RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama pasien
Umur
No.RM
No

:
:
:

Ruangan
TGL MRS
Dx Medis
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kerusakan integritas kulit b.d. adanya kerusakan

jaringan

INTERVENSI

Data Subyektif

Riwayat terjadinya luka bakar

Apakah ada cedera yang bersamaan

Nyeri daerah luka

Keluhan gatal/ perih pada kulit

Data Obyektif

Prosentase luas permukaan tubuh yang

terbesar

Letak anatomis luka bakar

Kulit tampak kemerahan, gelembung/melepuh

Edema

:
:
: LUKA BAKAR

Kaji
tingkat
integritas kulit

kerusakan

Hindari pembalutan
terlalu lama

yang

Gunakan kassa steril untuk

pembalutan
Perawatan luka secara rutin
dengan cara steril
Kolaborasi
dengan
dokter
tentang
hasil
pemeriksaan
laboratorium/kultur
Kolaborasi
dengan
dokter
tentang pemberian vitamin dan
pemeriksaan serum albumin

Tujuan
Integritas kulit dapat dipertahankan

Kriteria Hasil

Integritas utuh yang ditandai dengan tidak

adanya kemerahan, iritasi, nyeri dan gatal

Suhu tubuh dalam batas normal ( 36 37 )

Tidak ditemukan pembengkakan

Tanggal,
Paraf

Nama
1

147

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien
Umur
No.RM
No

:
:
:

Ruangan
TGL MRS
Dx Medis
DIAGNOSA KEPERAWATAN

:
:
: LUKA BAKAR
INTERVENSI

Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan

elektrolit b. d. rusaknya jaringan kulit akibat luka
bakar

Data Subyektif

Merasa haus dan merasa lemas

Riwayat terjadinya luka bakar

Apakah ada cedera yang bersamaan

Kaji dan catat turgor kulit

serta selaput lendir
Observasi tanda vital
Monitor dan catat cairan masuk
- keluar
Beri cairan intravena untuk luka
bakar derajat II sesuai dengan
program dokter
Timbang berat badan setiap hari
Monitor serum elektrolit

Data Obyektif

Penurunan produksi urine < 0,5 cc/kg BB/jam

Konsentrasi urine pekat

Kulit tampak kemerahan, gelembung/melepuh

Edema

Suhu tubuh

Takikardi

Turgor kulit menurun

Membran mukosa kering

2
Tujuan
Volume cairan dan
dipertahankan

kadar

elektrolit

dapat

Kriteria hasil

Pasien dapat mempertahankan

keseimbangan cairan tubuh dan tidak ada
tanda tanda dehidrasi

Tanggal,
Paraf

Nama

148

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien
Umur
No.RM
No

:
:
:

Ruangan
TGL MRS
Dx Medis
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d kerusakan jaringan

INTERVENSI

Kaji intensitas nyeri

Data Subyektif

Riwayat terjadinya luka bakar

Apakah ada cidera yang bersamaan

Nyeri daerah luka

Rasa sakit hilang timbul

Keluhan susah tidur

Pasien mengeluh lemas

:
:
: LUKA BAKAR

Jelaskan prosedur-prosedur sebelum

dan selama tindakan
Monitor dan catat cairan masuk kleuar
Beri cairan intravena untuk luka
bakar derajat II sesuai dengan program
dokter
Timbang berat badan setiap hari
Monitor serum elektrolit

Data Obyektif

Prosentase luas permukaan tubuh yang

terbesar

Letak anatomis luka bakar

Kulit
tampak
kemerahan,
gelembung/melepuh

Edema

Suhu tubuh

Takikardi

Skala nyeri 3 9

Tujuan
Nyeri berkurang/ hilang

Kriteria hasil

Wajah tampak relaks

Skala nyeri < 3

Pasien dapat mengungkapkan rasa nyeri
berkurang / hilang

Tanggal,
Paraf

Nama
3

149

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien
Umur
No.RM
No

:
:
:

Ruangan
TGL MRS
Dx Medis
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko tinggi terhadap infeksi b.d. kerusakan

jaringan
Data Subyektif

Riwayat kesehatan : Penyakit yang pernah

dialami, Imunisasi yang pernah didapat

Riwayat terjadinya luka bakar

Apakah ada cidera yang bersamaan

Badan terasa demam

Badan terasa lemas

INTERVENSI

Data Obyektif

Prosentase luas permukaan tubuh yang

terbesar

Letak anatomis luka bakar

Kulit
tampak
kemerahan,
gelembung/melepuh

Keadaan luka

Tanda-tanda infeksi

:
:
: LUKA BAKAR

Monitor tanda tanda vital,catat

adanya panas
Lakukan perawatan luka bakar secara
steril
Periksa luka bakar , perhatikan
adanya kemerahan , cairan yang keluar
Beri diet TKTP
Periksan kultur darah dan cairan
yang keluar dari luka bakar
Monitor serum elelktrolit dan
albumin
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik

Tujuan
Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil

Tidak ada kemerahan

Tidak ada peningkatan suhu tubuh < 36

37C >
Lekosit 5000 10.000
Tidak ada nyeri
Tidak ada bengkak

Tanggal,
Paraf

Nama
4

150

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien
Umur
No.RM
No
5

:
:
:

Ruangan
TGL MRS
Dx Medis
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d asupan nutrisi kurang dari yang
dibutuhkan
Data Subyektif

Keluhan mual

Keluhan muntah

Tidak selera makan

INTERVENSI

Data Obyektif

Prosentase luas permukaan tubuh yang

terbesar

Letak anatomis luka bakar

Kulit
tampak
kemerahan,
gelembung/melepuh

Penurunan BB 10 20% dari BB ideal

Perut terasa penuh

Kurangnya minat pada makanan

:
:
: LUKA BAKAR

Kaji kebiasaan makan sehari-hari

/ selera makan
Beri diet TKTP
Beri makan dalam porsi kecil tapi
sering
Monitor cairan masuk keluar
Timbang berat badan setiap hari
Ciptakan
lingkungan
yang
menyenangkan pada saat makan
Kolaborasi dengan dokter untuk
konsul ahli gizi
Lakukan program medik : infus
makanan, antacida, vitamin

Tujuan
Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil

Berat badan dapat dipertahankan

Tidak terjadi penurunan berat badan

Tanggal,
Paraf

Nama

151

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama pasien
Umur
No.RM
No

:
:
:

Ruangan
TGL MRS
Dx Medis
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Cemas b.d penyakit dan hospitalisasi

Data Subyektif

Riwayat terjadinya luka bakar

Apakah ada cidera yang bersamaan

Nyeri daerah luka

Pernyataan
cemas,
ketakutan,
ketidakberdayaan

Pernyataan susah tidur

Pernyataan dada terasa berdebar

INTERVENSI

Data Obyektif

Gelisah

Cemas

Ketakutan

Mual

Diare

Prosentase luas permukaan tubuh yang

terbesar

Letak anatomis luka bakar

:
:
: LUKA BAKAR

Kaji tingkat kecemasan pasien

dan keluarga
Jalin hubungan saling percaya pada
pasien/ kelurga
Dampingi pasien dan keluarga saat
dibutuhkan
Beri
kesempatan
untuk
mengungkapkan rasa cemanya
Jelaskan tentang setiap tindakan
yang akan diberikan
Beri informasi sesuai kebutuhan
Beri kesempatan pada keluarga
untuk berkonsultasi dengan dokter

Tujuan
Pasien mengungkapkan rasa cemas berkurang/
hilang

Kriteria hasil

Pasien / anak dapat dapat bekerja sama

, ekspresi wajah tenang

Pasien tampak relaks

Tanggal,
Paraf

Nama
6

152

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama pasien
Umur
No.RM
No

:
:
:

Ruangan
TGL MRS
Dx Medis
DIAGNOSA KEPERAWATAN

:
:
: LUKA BAKAR
INTERVENSI

Defisit pengetahuan tentang perawatan luka

dirumah b.d. kurangnya informasi
Data Subyektif

Riwayat terjadinya luka bakar

Apakah ada cidera yang bersamaan

Pasien bertanya tentang perawatan luka

Data Obyektif

Prosentase luas permukaan tubuh yang

terbesar

Letak anatomis luka bakar

Kulit
tampak
kemerahan,
gelembung/melepuh

Pasien banyak bertanya cara perawatan

Apatis terhadap informasi yang diberikan

Kaji tingkat pengetahuan pasien /

orang tua tentang perawatan
dirumah
Beri kesempatan pasien untuk
bertanya
Libatkan keluarga dalam perawatan
Jelaskan kepada pasien/orang tua
tentang perawatan dirumah
Anjurkan kepada pasien/orang tua
untuk segera ke dokter bila ada tandatanda
infeksi
seperti
adanya
demam,nanah, kemerahan, gatal-gatal
dan anak rewel

Tujuan
Pengetahuan pasien bertambah/ meningkat

Kriteria hasil

Pasien dapat mengungkapkan tentang

cara merawat dirumah

Pasien mampu mengetahui

komplikasi yang mungkin timbul

tentang

Tanggal,
Paraf

Nama
7

153