Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan
Nama : Anggraini Hertanti
Nim

Tanda Tangan

: 112015424

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Yvone, SpA

IDENTITAS PASIEN
Pasien
Nama lengkap

: An. V

Suku Bangsa : Betawi

Tanggal lahir (umur) : 10 agustus 2014 (20 bulan)

Agama

: Kristen

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

:-

Alamat

: Jl. Rokan no.33 Cideng Jakarta

Orang tua / Wali


Ayah
Nama lengkap

: Tn. BF

Agama

: Kristen

Tanggal lahir (umur) : 28 tahun

Pendidikan

: SLTA

Suku Bangsa

Pekerjaan

: Wiraswasta

Penghasilan

:Rp 2.000.000/bulan

Agama

: Kristen

Tanggal lahir (umur) : 16 tahun

Pendidikan

: SD

Suku Bangsa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

: Betawi

Alamat : Jl. Rokan no.33 Cideng Jakarta


Ibu
Nama lengkap

Alamat

: Ny. IS
: Betawi
: Jl. Rokan no.33 Cideng Jakarta

Wali
Nama lengkap

Agama

Tanggal lahir (umur) :

Pendidikan

Suku Bangsa

Pekerjaan

Alamat

Penghasilan

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung / angkat/ tiri/ asuh


Keluhan Utama
Kejang sejak 2 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Bayi demam sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Dua hari sebelum masuk rumah sakit , pasien mengalami demam terus menerus tidak
disertai menggigil. Ibu pasien tidak mengukur berapa suhu tubuh pasien saat demam. Pasien
tidak diberikan obat penurun panas, tetapi hanya dikompres air dingin oleh ibunya namun
panasnya tidak turun.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tetap demam dan disertai batuk pilek.
Ibu pasien mengatakan tidak mengetahui warna dahak, karna anaknya belum bisa
mengeluarkan dahaknya. Sore harinya, pasien masih demam dan timbul kejang selama
kurang dari 10 menit. Ibu pasien mengatakan pasien kaku terlebih dahulu lalu kelojotan
seluruh tubuh. Tidak terdapat busa yang keluar dari mulut pasien. Setelah kejang berhenti,
pasien menangis. Ibu pasien mengaku ini merupakan pertama kalinya anaknya kejang.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Anak dilahirkan dari ibu IS yang berusia 16 tahun G1P1A0. Anak lahir 34 minggu,
lahir normal pervaginam. Berat badan lahir anak 1800 gram, panjang badan 42 cm, anak
tidak tampak biru dan menangis kencang segera setelah lahir. Pasien harus dimasukan
dalam inkubatur karena mengalami kuning setelah dilahirkan.
Kehamilan

Perawatan Antenatal : Perawatan antenatal care tidak sesuai dengan yang disarankan
dokter yaitu 1x pada trimester kedua, 1x pada trimester ketiga.
Penyakit Kehamilan : -

Kelahiran

Tempat kelahiran
: (-) Di Rumah
Penolong Persalinan : (-) Dokter

(-) Rumah Sakit


(+) Bidan

(-) Lain-lain
2

(+)Rumah Bersalin
(-) Dukun

Cara Persalinan
Masa Gestasi
Keadaan Bayi

: (+) Normal
(-) SC
: (-) Cukup Bulan
(+) Preterm
: - BB Lahir : 1800 gram
- PB Lahir : 42 cm
- Lingkar kepala : 32 cm
- Bayi langsung menangis
- Tidak ada kelainan bawaan
- Nilai APGAR : 7
- Komplikasi kehamilan : tidak ada

Riwayat Tumbuh Kembangan


Berdasarkan dari keterangan ibu pasien, pasien saat berusia 10 bulan sudah dapat
melambaikan tangan saat orang pergi atau dada dada dan juga dapat menyebutkan kata
papa dan mama spesifik kepada kedua orang tuanya. Kemudian saat berusia 1 tahun, pasien
suka mencorat-coret buku yang dilihatnya dengan pensil, juga pasien sudah mulai berjalan
tanpa perlu berpegangan. Ketika umur pasien 1 tahun 8 bulan, pasien telah dapat
menggunakan sendok atau garpu dan dapat mengucapkan kata kata seperti papa,
mama, opa, oma, ya, dan mau. Pasien juga dapat berlari dan saat bermain dapat
menyusun atau menumpuk mainan bongkar pasangnya menjadi lebih tinggi.
Kesan : perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan usianya.

Pertumbuhan gigi pertama


:
Psikomotor
Tengkurap
: 4 bulan

6 bulan
Berbicara

: 5 bulan

Duduk
: 6 bulan
Berdiri
:
- bulan
Perkembangan pubertas

Membaca dan menulis: - bulan

Perempuan

Laki-laki

Rambut pubis

tahun

Rambut pubis

tahun

Payudara

tahun

Perubahan suara

tahun

Menarche

tahun

Gangguan perkembangan

: Tidak ada gangguan perkembangan pada anak baik


mental ataupun emosi.

