INFORM KONSEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Umur : .....................................................
Jenis Kelamin : .............................................
Alamat : ......................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah diberikan informasi dan
penjelasan mengenai proses pelayanan dan integrasi kepesertaan JKBM
ke JKN serta sepakat dan bersedia secara aktif datang ke kantor BPJS
untuk melakukan pendaftaran dan klarifikasi kepesertaan. Dengan sadar
sudah memahami bahwa toleransi pelayanan tanpa kelengkapan
persyaratan kartu JKN(KIS/Swadaya) hanya sampai bulan maret, dan
hanya dilayani untuk satu kali pelayanan saja, tidak diberlakukan untuk
pelayanan berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sepakat
untuk dilaksanakan.

Mengetahui,
Tegallalang,......../........./2017
Petugas
orang tua pasien,

pasien,
keluar

ga pasien

(............................)
(................................................)