TEMA 8.- POLITRAUMATIZADO I. ETIOLOGA. PARADA CARDIORRESPIRATORIA.

SHOCK
Dr. Juan C. Montejo Gonzlez

Enfermedad traumtica
Lesin generada en el organismo tras la aplicacin de una fuerza sobre el cuerpo que supera la capacidad de ste de absorcin
de energa.

Politrauma o trauma grave

Hay muchas definiciones:
Cuando el ISS es mayor de 16
Cuando estn afectadas dos o ms cavidades
Cuando est afectada una cavidad y dos o ms huesos largos
Lesin simultnea de diferentes regiones del cuerpo, alguna vital
Cuando ISS>17
Lesin de dos huesos largos, una lesin grave y al menos otra, o TCS ms otra lesin.

Epidemiologa
Segn las OMS hay 10millones de heridos y 300mil muertos al ao por accidentes de trfico. En 2009 en Espaa hubieron 88.521
accidentes, de los cuales 2.714 murieron y 13.923 fueron heridos.
La mortalidad por traumatismo es la primera causa de muerte en menores de 45 pases industrializados. Afecta sobre todo
agente joven previamente sana y con muchas expectativas de vidas
Entre el 12 y el 26% de estas muertes son evitables si se hacen bien las cosas. La "hora dorada", es esa hora en que todo lo que
se haga en ella es de vital importancia para salvar la vida.
La edad media de los exitus es de 28 aos.

Mecanismo ms frecuente
-Accidente de trfico: Como ocupante o como peatn, localizacin, cinturn, etc
-Precipitacin: suelen ser autocausados (suicidio)
-Agresin
-Accidente laboral

La lesin principal es el traumatismo craneoenceflico (TCE), seguido de los casos con dos o ms lesiones que comprometen la
vida.

Distribucin por causas de la mortalidad debidas a lesin (OMS)

Distribucin de las lesiones potencialmente mortales

Mortalidad en trauma
Hay tres picos de frecuencia.
-Mortalidad inmediata (~50%): No se puede hacer nada porque ocurre minutos despus del
accidente y la causa suele ser una prdida masiva de sangre. Ej: exanguinacin, lesiones
cerebrales, cardiacas, arterias principales, mdula espinal alta y obstruccin de vas area.
Slo la prevencin puede reducirla (carreteras, sealizacin, concienciacin, etc)
-Mortalidad precoz (~30%): Se da en las primeras horas, sobre todo en la "hora dorada" Est
producida por hemorragias pero no masivas, sino contenidas, como hemorragias viscerales,
hematomas subdurales o epidurales, hemotrax y neumotrax. Se puede reducir con sistemas
de atencin inicial al trauma (SAMUR, SUMA112, etc) con UVI mvil.
-Mortalidad tarda (~20%): Es la que se interviene en el hospital y tiene lugar das o semanas despus de la lesin. El paciente ya
est estabilizado en la UCI pero empieza a desarrollar complicaciones, sobre todo sepsis o SDMO (sndrome de disfuncin
multiorgnnico). Se reduce con una resucitacin inicial y los cuidados post-resucitacin.
-Muertes evitables
Del 12 al 26%

Parada cardiorrespiratoria
Es un cese brusco y no esperado de la respiracin y la circulacin que debe ser potencialmente reversible.
-Consecuencias: Incapacidad de oxigenacin de los tejidos que puede llevar a un dao neuronal irreversible a largo plazo.
-Diagnstico: Inconsciencia, apnea o respiracin agnica y ausencia de circulacin (falta de pulso central o ausencia se signos de
circulacin)
El objetivo de las maniobras de resucitacin es la sustitucin y posterior restitucin de las funciones perdidas: respiracin y
circulacin espontneas.

Shock
-Definiciones
Es un efecto producido por lesiones violentas de cualquier causa (1867)
Pausa momentnea en el acto de morir, caracterizada por pulso imperceptible y sudoracin fra (1895)
Fracaso circulatorio resultante de una desproporcin entre el lecho vascular y el volumen del lquido intravascular (1939)
Actualmente: Situacin de desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno, capaz de conducir a una perfusin tisular
insuficiente para mantener las necesidades metablicas, causando lesin celular.
El shock es diferente de la parada cardiorrespiratoria. El diagnstico es clnico y es consecuencia de lesiones previas. El objetivo
del tratamiento debe ser restaurar la perfusin tisular.

