Anda di halaman 1dari 16

DAFTAR ISI ASUHAN KEPERAWATAN TAMBAHAN

1.

POST OPERASI

2.

I S K

3.

EPILEPSI

4.

VOMITUS

5.

BPH

6.

EKLAMSIA

7.

EDEMA PARU

8.

RHINITIS

9.

STOMATITIS

10.

HEMATEMESIS, MELENA

11.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGATTA
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
S AN G ATTA

CATATAN PERENCANAAN
Post Operasi .
Diangosa Keperawatan

No. RM
Nama
Kamar
Perencanaan

Tujuan

:
:
:
Intervensi

Dx no:
Tgl:
Nyeri akut b.d

Agen cedera
biologi :
..................................

Agen cedera fisik


:
................................

Agen cedera
kimia :
................................
Data objektif :

Melaporkan nyeri
o
Penyebab:
o
Kualitas:
o
Regio/area:
o
Skala:
o
waktu:

Gelisah /
merintih/ menangis

Gangguan tidur

............................
.......
Data subjektif :
.......................................
......................................

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
...x..
jam, nyeri hilang / berkurang

Manajemen nyeri
q Kaji,nyeri (lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, Skala dan
faktor penyebab, nyeri)
q Observasi isyarat non verbal terkait dengan kenyamanan

Kriteria hasil :

Dx No:
Tgl:
Kelebihan volume cairan b.d
Berkurangnya curah jantung
Retensi cairan dan natrium oleh
ginjal
Hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal
Data objektif :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan natrium berlebih
Asupan cairan berlebih
........................................
Data subjektif :
...........................................
..........................................
Dx no:
Tgl:
Risiko/ aktual Hipertermi b.d
Penyakit / infeksi............
Data objektif :

Dehidrasi

Peningkatan metabolik

Penyakit atau trauma


suhu tubuh >37oC (.........oC)
Data subjektif :
...........................................
..........................................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama..................jam, volume cairan
adekuat, dengan
Kriteria hasil :
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu / ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis ,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital
sign dalam batas normal.
Terbebas dari kelelahan , kecemasan
atau kebingungan
.............................................

Dx No:
Tgl:
Hambatan berjalan b.d

Penurunan
kekuatan otot, kontrol dan atau
massa

Kehilangan
integritas struktur tulang

Kerusakan
muskuloselektal

Kekakuan
sendi/kontraktur
Data objektif :

Keterbatasan
kemampuan ambulasi pada
nilai..........
Keterbatasan ROM sendi.........
Data subjektif :
...........................................
..........................................

q
q
q
q
q
q
q
q

Ekspresi bicara saat nyeri rileks


Ekspresi wajah saat nyeri tidak
tegang

q
q

Posisi tubuh tenang, santai

TTV DBN
Kenyamanan meningkat
Melaporkan adanya pengurangan
nyeri
Skala nyeri menjadi ....
......................................

q
q
q

Kontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi


respon ketidaknyamanan
Klarifikasi tingkat ketidaknyamanan dengan klien, catat
perubahannya pada RM dan informasikan pada tim kesehatan
lain
Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup untuk mengurangi
respon nyeri
Dorong kien untuk mencari posisi yang nyaman

Berikan informasi yang cukup untuk meningkatkan


pengetahuan keluarga klien untuk membantu dan memberi
dukungan
q Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dan distraksi
Analgesik adminitrasi:
q Kaji ( P,Q,R,S,T) nyeri

q
q
q

Pengaturan suhu tubuh dapat dicapai


setelah mendapatkan perawatan
selama............. hari
Indikator :

Suhu tubuh DBN

Tidak sakit kepala

Melaporkan
kenyamanan fisik

.................................
.............

.................................
.............
Tingkat mobilitas dapat di capai setelah
mendapatkan perawatan selama.........
jam
Kriteria hasil :

Pergerakan sendi
pasif/ aktif

ambulasi jalan

.............................
...........

.............................
...........

Kaji pengaruh nyeri pada kualitas hidup (tidur, aktivitas, care


berpikir, respon peran, mood)
Bantu klien dan keluarga untuk ikut memberikan bantuan

Cek program pemberian analgesic, jenis, dosis dan


frewkwensi
Evaluasi efektifitas analgesik dan efek sampingnya

Dokumentasikan respon klien terhadap analgesik


fluid management

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan/cairan dan hitung


intake

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan


( CVP, edema, distensi vena leher, asites)

Berikan duretik sesuai intruksi

kolaborasi dokter jika tanda caian berlebih


muncul memburuk
fluid monitoring

monitor berat badan

monitor serum dan osmilalitas urine

cattat secara akurat intake, output dan hitung


balance cairan
Thermoregulasi:

Monitor suhu

Monitor vital sign

Monitor intake output

Lakukan kompres pada ketiak/ lipatan paha

Tingkatkna masukan cairan secara oral

Tingkatkan pemenuhan kebutuhan cairan

Kelola obat antipiretik

Kelola obat penyebab demam

................................................................
Terapi latihan : gerak sendi

Kaji kemampuan gerak sendi yang dapat


dilakukan klien

Jelaskan tujuan latihan gerak sendi

Anjurkan pada klien / keluarga untuk


mempertahankan gerak sendi ( pasif/ aktif) secara bertahap
sesuai kemampuan klien
Terapi latihan: jalan

Fasilitasi klien bila memerlukan alat bantu

Anjurkan pada klien / keluarga untuk


mempertahankan latihan jalan secara bertahap sesuai
kemampuan klien

Nama
TTD

Dx No:
Tgl:
Risiko / Aktual).*. Infeksi b.d:

Prosedur invasif

Kurang
pengetahuan

Trauma

Destruksi
jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan

Imunitas tidak
adekuat

Pertahanan
primer tidak adekuat (kulit tidak
utuh, trauma)

Pertahankan
sekunder tidak adekuat(Hb
menurun, Leukopenia, Respon
inflamasi)

Penyakit kronis
Data objektif :

Kulit
kemerahan:~

Suhu tubuh >


38C

Angka leukosit >


11 rb/mml

Terdapat edema

Terdapat pus

............................
......
Data subjektif :
...........................................
..........................................

