INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

DE ORIGINE BRONHOPULMONARA

1.STENOZE FUNCTIONALE SI ORGANICE ALE CAILOR AERIENE

SUPERIOARE
Semne caracteristice
Stridor inspirator cu tiraj intens,
Bradipnee cu inspir lent, chinuitor si insotit de

Retractia sp intercostale si contractia muschilor gatului si ai

abdomenului.
Expirul scurt, usor (in astm prelungit si dificil)
Cauze :

Corpi straini in laringe, trahee, bronsii,

Edem al laringelui,
Laringite ac dispneizante (crup difteric, laringite subglotice),
Traumatisme mecanice, chimice (intoxicatii cu corozive), termice,
Afect neuromusculare,
Poliomielita bulbara,
Neoplasme.

Tratamentul
Este de urgenta si in raport cu etiologia si gravitatea disfunctiei resp se va face:
a)
b)
c)

Intubatie sau traheostomie, cu canulare, aspiratie si adm de O2,

Bronhoscopie cu extragerea corpilor straini,
Tratam medicamentos cu:
HHC iv sau pev, in caz de edem laringian alergic (200-300mg) sau in
intox cu corozive 150-200mg
Calciu clorat iv 150-200mg,
Trat local cu efedrina sau adrenalina in aerosoli,
AB terapie cu spectrul larg
2.BRONHOALVEOLITA DE DEGLUTITIE (Pneumopatia chimica de
deglutitie)
Def. Afectiunea se produce in urma regurgitarii de lichid gastric sau de
particule alim in caile aeriene.

Tablou clinic-patognomonic, instalat in cateva ore

IR foarte grava,
Cianoza,
Polipnee,
Transpiratii insotite de hipertermie
Soc circulator,
Rg toracica- imagini infiltrative floconoase

Tratament prompt, imediat dupa accident

HHC iv 500mg,
ABterapie masiva
Ventilatie artificiala controlata sau asistata.
3.STENOZA AC SI GENERALIZATA A APARATULUI ALVEOLAR
DISTAL (criza de astm sau statusul astmatic)-vezi cursul anterior
4.REDUCEREA ACUTA SI INTINSA A CAMPULUI RESPIRATOR prin:
a) Pneumotorax spontan sufocant (cu supapa)
Clinic: hipersonoritate toracica cu abolirea murmurului vezicular pe un
hemitorace
Tratament : drenaj cu aspiratie decompresiva in sp 2 ic sau un cateter cu lumen
larg legat de o tubulatura cufundata in SF sau Dakin;
b) Pleurezie masiva diagn clinic si radiologic; trat evacuare
c) Pn masiva hipertoxica si bronhopneumonie grava; tratam: Abterapie
masiva, O2, tratam unui eventual colaps, al I renale eventuale, al unei
eventuale atingeri miocardice sau hepatice;
d) TBC miliara- instalata brusc; dg radiologic; tratam: tuberculostatice, O2,
analeptice respiratorii;
e) Emfizem mediastinal- dureri de tip anginos, compresiune mediastinala, cu
dispnee si cianoza intensa; clinic- crepitatii sincrone cu bataile inimii, in
reg precordiala, iar uneori fuzarea aerului in tes conj al toracelui, un
emfizem subcutanat manifestat prin crepitatii la presiune in reg gatului,
fosa subclaviculara mai rar in axile; Radiologic: lizereu luminos bilateral
de-a lungul mediastinului; Trat- O2, analeptice resp, antagice.

5.PUSEUL AC AL UNEI INSUF RESP CRONICE

BPO DIFUZA CRONICA, mai rar sd ventilator restrictiv. De regula,
decompensarea este respiratorie, dar poate fi si mixta; adica se adauga o
componenta cardiaca.
Clinic
Dispnee,
Cianoza intensa,
Semne de BP ac
Decompensare cardiaca: zg de galop dr, palparea epigastrica a ventr dr,
hepatomegalie, edeme ale m inf, jugulare turgescente.
Ecg: Hipertrofie ventr dr si unde P inalte, in ogiva, reflectand HT pulm,
Radiologic: bombarea arcului mijlociu stg