-Clasificacin
El gasto cardiaco est determinado por tres componentes: la precarga (sangre que llega al corazn), la contractilidad y la
postcarga (resistencia de la bomba a la salida de sangre)

Por tanto, el shock puede deberse al fallo de cualquiera de esos tres componentes:
Shock hemorrgico: falla la precarga. Puede ser hemorrgico o no hemorrgico (deshidratacin, vmitos, diarrea, fstulas,
quemaduras, peritonitis, pancreatitis, ascitis)
Shock cardiognico: falla la contractilidad. Falla la contractilidad. A su vez puede ser de dos tipos:
o Mioptico: Infarto, miocarditis, miocardiopatas, depresin farmacolgica/txica (beta-bloqueantes, calcio
antagonistas), depresin intrinseca (SIRS, acidosis, hipoxia)
o Mecnico: Estenosis valvular, insuficiencia valvular, Comunicacin interventricular, aneurisma ventricular, arritmias
Shock obstructivo: falla la postcarga. Pues deberse a:
o Obstruccin vascular extrnseca: Tumores mediastnicos
o Aumento presin intratorcica: Neumotrax a tensin, PEEP

o Obstruccin vascular intrnseca: Embolia pulmonar, tumores, diseccin o coartacin de aorta, hipertensin pulmonar
aguda, taponamiento pericrdico, pericarditis constrictiva
Shock distributivo: sptico o anafilctico donde falla ms de una cosa.
o Sptico
o Anafilctico
o Neurognico: en trauma medular
o Endocrino: Insuficiencia adrenal, crisis tiroidea o mixedema.

-Shock en los traumatismos

El shock hemorrgico es el ms frecuente. Tambin se dan shocks no hemorrgicos como cardiognico por trauma cardiaco
cerrado (contusin) o abierto (taponamiento), por neumotrax a tensin, neurognico (vasoplejia) o sptico (no se da en fase
inicial).
El propio trauma craneal no explica el shock per se, sino que hay que buscar lesiones asociadas.

-Secuencia del shock

-Mecanismos de compensacin
En el cuerpo hay receptores de hipovolemia (receptores de estiramiento en aurcula derecha y A. pulmonar, barorreceptores en
aorta/cartida/esplcnicos y quimiorreceptores en aorta/cartida/mdula) A los barorreceptores les llegar poco estmulo, lo que
desencadenar una respuesta en el SNC, que activar la respuesta simptica y la pituitaria.
-Respuesta simptica:
Hormonal: Catecolaminas, renina/angiotensina y aldosterona
Neural: Contracitilidad, vasocontriccin y redistribucin
-Respuesta pituitaria:
ACTH/ADH: Cortisol y aldosterona

-Mediadores qumicos
TNF, interleucinas,interfern , PAF, endotelina 1, leucotrienos, tromboxano A1, prostaglandinas (PGE2, PGI2), fosfolipasa A2 y
complemento.

-Cuadro clnico
Taquicardia
Hipotensin arterial
Vasocontriccin
Mala perfusin perifrica
Sudoracin
Taquipnea
Alteracin de la conciencia
Oliguria
Si en un paciente se da taquicardia, vasoconstriccin y fro hay que llevarlo urgentemente al hospital porque son signos de algo
grave.

-Disfunciones orgnicas.
SNC: Encefalopata y necrosis cortical
Pulmn: IRA (LPA) y SDRA
Corazn: Arritmias, isquemia miocrdica y depresin miocrdica
Rin: Fallo prerrenal y necrosis tubular
Gastrointestinal: Ileo, pancreatitis, colecistitis alitisica, hemorragia digestiva y traslocacin
Hgado: Fallo heptico secundario
Hematolgico: CID y trombopenia
Metablico: Hiperglucemia, hipoglucemia e hipertrigliceridemia
Sistema inmune: Inmunodepresin

No hay tiempo para el diagnstico, sino que hay que pasar directamente el tratamiento inicial despus de identificar la situacin
de shock. Es una situacin de riesgo vital en el que si esperamos a ver qu es lo que le pasa al paciente, se muere.

-Estimacin de prdidas sanguneas

Un paciente que slo tiene una fractura de fmur y quizs de pelvis puede llegar a haber perdido hasta 2L de sangre.

-Clasificacin de la hemorragia
Variable

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

TAS

FC/min

<100

>100

>120

>140

FR/min

14-20

20-30

30-40

>35

Estado mental

Ansioso

Agitado

Confuso

Letrgico

Prdida de sangre (mL)

<750

750-1.500

1.500-2.000

>2.000

Prdida de sangre (%)

<15

15-30

30-40

>40

Si estimamos que un paciente ha perdido ms de un 40% de sangre, estar hipotenso, taquicardico y en coma. Si est ansioso,
con una FC ms o menos normal habr perdido poca sangre.
Gasto Cardiaco

Presiones de llenado

Resistencia vascular

SvO2

Cardiogenico

Hipovolemico

Distributivo

oN

oN

oN

Obstructivo

-Valoracin y manejo
Los objetivos del tratamiento sern restaurar una perfusin tisular efectiva y normalizar el metabolismo celular.
1. Examen fsico: Diagnstico inmediato de lesiones de riesgo vital y valoracin basal de referencia.
2. Va venosa
3. Infusin de lquidos.
Airway (va area)
Breathing (ventilacin)
Circulation (control de hemorragia)
Disability (examen neurolgico)
Exposure (examen completo)
Gastric (valoracin/descompresin)
Sonda urinaria

-Entrega de oxgeno a los tejidos

Determinantes:
-Presi arterial
-Gasto cardiaco
-Contenido de O2.

En el manejo del paciente politraumatizado la prioridad consiste en establecer un aporte de oxgeno

adecuado a los rganos vitales y, en seguir una secuencia establecida y adecuada de actuaciones para
identificar y tratar las lesiones que ponen potencialmente en peligro la vida