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
...x..
jam, tidak terjadi tanda-tanda infeksi
Manajemen lin&mpn
Kriteria hasil
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan klien
.
Kontrol infeksi

Intergritas kulit tidak


kemerahan

Luka bersih (bebas pus, darah,


eksudat)

q
q
q

Tidak terjadi edema


Penyembuhan luka baik
Terbebas dari tanda dan gejala
infeksi

......................................

Kontrol infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
Kaji karakteristik luka
Gunakan peralatan steril
Pertahankan teknik aseptik
Bersihkan luka dengan cairan aseptik
Tutup luka dengan perban steril
Kolaborasi penggunaan antibiotik
....................................................
....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGATTA
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
SANGATTA

CATATAN PERENCANAAN
EPILEPSI
Diagnosa Keperawatan
Dx no:

Tgl:

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

Sekresi yang tertahan

Sekresi dibronchus

Infeksi
Data objektif :
Dispnea
Suara nafas tambahan
Batuk tidak efektif
gelisah
Data subjektif :

.................................
.....................

.................................
.....................

.................................
.....................

Dx No:

Tgl:

Pola nafas tidak efektif


b.d

Hiperventilasi

nyeri

deformitas tulang
Data objektif :

RR (..........x/mnt)

Dipsneu

Penggunaan otot
pernafasan tambahan

Orthopneu

Retraksi dada
Data subjektif :

.................................
....................

.................................
....................
Dx No:

tgl:

Kurang pengetahuan b.d

Proses penyakit

Perawatan

Pengobatan
Data objektif :

Keterbatasan
kognitif

Interprestasi
terhadap informasi yg salah

Kurangnya
keinginan untuk mencari informasi

Tidak mengetahui
sumber-sumber informasi
Data subjektif :

.................................
....................

.................................
....................
Dx No:
tgl:

No. RM
Nama
Kamar

:
:
:
Perencanaan

Tujuan

Intervensi

Status pernafasan : ventilasi dapat dicapai setelah


mendapat perawatan selama.......................jam
Kriteria hasil :
Repiratory rate DBN
Irama pernafasan teratur
Bebas suara nafas tambahan
Kemudahan bernafas
............................................
............................................

Airway manajement
Monitor vital sign
Atur intake cairan dan optimalkan keseimbangan cairan
Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
(wheezing, crakcles)
Berikan oksigen ....... lt/mnt (........%)
Kelola pemberian bronchodilator/ terapi inhalasi
............................................................
............................................................

setelah dilakukan tndakan keperawatan


selama........ hari pola nafas efektif
indikator

RR (16-24x/mnt)

Ekspansi dada simetris

Tidak ada suara nafas tambahan

Mendapatan pengetahuan tentang protokol


pengobatan dan aspek-aspek preventif
Kriteria hasil :

Kel/ klien menyatakan


memahami tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit

Kel/ klien mengetahui cara


pengoatan dan pencegahan penyakit

...........................................
.................

...........................................
.................

Posisikan pasien ntuk memaksimalkan ventilasi


Monitor frek, ritme dn kedalaman nafas
Catata adanya retraksi dada
Monitor adanya cuping hidung
Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
Auskultasi suara nafas
Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
Monitor sekresi pernafasan klien
Monitor hasil rontgen
.
.

Kaji tingkat pengetahuan klien dan


keluarga

Eksplorasi kemungkinan sumber/


dukungan dengan cara yg tepat
Diskusikan tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit
Diskusikan tentang cara pengobatan
dan pencegahan penyakit
Sediakan tentang kondisi klien
dengan tepat
Diskusikan terhadap terapi dan
penangannya
Anjurkan pemeriksaan lebih lanjut
setelah keluar dari rumah sakit
.............................................................
.........
.............................................................
.........

Nama
TTD

Intoleransi aktivitas b.d


Kelemahan secara menyeluruh
Ketidak seimbangan antara kebutuhan
dan suplai oksigen
Data objektif :
Melaporkan lemah/lelah
Respon aktivitas menunjukkan dispnea,
perubahan tanda vital ( RR.....x/mnt,
HR......x/mnt, BP....../.....mmHG
Data subjektif :

.................................
....................
.....................................................
Dx No:
Tgl:
Risiko injuri b.d kejadian kejang
Data objektif :

..................................................

..................................................

..................................................
Data subjektif :

...................................................
..

...................................................
...

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama ............... jam toleransi aktivitas dapat
dicapai
Kriteria hasil :

Respon saturasi oksigen , HR, BP dalam


rentang normal terhadap ADLs

Respon kemudahan bernafas terhadap


aktivitas

..

..

Manajemen energi
Turunkan ketidaknyamanan fisik
Tingkatkan istirahat
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya
tentang keterbatasannya
Diskusi rencana aktifitas di rumah sakit dan dirumah
Bantu dengan aktifitas fisik reguler (ambulasi, trasfer
dan perawatan diri)
Evaluasi program dalam peningkatan level aktivitas
.......................................................................
.......................................................................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama .............................jam tidak terjadi injuri
Kriteria hasil :
Klien terbebas dari kejang
..................................................
..................................................

