Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional

REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang

MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


No. Rujukan

0212B0151216Y000144

Puskesmas/Dokter Keluarga

G and G Health Clinic

Kode :

0212B015

KOTA MALANG

Kode :

0212

Kabupaten/Kota
Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Mata

Di RSU

: ISLAM UNISMA (JST)

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: NOR CHOLIS

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001542306159

Status :

Diagnosa

: Hypermetropia

Telah diberikan

49

Tahun
1

21-Jul-1967

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 22 December 2016

dr. Eka Chandra K

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: NOR CHOLIS

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)