Tratament
a) Combaterea hipoxemiei prin oxigenoterapie- reduce HT pulm, provocata
de hipoxemia arteriala si usureaza munca inimii dr; O2 se adm cu
prudenta, in conc de 25-35% in aerul inspirat, cu debit de 0,5-1l/ min,
barbotat in apa sau cu amestec de alcool etilic 1/3 sau 2/3 cu apa, usor
incalzit.
b) Combaterea fact de obstructie bronsica:
AB cu spectrul larg pentru combarea inflamatiei
Hipersecretia secretolitice (bisolvon sau bromhexin 1-2 cp x 3 /zi sau
fiole iv, aspiratie bronsica la nevoie; la nevoie traheostomie sau resp
asistata cu IOT.
Combaterea spasmului bronsic: Miofilin 2-3 fiole/24 h, foarte lent sau in
pev; se mai poate adauga Berotec, Brycanil, Salbutamol in aerosoli; in
cazuri grave: Terbutalin1/2 f x 4 ori/zi; in cazuri cu bronhospasm
rezistent: corticoizi- prednison 30-40 mg/zi sau la 2 zile sau HHC pev
150-300 mg/24h.
c)
d)
e)

Combaterea HT pulm reserpina (raunervil) 0,5-1mg/zi iv, eventual NTG.

Analeptice respiratorii- mai rar pentru ca prezinta riscuri
in caz de decompensare cardiaca dr
Sangerare
-pentru combaterea vascozitatii sangelui , in caz de
poliglobulie cu Ht > 60% 350-500ml sau 200-300 ml la 2-3 zile,
Lanatozid C 0,4mg, 1-2 f/24h trat controversat, in cazuri avansate ic
poate deveni refractara la digitaice.
Diuretice- Aldactona (spironolactona- 200-300mg/zi po sau injectabil
400-800mg iv , furosemid 1-2 f iv sau 2-3 cp/zi.

f) Heparina- pentru ca exista o coagulopatie de consum; se produc tromboze

in teritoriul microvasc pulm, care agraveaza HT pulm si conditiile
patogenice pentru CPC
NU SE ADMINISTREAZA
o Medicatie care agraveaza obstructia bronsica: opiacee, hipnotice,
tranchilizante, betablocante, efedrina;
o Medicatie care induc HT pulm: fenitoina, busulfan, nitrofurantoin.

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

DE ORIGINE CARDIACA
ASTMUL CARDIAC- treapta premergatoare edemului pulmonar ac,
expresie mai putin grava a dispneei paroxistice din insuficienta ventric
stg.In ambele forme este vorba de un dezehilibrul contractil intre inima dr,
cu functie normala, si inima stg deficitara, dezechilibru care intervine
brusc, inima fiind incapabila sa expulzeze tot sangele pe care-l primeste
de la plaman =>staza pulmonara.Deosebirea consta in aceea ca in astmul
cardiac staza este pur intravasculara, fara a se produce transsudare
edematoasa intraalveolaraca ca in EPA, in schimb exista un bronhospasm,
supraadaugat din cauza preexistentei unei suferinte br cr,ce explica
dispneea.
Diagnostic pozitiv:
a. Dispneea apare nocturn sau dupa o masa copioasa; dispneea are un
caracter polipneic si inspirator (deosebit de cea din astm);
b. Pulmonar rare sibilante si cateva subcrepitante la baze, care pot trece
neobservate;
c. Anamneza cardiovasculara de insuf ventr stg (HTA, valvulopatii mitrale
sau aortice, cardiopatie ischemica);
d. Semne cardiace de insuf ventr stg: zg de galop, suflu de insuf mitrala
funct, tahicardie, ventr stg marit de volum.
Tratament
Miofilin
Furosemid
Lanatozid C

Cate o fiola
Atentie : in orice dispnee paroxistica se va masura TA pentru a nu confunda
astmul cardiac cu cel bronsic, deoarece morfina indicata in astmul cardiac poate
fi fatala in astmul bronsic, iar simpatomimeticele pot fi funeste in astmul
cardiac.