Manajemen lingkungan
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif
Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
..........................................................
.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGATTA
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
SANGATTA

CATATAN PERENCANAAN
VOMITUS
Diagnosa Keperawatan
Dx No:

Tgl:

Nausea b.d

Iritasi gastrik

Pengosongan
lambung lambat
Data objektif :
...................................................
..................................................
..................................................
Data subjektif :

Klien mengeluh mual

...................................................
.....
........................................................

Dx no:

Tgl:

Hipertermi b.d
Penyakit / infeksi............
Data objektif :

Dehidrasi

suhu tubuh >37oC (.........oC)

...................................................

...................................................
Data subjektif :

...................................................
.....

.................................
.......................
Dx No:

tgl:

Kurang pengetahuan b.d

Proses penyakit

Perawatan

Pengobatan
Data objektif :

Keterbatasan
kognitif

Interprestasi
terhadap informasi yg salah

Kurangnya
keinginan untuk mencari informasi

Tidak mengetahui
sumber-sumber informasi

No. RM
Nama
Kamar

:
:
:
Perencanaan

Tujuan

Intervensi

Tingkat kenyamanan dapat dicapai setelah


mendapatkan tindakan keperawatan
selama......................jam
Kriteria hasil :

Melaporkan baik/ nyaman

Mereduksi gas dalam perut

Monitor terhadap perasaan kembung,


distensi abdomen, dan pengeluaran gas

Monitor bunyi usus

Monitor TTV

Batasi oral intake , jika sistem


gastrointestinal menurun

Anjurkan posisi kaki kiri menekuk

Diskusikan pengalaman cara


mengatasi kembung sebelumnya

Jelaskan klien untuk menghindari


situasi yang menyebabkan kembung

Kolaborasi pemberian obat anti


kembung

............................................................
.....

Status nutrisi : intake makanan dan cairan dapat


dicapai setelah mendapatkan tindakan
keperawatan ............................jam
Kriteria hasil :

Asupan makan peroral sesuai


kebutuhan

Asupan cairan peroral sesuai


kebutuhan

..
Pengaturan suhu tubuh dapat dicapai setelah
mendapatkan perawatan selama............. jam
Kriteria hasil :

Suhu tubuh DBN

Tidak sakit kepala

Melaporkan kenyamanan
fisik

...........................................
.......

...........................................
.......

Mendapatan pengetahuan tentang protokol


pengobatan dan aspek-aspek preventif
Kriteria hasil :

Kel/ klien menyatakan


memahami tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit

Kel/ klien mengetahui cara


pengoatan dan pencegahan penyakit

...........................................
.................

...........................................
.................

Thermoregulasi:

Monitor suhu

Monitor vital sign

Monitor intake output

Tingkatkan pemenuhan kebutuhan


cairan

Tingkatkan sirkulasi udara

Lakukan kompres pada ketiak/


lipatan paha
Jelaskan penyebab dan pola/ fase demam

Kelola obat antipiretik

Kelola obat penyebab demam


............................................................

Kaji tingkat pengetahuan klien dan


keluarga

Eksplorasi kemungkinan sumber/


dukungan dengan cara yg tepat
Diskusikan tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit
Diskusikan tentang cara pengobatan
dan pencegahan penyakit
Sediakan tentang kondisi klien
dengan tepat
Diskusikan terhadap terapi dan
penangannya
Anjurkan pemeriksaan lebih lanjut
setelah keluar dari rumah sakit

Nama
TTD

Data subjektif :

....................

.................................

.................................

Tgl:

Risiko / aktual kekurangan volume cairan


b.d

Kehilngan volume
cairan aktif ( mis: diare , muntah)

Peningkatan
permeabilitas pembuluh darah
Data objektif :

Tekanan darah
menurun (.............)

Urine output
berkurang

Turgor menurun

Gelisah
Data subjektif :

Klien mengeluh
haus

.................................
..........
...........................................

.............................................................
.........

....................
Dx No:

.............................................................
.........

Keseimbangan cairan dapat dicapai setelah


mendapatkan tindakan keperawatan
selama............. jam
Kriteria hasil :

Tekanan darah DBN

Intake output 24jam seimbang

Turgor kulit baik

Membran mukosa basah

Manajemen cairan

Monitor laboratorium yang relevan

Monitor status hemodinamik

Monitor tanda dan gejala retensi


cairan

Monitor vital sign

Monitor kehilangan cairan ( diare ,


muntah)

Jaga keakuratan catatan intake dan


output

Penuhi kebutuhan cairan


sebanyak ............... ml/ hari peroral atau parenteral:
o
Cairan infus..........ml/ hari(
..........tts/mnt)
o
Oral intake ...........ml/ hari
(...........gelas)

.............................................................
........

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGATTA
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
SANGATTA

CATATAN PERENCANAAN
EPILEPSI
Diagnosa Keperawatan
Dx no:

Tgl:

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

Sekresi yang tertahan

Sekresi dibronchus

Infeksi
Data objektif :
Dispnea
Suara nafas tambahan
Batuk tidak efektif
gelisah
Data subjektif :

.................................
.....................

.................................
.....................

.................................
.....................

Dx No:

Tgl:

Pola nafas tidak efektif


b.d

Hiperventilasi

nyeri

deformitas tulang
Data objektif :

RR (..........x/mnt)

Dipsneu

Penggunaan otot

No. RM
Nama
Kamar

:
:
:
Perencanaan

Tujuan

Intervensi

Status pernafasan : ventilasi dapat dicapai setelah


mendapat perawatan selama.......................jam
Kriteria hasil :
Repiratory rate DBN
Irama pernafasan teratur
Bebas suara nafas tambahan
Kemudahan bernafas
............................................
............................................

