nu este contraindicat).
n cazul n care nu se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate indica, funcie
de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic
convenional.
3. Adalimumabum: se utilizeaz n doze de 40 mg o dat la 2 sptmni,
subcutanat. Pentru a asigura eficacitatea maxim se utilizeaza asociat cu MTX, n
doz maxim tolerat (atunci cnd acesta nu este contraindicat). n cazul n care nu
se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate indica, funcie de particularitile
cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic convenional.
4. Golimumabum: se utilizeaz asociat cu MTX n doze de 50 mg o dat pe lun
injectabil subcutanat n aceeai dat a lunii. La pacienii cu greutate peste 100 kg
care nu ating rspunsul clinic dup 3 sau 4 doze golimumab 50 mg, se poate folosi
doza de 100 mg injectabil subcutan lunar n aceeai dat a lunii. n cazul n care nu
se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate indica, funcie de particularitile
cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic convenional.
5. Certolizumabum: se utilizeaz asociat cu MTX n doze de 200 mg x 2, injectabil
subcutan la 0,2,4 sptmni apoi 200 mg subcutanat la 2 sptmni. Atunci cnd
este obinut rspunsul clinic, poate fi luat n considerare o doz de meninere
alternativ de 400 mg o dat la 4 sptmni. n cazul n care nu se folosete asociat
cu MTX, medicul curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea
cu un alt preparat remisiv sintetic convenional.
B) Clasa blocanilor co-stimulrii limfocitelor T- ABATACEPTUM:

Se utilizeaz asociat cu Methotrexatum; In cazul n care nu se folosete asociat cu
MTX, medicul curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu
un alt preparat remisiv sintetic convenional.
Abatacept s.c. trebuie administrat sptmnal n doz de 125 mg sub form de
injecie subcutanat indiferent de greutatea corporal.
C) Blocani ai receptorului pentru IL-6 TOCILIZUMABUM: se

administreaz asociat cu MTX, n perfuzie intravenoas (timp de o or), la interval
de 4 sptmni n doz de 8 mg/kg (fr a se depi doza total de 800 mg/PEV).
Pentru situatiile de reactii adverse care nu impun ntreruperea tratamentului, doza
se scade la 4 mg/kg. Pentru administrarea dozei adecvate se vor folosi att
flacoanele concentrat pentru soluie perfuzabil de 200 sau 400 mg/flacon ct i
cele de 80 mg/flacon.
In funcie de greutatea pacientului reconstituirea dozei standard se realizeaz n
felul urmator:
- 50kg- 1 flacon de 400mg
- 51-61 kg- 1 flacon de 400mg+ 1 flacon de 80mg
- 62- 65 kg- 1 flacon de 200 mg+4 flacoane de 80 mg
- 66-70 kg- 1 flacon de 400 mg+2 flacoane de 80 mg
- 71-74 kg- 1 flacon de 400 mg+1 flacon de 200 mg
- 81-84 kg- 1 flacon de 400 mg+1 flacon de 200 mg+1 flacon de 80 mg
- 91-94 kg- 1 flacon de 400 mg+1 flacon de 200 mg+2 flacon de 80 mg
- >95 kg - 2 flacoane de 400 mg
Tocilizumab poate fi administrat ca monoterapie n cazul intoleranei la remisivele

sintetice convenionale sau unde continuarea tratamentului cu acestea nu este
adecvat.
D) Terapia cu anticorpi anti CD-20: RITUXIMABUM
Tratamentul cu Rituximab (RTX) este de regul o terapie biologic de linia a doua,
fiind indicat n prezena cumulativ a 2 criterii:
- pacieni cu PR activ, si
- care prezint un rspuns inadecvat (non-responderi) sau intoleran la unul sau
mai muli ageni biologici, apreciat dup criteriile de evaluare la tratament mai susdescrise (DAS 28 > 3,2).
n situaii particulare menionate mai jos Rituximab poate fi folosit ca terapie
biologic de linia I dupa eecul terapiilor remisive sintetice convenionale (situatie in
care se aplica criteriile de activitate a bolii de la prima solutie terapeutica biologica):
- istoric de limfom;
- TBC latent cu contraindicaie specific pentru chimioprofilaxie;
- antecedente recente de neoplazie;