Oxigenoterapia

Indicatii -in orice stare hipoxica, tinand cont de diverse particularitati

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hipoxii exogene;
Hipoxii cardiocirculatorii si anemice
Hipoxii prin oligopnee (BPOC, astm);
In tulburari de difuziune
In hipoxii hemotoxice (ex: intox cu monoxid de C)
Hipoxiile prin contaminare venoasa ( se asociaza cu suprimarea suntului),
altfel este ineficienta;
7. Hipoxiile histotoxice, eficienta mai redusa.
De stiut:
a. O2 terapia la presiune atm si o presiune partiala a O2 in sangele
arterial de 100mmHg este eficienta, cifrele sup au mai multe riscuri
decat avantaje,
b. O2terapia nu poate fi eficienta decat daca in prealabil au fost
dezobstruate caile resp, s-a asigurat o ventilatie eficienta si s-au
restabilit mec fiziologice de transport ale O2 de la alveole la tes,
c. Adm O2 trebuie sa tina seama de anumite reguli; adm irationala poate
avea efecte nedorite- coma.
Efecte
a. Asupra respiratiei
La bolnavii hipoxici cu hipercapnie cr (BPOC) se produce cu timpul o pierdere a
sensibilitatii centrului resp bulbar la CO2 (stimulul fiziol al resp); la astfel de
bolnavi controlul nervos al resp il preiau chemoreceptorii aortici si carotidieni,
sensibili la lipsa de O2- ei semnaleaza centrului resp bulbar => determina
hiperventilatia, prin care se incearca restabilirea oxigenarii normale; ori in cazul
adm unei conc mari de O2 pe o durata lunga, lipsa de O2 este indepartat, astfel
ca centrul nervos de aparare prin hiperventilatie nu mai poate fi declansat=>
apneea de O2 cu hipoxie cerebrala ac si cr, iar la niv alveolei atelectazie. La

boln care primesc O2 la o conc de 70-100% neumidificat poate apare durere

retrosternala, considerata ca efect toxic al oxigenoterapiei (lez ale muc bronsice)
b. Asupra Hb
Adm O2 prelungita si in cant mar=> scaderea moderata a Hb reduse, ori Hb
redusa joaca un rol important de subs tampon in act de fixare a CO2; inhalarea
masiva a O2 produce hipercapnie;
c. Efecte asupra circulatiei
Hipotensiune sau colaps
d. Efecte asupra sistemelor enzimatice
Avand in vedere ca unele enzime func in anumite cond de tensiune a O2, adm de
conc mari poate bloca acele enzime, cu rezultate previzibile.
e. Efecte asupra membranei alveolo-capilare
Mai ales in oxigenarea cu O2 pur=> permeabilizarea membranei ( cu edem
intraalveolar) sau un proces de fibroza cu bloc alveolo capilar
f. Oxigenul hiperbar (2-3 atm)
Cel mai responsabil de leziuni ale peretelui alveolocapilar si modif ale
surfactantului si alterari enzimatice pulmonare.Mai important si mai grav este
efectul Bart pierderea brutala a constientei, urmata de convulsii epileptiforme,
efect ce apare la o presiune de 3 atm, mai rar sub aceasta valoare; adm de
pentotal sodic la bolnavii supusi oxigenoterapiei hiperbare previne acest efect.
Aceste efecte nu trebuie nici exagerate nici subestimate, gradul acesteia
depind si de fact sistemici si metabolici ai individului, de varsta, temperatura
corpului, echilibrul acido-bazic, tens CO2 in sange si in tes, act sist limfatic.
La prematuri adm O2 100%poate duce la o fibroplazie retrolenticulara cu
cecitate consecutiva.
Administare
Adm corecta trebuie sa tina cont de urmatoarele criterii>
O2 la conc de 50-60% izobar poate fi adm timp indelungat fara sa apara
efecte toxice,
La bolnavii cu BPOC se administreaza intermitent, deoarece exista o
hipersensibilizare a centrului respirator,
O2 va fi umidificat (2/3 apa si 1/3 alcool etilic) , de preferat sa treaca prin
vaporizor si daca se poate sa fie incalzit, altfel se produc lez ale mucoasei

bronsice prin deshidratare, O2 este gaz complet uscat (Andrews- arsura

prin O2); prin ventilatia artificiala gazele sosite la niv sondei trebuie sa fie
saturate 100% in vapori de apa la 30 grade.
Oxigenoterapia hiperbara- 2 atm si adm intermitent, intervenindu-se
prompt la primele semne de afectare ale SNC
O buna oxigenare se traduce clinic prin colorit roz a teg , care devin calde
si uscate, avand reflex de reumplere vasc rapid,
Criteriile biologice care ar trebui sa conduca oxigenoterapia sunt:
pO2 arterial,
pH-ul,
R.A
pCO2 arterial.