Airway manajement
Monitor vital sign
Atur intake cairan dan optimalkan keseimbangan cairan
Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
(wheezing, crakcles)
Berikan oksigen ....... lt/mnt (........%)
Kelola pemberian bronchodilator/ terapi inhalasi
............................................................
............................................................

setelah dilakukan tndakan keperawatan


selama........ hari pola nafas efektif
indikator

RR (16-24x/mnt)

Ekspansi dada simetris

Tidak ada suara nafas tambahan

Posisikan pasien ntuk memaksimalkan ventilasi


Monitor frek, ritme dn kedalaman nafas
Catata adanya retraksi dada
Monitor adanya cuping hidung
Monitor pola nafas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi
)
Auskultasi suara nafas
Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
Monitor sekresi pernafasan klien
Monitor hasil rontgen
.

Nama
TTD

pernafasan tambahan

Orthopneu

Retraksi dada
Data subjektif :

.................................
....................

.................................
....................
Dx No:

tgl:

Kurang pengetahuan b.d

Proses penyakit

Perawatan

Pengobatan
Data objektif :

Keterbatasan
kognitif

Interprestasi
terhadap informasi yg salah

Kurangnya
keinginan untuk mencari informasi

Tidak mengetahui
sumber-sumber informasi
Data subjektif :

.................................
....................

.................................
....................
Dx No:

tgl:

Intoleransi aktivitas b.d


Kelemahan secara menyeluruh
Ketidak seimbangan antara kebutuhan
dan suplai oksigen
Data objektif :
Melaporkan lemah/lelah
Respon aktivitas menunjukkan dispnea,
perubahan tanda vital ( RR.....x/mnt,
HR......x/mnt, BP....../.....mmHG
Data subjektif :

.................................
....................
.....................................................
Dx No:
Tgl:
Risiko injuri b.d kejadian kejang
Data objektif :

..................................................

..................................................

..................................................
Data subjektif :

...................................................
..

...................................................
...

Mendapatan pengetahuan tentang protokol


pengobatan dan aspek-aspek preventif
Kriteria hasil :

Kel/ klien menyatakan


memahami tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit

Kel/ klien mengetahui cara


pengoatan dan pencegahan penyakit

...........................................
.................

...........................................
.................

Kaji tingkat pengetahuan klien dan


keluarga

Eksplorasi kemungkinan sumber/


dukungan dengan cara yg tepat
Diskusikan tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit
Diskusikan tentang cara pengobatan
dan pencegahan penyakit
Sediakan tentang kondisi klien
dengan tepat
Diskusikan terhadap terapi dan
penangannya
Anjurkan pemeriksaan lebih lanjut
setelah keluar dari rumah sakit
.............................................................
.........
.............................................................
.........

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama ............... jam toleransi aktivitas dapat
dicapai
Kriteria hasil :

Respon saturasi oksigen , HR, BP dalam


rentang normal terhadap ADLs

Respon kemudahan bernafas terhadap


aktivitas

..

..

Manajemen energi
Turunkan ketidaknyamanan fisik
Tingkatkan istirahat
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya
tentang keterbatasannya
Diskusi rencana aktifitas di rumah sakit dan dirumah
Bantu dengan aktifitas fisik reguler (ambulasi, trasfer
dan perawatan diri)
Evaluasi program dalam peningkatan level aktivitas
.......................................................................
.......................................................................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama .............................jam tidak terjadi injuri
Kriteria hasil :
Klien terbebas dari kejang
..................................................
..................................................

Manajemen lingkungan
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif
Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
..........................................................
.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGATTA
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
SANGATTA

CATATAN PERENCANAAN
I SK
Diagnosa Keperawatan
Dx No:

Tgl:

Nausea b.d

Iritasi gastrik

Pengosongan
lambung lambat
Data objektif :
...................................................
..................................................
..................................................
Data subjektif :

Klien mengeluh mual

...................................................
.....
........................................................

No. RM
Nama
Kamar

:
:
:
Perencanaan

Tujuan

Intervensi

Tingkat kenyamanan dapat dicapai setelah


mendapatkan tindakan keperawatan
selama......................jam
Kriteria hasil :

Melaporkan baik/ nyaman

Mereduksi gas dalam perut

Monitor terhadap perasaan kembung,


distensi abdomen, dan pengeluaran gas

Monitor bunyi usus

Monitor TTV

Batasi oral intake , jika sistem


gastrointestinal menurun

Anjurkan posisi kaki kiri menekuk

Diskusikan pengalaman cara


mengatasi kembung sebelumnya

Jelaskan klien untuk menghindari


situasi yang menyebabkan kembung

Kolaborasi pemberian obat anti


kembung

............................................................
.....

Status nutrisi : intake makanan dan cairan dapat


dicapai setelah mendapatkan tindakan
keperawatan ............................jam
Kriteria hasil :

Asupan makan peroral sesuai


kebutuhan

Asupan cairan peroral sesuai


kebutuhan

Nama
TTD

..

Dx No:

Tgl:

Nyeri b.d

Agen cedera fisik :


................................

Agen cedera kimia :


................................
Agen cedera biologi :
....................................
Data objektif :

Melaporkan nyeri
o
Penyebab:
o
Kualitas:
o
Regio/area:
o
Skala:
o
waktu:

Gelisah / merintih/
menangis

Gangguan tidur
Data subjektif :

...................................................
.....

