iEssalud
MAS SALUD
PARA
MAS PERUANOS
b6
-GCPS-
1 I AhO 2010
_o. "
. -
'"
CONSIDERANDO:
Que, mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N" 230-P.E-ESSALUD-2008, de fecha 20 de
Mayo del 2008, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de la
Gerencia Central de Prestaciones de Salud.
'
.
11
1'.
Que, mediante el referido Reglamento de Organizacin y Funciones, 'se establece en el inciso d) del
artculo
como una de las funciones de la Gerencia Centtal de Prestaciones de Salud: 'conducir y
controlar las prestaciones de salud en el contexto de los rganos desconcentrados y acorde con las
normas tcnicas establecidas";
r,
Que, tambin el referido Reglamento de Organizacin y Funciones, establece en el artculo 12" como
unidad orgnica de Asesoramiento de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, a la Oficina de
Planeamiento y Calidad, que a su vez cuenta con la Oficina de Gestin de la Calidad y Salud
Ocupacional, y que en el inciso f) del mismo articulo tiene establecida como funcin: "disear e
implantar los lineamientos generales y brindar asistencia tcnica en los procesos de estandarizacin
de calidad, guas clinicas, seguridad de IDs servicios de atencin primaria y hospitalaria, en
coordinacin con los rganos Desconcentrados".
Que, en este sentido, resulta necesario aprobar los documentos tcnicos normativos: "Guia de
Prctica Clinica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin" y la "Guia de
Prctica Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atencin", revisada y actualizada
acorde con las normas sectoriales e institucionales vigentes; que contribuya a garantizar la
continuidad y oportunidad de los cuidados estandarizados, en el manejo de dichas patologas.
Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacin conferida:
SE RESUELVE:
1. APROBAR las ""Guia de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel
de Atencin" y la "Guia de Prctica Clinica de Diabetes Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de
Atencin", a ser aplicados en los Centros Asistenciales del Primer Nivel de Atencin de EsSalud.
2.
3.
REGfSTRESE y COMUNfaUESE
----===::::=
", COPIA
Seguro
ES SALUD
1 3 AGO 701Q
DE SALUD
Agosto 2010
2
ndice:
Introduccin
Objetivos
Etiologia
Diagnstico y Evaluacin
Definicin de Diabetes Mellitus
Poblacin Objetivo
10
10
11
11
~-
Historia Clinica
11
Exmenes de Auxiliares
12
.....hl;.A''':I<;;-:}A
.
~'V..
(t,::- ;';~~
_
~'.""){I
12
Aproxlmaclon Terapeutlca
12
13
Tratamiento Farmacolgico
14
Criterios de Referencia
18
19
Bibliogralia
19
Anexo N 1
20
'-S.n ,;.:"..
2. OBJETIVOS
2.1
Objetivo General:
Proporcionar a los Mdicos Cirujanos encargados de la asistencia a pacientes diabticos en el
Primer Nivel de Atencin, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones y
manejo de los problemas que plantea la Diabetes Mellitus para su atencin y contribuir a reducir
la morbi-mortalidad por dicha patologia.
2.2
Objetivos Especificas:
a)
b)
c)
d)
e)
3. ETIOLOGA
Los mecanismos exactos que conducen a la resistencia insulinica y a la alteracin de la secrecin de
insulina en la Diabetes tipo 2, se desconocen hasta este momento. Se considera que los factores
genticos participan en el desarrollo de la resistencia a la insulina. Adems, se sabe que hay ciertos
factores de riesgo aunados al desarrollo de Diabetes tipo 2 que son: Edad (la resistencia a la insulina
aparece despus de los 65 aos de edad), la obesidad. antecedentes familiares y el grupo tnico.
Tabla N1: Factores de Riesgo para el desarrollo de Diabetes Mellitus.
Edad y Sexo
Etnia
En caucsicos hay menor probabilidad de diabetes tipo 2 que entre latinos y nativos
americanos, y en menor grado en los negros.
Susceptibilidad
Gentica
Sobrepeso u Obesidad
Antecedenles de
Diabetes Gestacional
lactancia Materna
Una revisin sistemtica concluye que podra existir una asociacin entre la lactancia
materna y la disminucin de la incidencia de DM 2, el efecto beneficioso se produjo a partir
de los 11 meses de laclancia.
Sedentarismo.