EMBOLIILE GAZOASE
Definitie : EG inglobeaza manifestarile patologice sec migrarii bulelor de
aer in lumenul vasc.
Etiologie:
in cursul manevrelor de insuflatie: pneumotorax, pneumoperitoneu,
arteriografie, encefalopatie gazoasa, insulatie vezicala,etc;
reflux in vene in cursul recoltari de sange sau perfuzie accelerata,
cateterisme venoase, etc;
punctii, biopsii sau spalaturi ale sinusurilor;
cauze chirurgicale: deschiderea venelor al caror continut se afla sub
presiune negativa ( chirurgia cardiaca, toracica, cervico-faciala,
neurochirurgie);
manevre abortive clandestine ( aplicare sonda->decolare placenta->
aspirare sange in sinusul venos, unde pres este neg);
accidente de decompresiune in aviatia stratosferica, scufundarea
submarina,munci in chesoane.
Fiziopatologie si clinica
I.

EG ale inimii dr si circulatiei pulmonare

Bulele ajung in inima dr prin circulatia cava (reflux in cursul perf); in cant mica
sau moderata ajunge in capilarele pulmonare-> alveole si totul se rezolva in
cateva ore fara un tratament deosebit, cu semne de mic edem pulm. (cateva
spute rozate, spumoase). Emboliile in cant mare (cateva sute de ml aer) sunt

periculoase. Sosirea brusca a aerului in ventriculul dr => oprirea cordului

( precedata de hipotensiune, cianoza, tahicardie).
Clinic : la ascultatia inimii o fierbere ,, zgomot de moara,,, pe care o
sesizeaza si bolnavul si care provine din progresarea gazului in marile vene pina
la inima.
Emboliile circulatiei pulmonare pot duce si la fenomene cerebrale, prin
traversarea de catre bule a filtrului pulmonar sau migrarea prin sunturi arteriovenoase pulmonare, deschise prin HTA pulm determinata de embolie.
II.

EG ale inimii stg

Sunt accidente brutale, dramatice, de cele mai multe ori mortale.Aerul

patrunde intr-o vena pulmonara , cu ocazia scaderii bruste a pres in sistemul
venelor pulmonare, asa cum se intampla la finele expiratiilor fortate si brutale
care urmeaza dupa secusele de tuse violenta sau varsaturi.
Bulele de aer trec in inima stg si apoi in marea circulatie, putand obtura orice
teritoriu, gravitatea maxima avand obliterarea in teritoriul coronarian, care ar
putea avea drept consecinta, oprirea brusca a inimii sau poate lasa stigmate
ECG; poate oblitera o artera cerebrala=> exitus sau fenomene de focar
( hemiplegie) sau convulsii epileptiforme.
Prin urmare EG a inimii stg poate produce:
a.
b.
c.
d.

Oprirea cardio-resp fara prodroame,

Oprirea cardiaca precedata de coma totala,
Coma totala cu tulb cardio-resp tardive,
Embolii fara tulb cardio-resp, dar cu pierderea constientei, insotita de
tulb neurologice de focar.

Tratament
a) EG ale inimii dr- exceptional pune probleme terapeutice
Preventiv
Masuri de evitae a EG in cursul tratamentelor injectabile iv, a perfuziilor,
etc.
Curativ
o bolnavul se plaseaza in decubit lateral stg, cu capul in jos, asfel ca aerul sa
treaca spre auricul si vena cava si pentru a preveni embolia cerebrala,
o in caz de semne de edem pulm HHC + Oxigenoterapie,
o stop cardiac- toracotomie, evacuarea aerului din ventr dr prin punctie,
urmata de masaj cardiac.

EG ale inimii stg

b) EG ale inimii stg
Preventiv
punctiile pleurale, biopsiile pulm, cercetarea unei cavitati trebuie facute
cu trocarul inchis; niciodata lumenu trocarului sa nu comunice cu aerul
atm;
insuflatiile cu gaz in pleura sau peritoneu se face cu aparatul de
pneumotorax, care permite masurare a rezistentei intanlite,
spalaturile unei cavit naturale inchise, de cap mica, fie ca este operatorie
sau patologica se face cu misc lente si cu precautie,
toate manevrele de punctionare sau insuflare se fac in poz culcat
Curativ
1. Oprirea brutala cardio-resp=> resuscitare cardio-resp, iar in caz de esec
injectare ic de adrenalina, clorura de Ca, isuprel)
2. Pierderea constientei, urmata de coma cu resp stertoroasa si cianoza,dar
cu pastrarea batailor inimii, ceea ce indica o obstructie vasc cerebrala , se
va face:
- Asezarea boln cu capul in jos pentru degajarea vaselor cerebrale de bulele
de aer, apoi novocaina 1% iv 20 ml
- Combaterea asfixiei prin resp asistata, urmata de intubatie si resp
mecanica.
- Daca cedeaza cordul masaj cardiac ext sau resuscitare electrica.
3. Formele nervoase de EG care nu comporta urgenta cardio-resp, se iau
masuri de siguranta pentru prevenirea complic pulm; la tineri aceste come
sunt reversibile dupa 4-5 zile; convulsiile se trateaza cu barbiturice in
doze moderate, iar in caz de convulsii subintrante hidroxizin in pev.
Actualmente in orice EG tratam de electie este oxigenoterapia hiperbara
( compresiune cu 4-6 atm absolute), ceea ce permitereducerea diam bulei
la 1/8 din dimens initiala.

PNEUMOTORAX

Definitie: prezenta unei colectii gazoase in cavitatea pleurala.Aerul

patrunde in cavitatea pleurala printr-o perforatie patologica a seroasei.
Pneumotoraxul spontan
- ca urmare a unui traumatism
Clasificare:
Total-ocupa toata cavitatea pleurala
Partial sau inchistat o parte a cavitatii, datorita unor simfize,
pune rar probleme terapeutice
Pur-fara react lichidiana
Hidropneumotorax-lichid serocitrin
Hemopneumotorax
Piopneumotorax
Mecanism
a. Prin perforatie pleuroparietala
- pntorax traumatic (plagi penetrante sau fr costale);
Pn torax chirurgical-prin deschiderea chirurgicala a pleurei
Pntoraxul consecutiv deschiderii in pleura a unei colectii
supurative de vecinatate (abces subfrenic)
b. Prin perforatia pleurei viscerale-cel mai frecvent; dinspre plaman spre
pleura (tbc, supuratii) sau de la pleura spre plaman, cand o pleurezie
purulenta se evacueaza prin bronhii, perforand pleura viscerala.

Etiologie
A. Pneumotoraxul spontan
- Tuberculoza-ruptura unui tuberculom subpleural, efractia peretelui unei
caverne , ruperea unei vezicule de emfizem bulos circumscris, in timpul
unui acces de tuse,
- Afectiuni pleuropulmonare nebacilare pn bacilare, bronhopneumonii,
abcese pulmonare, pleurezii purulente, astm, dilatatii bronsice, chisturi
hidatice sau aeriene, carcinoame bronhopulmonare, tuse convulsiva,
emfizem pulmonar ( cel mai frecvent),
- Pneumotorax spontan cu etiologie necunoscuta-mai ales la tineri
(pntoraxul recrutilor), instalat dupa efort sau in somn;
B. Pneumotoraxul traumatic

Plagi penetrante (se asociaza cu hemotorax),

Fracturi costale,
Acte chirurgicale,
In cursul punctiei pleurale

Anatomie patologica
I.

II.
III.

Pntorax deschis- fistula prin care s-a produs este mica (gamalie de
bold), rar mai mare (1-2 cm diam); cand diam este larg pleura
comunica cu arborele bronsic;pres gazului din pleura este egal cu pres
atm.
Pntorax inchis- daca fistula este mica ( o fisura), se inchide spontan si
aerul se resoarbe treptat.
Pntoraxul cu supapa cel mai grav, deoarece aerul circula intr-un
singur sens (plaman-pleura) si cu fiecare inspir se acumuleaza aer in
cavitatea pleurala si presiunea gazului creste.

Tablou clinic
Subiectiv : tablou clinic dramatic cu
Junghi toracic foarte violent, localizat in regiunea omoplatului stg sau a
mamelonului,
Dispnee accentuata, dureroasa
Anxietate ,
Cianoza pronuntata ,
Tahicardie
Fenomene de colaps,
Soc pleural, cu puls mic si rapid,
Transpiratii reci,
Varsaturi, vertije,
Racirea extremitatilor
Simptomatologia nu este obligatorie, semnele descrise mai sus se intinleste in
pntoraxul important instalat brutal; altele se instaleaza lent, astfel ca,
simptomatologia se instaleaza lent; instalarea treptata permite adaptarea
organismului la insuficienta ventilatorie creeata; in formele brutale sau cu
supapa se ajunge la fenomene foarte grave de asfixie.
Semne fizice
Inspectie bombarea pronuntata a unui hemitorace si imobilitatea sa,
Palpare vibratii toracice abolite sau mult diminuate,
Percutie timpanism exagerat, disparitia matitatii cardiace, coborarea
liniei superioare a matitatii hepatice,

 Stetacustic abolirea murmurului vezicular, uneori indepartat si asurzit.

Palparea+ percutia+ ascultatia => trepiedul pneumotoracic al lui Gaillard ->
abolirea vibratiilor, axagerarea sonoritatii, tacere resp.
Sd fizic poate fi si incomplet, in caz de pntorax partial. Daca in punga cu
aer se gaseste si lichid se mai adauga:
Matitate absoluta la baze, dar care nu are limita curba ca in pleurezie, ci
orizontala si se deplaseaza cu modificarea pozitiei bolnavului,
Semnul caracteristic al hidropneumotoraxului sucusiunea hipocratica
(zg de glu-glu) -, care seamana cu zg obtinut de agitarea unei sticle pe
jumatate goala si se pune in evidenta prin agitatia bolnavului.
Examenul radiologic
Hiperclaritate cu absenta desenului pulmonar, plamanul este refulat si
formeaza un bont langa mediastin
In functie de asocierea cu lichid se pot observa si alte aspecte limita sup
orizontala si neta si se deplaseaza cu miscarea imprimata bolnavului.
Punctia exploratorie
Confirma diagn, precizeaza natura unui eventual lichid, iar manometria
precizeaza varietatea pneumotoraxului
Pntorax deschis Ppl = P atm
Pn inchis Ppl neg
Pn cu supapa P pl pozitiva
Diag pozitiv

Aparitia brutala a dispneei,

Durere toracica violenta, atroce
Fen de asfixie grava ( anxietate, tahipnee superficiala, cianoza)
Uneori fen de soc
Al II lea moment al diagn triada patognomonica, mai sus descrisa
Ex radiologic

Tratament
Initial medicatie simptomatica : antalgice (metamizol, plegomazin,
sintalgon, fortral, exceptional mialgin, morfina, dilauden atropina), repaus la
pat, repaus vocal, calmante ale tusei- codeina, dionina.

Daca fen asfixice sunt alarmante, se va recurge la exuflatia decompresiva:

de regula manevra este evitata, pe cat posibil, deoarece putem deschide
perforatia pleuro-pulmonar pe cale de a se inchide.
In pneumotoraxul cu supapa-exuflatie de urgenta( sp II ic sau V ic pe linia
axilara mijlocie) cu lasarea pe loc a unui trocar cu supapa , care functioneaza in
sens invers fistului pleuropulmonare.In lipsa acesteia un cateter cu lumen larg,
(28-32), legat la o tubulatura cufundata in ser fiziologic sau solutie Dakin.
In caz de hidrotorax lichidul se va evacua numai cand este in cantitate
mare si provoaca tulburari functionale.
Hemopneumotoraxul in mediul chirurgical, sub supraveghere continua,
pentru a se interveni, daca hemoragia continua; atentie sa nu-l suprainfectam
prin punctie.
In urgenta, in caz de sangerare masiva, se instaleaza un dren pleural, de
mare calibru.
Aspiratia pleurala puternica (100-200cm apa), poate aduce plamanul la
perete.