...................................................
.....
Dx no:

Tgl:

Hipertermi b.d
Penyakit / infeksi............
Data objektif :

Dehidrasi

suhu tubuh >37oC (.........oC)

...................................................

...................................................
Data subjektif :

...................................................
.....

.................................
.......................
Dx No:

tgl:

Kurang pengetahuan b.d

Proses penyakit

Perawatan

Pengobatan
Data objektif :

Keterbatasan
kognitif

Interprestasi
terhadap informasi yg salah

Kurangnya
keinginan untuk mencari informasi

Tidak mengetahui
sumber-sumber informasi
Data subjektif :

.................................
....................
.....................................................

CATATAN

Tingkat nyeri dapat berkurang / hilang setelah


mendapatkan tindakan keperawatan
selama..........................jam
Kriteria hasil :

Melaporkan nyeri
berkurang/ hilang

Ekspresi wajah rileks

Posisi proteksi terhadap


tubuh tidak ada

Tidak gelisah

Tidak ada perubahan


ekspirasi, denyut nadi, tensi darah

Tidak berkeringat

Tidak kehilangan selera

Pengaturan suhu tubuh dapat dicapai setelah


mendapatkan perawatan selama............. jam
Kriteria hasil :

Suhu tubuh DBN

Tidak sakit kepala

Melaporkan kenyamanan
fisik

...........................................
.......

...........................................
.......

Mendapatan pengetahuan tentang protokol


pengobatan dan aspek-aspek preventif
Kriteria hasil :

Kel/ klien menyatakan


memahami tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit

Kel/ klien mengetahui cara


pengoatan dan pencegahan penyakit

...........................................
.................

...........................................
.................

Manajemen nyeri:

Kaji lokasi nyeri,


karakteristik&kualitas nyri

Observasi tanda non verbal thd


ketidak nyamanan

Berikan informasi tentang nyeri,


penyebab dan rencana antisipasi

Berikan pertolongan / pembebasan


nyeri dengan analgesik yang diresepkan

Tingkatkan keadekuatan istirahat/


tidur

Kontrol faktor lingkungan terhadap


respon ketidaknyamanan

Kurangi/ hilangkan pencetus atau


peningkatan kejadian nyeri

Ajarkan penggunaan teknik non


farmakologi ( relaksasi, guidei imagery, distaction ,
hot/cold application, massage)

Evaluasi kepuasan klien terhadap


manajemen nyeri yang ditetapkan

.............................................................
...............

.............................................................
..............
Thermoregulasi:

Monitor suhu

Monitor vital sign

Monitor intake output

Tingkatkan pemenuhan kebutuhan


cairan

Tingkatkan sirkulasi udara

Lakukan kompres pada ketiak/


lipatan paha
Jelaskan penyebab dan pola/ fase demam

Kelola obat antipiretik

Kelola obat penyebab demam


............................................................

Kaji tingkat pengetahuan klien dan


keluarga

Eksplorasi kemungkinan sumber/


dukungan dengan cara yg tepat
Diskusikan tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit
Diskusikan tentang cara pengobatan
dan pencegahan penyakit
Sediakan tentang kondisi klien
dengan tepat
Diskusikan terhadap terapi dan
penangannya
Anjurkan pemeriksaan lebih lanjut
setelah keluar dari rumah sakit
.............................................................
.........
.............................................................
.........

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGATTA
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
S AN G AT TA
No. RM :
PERENCANAAN
Nama
:

EDEMA PARU
Diangosa Keperawatan

Kamar

:
Perencanaan

Tujuan

Intervensi

Dx no:
Tgl:
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

Sekresi yang tertahan

Sekresi dibronchus

Infeksi

Intubasi

Proses penyakit

Kelemahan dan kelelahan


Data objektif :
Dispnea
Suara nafas tambahan
Batuk tidak efektif
gelisah
Data subjektif :

....................................
..........................

....................................
..........................

....................................
..........................

Status pernafasan : ventilasi dapat dicapai


setelah mendapat perawatan
selama.......................jam
Kriteria hasil :
Repiratory rate DBN
Irama pernafasan teratur
Bebas suara nafas tambahan
Kemudahan bernafas
............................................
............................................

Airway manajement
Monitor vital sign
Atur intake cairan dan optimalkan
keseimbangan cairan
Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan ( wheezing, crakcles)
Berikan oksigen ....... lt/mnt (........%)
Beri fisioterafi dada sesuai indikasi
Kelola pemberian bronchodilator/ terapi
inhalasi
............................................................
............................................................

Dx No:

Setelah dilakukan tndakan keperawatan


selama........ ......jam, pertukaran gas efektif
Kriteria hasil :

Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat

Memelihara
kebersihan paru dan bebas dari
tanda-tanda distress pernapasan

Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursep lips)

Tanda-tanda vital
dalam rentang normal

.....................................
.....................

..........

Respiratory monitoring

Monitor rata-rata ,
kedalaman, irama dan usaha respirasi

Monitor suara nafas, seperti


dengkur

Monitor pola nafas:


bradipnea, takipnea, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Monitor kelelahan otot


diafragma (gerakan paradoksis)

Catat lokasi trakea

Catat pergerakan dada ,


amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan , retraksi otot supraclavicular dan
intercostals

Auskultasi suara nafas, catat


area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan

Auskultasi suara paru


setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

Tentukan kebutuhan suction


dengan mengauskultusai crakles dan ronkhi
pada jalan nafas utama

..............................................
..........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama..........................jam, status nutrisi:
intake makanan dan minuman terpenuhi
Indikator:

Asupan nutrisi peroral sesuai


kebutuhan

Asupan nutrisi per NGT sesuai


kebutuhan

Asupan nutrisi parenteral sesuai


kebutuhan

BB tidak turun > 10 %

Adanya peningkatan berat badan

........................................................
.