Riwayat Imunisasi
VAKSIN
BCG

2 bulan

DASAR (UMUR)
3

ULANGAN (UMUR)
-

DPT / DT

2 bulan
0 bulan
0 bulan
-

Polio
Campak
Hepatitis B
MMR

4 bulan
2 bulan
1 bulan
-

4 bulan
6 bulan
-

TIPA

Riwayat Nutrisi

Susu : Pasien tidak mendapatkan asi sejak lahir, namun


digantikan dengan susu formula. Susu formula diberikan

2x/hari, 180cc/botol setiap minum.


Makanan padat : dimulai umur 5 bulan, berupa bubur nasi

dengan sayur
Makanan sekarang

: Nafsu makan baik.


Jumlah yang mampu dimakan cukup.
Frekuensi 3 kali sehari

Silsilah keluarga
Dari silsilah keluarga menurut ibu pasien, dikeluarganya tidak terdapat riwayat kejang
demam sebelumna.

Riwayat Sosial
Pasien tinggal bersama keluarganya di pemukiman padat penduduk. Jarak antara
satu rumah dengan yang lain berdekatan. Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah dan
ventilasi udara cukup baik. Sanitasi air cukup baik, ada kamar mandi di dalam rumah, dan
menggunakan air sumur.
4

Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 8 April 2016

Jam : 17.00 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

:-

Frekuensi Napas

: 24x/menit

Frekuensi Nadi

: 100x/menit

Suhu

: 38,5

Data Antropometri
Berat Badan

: 7.2 Kg

Tinggi Badan :
IMT

67 cm

Lingkar Kepala : 42 cm
Lingkar Dada :

Lingkar lengan atas: - cm

- cm

: 16,07

Grafik Pertumbuhan
1. BMI for age Boys

Interpretasi BMI for age Boys : 50% dari 100% populasi anak berusia 1 tahun 8
bulan untuk indeks massa tubuh berdasarkan usia kurang dari anak yang diukur. Sisa
50% lebih dari anak yang diukur.
2. Weight for age Boys

Interpretasi weight for age Boys : 97% dari 100% populasi anak berusia 1 tahun 8
bulan untuk berat berdasarkan usia lebuh dari anak yang diukur.
3. Weight for length Boys

Interpretasi Weight for length Boys : 50% dari 100% populasi anak berusia 1 tahun 8
bulan untuk berat berrdasarkan panjang badan kurang dari anak yang diukur. Sisa 50% lebih
dari anak yang diukur.
4. Length for age Boys

Interpretasi Length for age Boys : 97% dari 100% populasi anak berusia 1 tahun 8 bulan
untuk panjang badan berdasarkan usia lebih dari anak yang diukur. Sisa 3% kurang dari anak
yang diukur.

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

Bentuk dan ukuran


Rambut dan kulit kepala

Mata

Telinga
Hidung
Bibir
Gigi-geligi
Mulut
Lidah

Tonsil
Faring

: Normocephali, ubun-ubun cekung


: Rambut berwarna hitam, merata, tidak ada lesi pada
kulit kepala
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, cekung + ,
airmata +
: Normotia, membrane timpani utuh, refleks cahaya +
: Septum deviasi (-), secret bening dan berlendir
: Bentuk bibir normal, warna pink
: Tidak terdapat caries dentis
: Mukosa mulut normal dan tidak kering
: Tidak ditemukan kotoran pada lidah dan tidak ada
atrofi papil lidah, tidak ada tremor dan tidak deviasi
: Tonsil normal T1-T1
: Hiperemis

Leher
Tidak ada pembesaran pada leher maupun kelenjar getah bening di leher
Toraks

Dinding toraks

Paru
Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
Auskultasi
Anus dan rectum
Genitalia
Anggota gerak

: Warna kulit sawo matang, bentuk toraks normal tidak


excavatum maupun pectus carinatum
:
: pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang
tertinggal baik statis maupun dinamis
: tidak ada nyeri dan tidak teraba adanya massa atau penonjolan
abnormal kanan dan kiri
: sonor kanan dan kiri seluruh lapang paru
: suara napas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronki
kanan dan kiri
:
: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
: teraba iktus kordis pada sela iga V linea midclavicular kiri
:
: sela iga V linea sternalis kanan
: sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri
: sela iga II, linea parasternal kiri
: BJ I-II murni regular, murmur -, gallop : tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: Tonus : Normotonus
Massa: Normal
Sendi : Normal
7

Tulang belakang
Kulit

: Tidak ada kelainan pada tulang belakang


: Warna kulit sawo matang tidak terdapat lesi maupun
Effloresensi
Abdomen
: supel, datar, turgor kembali cepat
Kelenjar getah bening :
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Pemeriksaan neurologis:
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 5 V 6)

Delirium

:-

Orientasi tempat, waktu, orang: tidak dilakukan


Tidak ada tremor, korea, parese, paralisis.
Tanda rangsang meningeal:
-

Kaku kuduk

: Negatif

Tanda Brudzinski

: Negatif

Tanda Laseque

: Tidak dilakukan

Tanda Kerniq

: Tidak dilakukan
Pemeriksaan saraf kranial

: tidak dilakukan

Uji koordinasi

: tidak dilakukan

Refleks

: tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah
- Hemoglobin : 11,3 g/dL
- Hematokrit : 34,8 %
-

Trombosit

: 288.000/ L

Leukosit

: 11.780/uL

Ringkasan
Seorang bayi berusia 1 tahun 8 bulan dibawa ibunya ke rumah sakit karena
mengalami kejang. Kejang berupa tonik klonik kurang dari 15 menit. Tidak ada kejang
berulang dan tidak terdapat busa dari mulut pasien. Sebelum kejang, pasien sudah demam
sejak 2 hari yang lalu dan tidak menggigil. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
masih demam dan disertai batuk pilek. Dahak tidak diketahui warna, lendir dan ada tidak
darahnya karna pasien belum bisa mengeluarkan dahaknya. Nafsu akan pasien menurun.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 38,50C, hidung terdapat sekret berlendir, dan gizi
pasien baik sesuai usia. Pemeriksaan penunjang menunjukan Hb 11,3 mg/dL, Leu 11,780/uL,
Ht 34,8% dan Trombosit 288.000/ L .

Diagnosis Kerja

Kejang Demam Sederhana


Dasar diagnosis : Dari anamnesis ibu pasien bahwa pasien demam sejak 2 hari SMRS,
demam diikuti kejang tonik klonik selama kurang dari 15 menit dan berhenti sendiri,
serta tidak berulang dalam waktu kurang dari 24 jam. Tidak keluar busa dari mulut pasien
dan ini pertama kalinya pasien kejang. Pada pemeriksaan tanda vital pada waktu pasien

masuk RS adalah 38,5 C.


Faringitis et causa viral
Dasar diagnosis : Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk pilek 1 hari SMRS,
yang didahului oleh demam. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya sekret hidung yang
berlendir dan berwarna bening, serta faring hiperemis. Pemeriksaan penunjang
menunjukkan leukosit 11.780/uL.

Diagnosis Banding

Kejang Demam Kompleks


Dasar diagnosis diferensial : demam diikuti kejang tonik-klonik selama lebih dari 15
menit yang berulang atau lebih dari 1 kali dalam waktu kurang dari 24 jam.
Meningitis Bakterialis
Dasar diagnosis diferensial : ada kejang dan ada tanda rangsang meningeal seperti kaku
kuduk (+)

Anjuran Pemeriksaan Penunjang


Pungsi

lumbal

dilakukan

untuk

menegakan

diagnosis

meningitis. Tingkat

rekomendasi untuk pungsi lumbal berdasarkan usia, dianjurkan 12-18 bulan. Hanya
9

dilakukan bilang rangsang meningitis positif. Pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG) tidak


rutin dilakukan, namun dianjurkan pada anak dengan kejang demam fokal.
Prognosis
ad vitam

: bonam

ad functionam

: bonam

ad sanationam : bonam
Penatalaksanaan
Berikan antipiretik seperti paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali sampai 4-5x.

Paracetamol syrup 120 mg/5 ml 60 ml Fl No I


Dosis 1x minum = 70 mg
Volume 1x minum = (70 mg:120 mg) = 0,58 atau cth = 2,5 ml
Jumlah botol = (10x2,5 ml) : 70 ml = 0,3 fl = 1 botol

Diberikan 3 x sehari dan tiap 1x minum sebanyak sendok teh

Amoxyl dry syrup 125 mg/5 ml 60 ml Fl No II


Dosis 1x minum = (7,2 kg x 50 mg/kgBB/hari) : 3 = 360 : 3 = 120 mg
Volume 1x minum = (120 mg : 125 mg) x 5 ml = 0,96 x 5 = 4,8 ml = 5 ml = 2 cth
Jumlah botol = (15 x 5 ml) : 60 ml = 75 : 60 = 1,25 botol = 2 botol

Diberikan 3 x sehari dan tiap 1 x minum sebanyak 2 sendok the


Tindak Lanjut
Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali. Saat kejang timbul, memberi
tahu orang tua agar tidak panik dan tetap tenang. Pastikan jalan napas tidak terhalang,
pakaian ketat dilonggarkan, anak diposisikan miring agar lendir atau cairan dapat mengalir
keluar. Ukur suhu, catat lama serta bentuk kejang, bawa kedokter bila kejang berlangsung
lebih dari 5 menit atau lebih.

10