- istoric de afeciuni demielinizante.
Rituximab se administreaz asociat cu MTX, n doz maxim tolerat (atunci cnd
acesta nu este contraindicat). n cazul n care RTX nu poate fi asociat cu MTX,
medicul curant va indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt
preparat remisiv sintetic.
O serie de tratament cu RTX const n dou perfuzii intravenoase de 1000 mg
fiecare, administrate la 2 sptmni interval. Premedicaia cu antipiretice (ex:
paracetamol), antihistaminice (ex: difenhidramin ) i 100 mg metilprednisolon (iv
cu 30 minute naintea administrrii de RTX) este obligatorie.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu RTX se face la 24 sptmni de la seria
precedent de tratament cu RTX. Astfel, la 24 saptamani de la primul ciclu de
tratament pacientul este considerat responder i continu tratamentul pn atinge
obiectivul terapeutic, respectiv obinerea remisiunii sau cel puin activitatea joas a
bolii (definite ca o valoare DAS28 mai mic de 2,6 i respectiv 3,2). Pana la
atingerea tintei terapeutice se va evalua folosind criteriul de rspuns bun EULAR,
respectiv o scdere a DAS28 de minim 1,2 fa de evaluarea precedenta.
Repetarea tratamentului se va face dupa cel puin 24 saptamani de la ciclul de
tratament precedent, doar la responderi, i numai la momentul n care sunt
ndeplinite una din urmtoarele condiii de activitate a bolii:
- exist o boal activ rezidual (DAS 28 3,2), sau
- se produce o reactivare a bolii cu creterea DAS 28 cu 1,2, cu condiia trecerii
bolii la nivelul superior de activitate (din remisiune n LDA sau din LDA n MDA).
Atitudinea la pacienii cu PR aflai n remisiune persistent

inta terapeutic final este reprezentat de remisiunea bolii, pentru evaluarea
posibilitii de reducere treptat a terapiei administrate se utilizeaz o definiie a
remisiunii care a fost validat de ACR i EULAR, care poate fi aplicat n 2 variante:
A)
Definiia bazat pe analiza Boolean: n orice moment, pacientul trebuie s
satisfac toate condiiile de mai jos:
* numrul articulaiilor dureroase 1
* numrul articulaiilor tumefiate 1
* proteina C reactiv 1 mg/dl
* aprecierea global de ctre pacient 1 (pe o scala de la 0 - 10)
B)
Definiia bazat pe indicele compozit: n orice moment, pacientul trebuie s
aiba un scor al indicelui simplificat de activitate a bolii (SDAI) 3,3.

recomand ca la pacienii aflai n remisiune persistent, definit conform criteriilor
ACR/EULAR 2011 (vezi mai sus), la 2 evaluri successive (la minim 6 luni interval
ntre evaluri), tratamentul biologic administrat s fie redus treptat. Aceasta
reducere a expunerii la terapie biologic se face treptat, monitoriznd evoluia
pacientului, cu posibilitatea revenirii n orice moment la schema iniial n cazul unui
puseu evolutiv de boal.
Reducerea expunerii la terapia biologic se face dup cum urmeaz:
- Infliximabum (original sau biosimilar): utilizat in doza care a indus remisiunea se
crete intervalul ntre perfuzii la 10 sptmni pentru 6 luni, apoi la 12 sptmni,
cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic, cu atenie a nu depi 16 sptmni
ntre administrri.
- Etanerceptum: pentru doza de 50 mg/spt se crete intervalul ntre administrri la
10 zile pentru 6 luni, apoi la 2 sptmni, cu condiia pstrrii rspunsului
terapeutic. Alternativ se poate folosi doza de 25 mg la 5 zile pentru 6 luni, apoi 25
mg/spt, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
- Adalimumabum: 40 mg se crete intervalul ntre administrri la 3 sptmni
pentru 6 luni, apoi la o lun, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
- Golimumabum: 50 mg se crete intervalul ntre administrri la 6 sptmni pentru
6 luni, apoi la 2 luni, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
- Certolizumabum: se crete intervalul ntre administrri la 6 sptmni pentru 6
luni, apoi la 2 luni, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic (schema aplicabil n
cazul n care remisiunea este obinut cu 400 mg o dat la 4 sptmni). Dac se
utilizeaz 200 mg la 2 spt, se crete intervalul la 3 spt pentru 6 luni, apoi la 4
spt.
- Abataceptum: 125 mg se crete intervalul ntre administrri la administrri la 10
zile pentru 6 luni, apoi la 2 sptmni, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
- Tocilizumabum: 8mg/kg se crete intervalul ntre administrri la 6 sptmni
pentru 6 luni, apoi la 2 luni, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
- Rituximabum: 1000 mg x 2, readministrare doar n cazul relurii activitii bolii
(creterea DAS28 cu peste 1.2, cu trecerea ntr-o categorie superioar de activitate
a bolii (din remisiune n LDA sau din LDA n MDA) sau existenta unei boli cu
activitate reziduala ( DAS28 peste 3,2).
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu terapii biologice sau