Manajemen nutrisi
Monitor pencatatan asupan nutrisi
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
terhadap penyembuhan penyakit
Bantu pemberian makanan/ menyuapi
Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan
Dorong klien untuk meningkatkan asupan
makanan/ minuman
Anjurkan/ bantu klien untuk menjaga
kebersiahan gigi dan mulut
Tanyakan apakah pasien alergi terhadap
makanan tertentu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang
sesuai
Kelola asupan parenteral sesuai order
..................................................................

Tgl:

Gangguan pertukaran gas berhubungan


dengan :

Ketidakseimbangan
perfusi ventilasi

Perubahan membrane
kapiler alveolar

....................................
.......................

....................................
.......................
Data objektif :

....................................
..........................

....................................
..........................

....................................
..........................

....................................
..........................
Data subjektif :

....................................
..........................

....................................
..........................
Dx No:

Tgl:

Perubahan Nutrisi: kurang dari kebutuhan


tubuh b.d
Tidak mampu dalam memasukkan
makanan
Tidak mampu dalam mencerna
makanan
Tidak mampu dalam mengabsorbsi
makanan
.....................................................
Data objektif :
Melaporkan intake makanan/
minuman kurang
Terdapat penurunan BB
Terdapat tanda-tanda malnutrisi
......................................................
......................................................
Data subjektif :

TTD/
Nama


....................................
..........................

....................................
..........................

Dx No:

Tgl:

Intoleransi aktivitas b.d


Kelemahan secara menyeluruh
Ketidak seimbangan antara kebutuhan
dan suplai oksigen
............................................................
Data objektif :

Melaporkan
lemah/lelah

Respon aktivitas
menunjukkan dispnea, perubahan tanda
vital ( RR.....x/mnt, HR......x/mnt,
BP....../.....mmHG

....................................
...........................
Data subjektif :

....................................
..........................

....................................
..........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama...............................jam, toleransi
aktivitas dapat dicapai
Kriteria hasil :
Respon saturasi oksigen , HR, BP
dalam rentang normal terhadap ADLs
Respon kemudahan bernafas terhadap
aktivitas
............................................................
............................................................

Manajemen energi
Turunkan ketidaknyamanan fisik
Tingkatkan istirahat
Bantu dengan aktifitas fisik reguler
(ambulasi dan perawatan diri)
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaannya tentang keterbatasannya
Diskusi rencana aktifitas di rumah sakit dan
dirumah
Evaluasi program dalam peningkatan level
aktivitas
..................................................................
..................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGATTA
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
S AN G AT TA
No. RM :
CATATAN PERENCANAAN
Nama
:
B P H (Pre Op)
Kamar
:
Perencanaan
Diangosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Dx no:
Tgl:
Perubahan eliminasi ; urie akut/kronis b.d

Obstruksi akibat pembesaran


prostat/dekompresi otot detrussor
Data objektif :

Urine menetes

Sering BAK .

BAK sedikit-sedikit

Distensi kandung kencing

..

..
Data subjektif :

....................................
..........................

....................................
..........................

Setelah mendapatkan tindakan


keperawatan selama...................jam, pola
eliminasi ; urie kembali normal
Kriteria hasil :

Pola eliminasi ; urie


normal

Tidak terjadi distensi


kandung kemih

Residu pasca berkemih


kurang dari 50 ml

Klien dapat berkemih


volunter

Monitor masukan dan haluaran serta


karakteristiknya (aliran dan kekuatan urine,
ukur residu urine pasca berkemih. Jika
volume residu urine lebih besar dari 100 cc
maka jadwalkan program kateterisasi
intermiten)
Anjurkan klien untuk berkemih tiap 2 4 jam
dan bila dirasakan
Anjurkan pemasukan 3000 ml / hari sesuai
toleransi
Kolaborasi monitoring laboratorium:
urinalisa dan kultur, BUN, kreatinin
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat: antagonis Alfa - adrenergik (prazosin)

Dx No:

Setelah mendapatkan tindakan


keperawatan selama...................jam,
tingkat nyeri dapat berkurang/ hilang
Kriteria hasil :

Melaporkan nyeri
berkurang/ hilang

Ekspresi wajah rileks

Posisi proteksi
terhadap tubuh tidak ada

Tidak gelisah

Tidak ada perubahan


espirasi, denyut nadi, tensi darah

Tidak berkeringat
Tidak kehilangan selera
...........................................
...........................................

Manajemen nyeri:

Kaji lokasi nyeri,


karakteristik, dan kualitas nyeri

Observasi tanda non verbal


terhadap ketidak nyamanan

Monitor kepuasan klien


terhadap manajemen nyeri yang ditetapkan

Berikan informasi tentang


nyeri, penyebab dan rencana antisipasi

Bantu keluarga untuk


memberikan support

Berikan pertolongan /
pembebasan nyeri dengan analgesik yang
diresepkan

Tingkatkan keadekuatan
istirahat/ tidur

Kontrol faktor lingkungan


terhadap respon ketidaknyamanan

Kurangi/ hilangkan pencetus


atau peningkatan kejadian nyeri
( ketakutan, lelah, kekurangan
pengetahuan)

Ajarkan penggunaan teknik


non farmakologi ( relaksasi, guidei
imagery, distaction , hot/cold application,
massage)

..............................................
......................

Tgl:

Nyeri akut b.d

Agen cedera biologi :


..................................

Agen cedera fisik :


................................

Agen cedera kimia :


................................

