PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN

(HYGIENE SANITASI) RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Rumah Makan / Restoran

Alamat
Nama Pengusaha / Penanggung Jawab
Jumlah Karyawan
Jumlah Penjamah Makanan
Nomor Izin Usaha
Nomor Pemeriksa / NIP

:
:
:
:
:
:
:

Cara penilaian :
Kolom 5 (lima), beri tanda lingkaran (0) pada huruf 2 abjad atau angka nilai setiap
komponen variabel sesuai hasil pengamatan anda tentang penilaian Hygiene Sanitasi
RM/R ini.
b.
Kolom (6) enam atau SKORE nilai, adalah hasil perkalian bobot dengan jumlah nilai
yang telah anda tetapkan (kolom 5) berdasarkan pengamatan.
c.
Nilai (0), adalah wujud fisik sarana tidak atau item nilai tidak ada yang memenuhi syarat.
a.

No
1
A
1.

Variabel penilaian
2
LOKASI DAN BANGUNAN
Lokasi (a,b)

Bobo
t
3
2

Komponen yang dinilai

a).
b).

Bangunan (a,b,c,d)

Pembagian / Tata Ruang

(a,b,c,d,e,f)

a).

b).
c).
d).
a).

Lantai (a,b, c,d,e,f)

Dinding (a,b,c)

0,5

Ventilasi (a,b,c)

Pencahayaan / penerangan
(a,b,c)

b).
c).
d).
e).
f).
a).
b).
c).
d).
e).
f).
a).
b).
c).
a).
b).
c).
a).
b).

Atap (a,b,c)

0,5

Langit-langit

0,5

10

Pintu (a,b,c)

c).
a).
b).
c).
a).
b).
c).
a).
b).
c).

4
Tidak berada pada arah angin
dan sumber pencemaran debu,
asap, bau dan cemaran lainnya.
Tidak berada pada jarak kecil
100 M dari sumber pencemaran
tersebut.
Terpisah dengan tempat tinggal
termasuk tempat tidur
Kokoh, kuat dan permanen
Rapat serangga
Rapat tikus
Terdiri dari dapur dan ruang
makan terpisah.
Ada Toilet / Jamban
Ada gudang bahan makanan.
Ada ruang karyawan.
Ada ruang administrasi.
Ada gudang peralatan.
Bersih
Kedap air
Tidak licin
Rata
Kering
Konus
Kedap air
Rata
Bersih
Tersedia dan berfungsi baik
Menghilangkan bau tidak enak
Cukup menjamin rasa nyaman
Tersebar merata di setiap
ruangan
Intensitas cahaya 10 foot
candle (fc)
Tidak menyilaukan
Tidak menjadi sarang tikurs dan
serangga.
Tidak kotor
Cukup landai
Tinggi minimal = 2,4 M
Rata dan bersih
Tidak terdapat lubang-lubang
Rapat serangga dan tikus
Menutup dengan baik dan
membuka ke arah luar
Bahan yang kuat dan mudah
dibersihkan

Besar
Nilai
5
6
4
4
2
2
2
4
2
1
1
1
1
4
2
1
1
1
1
4
3
3
5
3
3
5
3
3
6
3
2
4
2
2
4
3
3

Jumlah
Skore
6

1
B
11.

2
FASILITAS SANITASI
Air Bersih (a,b,c,d)

3
3

4
Jumlah mencukupi
Tidak berbau, berasa, berwarna
Angka kuman tidak melebihi
NAB
Kadar bahan kimia tidak
melebihi NAB
Air limbah mengalir dengan
lancar
Terdapat Grease trap
Saluran Kedap Air
Saluran tertutup
Bersih
Letaknya tidak berhubungan
langsung dengan dapur dan ruang
makan.
Tersedia air bersih yang cukup
Tersedia sabun dan alat
pengering
Toilet pria terpisah dengan toilet
wanita.
Sampah diangkat setiap 24 jam
Setiap
ruangan
penghasil
sampah tersedia tempat sampah
Dibuat dari bahan kedap air
dan punya tutup
Kapasitas
tempat
sampah
terangkat oleh seorang petugas.
Tersedia air cuci tangan yang
mencukupi
Tersedia sabun / detergen dan
alat pengering / lap
Jumlah
cukup
untuk
pengunjung dan karyawan
Tersedia air dingin yang cukup
memadai
Tersedia air panas yang cukup
memadai
Terbuat dari bahan kuat / halus
dan aman
Terdiri dari tiga bilik / bak cuci.
Tersedia air pencuci yang
cukup
Bahan yang kuat / halus dan
aman
Air pencuci yang dipakai
mengandung larutan cuci.
Tersedia loker karyawan dari
bahan
yang
kuat,
mudah
dibersihkan dan punya tutup rapat.
Jumlahnya cukup
Letak loker dalam ruangan
tersendiri.
Loker untuk karyawan pria dan
wanita terpisah.
Setiap
lubang
ventilasi
dipasang kawat
Setiap
lubang
ventilasi
dipasang terali tikus
Persilangan pipa dan dinding
tertutup rapat
Tempat tandon air punya tutup
dan bebas dari jentik.

5
5
2
2
1

Bersih
Ada
fasilitas
penyimpanan
makanan dingin
c).
Tersedia fasilitas penyimpanan
makanan panas
d).
Ukuran dapur cukup memadai
e).
Ada cungkup atau cerobong

3
2

a).
b).
c).
d).

12.

13.

Pembuangan Air Limbah

(a,b,c,d)

Toilet (a,b,c,d,e)

a).
b).
c).
d).
a).
b).
c).
d).
e).

14.

Tempat Sampah (a,b,c,d)

a).
b).
c).
d).

15.

Tempat cuci tangan (a,b,c)

a).
b).
c).

16.

Tempat mencuci peralatan

(a,b,c,d)

a).
b).
c).

17.

Tempat mencuci bahan

Makanan (a,b,c)

d).
a).
b).
c).

18.

Loker karyawan (a,b,c,d)

a).
b).
c).
d).

19.

Peralatan pencegah masuknya

serangga dan tikus (a,b,c)

a).
b).
c).
d).

C
20.

DAPUR, RUANG
DAN
GUDANG
MAKANAN
Dapur (a,b,c,d,e,f)

3
3
2
2
3
2
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
2
2
4
5
3
2

2
3
3
2
3
2
2
3

MAKAN
BAHAN
7

a).
b).

2
1
1

asap
Terpasang tulisan pesan-pesan
hygiene bagi penjamah / karyawan

4
Perlengkapan ruang makan
selalu bersih
Ukuran ruang makan minimal =
0,85 M2 pertamu.
Pintu masuk, buka tutup
otomatis
Tersedia fasilitas cuci tangan
yang memenuhi syarat estetika
Tempat peragaan makanan
yang tertutup
Tidak terdapat bahan selain bahan
makanan
Tersedia
rak-rak
penempatan
bahan makanan sesuai ketentuan
dan kebutuhan .
Kapasitas gudang cukup memadai
Rapat serangga dan tikus

5
3

Kondisi
fisik
bahan
makanan keadaan baik
Angka kuman dan bahan
kimia
bahan
makanan
jadi
memenuhi syarat yang ditentukan
Bahan makanan berasal
dari sumber resmi
Bahan makanan kemasan
terdaftar pada Depkes
Kondisi fisik bahan makanan
jadi keadaan baik.
Angka kuman dari bahan kimia
makanan jadi memenuhi syarat
yang ditentukan.
Makanan jadi kemasan tidak
ada tanda-tanda kerusakan dan
terdaftar pada Depkes

Tenaga pengolahan memakai

pakaian kerja dengan benar dan
cara kerja yang bersih
b).
Mengambil
makanan
jadi
dengan menggunakan alat khusus
c).
Penggunaan peralatan yang
benar

a).

Suhu
dan
kelembaban
penyimpanan
sesuai
dengan
persyaratan jenis makanan.
Ketebalan penyimpanan sesuai
dengan persyaratan jenis makanan
Penempatan terpisah dengan
makanan jadi.
Tempat bersih dan terpelihara
Disimpan dalam ukuran sejenis
dan disusun pada rak-rak
Suhu dan waktu penyimpanan
dengan persyaratan jenis makanan
jadi
Cara penyimpanan tertutup

Suhu penyimpanan makanan

hangat tidak kurang dari 60 0 C
b).
Pewadah
dan
penjamah
makanan jadi menggunakan alat
yang bersih.

f).

1
21.

2
Ruang makan (a,b,c,d,e)

3
5

a).
b).
c).
d).
e).

22.

Gudang bahan makanan

(a,b,c,d)

a).
b).
c).
d).

D
23.

BAHAN
MAKANAN
DAN
MAKANAN JADI
Bahan makanan (a,b,c,d)

a).
b).
c).
d).

24.

Makanan jadi (a,b,c)

a).
b).
c).

E
25.

F
26.

PENGOLAHAN MAKANAN
Proses Pengolahan (a,b,c)

TEMPAT
PENYIMPANAN
BAHAN
MAKANAN
DAN
MAKANAN JADI
Penyimpanan bahan makanan
(a,b,c,d,e)

a).

b).
c).
d).
e).
27.

Penyimpanan makanan jadi

(a,b)

G
28.

PENYAJIAN MAKANAN
Cara Penyajian (a,b,c,d)

a).
b).

a).

2
2
2
1
4
2
2
2

4
3
3

3
2

2
2
2
1
6
4

c).

1
H
29.

2
PERALATAN
Ketentuan peralatan (a,b,c,d,e)

Cara
membawa
dan
menyajikan
makanan
dengan
tertutup
d).
Penyajian makanan harus pada
tempat yang bersih.

3
15

a).

b).
c).

d).
e).
I
30.

TENAGA KERJA
Pengetahuan
/
sertifikat
penyehatan makanan (a,b,c,d)

a).
b).
c).
d).

31.

Pakaian kerja (a,b,c,d,e)

a).
b).
c).

32.

Sertifikat Kesehatan (a,b,c,d,e)

d).
e).
a).
b).
c).
d).
e).

33.

Personal hygiene

a).
b).
c).
d).

I
II
III
a.
b.
c.

Cara pencucian, pengeringan

dan
penyimpanan
peralatan
memenuhi syarat agar selallu
dalam keadaan bersih sebelum
digunakan
Peralatan dalam keadaan baik
dan utuh
Peralatan
makanan
dan
minuman tidak boleh mengandung
angka kuman yang melebihi NAB
yang ditentukan.
Permukaan alat yang kontak
langsung dengan makanan tidak
ada sudut mati dan halus
Peralatan
yang
kontak
langsung dengan makanan tidak
mengandung zat beracun

Pemilik / pengusahanya pernah

mengikuti kursus atau temu karya
Supervisor pernah mengikuti
kursus
Semua
penjamah
pernah
mengikuti kursus
Salah
seorang
penjamah
pernah mengikuti kursus
Bersih
Tersedia pakaian kerja seragam
2 set / lebih
Penggunaan khusus waktu
kerja saja
Lengkap, rapi, bersih
Tidak tersedia pakaian kerja
Karyawan/penjamah makanan
6 bulan sekali check up kesehatan
Pernah
vaksinasi
chotypha/typoid
Check up penyakit khusus
Bila sakit tidak bekerja dan
berobat ke dokter
Memiliki
buku
kesehatan
karyawan
Setiap karyawan / penjamah
berperilaku bersih dan berpakaian
rapi
Setiap mau bekerja cuci tangan
Menutup mulut dengan sapu
tangan bila batuk-batuk atau bersin
Menggunakan alat yang sesuai
dan
bersih
bila
mengambil
makanan.

2
2

1
1

2
4
2
3
2
1
2
2
3
2
1
2
2
3
3
2
2

Jumlah Total
Jumlah Hasil Penilaian
Mutu Tingkat Mutu/Grade
A. ( 901 100 )
B. ( 801 900 )
C. ( > 700 800 )
700 memenuhi syarat minimal

Mengetahui :
Pengusaha Rumah Makan / Restoran
..

..,,..
Petugas Sanitarian / Pemeriksa
1.

2.

3.

4.

5.