Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional

REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang

MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


No. Rujukan

0212B0151116Y000112

Puskesmas/Dokter Keluarga

G and G Health Clinic

Kode :

0212B015

KOTA MALANG

Kode :

0212

Kabupaten/Kota
Kepada Yth. TS dr. Poli

: URO

Di RSU

: RS. PANTI NIRMALA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: EKA CHANDRA KUSUMA

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001202863184

Status :

Diagnosa

: Calculus of kidney

Telah diberikan

33

Tahun
1

13-May-1983

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 24 November 2016

dr. Eka Chandra K

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: EKA CHANDRA KUSUMA WARDHANA

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)