Agen cedera
psikologis :
................................
Data objektif :

Melaporkan nyeri
o
Penyebab:
o
Kualitas:
o
Regio/area:
o
Skala:
o
waktu:

Gelisah / merintih/
menangis

Gangguan tidur

Perubahan tonus otot

Spasme kandung
kemih
Data subjektif :

....................................................
...........

....................................................

TTD/
Nama

...........

....................................................
...........
Dx No:
Tgl:
Perubahan pola tidur dan istirahat b.d
Kerusakan eliminasi: retensi
Disuria
Frekuensi BAK
Nokturia

Data objektif :

Melaporkan nyeri
Data subjektif :

....................................................
...........

....................................................
...........

....................................................
.........

Setelah mendapatkan tindakan


keperawatan selama...................jam,
kebutuhan tidur dan istirahat terpenuhi
Kriteria hasil :
Klien mampu istirahat / tidur dengan
cukup
Klien mengungkapkan sudah bisa tidur
Klien mampu menjelaskan faktor
penghambat tidur

Dx No:
Tgl:
Kurang pengetahuan b.d

Proses penyakit

Perawatan

Pengobatan

....................................
...................
Data objektif :

Keterbatasan kognitif

Interpretasi terhadap
informasi yg salah

Kurangnya keinginan
untuk mencari informasi

Tidak mengetahui
sumber-sumber informasi

....................................
.....................
Data subjektif :

....................................
..........................

....................................
..........................

Mendapatan pengetahuan tentang protokol


pengobatan dan aspek-aspek preventif
Kriteria hasil :

Kel/ klien menyatakan


memahami tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit

Kel/ klien mengetahui


cara pengoatan dan pencegahan
penyakit

.....................................
.......................

Dx No:

Setelah
dilakukan
tindakan
k e p e r a w a t a n s e l a m a . . . x . . jam,
tidak terjadi tanda-tanda infeksi

Tgl:

Risiko / Aktual).*. Infeksi b.d:

Prosedur invasif

Kurang pengetahuan

Trauma

Destruksi jaringan dan


peningkatan paparan lingkungan

Imunitas tidak
adekuat

Pertahanan primer
tidak adekuat (kulit tidak utuh,
trauma)

Pertahankan sekunder
tidak adekuat(Hb menurun,
Leukopenia, Respon inflamasi)

Penyakit kronis
Data objektif :

Kulit kemerahan:~

Suhu tubuh > 38C

Angka leukosit > 11


rb/mml

Terdapat edema

Batasi masukan cairan waktu malam hari


dan berkemih sebelum tidur
Batasi masukan minuman yang
mengandung kafein
waktu
yang suasana yang mendukung dengan
Ciptakan
mengurangi kebisingan
Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan penyebab gangguan tidur
Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab
gangguan tidur / istirahat dan
kemungkinan cara untuk menghindarinya
..
.

Manajemen lin&mpn
Kriteria hasil
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan klien
.

q
q
q
q
q
q

Kontrol infeksi
Intergritas kulit tidak kemerahan
Luka bersih (bebas pus, darah,
eksudat)
Tidak terjadi edema
Penyembuhan luka baik
Terbebas dari tanda dan gejala
infeksi
......................................

Kaji tingkat pengetahuan


klien dan keluarga
Eksplorasi kemungkinan
sumber/ dukungan dengan cara yg tepat
Diskusikan tentang proses
penyakit, penyebab,tanda dan gejala
penyakit
Diskusikan tentang cara
pengobatan dan pencegahan penyakit
Sediakan tentang kondisi
klien dengan tepat
Diskusikan terhadap terapi
dan penangannya
Anjurkan pemeriksaan lebih
lanjut setelah keluar dari rumah sakit
..............................................
....................

Kontrol infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien
Kaji karakteristik luka
Gunakan peralatan steril
Pertahankan teknik aseptik
Bersihkan luka dengan cairan aseptik
Tutup luka dengan perban steril
Kolaborasi penggunaan antibiotik
....................................................
....................................................


Terdapat pus

..................................
Data subjektif :
...........................................
..........................................

EMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGATTA
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
S AN G AT TA
No. RM :
CATATAN PERENCANAAN
Nama
:
STOMATITIS
Kamar
:
Diangosa Keperawatan
Dx no:
Tgl:
Perubahan membrane mukosa oral b.d
Kondisi patologis
Infeksi
Trauma kimia / mekanis

Data objektif :
Bengkak
Hiperemi
Membrane mukosa kering
Ulkus di mulut
Gusi bengkak
......................................................
.
Data subjektif :

...................................
...........................

...................................
...........................
Dx No:

Tgl:

Perubahan Nutrisi: kurang dari


kebutuhan tubuh b.d
Tidak mampu dalam memasukkan
makanan
Tidak mampu dalam mencerna
makanan
Tidak mampu dalam mengabsorbsi

Perencanaan
Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kaji adanya komplikasi akibat kerusakan
selama..........................jam, tidak terjadi
membrane mukosa oral
perubahan membrane mukosa oral
Monitor adanya perubahan membrane
Kriteria hasil :
mukosa
Tidak bengkak dan hiperemi
Monitor masukan makanan dan cairan
Lesi berkurang dan berangsur sembuh
adekuat
Membrane mukosa lembab
Monitor tanda-tanda infeksi
.
Lakukan perawatan mulut
.
Ajarkan oral hygiene yang baik
.
Anjurkan untuk menghindari makanan dan
minuman yang dapat menimbulakan reaksi
alergi pada mulut
Anjurkan untuk tingkat meningkatkan
hidrasi
Kolaborasi pemberian antibiotic dan obat
kumur


.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama..........................jam, status nutrisi:
intake makanan dan minuman terpenuhi
Kriteria hasil :

Asupan nutrisi peroral sesuai


kebutuhan

Asupan nutrisi per NGT sesuai


kebutuhan

Asupan nutrisi parenteral sesuai

Manajemen nutrisi
Monitor pencatatan asupan nutrisi
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi terhadap penyembuhan penyakit
Bantu pemberian makanan/ menyuapi
Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan
Dorong klien untuk meningkatkan asupan
makanan/ minuman

TTD/
Nama

makanan
.....................................................
Data objektif :
Melaporkan intake makanan/
minuman kurang
Terdapat penurunan BB
Terdapat tanda-tanda malnutrisi
Kesulitan menelan
......................................................
......................................................
Data subjektif :

...................................
...........................

...................................
...........................
Dx No:

Tgl:

Nyeri b.d

Agen cedera fisik :


................................

Agen cedera kimia :


................................
Agen cedera biologi :
....................................
Data objektif :

Melaporkan nyeri
o
Penyebab:
o
Kualitas:
o
Regio/area:
o
Skala:
o
waktu:

Gelisah / merintih/
menangis

Gangguan tidur
Data subjektif :

...................................................
.....

...................................................
.....

Dx No:

tgl:

Kurang pengetahuan b.d

Proses penyakit

Perawatan

Pengobatan
Data objektif :

Keterbatasan kognitif

Interprestasi terhadap
informasi yg salah

Kurangnya keinginan
untuk mencari informasi

Tidak mengetahui
sumber-sumber informasi
Data subjektif :

...................................
..................

...................................
..................
Dx No:

tgl:

kebutuhan
BB tidak turun > 10 %
Adanya peningkatan berat badan
.........................................................

Anjurkan/ bantu klien untuk menjaga


kebersiahan gigi dan mulut
Tanyakan apakah pasien alergi terhadap
makanan tertentu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet
yang sesuai
Kelola asupan parenteral sesuai order
..................................................................

Tingkat nyeri dapat berkurang / hilang


setelah mendapatkan tindakan keperawatan
selama..........................jam
Kriteria hasil :

Melaporkan nyeri
berkurang/ hilang

Ekspresi wajah rileks

Posisi proteksi terhadap


tubuh tidak ada

Tidak gelisah

Tidak ada perubahan


ekspirasi, denyut nadi, tensi darah

Tidak berkeringat

Tidak kehilangan selera

Manajemen nyeri:

Kaji lokasi nyeri,


karakteristik&kualitas nyri

Observasi tanda non verbal


thd ketidak nyamanan

Berikan informasi tentang


nyeri, penyebab dan rencana antisipasi

Berikan pertolongan /
pembebasan nyeri dengan analgesik yang
diresepkan

Tingkatkan keadekuatan
istirahat/ tidur

Kontrol faktor lingkungan


terhadap respon ketidaknyamanan

Kurangi/ hilangkan
pencetus atau peningkatan kejadian nyeri

Ajarkan penggunaan teknik


non farmakologi (relaksasi, guidei
imagery, distaction , hot/cold application,
massage)

Evaluasi kepuasan klien


terhadap manajemen nyeri yang
ditetapkan

.............................................
......................

.............................................
......................

Mendapatan pengetahuan tentang protokol


pengobatan dan aspek-aspek preventif
Kriteria hasil :

Kel/ klien menyatakan


memahami tentang proses penyakit,
penyebab,tanda dan gejala penyakit

Kel/ klien mengetahui


cara pengoatan dan pencegahan
penyakit

......................................
......................

......................................
......................

Setelah

dilakukan

tindakan

Kaji tingkat pengetahuan


klien dan keluarga

Eksplorasi kemungkinan
sumber/ dukungan dengan cara yg tepat

Diskusikan tentang proses


penyakit, penyebab,tanda dan gejala
penyakit

Diskusikan tentang cara


pengobatan dan pencegahan penyakit

Sediakan tentang kondisi


klien dengan tepat

Diskusikan terhadap terapi


dan penangannya

Anjurkan pemeriksaan
lebih lanjut setelah keluar dari rumah
sakit

............................................
.......................

............................................
.......................
Kontrol infeksi

Risiko / Aktual).*. Infeksi b.d:

Prosedur invasif

Kurang pengetahuan

Trauma

Destruksi jaringan
dan peningkatan paparan lingkungan

Imunitas tidak
adekuat

Pertahanan primer
tidak adekuat (kulit tidak utuh,
trauma)

Pertahankan sekunder
tidak adekuat(Hb menurun,
Leukopenia, Respon inflamasi)

Penyakit kronis
Data objektif :

Kulit kemerahan:~

Suhu tubuh > 38C

Angka leukosit > 11


rb/mml

Terdapat edema

Terdapat pus

..................................
Data subjektif :
...........................................
..........................................

k e p e r a w a t a n s e l a m a . . . x . . jam,
tidak terjadi tanda-tanda infeksi
Manajemen lin&mpn
Kriteria hasil
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan klien
.

q
q
q
q
q
q

Kontrol infeksi
Intergritas kulit tidak kemerahan
Luka bersih (bebas pus, darah,
eksudat)
Tidak terjadi edema
Penyembuhan luka baik
Terbebas dari tanda dan gejala
infeksi
......................................

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak


dengan klien
Kaji karakteristik luka
Gunakan peralatan steril
Pertahankan teknik aseptik
Bersihkan luka dengan cairan aseptik
Tutup luka dengan perban steril
Kolaborasi penggunaan antibiotik
....................................................
....................................................