Tabaco
Fnnacos
Modlfkado de la Guia de Prctica Onica sobr-t Dbbetes dpo 2. Madrid: Plan Naclonal par-ael SNS del MSC. Agenda de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008.
4. DIAGNSTICO Y EVALUACiN
4.1
4.2
126
-~-~,.
.~
.
Insulina
Resistencia
Secrecin
Tolerancia
Glucosa
ariOnnaJ
alterada
en ayunas
.'
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Diabetes
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"
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tipo 2
20
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,,
Muerl.e
tAlrd'itNasc.uLII
idY<frllddcl
irlSJfina
Modificada de: American Diabetes Associatlon: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes C8re 29 (SuppI1): 543.
548, Jan 2006
4.3
Poblacin Objetivo:
Personas aseguradas, de 14 aos a ms, con diagnstico de Diabetes Mellitus 2.
4.4
, RiL'J\cI6 DE'[A'GLCO$A"POOMtA:-C9N'"
,,
~E",OG~OBI~,,'GLosi,:A!lA
Hemoglobina Glucosilada
Glucosa Plasmtica
Ale r/.)
mgldl
126
154
183
212
10
240
11
269
12
298
10
4.5
4.6
11
auxiliares
----~ - Bsicos
6.
a.
Diabetes tipo 1 (DM1): Es mediada por autoinmunidad y resulta de una destruccin de las
clulas beta.
b.
Diabetes tipo 2 (DM 2): Es mediada por resistencia a la insulina y una deficiencia relativa de
insulina.
c.
d.
APROXIMACiN TERAPUTICA
6.1
12
Glucemia de ayuno
80-110 mg/dl
Glucemia PP
<140 mg/dl
Hb Glicosilada A1C
<6.5%
Presin Artenal
~130180 mmHg.
125/75 mmHg en nerropatia
Colesterol
<200 mgJdl
Colesteroi LDL
Colesterol HDL
Tnglicndos
<150 mg/dl
IMC
<25
Modificado de /JJJA (Asociacin de Diabetes Americana), IOF (Intematlooal Diabetes Federatlon), AtE (Asociacin de
Endocn6logos Clinicas) Diabetes care, volumen 32, supplement 1, january 2009 httD:/twww.ldf.om/nodel563.
7.
7.1
Dieta:Una terapia nutricional adecuada puede reducir los valores de la hemoglobina glicosilada
entre 1-2% en el paciente diabtico.
o
o
7.2
Actividad Fisica: Se reccmienda que el paciente diabco realice actividad fisica regular (30
minutos I dial: la intensidad y la frecuencia se ir incrementando en forma progresiva (hasta
1horalda).
El paciente debe incorpcrar ei plan de actividad fisica como parte de su vida diaria.
Uso de zapatos adecuados, inspeccin diaria de los pies y despus de cada sesin de
ejercicio. A veces ser necesario el uso de zapatos especiales.
Los pacientes de bajo riesgo de complicaciones (sin deformidades importantes) pueden
utilizar calzado habitual, mientras que los pacientes con deformidades en los pies podrian
beneficiarse de calzado teraputico.
La iniciacin de un ejercicio vigoroso requiere una historia detallada, un examen fisico
minucioso y exmenes especiales previos para evaluar alguna contraindicacin (soplo
cardiaco, frecuencia cardiaca elevada en reposo, PA no controlada, enfermedad arterial
oclusiva, polineuropalia sensorial significativa o complicaciones microvasculares
avanzadas, etc.).
Evilar ejercicios en pacientes con sintomas de descompensacin metablica.
Las personas tratadas con insulina deben conocer cmo manejar su dieta, ios sitios de
inyeccin y practicar el autocontrol, que les permir identificar su patrn de respuesta a un
ejercicio moderado o severo.
Poner la insulina en un sitio diferente al de la extremidad a ejercitar.
Peso: En pacientes obesos y con sobrepeso, se aconseja una prdida de peso del 5%.7% del
peso actual y de forma gradual (0,5-1 kg por semana). En general, se recomiendan valores de
IMe del 19-25 kglm2.
7.4
7.5
Los criterios para la interconsuita o referencia de los pacientes con diagnstico de diabetes tipo
2. que requieran o soliciten" el manejo de la misma con medicina complementaria deben
cumplir los siguientes criterios: 1) presentar factores de riesgo (sobrepeso, obesidad,
disiipidemias, sedentarismo. estrs, entre otros) y 2) diabetes tipo 2, o sndrome metablico
"Segun lo establoodo en la Ley General de la Salud N' 26842, Titulo 1 artculo 1: "Toda persona tiene el derecho al
libre acceso a prestaciones de Salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.
8.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
8.1
14
8.2
Antidiabticos
Orales:
- ,ANTl~IAB;JICOSbRAS
Excrecin
Frmaco
Grupo
Su~oniiureas
Glibenclamida Renal50%,
biliar 50%
Metfonnina
Biguanidas
Renal90%
Dosis
Mxima
Dosis Usual
20mg
2,5 - 5 mg
2550mg
850 mg
Tomas/da
1 a 3 veces; 30
min_Antesde
cadacomida_
1 a 3 veces
despusde cada
comida_
Uso en
Insuficiencia
Renal
Contraindicada
en estadios3,4
5 er anexo
Contraindicada
en estadios3, 4
5
ALAO 2007 Na1han OM, BlISe JB, Davidson Me, Ferrannini E , HoImann RR . Sherwin R et al..Joumal of clinicla and Applied Resedl and
education vol10.Diabetes care, diciembre 2008
Sulfonilureas:
O
Iniciar con dosis bajas e ir aumentando cada 1 2 semanas hasta conseguir el control
glucmico deseado o hasta que se alcance la dosis mxima permitida.
o El evento adverso mas frecuente es la Hipoglucemia.
Biguanidas:
o
Como dosis inicial se propone 425 mg cJ12h y aumentar cada semana iniciar a dosis
de 850 mg/dia y aumentar cada 15 dias hasta conseguir el control glucmlco deseado,
o hasta que se alcance la dosis mxima permitida.
Cuando se utiliza en monoterapia no causa hipoglucemia. En terapia combinada si
puede aparecer hipoglucemia, en este caso debe reducirse la dosis de los
hipoglicemiantes que le acompaan.
El evento adverso ms frecuente son las alteraciones gastrointestinales: 1/3 de los
pacientes presenta acidez, nauseas, sabor metlico y diarrea, que es dosis
dependiente. Se reducen estos efectos adversos si el medicamento se administra de
forma progresiva segn tolerancia y despus de las comidas.
Embarazo,
Disminucin
Insuficiencia
Renal y Heptica, de 1 a 2%
DM1
Embarazo,
Insuficiencia
Es el frmaco inicial
Renal, Heptica y
de eleccin en
Disminucin
Cardiaca,
todos los DM2
de 1 a 2%
Acidemiae
(salvo intolerancia o
Infecciones
contraindicacin).
raves
DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes sn
sobre o
Su~onilureas
Biguanidas
Disminucin
de produccin
Heptica de
glucosa
Intermedia
(NPH)
1-2
6-12
18-24
Aumenta
Disminuye
SC
Rpida
Cristalina
30-60
2-3
6-8
SC
Cuando se utiliza por via subcutnea para control crnico de la DM. se recomienda administrarla
15 - 30 minutos antes de los alimentos.
Pautas para el uso de Insulina:
Los esquemas de administracin de insulina son variables y deben de adaptarse a las condiciones
de cada paciente. tanto en tipo de insulina utilizado, como en cantidad y en frecuencia.
Recomendaremos las inyecciones de insulina 15-30' antes de las comidas principales. NO APLICAR
INSULINA EN CASO NO ESTE ASEGURADO LA INGESTA DE ALIMENTOS POSTERIOR.
Pacientes con valores de glucosa < de 100 mg/dl se debe reevaluar la dosificacin.
Indicaciones de Insulinizacin Temprana:
Utilizar insulina basal con hipoglicemiantes orales; cuando los hipoglicemiantes no logren las metas
de control (HbA1C~7); luego si no hay respuesta favorable considerar referencia a niveles
superiores.
Puntos clave:
Dosificacin para la Insulinizacin Plena: 0.5u /kg x peso, como mximo.
Si la insulina NPH pasa de 30 unidades, es ideal el aplicar en 2 dosis, 2J3 por la maana y
1/3 por la noche.
Eventos Adversos de la Insulina:
El tratamiento con insulina puede conllevar hipoglucemia, por exceso de accin.
La hipoglucemia puede aparecer a las 2-3 horas despus de la inyeccin con insulina
rpida y las 4-8 horas despus de la insulina NPH.
Los slntomas de esta hipoglucemia son: visin borrosa. manos sudorosas, sudores frios
generalizados, confusin, ansiedad, temblores, y en las hipoglucemias noctumas,
pesadillas, sudor profuso y dolor de cabeza al despertar.
MANEJO EN CASO DE HIPOGlICEMIA: administrar 10 a 20 gr. de glucosa VO ( 1 vaso de
agua con dos cucharadas soperas de azcar); en caso de hipoglicemia severa (trastomo
del sensorio) administrar por vla EV: Dextrosa al 33% 4-5 ampollas en bolo y dejarle una
via de Dextrosa al 5% mas electrolitos .
8.5
Abordaje Teraputico:
Para alcanzar el control de la glucemia existen cuatro etapas que deben considerarse en cada
consulta:
a. Plan de Nutricin
Equipo Multidisciplinario.
b. Actividad Fisica y Ejercicio
Equipo Muilidisciplinario.
c. Educacin en Diabetes
Equipo Multidisciplinario.
d. Tratamiento Farmacolgico de la Hiperglucemia:
1. Melformina
Mdicos Generales
2. Su~onilureas
Mdicos Generales
3. Insulina
Mdicos de Familia e Intemistas.
16
8.6
Manejo Farmacolgico DM 2
Manejo Farmacolgico de la DM tipo 2
Estabilidad
Clnica
Ineslabilidad
Clnica
HbA 1e ~ 6.5%
Continuar control en el
Primer Nivel de
Atencin.
Considerar Criterios de
Referencia a los Serv. De
Endocrinologa
de los
Niveles Superiores de
Atencin
"': Si se considera iniciar Insulina Basal NPH a un paciente con terapia combinada de Hipoglicemiantes Orales (Metformina + Sulfonilureas), se
recomienda continuar la terapia con Metfonnina y retirar la Sulfonilurea. para evitar episodios bruscos de Hipoglucemia.
Es importante que en cada control para la evaluacin de las metas alcanzadas hacer una reevaluacin de los Cambios de Estilo de Vida
del paciente para un mejor control de la enfennedad.
En los pacien1es Adultos mayores o pacientes con diabetes de larga data la meta de HBA1C se considerar aceptable entre 7 % - 7.5%.
Ejemplo:
Peso: 70 K
Insulna: 0,3 x
0.3 x 70: 21
UJdia
10tal21 U. de
Insulna
17
8.7
Monitoreo y Reajuste:
Una vez iniciado terapia combinada de hipoglicemiantes orales con Insulina NPH. realizar 3
tomas de glucosa capilar en ayuno (por la maana) en 3 diferentes das y promediar.
Ejemplo: 154 -170. 200 = 524/3
= 174
.
. :9oritijiOjleIMdiC-'
11
..
+ 2 Unidades
+ 4 Unidades
+ 6 Unidades
9.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
18
10.
11.
BIBLlOGRAFIA
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2. American Diabetes Association; Diagnosis and Classification 01 Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29
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glicosylated hemoglobin in tipe 1 diabetes: a controlled 18 monlh trial in a representative population.
Act Med Scand 1985; 217: 47-53.
19
Anexo 1:
Clasificacin
RIesgo
(clasmcacllln)
R1leUeneIa
delnspeccl6n
caracter1sIIcas
Anual
Bajo riesgo
sensibilidad
Riesgo aumentado
Alto riesgo
Tratamiento Individualizado,
posible derlvacln
Pie ulcerado
ecomendaciones
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Examine sus pies lodos los dias. Si es necesario, pida ayuda a familiares o utilizar un espejo.
Avise a su mdico si tiene callos, grietas, cambios de color o lceras.
Use siempre calcetines limpios, preferiblemente de lana, el algodn, no elsticos.
Use zapatos que no ajusten, de cuero o tela suave. No use zapatos sin calcetines.
Los zapatos nuevos deben utilizarse de forma gradual. Inicialmente el uso en casa por unas
horas al dia.
Nunca camine descalzo, ni siquiera en casa.
Lvese los pies diariamente con agua tibia y jabn suave. Evite el agua caliente.
Secar bien los pies, especialmente entre los dedos.
Despus de lavarles los pies, use una crema hidratante a la base de lanolina, vaselina o
glicerina. No utilice entre los dedos.
Cortar las uas en lnea recta, horizontal.
No quite los callos o uas encarnadas en el hogar, equipo mdico para buscar orientacin.
Recomendaciones
de la GPC de DM de Brasi12006
20