contraindicatii pentru acestea
1. pacieni cu infecii severe precum (dar nu limitativ): stri septice, abcese,
tuberculoz activ, infecii oportuniste sau orice alte infecii considerate
semnificative n opinia medicului curant.
2. tratamentul biologic este contraindicat la pacienii cu infecii active cu VHB i

utilizat cu pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu monitorizare atent. In ambele
situaii de infecie viral B sau C decizia de iniiere impune avizul medicului
infecionist/gastroenterolog.
4. antecedente de hipersensibilitate la infliximab (original sau biosimilar),
etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab, abatacept, tocilizumab,
rituximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit;
5. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI
infliximabum original sau biosimilar);
7. sarcina/alptarea; pentru toate preparatele biologice se va utiliza contracepie
adecvat, lipsa acesteia constituind o contraindicaie a aplicarii tratamentului.
8. afeciuni maligne, exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate
i tratate cu peste 5 ani n urm; avizul oncologului este obligatoriu;
10. orice contraindicaii recunoscute ale terapiilor biologice, conform RCP fiecrui
produs.
11. Lipsa/retragerea consimtamantului pacientului fata de tratament.
12. Pierderea calitii de asigurat
13. In cazul non-aderentei la tratament medicul curant va evalua oportunitatea
III.
Prescriptori

-
date demografice i informaii generale despre pacient;
diagnosticul cert de PR, confirmat conform criteriilor ACR/EULAR (2010);

doze, data iniierii i data opririi tratamentului, evoluie sub tratament), prezenta
antecedente semnificative i comorbiditi;
starea clinic actual (NAD,NAT, redoare matinal, VAS, deficite funcionale)
nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ),
rezultatele screening-ului pentru TBC (inclusiv rezultat test Quantiferon),

avizul medicului pneumolog n cazul unui rezultat pozitiv;
rezultatele testelor pentru VHB si VHC, VHD, avizul medicului
gastroenterolog/infectionist in cazul unui rezultat pozitiv;
-
alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare;
evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic:

radiologic/echografic), opional, acolo unde a fost realizat;
ndeplinirii criteriilor de protocol)
preparatul biologic recomandat: DCI i denumirea comercial, preciznd doza
Scala analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre
pacient este completat direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd
personal.
respectiv.

ANEXA nr 9
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.146 cod (N028F); DCI
PALIPERIDONUM, se modific i va avea urmtorul cuprins:
I. Definiia afeciunii
Schizofrenia este o psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se
caracterizeaz
prin afectarea semnificativ a tuturor funciilor psihice (gndire, afectivitate,
percepie, voin i
activitate), cu consecine asupra funcionrii globale a pacientului. Evoluia bolii
este cronic i necesit, de cele mai multe ori, tratament pe toat durata vieii.
II. Diagnostic
Criteriile ICD-10
III. Stadializarea afeciunii
Perioad de debut: debut acut, subacut i insidios (lent)

Recderi: episoade psihotice cu durat tot mai lung
Faza de remisiune defectiv interepisodic
Schizofrenia rezidual (cronicizat)
IV. Forme farmaceutice
A. Comprimate cu eliberare prelungit
1. Indicaii
Tratamentul schizofreniei la aduli i adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste,
precum i tratamentul simptomelor psihotice sau maniacale din tulburrile
schizoafective la aduli.
Este singurul antipsihotic atipic care are indicaie n tratamentul tulburrii
schizoafective.
2. Dozare
Doza medie recomandat pentru tratamentul schizofreniei la aduli este de 6 mg, o
dat pe zi, administrat dimineaa. Nu este necesar titrarea iniial a dozei. Unii
pacieni pot beneficia de doze mai mici sau mai mari n limitele recomandate, de 3
mg pn la 12 mg, o dat pe zi. Ajustarea dozelor, dac este indicat, trebuie s se
fac numai dup reevaluarea clinic. Dac sunt indicate creteri ale dozei, se
recomand creteri de 3 mg pe zi cu titrare la intervale mai mari de 5 zile.
3. Durat tratament
Dup primul episod: 1-3 ani
Dup al doilea episod: 5 ani
Dup al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de ntreinere pe
parcursul vieii.
4. Monitorizare
Evaluarea se va face la un interval de 1-2 luni din punct de vedere psihiatric
(ameliorarea simptomatologiei i a funcionrii globale a pacientului) i somatic
(examen neurologic, tensiune arterial, electrocardiogram, greutate i glicemie). n
cazul tratamentului cu doze mai mari de 9 mg pe zi, reevaluarea se va face la 1

