Lampiran 1

Informed Consent
Persetujuan Menjadi Responden
Salam Sejahtera,
Perkenalkan nama Saya Monalisa mahasiswi Fakultas Kedokteran UMI Angkatan 2009.
Saya bermaksud melakukan penelitian mengenai Hubungan Perilaku Sarapan
Dengan Status Gizi Siswa Sekolah Menengah Atas Di SMA Methodist Medan.
Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas
Kedokteran UMI.
Saya berharap Adik bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini di mana akan
dilakukan pengisian angket yang terkait dengan penelitian yang terdiri dari kuesioner
pengetahuan, sikap, dan tindakan tentang sarapan. Selain itu saya juga akan mengukur
berat badan dan tinggi badan Adik. Ini mungkin akan memerlukan sedikit waktu, jadi
kami memohon sekali kerjasama Adik.
Setelah Adik membaca maksud dari kegiatan penelitian di atas, maka saya mohon untuk
mengisi nama dan tanda tangan di bawah ini.
Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Nama

Tanda tangan

Terima kasih atas ketersedian Anda untuk ikut serta di dalam penelitian ini.

viii