lun, pe baza raportului risc-beneficiu pentru fiecare caz n parte.
5. Criterii de excludere
- Intoleran (hipersensibilitate);
- Reacii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe;
- Lips de rspuns, chiar dup modificarea dozelor.
6. Prescriptori
Medici din specialitatea psihiatrie aduli i medici din specialitatea psihiatrie
pediatric.
B. Suspensie injectabil cu eliberare prelungit Paliperidonum palmitat
1. Indicaii
Tratamentul de ntreinere al schizofreniei la pacienii aduli stabilizai cu
paliperidon sau risperidon.
2. Dozare
Iniierea se face cu o doz de 150 mg n ziua 1 de tratament i o doz de 100 mg o
sptmn mai trziu (ziua 8). Doza recomandat de ntreinere este de 75mg o
dat pe lun, cu limite ntre 25 i 150mg.
3. Durat tratament
Dup primul episod: 1-3 ani
Dup al doilea episod: 5 ani
Dup al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de ntreinere pe
parcursul vieii.
4. Monitorizare
Evaluarea se va face la un interval de 3-6 luni din punct de vedere psihiatric
(ameliorarea simptomatologiei i a funcionrii globale a pacientului) i somatic
(examen neurologic, tensiune arterial, electrocardiogram, greutate i glicemie).
5. Criterii de excludere
- Intoleran (hipersensibilitate);
- Reacii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe;
- Lips de rspuns, chiar dup modificarea dozelor.
6. Prescriptori
Medici din specialitatea psihiatrie aduli.

Anexe 1-9 Ordin MSCNAS NR 968 524 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anexe 1-9 Ordin MSCNAS NR 968 524 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANEXA Nr.

terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4) i Protocol

inacceptabile la acesta sau Sulfasalazina n doz de 50 mg/kg/zi timp de 3 luni sau,

tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Romana de

II. Schema terapeutic cu ageni biologici

IV. Criterii de excludere din tratamentul cu ageni biologici a pacienilor:

2. La iniierea tratamentului cu ageni biologici, este obligatorie menionarea

Istoric personal de psoriasis (n absena manifestrii curente)

Istoric familial pozitiv pentru psoriazis (n absena psoriazisulul manifest

Reactii osoase juxtaarticulare-periostit

Absena factorului reumatoid

Artrita definit periferic poate avea urmatoarele forme clinice:

Afectarea axial n artropatia psoriazic cuprinde una din urmatoarele manifestri:

II. Tratamentul artropatiei psoriazice

Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu blocani

Screening-ul necesar nainte de orice iniiere a terapiei biologice

periodic a screening-ului pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul

Toti blocanii de TNF alfa se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum (sau ca

Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF alfa

numarul de articulatii dureroase din 68 evaluate

numarul de articulatii tumefiate din 66 evaluate,

evaluarea bolii pe scara Likert (1-5) de catre pacient,

evaluarea bolii pe scara Likert (1-5) de catre medic

modificarea reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, PCR)

Ameliorarea reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, PCR)

1. Ameliorarea se definete prin:

2. nrutirea se definete prin:

Adalimumabum 40 mg injectabil subcutan se crete intervalul ntre administrri la 3

Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n

date demografice i informaii generale despre pacient

diagnosticul cert de artropatie psoriazic conform criteriilor CASPAR

istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate,

antecedente semnificative i co-morbiditi

nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ),

rezultatele screening-ului pentru TBC (inclusiv rezultat test QuantiFERON),

alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare

evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic)

justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea

Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru

Scara Likert ptr. Artropatia psoriazica

1. Diagnostic cert de spondilit anchilozant conform criteriilor New York (1984),

ASDAS 3,5(boal cu activitate foarte nalt)

ASDAS 2,1 si < 3,5(boal cu activitate nalt)

ASDAS >1,3 si < 2,1(boal cu activitate medie)

ASDAS 1,3(boal inactiv)

3. Eecul terapiilor tradiionale:

Screening-ul necesar nainte de orice iniiere a terapiei biologice

solicitai alturi de transaminaze nainte de iniierea unei terapii biologice sunt:

Scheme terapeutice cu blocani de TNF

- Ameliorare clinic major

- ASDAS<1,1 - Ameliorare absent

rspunsului terapeutic. Alternativ se poate folosi doza de 25 mg la 5 zile pentru 6

Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n

date demografice i informaii generale despre pacient;

diagnosticul cert de spondilit anchilozant conform criteriilor NY;

istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate,

antecedente semnificative i comorbiditi;

starea clinic actual (NAD,NAT, redoare matinal, deficite funcionale);

nivelul reactanilor de faz acut (VSH, PCR cantitativ);

rezultatele screening-ului pentru TBC (inclusiv rezultat test Quantiferon),

alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare;

evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic/IRM),

justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea