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GUAS

PARA EL TRATAMIENTO DE LAS


INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD

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GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

CONTENIDO
PREFCIO

1.

INTRODUCCIN

vii

1
1

1.2. Fundamentos de las recomendaciones estandarizadas de tratamiento

1.3. Manejo de casos

1.4. Manejo sindrmico

1.5. Factores de riesgo para la cervicitis asociada a las ITS

1.6. Seleccin de medicamentos

2.

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

2.1. Descarga uretral


Descarga uretral persistente o recurrente
2.2. lceras genitales

7
10
12

lceras genitales e infeccin por VIH

13

Bubn inguinal

17

2.3. Inamacin escrotal

19

2.4. Flujo vaginal

22

Infeccin cervical

23

Infeccin vaginal

24

2.5. Dolor abdominal bajo

28

2.6. Conjuntivitis neonatal

32

3.

34

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

3.1. Infecciones gonoccicas

34

Infeccin anogenital no complicada

34

Infeccin gonoccica diseminada

35

Oftalma gonoccica

35

3.2. Infecciones por Chlamydia trachomatis (a excepcin del linfogranuloma venreo)

37

iii
iii

CONTENIDO

1.1. Antecedentes

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

37

Infeccin por clamidia durante el embarazo

38

Conjuntivitis neonatal por clamidia

39

Neumona infantil

39

3.3. Linfogranuloma venreo

39

3.4. Slis

40

Resumen de la presentacin clnica

40

Slis e infeccin por VIH

42

iv

Slis en el embarazo

43

CONTENIDO

Infeccin anogenital no complicada

Slis congnita

43

Slis temprana

45

Slis tarda latente

45

Neuroslis

46

Slis congnita

47

iv

3.5. Chancroide

48

3.6. Granuloma inguinal (donovanosis)

49

3.7. Infecciones por herpes genital

50

Herpes en el embarazo

51

Herpes y coinfeccin por VIH

51

Tratamiento supresivo

51

3.8. Verrugas genitales (condilomas)

53

Verrugas vaginales

55

Verrugas cervicales

55

Verrugas uretrales y en el meato uretral

56

3.9. Infecciones por Trichomonas vaginalis

56

Trichomoniasis en el embarazo

57

3.10. Vaginosis bacteriana

59

Vaginosis bacteriana en el embarazo

59

Vaginosis bacteriana y procedimientos quirrgicos

60

3.11. Candidiasis

61

Candidiasis vulvovaginal

61

Candidiasis vulvovaginal en el embarazo

62

Candidiasis vulvovaginal e infeccin por VIH

62

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Balanopostitis

62

3.12. Escabiosis (sarna)

63

3.13. Pediculosis pbica

65

4.

67

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

4.1. Eleccin del rgimen antimicrobiano

67
67

Seguridad

68

Costo

68

Cumplimiento y aceptabilidad

69

Disponibilidad

69

Infecciones concomitantes

70

Riesgo de reduccin de la ecacia de los medicamentos para otras indicaciones

70

4.2. Comentarios sobre medicamentos individuales

71

Cefalosporinas

71

Macrlidos

71

Sulfonamidas

73

Quinolonas

73

Tetraciclinas

75

4.3. Resistencia antimicrobiana de la N. Gonorrhoeae

75

4.4. Resistencia antimicrobiana de la H. Ducreyi

76

5.

77

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

5.1. Paquete de medidas (intervenciones) de salud pblica para la prevencin y el control


de las ITS

77

5.2. Manejo integral de casos de ITS

77

Identicacin del sndrome

78

Tratamiento antimicrobiano del sndrome

79

Educacin del paciente

79

Suministro de condones

80

Consejera (asesoramiento)

80

Noticacin y tratamiento de las parejas sexuales

82

5.3. Acceso a los servicios

83

v
v

CONTENIDO

Ecacia

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

6.

NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

6.1. Evaluacin para la deteccin de infecciones de transmisin sexual

CONTENIDO

vi

85
86

Examen inicial

87

Examen a las 12 semanas de la agresin

88

Tratamiento presuntivo

88

Susceptibilidad y presentacin clnica de las ITS en nios y adolescentes

89

Infecciones cervicales

90

Sndrome de lcera genital

90

Verrugas anogenitales

90

Infeccin vaginal

90

APNDICE 1. LISTA DE PARTICIPANTES, MAYO DE 1999

92

APNDICE 2. LISTA DE PARTICIPANTES, NOVIEMBRE DE 2001

94

Comentarios sobre la terminologa


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APOYOYLAEDUCACINDELPACIENTESONFUNDAMENTALESTENIENDOENCUENTALANATURALEZADEESTASINFECCIONES

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

PREFCIO
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) se encuentran entre las principales
causas de enfermedad del mundo, con consecuencias econmicas, sociales y
sanitarias de gran repercusin en muchos pases.

En 1991, la OMS public las recomendaciones para el manejo integral de los


pacientes con ITS dentro del contexto ms amplio de los programas de control,
prevencin y atencin de las ITS y la infeccin por VIH. En mayo de 1999, la OMS
celebr la Reunin del Grupo consultivo sobre el Tratamiento de Enfermedades de
Transmisin Sexual (Advisory Group Meeting on Sexually Transmitted Diseases)
para revisar y actualizar las recomendaciones sobre el tratamiento en funcin de los
hallazgos ms recientes (consulte el Apndice 1).
En Ginebra, en noviembre de 2001, la OMS llev a cabo una consulta a especialistas
sobre cmo mejorar el manejo de las ITS (consulte el Apndice 2). La reunin se
centr en los sndromes de lcera genital y ujo vaginal. Se escogi el tema del
sndrome de lcera genital porque se observa un incremento del virus herpes
simplex tipo 2 (VHS2) como causa principal de las lceras genitales en pases en
vas de desarrollo, y, en segundo lugar, se escogi el tema del ujo vaginal por
su carcter complejo y polmico como punto de partida para el manejo de las
infecciones cervicales por gonococo y clamidia. Las recomendaciones que surgieron
de esta consulta sirvieron de base para las revisiones que se incluyen en esta
publicacin y que comprenden las dos reas del manejo sindrmico de la lcera
genital y el ujo vaginal.

vii
vii

PREFCIO

La aparicin y la diseminacin del virus de inmunodeciencia humana (VIH)


y del sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA) han tenido un impacto
signicativo sobre el manejo y control de las ITS. Simultneamente, ha aumentado
la resistencia de varios agentes patgenos transmitidos sexualmente a los agentes
antimicrobianos, agravando los problemas teraputicos.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

1. INTRODUCCIN
1.1. ANTECEDENTES

Con la aparicin del VIH y del SIDA, el control de las ITS comenz a atraer
ms atencin. Existe una fuerte correlacin entre la diseminacin de las ITS
convencionales y la transmisin del VIH, y se ha demostrado que tanto las ITS
ulcerosas como las no ulcerosas aumentan el riesgo de transmisin sexual del VIH.
La aparicin y diseminacin de la infeccin por VIH y SIDA tambin han
complicado el manejo y control de otras ITS. Por ejemplo, el tratamiento del
chancroide es cada vez ms difcil en zonas de alta prevalencia de infeccin por VIH
debido a la inmunosupresin relacionada con el VIH.
La resistencia antimicrobiana de varios agentes patgenos transmitidos sexualmente
est aumentando, por lo que algunos tratamientos no son ecaces. Aunque se
dispone de nuevos agentes como las cefalosporinas de tercera generacin y las
uoroquinolonas, para el tratamiento de infecciones causadas por cepas resistentes,
su costo contina siendo elevado. Sin embargo, el alto costo inicial debe compararse
con los costos de un tratamiento inadecuado, incluidas las complicaciones, la
recidiva y la continuacin de la transmisin.

1.2. FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES ESTANDARIZADAS DE


TRATAMIENTO
El manejo efectivo de las ITS es la base para su control, ya que previene el desarrollo
de complicaciones y secuelas, reduce la diseminacin de las infecciones en la

INTRODUCCIN

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) continan siendo un problema de


salud pblica de gran importancia en la mayora de los pases del mundo. Se
considera que la incidencia de las ITS agudas es alta en muchos pases. Las fallas en
el diagnstico y el tratamiento de las ITS en estadios tempranos pueden ocasionar
graves complicaciones y secuelas, entre las que se incluyen la infertilidad, la prdida
fetal, el embarazo ectpico, el cncer anogenital y la muerte prematura, as como
infecciones en recin nacidos y lactantes. Los costos de la atencin de una ITS, tanto
a nivel individual como nacional, pueden ser considerables.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

INTRODUCCIN

comunidad y brinda una oportunidad nica para educar a la poblacin sobre la


prevencin del VIH. Por lo tanto, el tratamiento apropiado de las ITS en el primer
contacto entre los pacientes y los prestadores de salud es una importante medida
1
de salud pblica. En el caso de pacientes adolescentes , existe la posibilidad de
ejercer una inuencia sobre los futuros comportamientos sexuales y las conductas
tendientes a la bsqueda de un tratamiento durante un estadio crtico del desarrollo.
Se recomienda totalmente que los pases establezcan y utilicen protocolos nacionales
de tratamiento estandarizados para las ITS. De esta manera, estos protocolos
podran asegurar que todos los pacientes recibieran tratamiento adecuado en los
distintos niveles de los servicios de salud. Adems, los protocolos pueden facilitar
la capacitacin y supervisin de los prestadores de salud y contribuir a la reduccin
del riesgo de desarrollo de resistencia a los agentes antimicrobianos. Por ltimo,
una lista estandarizada de agentes antimicrobianos puede facilitar la obtencin
de frmacos. Se prev que las recomendaciones contenidas en este documento
ayudarn a los pases a desarrollar protocolos estandarizados adaptados a perles
epidemiolgicos locales y de sensibilidad antimicrobiana. Se recomienda que las
guas nacionales para el manejo efectivo de las ITS se desarrollen en forma conjunta
con los expertos locales en salud pblica y en ITS.

1.3. MANEJO DE CASOS


El manejo de casos de ITS consiste en la atencin de una persona que presenta un
sndrome asociado a una ITS o una prueba positiva para una o ms ITS. El manejo de
casos incluye: anamnesis, examen fsico, diagnstico correcto, tratamiento temprano
y efectivo, asesoramiento sobre comportamientos sexuales, campaa de promocin
y suministro de condones, noticacin y tratamiento de la pareja, informe de casos
y seguimiento clnico cuando corresponda. Por lo tanto, el manejo efectivo de casos
comprende el tratamiento antimicrobiano para obtener la curacin y reducir la
infectividad, as como el cuidado y la atencin integral de la salud reproductiva del
paciente.

1 La OMS dene a los adolescentes como personas de entre 10 y 19 aos de edad, y a la juventud, como al grupo
comprendido entre los 15 y los 24 aos de edad. La categora gente joven es una combinacin de estos dos
grupos superpuestos que comprende el rango de edad de entre los 10 y los 24 aos (A picture of health?
A review and annotated bibliography of the health of young people in developing countries. Geneva,
World Health Organization, 1995 [WHO/FHE/ADH/95.4]).

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

1.4. MANEJO SINDRMICO

Muchos establecimientos de salud de los pases en vas de desarrollo carecen del


equipamiento y personal capacitado para el diagnstico etiolgico de las ITS. Para
superar este problema, en muchos pases en va de desarrollo se ha establecido y
estimulado el manejo sindrmico para el tratamiento de los pacientes con ITS. El
manejo sindrmico se basa en la identicacin de grupos uniformes de sntomas y
signos fcilmente reconocibles (sndromes) y la administracin de un tratamiento
dirigido contra la mayora de los microorganismos, o contra los ms peligrosos,
responsables del desarrollo de este sndrome. La OMS ha diseado una herramienta
simplicada (un diagrama de ujo o algoritmo) como gua para los prestadores de
salud en la implementacin del manejo sindrmico de las ITS.
El manejo sindrmico de la descarga uretral en hombres, y de las lceras genitales
en hombres y mujeres, ha demostrado ser vlido y factible. El resultado ha sido
el tratamiento adecuado de un gran nmero de personas infectadas; y adems es
econmico, simple y muy ecaz en relacin con el costo. Sin embargo, informacin
reciente indica que, en los pases en vas de desarrollo, el virus del herpes simplex
tipo 2 (VHS2) se est convirtiendo rpidamente en la causa ms frecuente de
sndrome de lcera genital (SUG), lo que podra afectar negativamente el resultado
del tratamiento del SUG, si no se administra un tratamiento antiviral adecuado.
La herramienta genrica y simplicada de la OMS incluye diagramas de ujo
para las mujeres con sntomas de ujo vaginal y dolor abdominal bajo. Si bien los
diagramas de ujo para el dolor abdominal son bastante satisfactorios, existen
limitaciones en los diagramas para el ujo vaginal, especcamente en el tratamiento
de las infecciones cervicales (gonoccica y por clamidia). Como regla general, pero

INTRODUCCIN

El diagnstico etiolgico de las ITS constituye un problema para los prestadores


de salud en distintos lugares. Impone restricciones de tiempo y recursos, aumenta
los costos y reduce el acceso al tratamiento. Adems, la sensibilidad y especicidad
de las pruebas comercialmente disponibles pueden variar en forma signicativa,
lo cual afecta de manera negativa la conabilidad de las pruebas de laboratorio
utilizadas en el diagnstico de las ITS. En las instituciones en que se disponga de
un laboratorio, ste debe estar a cargo de personal con la capacitacin y experiencia
adecuadas para realizar procedimientos de gran complejidad tcnica; asimismo, es
obligatoria la implementacin del control de calidad externo.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

INTRODUCCIN

especialmente en lugares de baja prevalencia y en las adolescentes, la principal


causa de ujo vaginal es la vaginitis endgena y no una ITS. Han fracasado todos
los intentos de aumentar la sensibilidad y especicidad del diagrama de ujo
vaginal para el diagnstico de la infeccin cervical, mediante la introduccin de
una evaluacin de riesgo especca a la situacin.Algunas de las preguntas para
la evaluacin del riesgo sobre la base de factores demogrcos, como la edad y el
estado civil, tienden a incluir un nmero excesivo de adolescentes en el grupo de
riesgo de infeccin cervical. Por lo tanto, es necesario identicar a los principales
factores de riesgo asociados a las ITS en adolescentes de la poblacin local y adaptar
consecuentemente la evaluacin de riesgo. Sera preferible, especialmente en el
caso de los adolescentes, que los factores de riesgo se basaran en los patrones de
comportamiento sexual.
Para obtener ms informacin sobre las recomendaciones para el tratamiento
medianteun abordaje sindrmico, consulte la seccin 2.

1.5. FACTORES DE RIESGO PARA LA CERVICITIS ASOCIADA A LAS ITS


Los diagramas de ujo que se utilizan actualmente para el tratamiento de la
infeccin cervical, mencionados en la seccin 1.4, distan, por lo tanto, de ser ideales.
Inicialmente, se consideraba que el signo de ujo vaginal era un indicador de
infeccin vaginal y cervical. Sin embargo, ahora es evidente que, aunque el ujo
vaginal indica la presencia de infeccin vaginal, no es suciente para predecir una
infeccin cervical (gonoccica o por clamidia), especialmente en las adolescentes.
Aparentemente, algunos signos clnicos estn asociados ms frecuentemente
con la presencia de infeccin cervical. En las publicaciones, se descubri que las
observaciones clnicas frecuentemente asociadas con la infeccin cervical son la
presencia de mucopus cervical, erosiones, friabilidad y sangrado cervicales entre los
ciclos menstruales y durante las relaciones sexuales.
Tambin se han asociado diversos factores de riesgo demogrcos y conductuales
con la infeccin cervical. Entre los factores predictivos de infeccin cervical
encontrados en algunos lugares se incluyen: 21 aos o menos (25 en algunos
lugares); estado civil soltero/a; ms de una pareja sexual en los ltimos tres meses;
una nueva pareja en los ltimos tres meses; pareja actual que padece una ITS; pareja

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

que recin ha comenzado a utilizar condones. Sin embargo, dichos factores de riesgo
suelen ser especcos del grupo poblacional para el cual han sido identicados y
validados, y no pueden extrapolarse fcilmente a otras poblaciones o a otros lugares.
La mayora de los investigadores concuerda con que es importante obtener ms de
un factor de riesgo demogrco en cada paciente especco.
La incorporacin de estos signos y de la evaluacin de riesgo al diagrama de ujo
para el ujo vaginal aumenta su especicidad y, en consecuencia, su valor predictivo
positivo; ste, sin embargo, permanece bajo cuando el diagrama de ujo se aplica a
poblaciones con tasas de infeccin relativamente bajas.

La resistencia antimicrobiana de varios agentes patgenos sexualmente transmitidos


est aumentando en muchas regiones del mundo, por lo que en algunos
tratamientos de bajo costo se ha reducido la ecacia. Las recomendaciones de que
se utilicen frmacos ms efectivos suelen ser motivo de preocupacin en cuanto al
costo y al posible uso inadecuado.
La poltica de suministro de medicamentos en dos niveles, con medicamentos
menos efectivos al primer nivel de atencin y medicamentos ms efectivos, y
generalmente ms costosos, nicamente al nivel de referencia, puede originar
una tasa inaceptable de fracasos del tratamiento, complicaciones y referencias, y
deteriorar la conanza en los servicios de salud. No se recomienda este abordaje. Los
medicamentos utilizados para el tratamiento de las ITS en todos los establecimientos
de salud deben tener una ecacia de al menos un 95%. En el recuadro que aparece a
continuacin se enumeran los criterios para la seleccin de medicamentos.

INTRODUCCIN

1.6. SELECCIN DE MEDICAMENTOS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Criterios de seleccin de medicamentos para el tratamiento de las ITS


Los medicamentos seleccionados para el tratamiento de una ITS deben cumplir con los siguientes
criterios:

INTRODUCCIN

N

alta ecacia (de al menos un 95%)

N

bajo costo

tolerancia y toxicidad aceptables

N

poca probabilidad o probable retraso para el desarrollo de resistencia de los microorganismos

N

dosis nica

N

administracin oral

N

sin contraindicaciones para gestantes o mujeres que dan de lactar

Los medicamentos adecuados se deben incluir en la lista o petitorio nacional de


medicamentos esenciales bsicos y, al elegir un medicamento, se deben tener en cuenta las
habilidades y la experiencia del personal de salud.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2. TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES


ASOCIADOS A LAS ITS
En esta seccin se analiza el tratamiento de los sndromes clnicos ms frecuentes
causados por agentes transmitidos sexualmente. Se presentan adems diagramas de
ujo para el manejo de cada sndrome.

El xito del tratamiento de las ITS exige que los miembros del personal de salud
traten a pacientes con respeto, dejando de lado todo juicio de valor. El examen
clnico debe realizarse en un ambiente adecuado, donde se garantice la privacidad
y condencialidad. Al tratar con adolescentes, el prestador de salud debe ser
capaz de tranquilizarlos, tener experiencia y conocimiento acerca de los cambios
anatmicos y siolgicos que se asocian con las diferentes etapas del desarrollo, por
ejemplo, la menarquia en las nias y las poluciones nocturnas en los varones. En
ciertas situaciones, ser necesario capacitar a los prestadores de salud con el objeto
de que superen sus propias susceptibilidades y puedan tratar temas relativos a la
sexualidad y las ITS de manera abierta y constructiva.

2.1. DESCARGA URETRAL


Los pacientes de sexo masculino que consultan por descarga uretral o disuria deben
ser examinados para evidenciar descarga. En caso de no observar secrecin, se debe
masajear suavemente la uretra desde la parte ventral del pene en direccin al meato.
Si se dispone de un microscopio, es probable que el anlisis del frotis uretral
manieste un aumento en el nmero de leucocitos polimorfonucleares y que la
tincin de Gram demuestre presencia de gonococos. En el hombre, el hallazgo de
ms de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de alta potencia (1000 x) indica
uretritis.

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

En todas estas enfermedades (a excepcin de la vaginitis), tambin se debe examinar


a la o las parejas sexuales de los pacientes para la deteccin de una posible ITS, en
cuyo caso se instaurar el tratamiento inmediato para la o las mismas enfermedades
que la del paciente ndice.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

La Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) y la Chlamydia trachomatis (C. trachomatis)


son los principales patgenos que causan descarga uretral. En el abordaje
sindrmico de un paciente con descarga uretral, el tratamiento debe proporcionar
cobertura adecuada de estos dos microorganismos. En las instituciones en las que
se dispone de un laboratorio conable, es posible identicar a cada uno de estos
microorganismos e instituir el tratamiento especco.
Tratamiento sindrmico recomendado

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

tratamiento para gonorrea no complicada (para obtener ms informacin,


consulte la seccin 3.1)

MS
N

tratamiento para clamidia (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.2)

Nota
N

Debe recomendarse a los pacientes que realicen una nueva consulta si los
sntomas persisten a los 7 das de haber iniciado el tratamiento.

SINOPSE
Descarga uretral

Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.1 y 3.2


Opciones de tratamiento para gonorrea

Opciones de tratamiento para clamidiasis

Ciprooxacina

Doxiciclin

Ceftriaxona

Azitromicina

Cexima
Espectinomicina
Alternativas
Amoxicillina
Eritromicina (en caso de que la tetraciclina
Ooxacina
Tetraciclina

Nota
N

La OMS recomienda el uso de tratamientos con una nica dosis cuando sea
posible.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 1. DESCARGA URETRAL

%LPACIENTECONSULTAPORDES
CARGAURETRALODISURIA

2EALICELAANAMNESISYANALICELA
SECRECINURETRALSIESNECESARIO

./

!LGUNAOTRA
ENFERMEDADGENITAL

3
3
5SARELDIAGRAMADEmUJO
ADECUADO
42!4!-)%.4/0!2!,!
).&%##).'/./##)#!9
#(,!-9$)!42!#(/-!4)3




%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODE
CONDONES
#ONTROLEYTRATEALAPAREJA
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBAS
PARA6)(SISEDISPONEDELAS
INSTALACIONESNECESARIAS
3OLICITEALPACIENTEQUEREGRESEEN
DASSILOSSNTOMASPERSISTEN


./



%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODE
CONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBAS
PARA6)(SISEDISPONEDELAS
INSTALACIONESNECESARIAS
3ILOSSNTOMASPERSISTENVUELVA
AEVALUAR

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

z3ECONlRMLA
SECRECIN

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

DESCARGA URETRAL PERSISTENTE O RECURRENTE

Es probable que la persistencia o recurrencia de los sntomas de uretritis se deba a la


farmacoresistencia, al no cumplimiento por parte del paciente o a la reinfeccin. En
algunos casos puede haber infeccin por Trichomonas vaginalis (T. vaginalis).

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

10

En algunas regiones, la nueva evidencia sugiere una alta prevalencia de T. vaginalis


en hombres con descarga uretral. Si despus del tratamiento adecuado para
gonorrea y clamidia los sntomas persisten o recurren en el paciente ndice y la o las
parejas, se debe instaurar el tratamiento para T. vaginalis si el perl epidemiolgico
local as lo indica. En caso de que los sntomas persistan durante el seguimiento, el
paciente deber ser derivado. Para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.9.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 2. DESCARGA URETRAL PERSISTENTE / RECURRENTE EN HOMBRES


%LPACIENTECONSULTA
PORDISURIAODESCARGAURETRAL
PERSISTENTERECURRENTE

2EALICELAANAMNESISYANALICELA
SECRECINURETRALSIESNECESARIO

11

z!LGUNAOTRAENFERMEDAD
GENITAL

./

./



%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODE
CONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUE
BASPARA6)(SISEDISPONEDE
LASINSTALACIONESNECESARIAS

3
3
5SEELDIAGRAMADEmUJOADECUADO

z,AANAMNESISCONlRMA
REINFECCINOMAL
CUMPLIMIENTO

2EPITAELTRATAMIENTOPARALA
DESCARGAURETRAL

./

TREAT FOR
42!4!-)%.4/0!2!42)#(/-/.!36!').!,)3
TRICHOMONAS
VAGINALIS

%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
#ONTROLEYTRATEALAPAREJA
3OLICITEALPACIENTEQUEREGRESEENDASSILOS
SNTOMASPERSISTEN


z-EJOR

./



%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODE
CONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOY
PRUEBASPARA6)(SISE
DISPONEDELASINSTALACIONES
NECESARIAS

$ERIVEALPACIENTE

Nota
N

Este diagrama de ujo asume que el paciente ha recibido y cumplido con el


tratamiento efectivo para gonorrea y clamidia antes de la consulta.

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

z3ECONlRMLA
SECRECIN

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2.2. LCERAS GENITALES


La prevalencia relativa de los agentes causantes de SUG vara considerablemente
en distintos lugares del mundo y puede cambiar en forma signicativa con el
transcurso del tiempo. El diagnstico clnico diferencial de las lceras genitales es
inexacto, especialmente en aquellos lugares donde es comn encontrar diferentes
etiologas. La presencia de una infeccin por VIH tambin puede alterar las
manifestaciones clnicas y los patrones de SUG.

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

12

Despus de conrmar mediante examen la presencia de ulceracin genital, se debe


instaurar el tratamiento adecuado segn las etiologas y los patrones de sensibilidad
antimicrobiana locales. Por ejemplo, en las zonas donde la slis y el chancroide
son prevalentes en el momento de la primera consulta, los pacientes con lceras
genitales deben recibir un tratamiento que aborde ambas patologas para asegurar
el tratamiento adecuado en caso de prdida durante el seguimiento. Por la misma
razn, en las regiones donde el granuloma inguinal o linfogranuloma venreo son
prevalentes, se debe incluir un tratamiento para una o ambas patologas.
Los ltimos informes publicados sobre regiones de frica, Asia y Amrica Latina
indican que el SUG es, con mucha frecuencia, el resultado de infecciones por VHS2.
Este hecho puede afectar la ecacia del manejo sindrmico del SUG si no se tiene en
cuenta el tratamiento antiviral especco para VHS2. En zonas de alta prevalencia
de VIH / SIDA, la presentacin clnica de estas lceras por VHS2 no coincide con las
descripciones clsicas.
El diagrama de ujo del SUG que se presenta en esta seccin propone, cuando
corresponda, un tratamiento especco para VHS2.
En la primera visita, el diagnstico diferencial mediante pruebas de laboratorio
raramente resulta til, dado que las infecciones mixtas son frecuentes. En zonas
de alta prevalencia de slis, es posible que una prueba serolgica reactiva slo sea
el reejo de una infeccin previa y que, por lo tanto, d lugar a una interpretacin
incorrecta de la enfermedad actual del paciente, mientras que una prueba negativa
no excluye necesariamente una lcera de slis primaria, ya que pueden transcurrir
entre 2 y 3 semanas hasta que se manieste la seroreactividad.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

LCERAS GENITALES E INFECCIN POR VIH

Son muchos los informes anecdticos publicados que sugieren que la historia
natural de la slis puede estar alterada como resultado de la infeccin concomitante
por VIH. Algunos informes han destacado presentaciones atpicas de lesiones de
slis primaria y secundaria. Otros advierten un incremento en las tasas de fracaso
al tratamiento en pacientes con slis temprana tratados con una dosis nica de
penicilina.

La evidencia sugiere que es probable que la infeccin por VIH aumente las tasas
de fracaso al tratamiento del chancroide, especialmente cuando se administran
tratamientos con dosis nica. Es necesario que se realicen ms investigaciones con el
objeto de conrmar estas observaciones.
En individuos inmunocomprometidos, las lesiones por herpes simplex pueden
presentarse como lceras mltiples y persistentes que requieren atencin mdica,
en contraposicin con las lceras y vesculas autolimitadas que se observan en
individuos inmunocompetentes. Por lo tanto, en dichos casos el tratamiento
antiviral es especialmente importante, ya que al administrarse con nes teraputicos
o prolcticos puede dar alivio al paciente. Adems, el paciente debe recibir una
educacin adecuada que le permita comprender la naturaleza y el objetivo del
tratamiento, y que evite las falsas expectativas de curacin.
Tratamiento sindrmico recomendado
N

tratamiento para slis (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.4)

MS UNO DE LOS SIGUIENTES


N

tratamiento para chancroide donde es prevalente (para obtener ms informacin,


consulte la seccin 3.5)

13

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

En el caso del chancroide, se ha reportado sobre lesiones atpicas en individuos


con infeccin por VIH. Las lesiones tienden a ser ms extensas, o pueden formarse
lesiones mltiples que en ocasiones estn acompaadas por manifestaciones
sistmicas, como ebre y escalofros. Algunos mdicos han observado lesiones
rpidamente agresivas. Este hallazgo acenta la necesidad de un tratamiento precoz,
especialmente en individuos infectados por VIH.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

tratamiento para granuloma inguinal donde es prevalente (para obtener ms


informacin, consulte la seccin 3.6)

O
N

tratamiento del linfogranuloma venreo donde es prevalente (para obtener ms


informacin, consulte la seccin 3.3)

O
N

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

14

tratamiento para la infeccin por VHS2 cuando corresponda (para obtener ms


informacin, consulte la seccin 3.7)

RESUMEN
Sndrome de lcera genital

Para obtener ms informacin,consulte las secciones 3.33.7


Medicamentos para
slis

chancroide

granuloma
inguinal

linfogranuloma
venreo

herpes genital

Benzilpenicilina

Ciprooxacina

Azitromicina

Doxiciclina

Aciclovir

benzatina

Eritromicina

Doxiciclina

Eritromicina

valaciclovir

Azitromicina

famciclovir

Alternativas
Benzilpenicilina

Ceftriaxone

procana

Eritromicina

Tetraciclina

Tetraciclina
Trimetoprim/
sulfametoxazol

Alergia a la penicilina y no gestante


Doxiciclina
Tetraciclina

Nota
N

La decisin sobre el tratamiento del chancroide, granuloma inguinal o


linfogranuloma venreo depender del perl epidemiolgico local de las
infecciones.
Se recomienda el tratamiento especco del herpes genital por sus benecios
clnicos para la mayora de los pacientes sintomticos. La consejera y la
educacin para la salud en relacin con la naturaleza recidivante de las lesiones
por herpes genital, la historia natural, la transmisin sexual, la probable

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

transmisin perinatal de la infeccin y los mtodos disponibles para reducir la


transmisin son todos parte integral del tratamiento del herpes genital (consulte
la seccin 3.7).
Tratamiento del sndrome de lcera genital
N

N

N

N

N

Realice puncin por aspiracin de


todos los ganglios uctuantes (evite las
incisiones quirrgicas

Brinde consejera sobre el cuidado bsico


de la lesin (mantngala limpia y seca)

N

Proporcione o prescriba tratamiento


antiviral especco para herpes segn la
poltica local

N

Eduque y asesore sobre el cumplimiento,


la reduccin del riesgo y la historia natural
de la infeccin por VHS2

N

Ofrezca pruebas serolgicas para slis


y VIH cuando existan las instalaciones
necesarias y consejera cuando se
disponga del mismo

N

Suministre y fomente el uso de condones

N

Recomiende al paciente que regrese en


7 das si la lesin no se ha curado por
completo y antes de esa fecha si empeora
clinicamente, en cuyo caso deber
instaurar un tratamiento para otras causas
de SUG, conforme a las guas

Eduque y asesore sobre la reduccin del


riesgo
Ofrezca pruebas serolgicas para slis
y VIH cuando existan las instalaciones
necesarias y consejera cuando se
disponga del mismo
Constate si la lesin no se cur por
completo a los 7 das
Suministre y fomente el uso de condones

15

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

N

Instaure el tratamiento para la slis y,


segn el perl epidemiolgico local, el
chancroide, el granuloma inguinal o el
linfogranuloma venreo

Tratamiento del herpes simplex

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 3. LCERAS GENITALES


%LPACIENTECONSULTAPORUNA
LLAGAOLCERAGENITAL

2EALICELAANAMNESISYEL
EXAMENFSICO

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

16
z3LOPRESENTA
VESCULAS

./

./




42!4!-)%.4/0!2!
3&),)3
9#(!.#2/)$%
42!4!-)%.4/0!2!
6(3

42!4!-)%.4/0!2!
6(3
42!4!-)%.4/0!2!
3&),)33)%34
).$)#!$/

z0RESENTALLAGAO
LCERA

%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODE
CONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOY
PRUEBASPARA6)(SISE
DISPONEDELASINSTALACIONES
NECESARIAS

%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBASPARA6)(SISEDISPONEDELAS
INSTALACIONESNECESARIAS
3OLICITEALPACIENTEQUEREGRESEENDAS

z#ICATRIZLALCERA

3
%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODE
CONDONES
#ONTROLEYTRATEALAPAREJA
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBAS
PARA6)(SISEDISPONEDELAS
INSTALACIONESNECESARIAS

./

z-EJORLALCERA

./

$ERIVEALPACIENTE

#ONTINECONELTRATAMIENTO
PORDASMS

1 Indicaciones para el tratamiento de la slis:


- Serologa reagnica (RPR) positiva y
- El paciente no recibi tratamiento para slis en los ltimos das.
2 Instaure el tratamiento para VHS2 en los casos en que la prevalencia sea del 30% como mnimo, o adptelo a las
condiciones locales.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

BUBN INGUINAL

Los bubones inguinales y femorales son el aumento de tamao localizado de los


ganglios linfticos inguinales, que son dolorosas y pueden ser uctuantes. Suelen
estar asociadas con el linfogranuloma venreo y el chancroide. En muchos casos
de chancroide, se observa una lcera genital asociada. Las infecciones locales y
sistmicas no transmitidas sexualmente (por ejemplo, las infecciones del miembro
inferior o linfadenopata tuberculosa) tambin pueden causar la hinchazn de los
ganglios linfticos inguinales.

ciprooxacina, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 3 das

Y
N

doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das

O
N

eritromicina, 500 mg por va oral, cuatro veces al da durante 14 das

Nota
N

En algunos casos, el tratamiento puede ser ms prolongado que el que aqu se


recomienda, de 14 das. Se debe realizar una puncin aspirativa de los ganglios
linfticos uctuantes, a travs de la piel sana. La incisin y drenaje o la escisin de
los ganglios linfticos pueden retardar la cicatrizacin, por lo que no se deben
realizar dichos procedimientos. En los casos dudosos o cuando fracase el
tratamiento, se aconseja derivar para una biopsia diagnstica.

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

Manejo sindrmico recomendado

17

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 4. BUBN INGUINAL

%LPACIENTECONSULTAPORHINCHAZN
INGUINAL

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

18
2EALICELAANAMNESISYELEXAMEN
FSICO

z0RESENTABUBN
INGUINALFEMORAL

z!LGUNAOTRAENFERMEDAD
GENITAL

./

./




%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODE
CONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOY
PRUEBASPARA6)(SISE
DISPONEDELASINSTALACIONES
NECESARIAS

3
5SEELDIAGRAMADEmUJOAPROPIADO

z0RESENTALCERAS

./

TREAT
FOR
42!4!-)%.4/0!2!%,,).&/'2!.5,/-!6%.2%/
LYMPHOGRANULOMA
VENEREUM AND
9%,#(!.#2/)$%
CHANCROID

5TILIZARDIAGRAMADASLCERASGENITAIS


3IESmUCTUANTE REALICEPUNCINASPIRATIVAATRAVSDELAPIELSANA
)NSTRUYASOBREELCUMPLIMIENTODELTRATAMIENTO
!SESORESOBRELAREDUCCINDELRIESGO
3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
#ONTROLEYTRATEALAPAREJA
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBASPARA6)(SISEDISPONEDELAS
INSTALACIONESNECESARIAS
3OLICITEALPACIENTEQUEREGRESEPARAUNAREVISINENDAS Y
CONTINEELTRATAMIENTOSIMEJORODERVELOSIEMPEOR

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2.3. INFLAMACIN ESCROTAL

En hombres de mayor edad, en quienes una infeccin de transmisin sexual es


pocoprobable, el origen puede estar relacionado con otras infecciones generales,
como, porejemplo, la infeccin por Escherichia coli, Klebsiella spp. o Pseudomonas
aeruginosa. La orquitistuberculosa, acompaada generalmente por epididimitis, es
siempre secundaria a lesiones en otras localizaciones, especialmente pulmonares
y seas. En la brucelosis, generalmente causada por Brucella melitensis o Brucella
abortus, la orquitis suele ser clnicamente ms evidente que la epididimitis.
En nios prepberes de sexo masculino, la etiologa habitual es infeccin por
pseudomonas, coliformes, o por el virus de la parotiditis. La orquiepididimitis de la
parotiditis se detecta, por lo general, dentro de la primera semana de la presentacin
del crecimiento parotideo.
Se debe tener en cuenta otras causas no infecciosas de inamacin escrotal, como
eltraumatismo, la torsin testicular y los tumores. La torsin testicular, de la cual
se debetener sospecha cuando el dolor escrotal es de comienzo sbito, constituye
unaemergencia quirrgica de derivacin inmediata del patiente.
Si no se instaura un tratamiento efectivo, la epididimitis asociada a ITS puede
producir infertilidad.
Manejo sindrmico recomendado
N

tratamiento para la gonorrea no complicada (para obtener ms informacin,


consulte la seccin 3.1)

19

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

La inamacin del epiddimo (epididimitis) se maniesta habitualmente por dolor


e hinchazn testicular unilateral de comienzo agudo, frecuentemente acompaada
de dolor con la palpacin del epiddimo y el conducto deferente, y en ocasiones
con eritema y edema de la piel suprayacente. Los microorganismos transmitidos
sexualmente son la causa ms frecuente de este trastorno en los hombres de hasta
35 aos de edad, en comparacin con los hombres de ms de 35 aos. Cuando la
descarga uretral es concomitante con la epididimitis, el origen probablemente est
relacionado con un patgeno transmitido sexualmente, generalmente N. gonorreae o
C. trachomatis. Los testculos adyacentes tambin suelen estar inamados (orquitis),
lo que origina una orquiepididimitis.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

MS
N

tratamiento para clamidia (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.2)

RESUMEN
Inamacin escrotal
Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.1 y 3.2

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

20

Opciones de tratamiento para gonorrea

Opciones de tratamiento para clamidiasis

Ciprooxacina

Doxiciclina

Ceftriaxona

Azitromicina

Espectinomicina
Cexime
Alternativas
Amoxicilina
Ooxacina
Eritromicina (si est contraindicada la
tetraciclina)
Tetraciclina

Complementos del tratamiento

Reposo en cama y uso de un soporte escrotal hasta que disminuyan la inamacin


local y la ebre.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 5. INFLAMACIN ESCROTAL

%LPACIENTECONSULTAPORINmAMACIN
DOLORESCROTAL

2EALICELAANAMNESISYELEXAMENFSICO

./

4RANQUILICEYEDUQUEALPACIENTE
!DMINISTREANALGSICOSSIESNECESARIO
3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBASPARA6)(SISEDISPONEDE
LASINSTALACIONESNECESARIAS

z4ORSINOELEVACIN
TESTICULAR OANTECEDENTES
DETRAUMATISMO

$ERIVEALPACIENTEPARACONSULTA
QUIRRGICA

TREAT FOR
42!4!-)%.4/0!2!,!).&%##).'/./##)#!9
GONOCOCCAL
INFECTION AND
#(,!-9$)!42!#(/-!4)3
CHLAMYDIA
TIS
./


%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
#ONTROLEYTRATEALAPAREJA
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBASPARA6)(SISEDISPONEDE
LASINSTALACIONESNECESARIAS
2EVSELOENDASOANTESSIESNECESARIOSIEMPEORA
DERVELO

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

z3EHACONlRMADO
LAINmAMACINEL
DOLOR

21

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2.4. FLUJO VAGINAL

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

22

Una queja espontnea por ujo vaginal anormal (en cuanto a cantidad, color y olor)
frecuentemente se debe a una infeccin vaginal. En casos excepcionales, puede estar
causada por cervicitis mucopurulenta asociada a una ITS. Las causas ms comunes
de infeccin vaginal son T. vaginalis, C. albicans y la vaginosis bacteriana (VB). La
N. gonorrhoeae y la C. trachomatis causan infeccin cervical. La deteccin clnica de
una infeccin cervical es difcil debido a que en una gran cantidad de mujeres la
infeccin cervical gonoccica o por clamidiasis es asintomtica. El sntoma de ujo
vaginal anormal es altamente indicativo de infeccin vaginal, aunque es un mal
predictor de infeccin cervical. Por lo 21 tanto, todas las mujeres que presentan ujo
vaginal deberan recibir tratamiento para trichomoniasis y vaginosis bacteriana.
Entre las mujeres con ujo anormal, se podra intentar identicar a aqullas que
presentan mayores probabilidades de estar infectadas por N. gonorrhoeae y/o
C. trachomatis.Por lo tanto, podra ser til realizar una evaluacin del nivel de riesgo
de la mujer para identicar a aqullas con mayor riesgo, especialmente cuando los
factores de riesgo se adaptan a la situacin local. Dado que la microscopa exige una
capacitacin especial, demanda mucho tiempo y no aporta demasiada informacin
en relacin con el tiempo y los recursos necesarios, en general esta tcnica no se
recomienda a nivel de la atencin primaria de la salud. Sin embargo, en aquellos
lugares donde se puede realizar una tincin de Gram de manera eciente, como
una clnica de referencia, puede intentarse la identicacin de diplococos Gram
negativos intracelulares y/o de T. vaginalis.
Para tomar la decisin de instaurar el tratamiento para la infeccin cervical, es
importante conocer cul es la prevalencia local de la N. gonorreae y/o la C. trachomatis
en mujeres que presentan ujo vaginal. Cuanto mayor sea la prevalencia, mayor
ser la justicacin para comenzar un tratamiento. Las mujeres con una evaluacin
de riesgo positiva tienen ms posibilidades de desarrollar una infeccin cervical
que aqullas con riesgo negativo. Por lo tanto, se debe ofrecer tratamiento para la
cervicitis gonoccica y por clamidia a mujeres con secrecin vaginal y evaluacin de
riesgo positiva.
Cuando se dispone de los recursos necesarios, se debe tener en cuenta el uso de
pruebas de laboratorio para tamizar a mujeres con ujo vaginal. Dicho tamizaje

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

podra aplicarse a todas las mujeres con ujo anormal o, de manera selectiva, a
aquellas con ujo anormal y evaluacin de riesgo positiva.
En algunos pases, los diagramas de ujo del manejo sindrmico se han utilizado
como una herramienta de tamizaje para la deteccin de infeccin cervical en
mujeres sin motivo de consulta por problema genital (por ejemplo, en consultas
de planicacin familiar). Aunque estos diagramas pueden ayudar a detectar
algunas mujeres con infecciones cervicales, es probable que conlleve el riesgo de un
sobrediagnstico.

Manejo sindrmico recomendado


N

tratamiento para la gonorrea no complicada (para obtener ms informacin,


consulte la seccin 3.1)

MS
N

tratamiento para clamidiasis (para obtener ms informacin, consulte la


seccin 3.2)

RESUMEN
Infeccin cervical
Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.1 y 3.2
Opciones de tratamiento para gonorrea

Opciones de tratamiento para la clamidiasis

Ciprooxacina

Doxiciclina

Ceftriaxona

Azitromicina

Cexima
Espectinomicina
Alternativas
Amoxicilina
Ooxacina
Eritromicina (si est contraindicada la
tetraciclina)
Tetraciclina

Nota
N

Las tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo.

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

INFECCIN CERVICAL

23

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

INFECCIN VAGINAL
Manejo sindrmico recomendado
N

tratamiento para T. vaginalis (para obtener ms informacin, consulte la


seccin 3.9)

MS
N

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

24

tratamiento para vaginosis bacteriana (para obtener ms informacin, consulte


la seccin 3.10)

Y, CUANDO CORRESPONDA,
N

tratamiento para C. albicans (para obtener ms informacin, consulte la


seccin 3.11)

RESUMEN
Infeccin vaginal
Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.9 a 3.11
Medicamentos para vaginosis
bacteriana

Medicamentos para
T. vaginalis

Medicamentos para la candida

Metronidazol

Metronidazol

Miconazol

Tinidazol

Clotrimazol
Fluconazol

Alternativas

Alternativa

Clindamicina

Nistatina

Metronidazol en gel
Clindamicina, crema vaginal

Nota
N

N

Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol que eviten el consumo
de alcohol.
No se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre de gestacin a
menos que los benecios superen los riesgos potenciales.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 6. FLUJO VAGINAL


,APACIENTECONSULTAPORmUJOVAGINAL
ANORMAL PRURITOOSENSACINURENTE
VULVAR

2EALICELAANAMNESISYELEXAMEN
FSICO
%VALEELRIESGO

./

z!LGUNAOTRAENFERMEDAD
GENITAL

./



3
3

z$OLORCONLAPALPACIN
ABDOMINALBAJA

5SEELDIAGRAMADEmUJOADECUADOEN
CASODETRATAMIENTOADICIONAL

5SEELDIAGRAMADEmUJOPARADOLOR
ABDOMINALBAJO

./

z%XISTEUNENTORNODE
ALTAPREVALENCIADE
'##4OUNA
EVALUACINDERIESGO
POSITIVA

42!4!-)%.4/0!2!,!).&%##).
'/./##)#! #(,!-9$)!42!#(/-!4)3
6!')./3)3"!#4%2)!.!942)#(/-/.!3
6!').!,)3

./

42!4!-)%.4/0!2!,!
6!')./3)3"!#4%2)!.!9
42)#(/-/.!36!').!,)3

z3EOBSERVAEDEMAVUL
VARSECRECINSIMILARA
LALECHECUAJADA ERITEMA
ESCORIACIONES

42!4!-)%.4/0!2!
#!.$)$!!,")#!.3

./

%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBASPARA6)(SISE
DISPONEDELASINSTALACIONESNECESARIAS

Los factores de riesgo deben adaptarse a la situacin social, conductual y epidemiolgica de la regin
especca.
1 A nivel local, es necesario determinar los niveles de alta prevalencia.

25

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

z&LUJOANORMALO
ERITEMAVULVAR

%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSO
DECONDONES
/FREZCAASESORAMIENTO
YPRUEBASPARA6)(SISE
DISPONEDELASINSTALACIONES
NECESARIAS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 7. FLUJO VAGINAL: EXAMEN BIMANUAL Y CON ESPCULO, CON O SIN


MICROSCOPIO
,APACIENTECONSULTAPORmUJOVAGINAL
ANORMAL PRURITOOSENSACINURENTE
VULVAR

2EALICELAANAMNESISYELEXAMEN
FSICOEXTERNA CONESPCULOYBIMANUAL

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

26

%VALEELRIESGO
2EALICEEXAMENMICROSCPICOENFRESCO
DELAMUESTRAVAGINALPARAIDENTIlCAR
LEVADURASY46OPCIONAL

0RESENTADOLORCONLA
PALPACINABDOMINALBAJA
OCONLAPALPACINYEL
MOVIMIENTODELCUELLO
UTERINO

3)
3

5SEELDIAGRAMADEmUJOPARAELDOLOR
ABDOMINALBAJO

TREAT42!4!-)%.4/0!2!,!
FOR
).&%##).'/./##)#!
GONOCOCCAL
INFECTION,
#(,!-9$)!42!#(/-!4)3
CHLAMYDIA TRACHOMATIS,
6!')./3)3"!#4%2)!.!9
BACTERIAL
V
AND
42)#(/-/.!36!').!,)3
TRICHOMONAS VAGINALIS

./

z3EOBSERVAMUCOPUS
CERVICALOEROSIONES
CERVICALES OALTA
PREVALENCIADE'#
#4OEVALUACINDE
RIESGOPOSITIVA
./

3EOBSERVAEDEMA
VULVAROSECRECIN
SIMILARALALECHE
CUAJADA ERITEMA
VULVAROEXCORICIONES O
LEVADURASENEL
EXAMENMICROSCPICO

TREAT42!4!-)%.4/0!2!,!
FOR
BACTERIAL
VAGINOSIS AND
6!')./3)3"!#4%2)!.!9
TRICHOMONAS
VAGINALIS
42)#(/-/.!36!').!,)3

42!4!-)%.4/
0!2!,!#!.$)$!
!,")#!.3

./
%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBASPARA6)(SISEDISPONEDE
LASINSTALACIONESNECESARIAS
#ONTROLEYTRATEALAPAREJASIHAYPRESENCIADEMUCOPUS


CERVICAL
#ONTROLEYTRATEALAPAREJASIENELEXAMENMICROSCPICOSE
OBSERVA46

Los factores de riesgo deben adaptarse a la situacin social, conductual y epidemiolgica de la regin
especca.
1 A nivel local, es necesario determinar los niveles de alta prevalencia.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 8. FLUJO VAGINAL: EXAMEN BIMANUAL, CON ESPCULO Y CON MICROSCOPIO


,APACIENTECONSULTAPORmUJOVAGINAL
ANORMAL PRURITOOSENSACINURENTE
VULVAR

2EALICELAANAMNESISYELEXAMEN
FSICOEXTERNA ESPCULOYBIMANUAL
%VALEELRIESGO

27
3

5SEELDIAGRAMADEmUJOPARAEL
DOLORABDOMINALBAJO

./

3EOBSERVAMUCOPUSO
EROSIONESCERVICALES O
ALTAPREVALENCIADE'#
#4OEVALUACINDE
RIESGOPOSITIVA

FOR
42!4!-)%.4/0!2!,!).&%##).'/./##)#!9
GONOCOCCAL INFECTION AND
#(,!-9$)!42!#(/-!4)3
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
3

-3
INFECCINVAGINALSEGNLOSHALLAZGOSDELEXAMENCONESPCULO
YMICROSCOPIO

./

2EALICEEXAMENMICROSCPICOENFRESCOOTINCINDE'RAMDELAMUESTRAVAGINAL

4RICHOMONASMVILES

42!4!-)%.4/0!2!
42)#(/-/.!3
6!').!,)3

0RESENCIADECLULAS
CLAVEMSP( O
+/(POSITIVO

42!4!-)%.4/0!2!
6!')./3)3
"!#4%2)!.!

2EPLICACINDE
LEVADURASO
PSEUDOHIFAS

3INHALLAZGOS
ANORMALES

42!4!-)%.4/0!2!
#!.$)$!!,")#!.3

%DUQUEYASESORE

3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
#ONTROLEYTRATEALAPAREJA
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBASPARA6)(SISEDISPONEDELASINSTALACIONESNECESARIAS
3OLICITEALPACIENTEQUEREALICEUNANUEVACONSULTASIESNECESARIO

Los factores de riesgo deben adaptarse a la situacin social, conductual y epidemiolgica de la regin
especca.
1 A nivel local, es necesario determinar los niveles de alta prevalencia.

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

3IENTEDOLORCONLA
PALPACINABDOMINALBAJA
OCONLAPALPACINYEL
MOVIMIENTODELCUELLO
UTERINO

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2.5. DOLOR ABDOMINAL BAJO

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

28

Se debe realizar una evaluacin cuidadosa a todas las mujeres sexualmente activas
que presentan dolor abdominal bajo con el objeto de detectar la presencia de
salpingitis o endometritis -elementos de la enfermedad plvica inamatoria (EPI).
Adems, se debe efectuar un examen bimanual y abdominal de rutina a todas las
mujeres en quienes se sospecha la presencia de una ITS, ya que algunas pacientes
con EPI o endometritis no consultarn por dolor abdominal bajo. Las mujeres con
endometritis pueden presentar ujo vaginal, hemorragia o dolor a la palpacin
uterina en el examen plvico. Los sntomas que sugieren presencia de EPI incluyen
dolor abdominal, dispareunia, ujo vaginal, menometrorragia, disuria, ebre y en
ocasiones nuseas y vmitos.
El diagnstico de EPI es difcil debido a sus variadas manifestaciones clnicas. Es
altamente probable cuando, en una mujer con dolor con la movilizacin de los
anexos uterinos, evidencia de infeccin del tracto genital inferior y sensibilidad a
la palpacin cervical, se observa uno o ms de los sntomas mencionados.Tambin
se puede constatar un aumento de tamao o induracin de una o ambas trompas
de Falopio, una masa plvica dolorosa y dolor directo con la palpacin o signo de
Blumberg. La temperatura de la paciente puede aumentar, pero en muchos casos se
trata de un signo normal. En general, es preferible que el mdico sobrediagnostique
y trate los casos en los cuales sospecha presencia de patologa.
Debe considerarse la hospitalizacin de las pacientes con EPI aguda cuando:
N
el diagnstico es incierto;
N
no pueden excluirse emergencias quirrgicas como la apendicitis o el embarazo
ectpico;
N
se sospecha la presencia de un absceso plvico;
N
la gravedad de la enfermedad excluye el tratamiento ambulatorio;
N
la paciente est gestando;
N
la paciente no puede cumplir o tolerar un rgimen teraputico ambulatorio;
O
N

la paciente no respondi al tratamiento ambulatorio.

Los agentes etiolgicos incluyen N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias anaerobias


(Bacteroides spp. y cocos grampositivos).Tambin incluyen bacilos gramnegativos
facultativos y Mycoplasma hominis. Dado que la diferenciacin de estos agentes es
clinicamente imposible y el diagnstico microbiolgico preciso es difcil, el rgimen

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

de tratamiento debe ser efectivo para este amplio rango de agentes patgenos. El
rgimen recomendado que se presenta a continuacin se basa en este principio.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
Manejo sindrmico recomendado
N

MS
N

doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da, o tetraciclina, 500 mg por va
oral, 4 veces al da durante 14 das

MS
N

metronidazol, 400 a 500 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das

Nota
N

Se debe advertir a los pacientes que toman metronidazol que eviten el consumo
de alcohol.
Las tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo.

Complementos del tratamiento: extraccin del dispositivo intrauterino (DIU)

Si la EPI se presenta en pacientes que tienen un DIU, la EPI se debe tratar con los
antibiticos adecuados. No existe evidencia de que la extraccin del DIU ofrece
2,3,4
algn benecio adicional. Por tanto, si la paciente desea continuar usndolo, no
es necesario extraerlo. Si no desea conservarlo, se recomienda la extraccin del DIU
despus de comenzar el tratamiento antimicrobiano. Cuando se extrae el DIU, es
necesario brindar consejera sobre anticoncepcin.
Seguimiento

Las pacientes ambulatorias con EPI deben controlarse durante 72 horas y es


necesario hospitalizarlas cuando no mejoran.
2 Soderberg G, Lindgren S. Inuence of an intrauterine device on the course of an acute salpingitis.
Contraception,1981. 24(2):137-143.
3 Teisala K. Removal of an intrauterine device and the treatment of acute pelvic inammatory disease.
Ann Med, 1989. 21(1):63-65.
4 Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine device (Cu-IUD) for possible effect on
frequency and healing of pelvic inammatory disease. Contraception, 1977. 15(2):143-149.

29

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

tratamiento con dosis nica para la gonorrea no complicada (consulte la


seccin 3.1. La dosis nica de ceftriaxona ha demostrado ser efectiva; otros
regmenes con dosis nica no han sido evaluados formalmente como
tratamientos para la EPI)

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Opciones de tratamiento sindrmico que se recomiendan para la EPI

1. Ceftriaxona 250 mg por va intramuscular, una vez al da.


MS
N

30

MS
N

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

doxiciclina, 100 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o
tetraciclina, 500 mg por va oral 4 veces al da
metronidazol, 400 a 500 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al
da, o cloranfenicol, 500 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, 4 veces al da

2. Clindamicina, 900 mg por inyeccin intravenosa, cada 8 horas.


MS
N

gentamicina, 1,5 mg / kg por inyeccin intravenosa cada 8 horas

3. Ciprooxacina, 500 mg por va oral, dos veces al da, o espectinomicina 1 g por


va intramuscular, 4 veces al da.
MS
N

doxiciclina, 100 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o
tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da

MS
N

metronidazol, 400 a 500 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces
al da, o cloranfenicol, 500 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, 4 veces
al da

Nota
N

Para los tres regmenes, el tratamiento debe continuarse hasta por lo menos dos
das despus que la paciente haya mejorado y luego continuar con doxiciclina,
100 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das, o tetraciclina, 500 mg por va
oral, 4 veces al da, durante 14 das.
Se debe advertir a las pacientes que toman metronidazol que eviten el consumo
de alcohol.
Las tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 9. DOLOR ABDOMINAL BAJO

,APACIENTECONSULTAPORDOLOR
ABDOMINALBAJO

31

z0RESENCIADEALGUNODELOS
SIGUIENTESSIGNOS
&ALTAATRASOMENSTRUAL
0ARTOABORTOABORTO
ESPONTNEORECIENTES
2EBOTEABDOMINALOSIGNODE
"LUMBERG
3ANGRADOVAGINALANORMAL
-ASAABDOMINAL

./

z$OLORCONLAMOVILIZACIN
CERVICAL ODOLORCONLA
PALPACINABDOMINALBAJA
YmUJOVAGINAL

z3ECONSTAT
ALGUNAOTRA
ENFERMEDAD

./

3
$ERIVEALAPACIENTEPARAUNA
OPININYEVALUACINQUIRRGICA
OGINECOLGICA
!NTESDELADERIVACIN
PREPAREUNAVA)6YAPLIQUE
MEDIDASDERESUCITACINDE
SERNECESARIO

4RATAMIENTOPARA%0)
2EVISARENDAS

z-EJORLA
PACIENTE

!DMINISTREELTRATAMIENTO
APROPIADO

./

#ONTINECONELTRATAMIENTOHASTACOMPLETAR
%DUQUEYASESORE
3UMINISTREYFOMENTEELUSODECONDONES
/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBASPARA6)(SISEDISPONE
DELASINSTALACIONESNECESARIAS
3OLICITEALPACIENTEQUEREALICEUNANUEVACONSULTASIES
NECESARIO

$ERIVE

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

2EALICEANAMNESISINCLUIDALA
GINECOLGICA YEXAMENFSICO
ABDOMINALYVAGINAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2.6. CONJUNTIVITIS NEONATAL

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

32

La conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatal) puede provocar ceguera cuando la


causa es N. gonorrhoeae y se retarda el tratamiento. N. gonorrhoeae y C. trachomatis
son los agentes patgenos de transmisin sexual ms importantes como causa de
oftalmia neonatal. En los pases en vas de desarrollo, N. gonorrhoeae es responsable
entre el 20% y el 75% y C. trachomatis entre el 15 y el 35% de los casos que se
presentan para la atencin mdica. Otras causas comunes son Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp. y Pseudomonas spp. Los recin nacidos
son llevados a la consulta mdica generalmente por enrojecimiento e inamacin de
prpados u ojos pegados, o por la presencia de secrecin en uno o ambos ojos.
Debido a la semejanza en las manifestaciones clnicas y posibles complicaciones
de las infecciones por gonococo y clamidia en condiciones donde es imposible
diferenciar estas dos infecciones, el tratamiento que se administra debe cubrir a
ambas infecciones. Dicho abordaje incluir el tratamiento con dosis nica para
gonorrea y el tratamiento con dosis mltiples para clamidia.

RESUMEN
Conjuntivitis neonatal
Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.1 y 3.2
Opciones de tratamiento para gonorrea

Opciones de tratamiento para clamidiasis

Ceftriaxona

Eritromicina

Alternativas
Kanamycina
Espectinomicina

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 10. CONJUNTIVITIS NEONATAL

2ECINNACIDOCONSECRECINOCULAR

2EALICEANAMNESISYEXAMENFSICO

33

./

4RANQUILICEALAMADRE

!CONSEJEREGRESARSIESNECESARIO

42!4!-)%.4/0!2!'/./22%!9#,!-)$)!
TREAT
FOR GONORRHOEA AND CHLAMYDIA
42!4!-)%.4/!,!-!$2%9,!30!2%*!3
TREAT
MOTHER AND PARTNER(S) FOR
0!2!'/./22%!9#,!-)$)!
GONORRHOEA
AND CHLAMYDIA
%DUQUEALAMADRE

$ASESORAMIENTOALAMADRE
!CONSEJEREGRESARENDAS

z-EJOR

#ONTINEELTRATAMIENTOHASTACOMPLETAR
4RANQUILICEALAMADRE

./

$ERIVE

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

z)NmAMACINBILATERALO
UNILATERALDEPRPADOSCON
SECRECINPURULENTA

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

3. TRATAMIENTO DE INFECCIONES
ESPECFICAS
3.1. INFECCIONES GONOCCICAS

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

34

Una gran proporcin de los gonococos aislados en todo el mundo han desarrollado
resistencia a las penicilinas, tetraciclinas y otros agentes antimicrobianos
tradicionales. Por tanto, estos frmacos no se pueden recomendar para el
tratamiento de la gonorrea.
Es importante monitorizar la susceptibilidad local in vitro y la ecacia clnica del
rgimen recomendado.
En general, se recomienda la administracin de un tratamiento concomitante contra
la clamidia a todos los pacientes con gonorrea, tal como se describe en la seccin
3.2, debido a que la coinfeccin es frecuente. Esta recomendacin no se aplica a
los pacientes en quienes se ha excluido el diagnstico especco de C. trachomatis
mediante una prueba de laboratorio.

INFECCIN ANOGENITAL NO COMPLICADA


Rgimen recomendado
N

ciprooxacina, 500 mg por va oral, como dosis nica

O
N

ceftriaxona, 125 mg por va intramuscular, como dosis nica

O
N

cexima, 400 mg por va oral, como dosis nica

O
N

espectinomicina, 2 g por va intramuscular, como dosis nica

Nota
N

La ciprooxacina est contraindicada en el embarazo y su uso no se recomienda


en nios y adolescentes.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Existen variaciones en la actividad antigonoccica de las quinolonas individuales


y es conveniente utilizar slo las ms efectivas.

INFECCIN GONOCCICA DISEMINADA


Rgimen recomendado
N

ceftriaxona, 1 g por va intramuscular o endovenosa, una vez al da durante


7 das (quizs sea necesario administrar cefalosporinas de tercera generacin
como alternativa teraputica cuando no se dispone de ceftriaxona, aunque la
administracin deber ser ms frecuente)

espectinomicina, 2 g por va intramuscular, dos veces al da durante 7 das. Los


reportes sugieren que un tratamiento de 3 das es adecuado

Nota
N

Para la meningitis y la endocarditis gonoccicas se administran las mismas dosis


pero la duracin del tratamiento para la endocarditis debe prolongarse a
4 semanas.

OFTALMIA GONOCCICA

La conjuntivitis gonoccica es una grave enfermedad que exige tratamiento


sistmico, tanto como irrigacin local con solucin salina u otras soluciones
apropiadas. La irrigacin es especialmente importante cuando no se dispone del
rgimen teraputico recomendado. Es muy importante el lavado de manos del
personal responsable de los pacientes infectados.
A. Conjuntivitis gonoccica del adulto
Rgimen recomendado
N

ceftriaxona, 125 mg por va intramuscular, como dosis nica

O
N

espectinomicina, 2 g por va intramuscular, como dosis nica

O
N

ciprooxacina, 500 mg por va oral, como dosis nica

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

35

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Nota
N

Es probable que este rgimen sea efectivo a pesar de la falta de datos publicados
sobre su uso en la oftalmia gonoccica.

Rgimen alternativo cuando no se dispone de los agentes recomendados


N

kanamicina, 2 g por va intramuscular, como dosis nica.

Seguimiento

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

36

Es importante la supervisin cuidadosa de la evolucin clnica.


B. Conjuntivitis gonoccica neonatal
Rgimen recomendado
N

ceftriaxona, 50 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un


mximo de 125mg

Rgimen alternativo cuando no se dispone de ceftriaxona


N

kanamicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un


mximo de 75mg

O
N

espectinomicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un


mximo de 75mg

Nota
N

Las dosis nicas de ceftriaxona y kanamicina son de probada ecacia. No se ha


documentado el benecio de la administracin concomitante de la tetraciclina
como ungento oftlmico.

Seguimiento

Los pacientes deben ser reevaluados a las 48 horas.


Prevencin de la oftalmia neonatal

La prevencin de la oftalmia neonatal gonoccica se basa en la prolaxis oftlmica


oportuna. Debe realizarse una limpieza cuidadosa de los ojos del recin nacido
inmediatamente despus del parto. Se recomienda aplicar solucin de nitrato de
plata al 1% o un ungento de tetraciclina al 1% en los ojos de todos los recin nacidos

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

en el momento del nacimiento como medida prolctica. Sin embargo, la prolaxis


ocular brinda una proteccin deciente contra la conjuntivitis por C. trachomatis.
Los recin nacidos de madres con infeccin gonoccica debe recibir tratamiento
adicional.
Rgimen recomendado para recin nacidos de madres con infeccin gonoccica
N

ceftriaxona, 50 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un


mximo de 125 mg
37

N

kanamicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un


mximo de 75mg

O
N

espectinomicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un


mximo de 75mg

3.2. INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS (A EXCEPCIN DEL


LINFOGRANULOMA VENREO)
INFECCIN ANOGENITAL NO COMPLICADA
Rgimen recomendado
N

doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
N

azitromicina, 1 g por va oral, como dosis nica

Rgimen alternativo
N

amoxicilina, 500 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das

O
N

eritromicina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das

O
N

ooxacina, 300 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
N

tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

Rgimen alternativo cuando no se dispone de ceftriaxona

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Nota
N

38

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

La doxiciclina y otras tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo y la


lactancia.
La evidencia actual sugiere que el tratamiento con 1 g de azitromicina como dosis
nica es ecaz contra la infeccin por clamidia.
La evidencia indica que la prolongacin del tratamiento ms all de los 7 das
no implica una mejora en la tasa de curacin de la infeccin por clamidia no
complicada.
La eritromicina no debe ingerirse con el estmago vaco.

Seguimiento

Es crucial el cumplimiento del rgimen de 7 das. No se ha observado resistencia de


la C. trachomatis al rgimen de tratamiento recomendado.

INFECCIN POR CLAMIDIA DURANTE EL EMBARAZO


Rgimen recomendado
N

eritromicina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das

O
N

amoxicilina, 500 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das

Nota
N

La doxiciclina (y otras tetraciclinas) y la ooxacina estn contraindicadas en la


gestacin.
Los reportes preliminares sugieren que el uso de azitromicina en el embarazo
es seguro.5,6 Sin embargo, el nmero de mujeres incluidas en los ensayos clnicos
demasiado escaso hasta el momento como para evaluar la seguridad de su uso en
el embarazo, ya que es poco probable que se detecten efectos adversos inusuales.
El estolato de eritromicina est contraindicado en el embarazo por la
hepatotoxicidad relacionada con el medicamento. Por lo tanto, slo debe
utilizarse la eritromicina bsica o el etilsuccinato de eritromicina.

5 Adair CD et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol,
1998, 91:165168.
6 Wehbeh HA et al. Single dose azithromycin for chlamydia in pregnant women. J Reprod Med, 1998, 43:509514.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

CONJUNTIVITIS NEONATAL POR CLAMIDIA

Todos los recin nacidos afectados por conjuntivitis deben recibir tratamiento para
N. gonorrhoeae y C. trachomatis debido a la posibilidad de una infeccin mixta.
Rgimen recomendado
N

eritromicina en suspensin, 50 mg / kg diarios (por va oral en 4 dosis) durante


14 das

Rgimen alternativo

40 mg de trimetoprima con 200 mg de sulfametoxazol por va oral, dos veces al


da durante 14 das

Nota
N

No hay evidencia que indique que el tratamiento adicional con un agente tpico
ofrece algn benecio adicional. Si la conjuntivitis de inclusin recidiva despus
de haber completado el tratamiento, debe reinstituirse el tratamiento con
eritromicina durante 2 semanas.

NEUMONA INFANTIL
Rgimen recomendado
N

eritromicina en suspensin, 50 mg/kg/dia (por via oral em 4 doses) durante


14 dias.

Nota
N

La duracin ptima del tratamiento no se ha establecido pero debe ser de 14 das


como mnimo.

3.3. LINFOGRANULOMA VENREO


Los reportes publicados sobre el tratamiento del linfogranuloma venreo son
limitados. Las recomendaciones de tratamiento se basan en la opinin de expertos y
se ha publicado un estudio comparativo en el Boletn de la OMS de 1963.7

7 Greaves AB. The frequency of lymphogranuloma venereum in persons with perirectal abscesses, stulae-in-ano, or
both. Bulletin of the World Health Organization, 1963, 29:797801.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

39

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Rgimen recomendado
N

doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das

O
N

eritromicina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 14 das

Rgimen alternativo
N

tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 14 das

Nota
TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

40

N
N

Las tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo.


Debe realizarse una puncin por aspiracin de los ganglios linfticos uctuantes
a travs de piel sana. La incisin y drenaje o la escisin de los ganglios linfticos
puede retardar la cicatrizacin. Algunos pacientes con enfermedad avanzada
quizs necesiten el tratamiento por un perodo mayor a los 14 das, y quizs se
deba recurrir a la ciruga para corregir secuelas como estenosis o fstulas.

3.4. SFILIS
RESUMEN DE LA PRESENTACIN CLNICA

La slis es una enfermedad sistmica desde el inicio, y su agente etiolgico es la


espiroqueta Treponema pallidum (T. pallidum). La infeccin puede clasicarse como
congnita (transmitida de madre a hijo in utero) o adquirida (transmitida por va
sexual o transfusional).
La slis adquirida se divide en slis temprana y tarda. La slis temprana
comprende los estadios primario, secundario y latente precoz. La slis tarda se
reere a la slis latente tarda, gomatosa, neurolgica y cardiovascular.
La slis primaria se caracteriza por el desarrollo de una lcera o chancro en el
sitio de la infeccin o inoculacin. Las manifestaciones de la slis secundaria
incluyen erupcin cutnea, condilomas planos, lesiones mucocutneas y
linfadenopata generalizada. Como su nombre lo indica, la slis latente no presenta
manifestaciones clnicas. La slis latente precoz es la infeccin de menos de dos
aos de duracin. La infeccin de ms de dos aos de duracin sin signos clnicos de
infeccin treponmica se conoce como slis latente tarda. La OMS ha basado esta

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

clasicacin en la infectividad de la slis y su respuesta al tratamiento. Los estadios


tempranos son de mayor infectividad pero la respuesta al tratamiento es mejor.
Es probable que las pruebas de cardiolipina / no treponmicas, tales como la prueba
del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la prueba de reagina plasmtica
rpida (RPR) sean negativas en los primeros estadios de la slis primaria. Por lo
tanto, su negatividad no debe interpretarse como ausencia de infeccin siltica.
Consideraciones teraputicas

41

Es necesario lograr un nivel treponemicida de los antimicrobianos en el suero y


el lquido cefalorraqudeo (LCR) para brindar un tratamiento efectivo de la slis.
Un nivel de penicilina mayor que 0,018 mg por litro se considera suciente, y debe
mantenerse por al menos 7 a 10 das en la slis temprana y por un perodo mayor en
la slis tarda. La bencilpenicilina benzatnica de accin prolongada, en dosis de 2,4
millones de unidades proporciona una penicilinemia treponemicida por un perodo
de hasta tres semanas y se recomienda para el tratamiento de la slis tarda.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

En lugar del tratamiento por va oral se preere el tratamiento con penicilina


parenteral ya que esta va garantiza una biodisponibilidad adecuada y permite la
supervisin del tratamiento. Se necesitan ms datos antes de recomendar el uso
generalizado de la ceftriaxona o la azitromicina oral. La azitromicina tiene la ventaja
de ser efectiva contra C. trachomatis, H. ducreyi y gonococos.
El tratamiento de los pacientes con slis cardiovascular debe incluir una consulta
con el cardilogo. Los pacientes con slis cardiovascular y neuroslis deben ser
controlados por muchos aos. El seguimiento debe incluir la exploracin clnica, el
anlisis serolgico y del LCR y, en funcin de la evaluacin clnica individual del
paciente, es probable que algunos casos ameriten estudios radiolgicos.
Seguimiento de los pacientes tratados por slis

El seguimiento de los pacientes tratados por slis debe basarse en la disponibilidad


de los recursos y servicios mdicos. Se debe evaluar el estado clnico de los pacientes
y se deben intentar detectar la reinfeccin durante el primer ao posterior al
tratamiento. Los pacientes con slis temprana que recibieron tratamiento con dosis
apropiadas y preparaciones de bencilpenicilina benzatnica deben ser evaluados

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

clnica y serolgicamente, mediante una prueba no treponmica, despus de tres


meses, para evaluar los resultados del tratamiento. Se debe realizar una segunda
evaluacin despus de seis meses y, si los resultados lo indican, otra evaluacin a los
12 meses para volver a evaluar su estado y detectar una posible reinfeccin.
En cualquier estadio de la enfermedad, se debe considerar la repeticin del
tratamiento cuando:
N

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

42

los signos o sntomas clnicos de slis activa persisten o recurren;


existe un aumento conrmado en los ttulos de una prueba no treponmia.

Antes de repetir el tratamiento se debe realizar el anlisis del LCR a menos que se
pueda establecer la presencia de reinfeccin y el diagnstico de slis temprana.
Debe repetirse el tratamiento con los esquemas recomendados para la slis de
ms de dos aos de duracin. En general, se indica un nico ciclo de retratamiento
porque los pacientes que reciben un tratamiento adecuado mantienen estables los
ttulos bajos en las pruebas no treponmicas.

SFILIS E INFECCIN POR VIH

Se debe alentar a los pacientes con slis a someterse a pruebas para detectar
infeccin por VIH debido a la alta frecuencia de la coinfeccin y sus consecuencias
para la evaluacin y manejo. En las personas infectadas por VIH se debe tener
en cuenta la neuroslis al realizar el diagnstico diferencial de una enfermedad
neurolgica . En casos de slis congnita, se debe alentar a la madre a que se someta
a pruebas para detectar VIH; y si la prueba es positiva, el recin nacido debe ser
derivado para su correspondiente control y seguimiento.
El tratamiento que se recomienda para la slis temprana en pacientes infectados
por VIH no diere del de los pacientes no infectados por VIH. Sin embargo, algunos
especialistas aconsejan el anlisis del LCR o un tratamiento ms intensivo con un
rgimen adecuado para todos los pacientes con coinfecciones por T. pallidum y VIH,
independientemente del estadio clnico de la slis. En todos los casos, es necesario
realizar un seguimiento meticuloso para garantizar un tratamiento adecuado.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

SFILIS EN EL EMBARAZO

Las gestantes deben ser consideradas como un grupo aparte, ya que requieren una
vigilancia rigurosa, en especial para detectar una posible reinfeccin despus de
haber administrado el tratamiento.Tambin es importante tratar a la o las parejas
sexuales. Las gestantes, en cualquier trimestre el embarazo, que no sean alrgicas a
la penicilina, deben recibir tratamiento con penicilina segn las pautas posolgicas
recomendadas para el tratamiento de pacientes no embarazadas en estadios
similares de la enfermedad.

La desensibilizacin de las gestantes con slis exige que el procedimiento se realice


en un ambiente hospitalario. No es posible realizar este procedimiento en centros
de atencin primaria de salud y no se puede recomendar como procedimiento de
rutina.
Seguimiento

Despus del tratamiento, se deben realizar pruebas serolgicas cuantitativas no


treponmicas mensualmente hasta el parto; el tratamiento deber repetirse si hay
evidencia serolgica de reinfeccin o recidiva.

SFILIS CONGNITA

La slis congnita se divide en precoz (durante los primeros dos aos de vida) y
tarda (se maniesta a una edad mayor).
Es factible prevenir la slis congnita. Los programas deberan poner en prctica
estrategias de deteccin efectivas de slis en el embarazo. El tamizaje para slis
debe realizarse en la primera visita prenatal. Algunos programas encontraron que

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

La efectividad de la eritromicina en todos los estadios de la slis y su capacidad de


prevenir los estigmas de la slis congnita son altamente cuestionables; son muchos
los fracasos de tratamiento que se han reportado. Su ecacia en la neuroslis
probablemente sea baja. A pesar de la falta de datos, quizs se deba considerar la
administracin de un ciclo prolongado de una cefalosporina de tercera generacin a
las gestantes cuya alergia a la penicilina no se manieste por analaxia.

43

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

es benecioso repetir las pruebas a las 28 semanas de gestacin y en el momento del


parto en poblaciones con alta incidencia de slis congnita.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

44

La slis congnita puede aparecer si la madre embarazada padece slis, pero el


riesgo es mnimo si recibe penicilina durante el embarazo.Todos los nios que nacen
de madres seropositivas deben ser examinados en el momento del nacimiento y
a intervalos mensuales por tres meses hasta que se conrme la negatividad y la
estabilidad de las pruebas serolgicas. Los anticuerpos transmitidos de madre a hijo
generalmente desaparecen durante los tres primeros meses despus del nacimiento.
En los casos en donde se disponga de esta tecnologa, la serologa especca para
IgM puede ayudar al diagnstico.
Los recin nacidos de madres seropositivas deben recibir tratamiento con una
nica dosis por va intramuscular de 50.000 UI / kg de bencilpenicilina benzatnica,
aunque la madre haya o no sido tratada durante el embarazo (con o sin penicilina).
Se recomienda la hospitalizacin de todos los recin nacidos sintomticos de madres
seropositivas. Los recin nacidos sintomticos y asintomticos con LCR anormal (de
hasta dos aos de edad) deben recibir tratamiento para slis congnita precoz.
Por lo general, la slis congnita precoz responde bien al tratamiento, tanto
clnica como serolgicamente, si se administran dosis adecuadas de penicilina. La
recuperacin puede ser lenta en nios gravemente enfermos con gran compromiso
cutneo, seo, visceral y de la membrana mucosa. Es probable que los nios cuyo
estado nutricional sea deciente desarrollen infecciones concomitantes, como la
neumona.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

RGIMEN DE TRATAMIENTO PARA LA SFILIS

SFILIS TEMPRANA

(slis primaria, secundaria, o latente menor de dos aos de duracin)


Rgimen recomendado
N

Rgimen alternativo
N

bencilpenicilina procana,9 1,2 millones UI por va intramuscular, diariamente


durante 10 das consecutivos.

Rgimen alternativo para pacientes no gestantes alrgicas a la penicilina


N

doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das

O
N

tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 14 das.

Rgimen alternativo para pacientes gestantes alrgicas a la penicilina


N

eritromicina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 14 das.

SFILIS TARDA LATENTE

(infeccin de ms de dos aos de duracin sin signos de infeccin treponmica)


Rgimen recomendado
N

bencilpenicilina benzatnica, 2,4 millones UI por va intramuscular, una vez por


semana por 3 semanas consecutivas.

Rgimen alternativo
N

bencilpenicilina procana, 1,2 millones UI por va intramuscular, una vez por da


por 20 das consecutivos.

8 Sinnimos de bencilpenicilina benzatnica: penicilina G benzatnica; benzatina bencilpenicilina; penicilina


benzatnica.
9 Sinnimos de bencilpenicilina procana: penicilina G procana.

45

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

bencilpenicilina benzatnica,8 2,4 millones UI por va intramuscular, en una dosis


nica. Debido al volumen, habitualmente esta dosis se administra en dos
inyecciones en sitios diferentes.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Rgimen alternativo para pacientes no gestantes alrgicas a la penicilina


N

doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da durante 30 das.

O
N

tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 30 das.

Rgimen alternativo para pacientes gestantes alrgicas a la penicilina


N

eritromicina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 30 das.

46

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

NEUROSFILIS
Rgimen recomendado
N

bencilpenicilina acuosa,10 12 a 24 millones UI por inyeccin endovenosa,


administrada diariamente en dosis de 2 a 4 millones UI, cada 4 horas durante
14 das.

Rgimen alternativo
N

bencilpenicilina procana, 1,2 millones UI por va intramuscular, una vez al da,


y probenecid, 500 mg por va oral, 4 veces al da, ambos agentes deben
administrarse durante 10 a 14 das.

Este rgimen slo debe utilizarse en pacientes en quienes se tenga la certeza de que
cumplirn con el rgimen ambulatorio.
Nota
N

Algunas autoridades en la materia recomiendan agregar bencilpenicilina


benzatnica, 2,4 millones UI por va intramuscular, en 3 dosis consecutivas una
vez por semana, despus de completar este rgimen, aunque no existen datos que
apoyen este abordaje. La bencilpenicilina benzatnica, 2,4 millones UI por va
intramuscular, no alcanza niveles teraputicos adecuados en el LCR.

Rgimen alternativo para pacientes no gestantes alrgicas a la penicilina


N

doxiciclina, 200 mg por va oral, dos veces al da durante 30 das

O
N

tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 30 das

10 Sinnimos de la bencilpenicilina acuosa: bencilpenicilina potsica; bencilpenicilina sdica, penicilina cristalina,


penicilina G potsica; penicilina G sdica.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Nota
N

SFILIS CONGNITA
A. Slis congnita precoz (hasta 2 aos de edad)
Y
Nios con LCR anormal
Rgimen recomendado
N

bencilpenicilina acuosa 100.000 a 150.000 UI / kg / da administradas como


50.000 UI / kg / dosis EV cada 12 horas durante los primeros 7 das de vida y
luego cada 8 horas por un total de 10 das

O
N

bencilpenicilina procana, 50.000 UI / kg por va intramuscular, como nica dosis


por 10 das

Nota
N

Algunos especialistas tratan a todos los nios con slis congnita como si los
hallazgos del LCR fueran anormales. No se recomiendan otros antibiticos a
excepcin de la penicilina (por ejemplo, eritromicina) para la slis congnita
excepto en casos de alergia a la penicilina. Las tetraciclinas no se deben usar en
nios pequeos.

47

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

Las alternativas a la penicilina para el tratamiento de la neuroslis mencionadas


anteriormente no se evaluaron en estudios sistemticos. Aunque su ecacia
todava no est bien documentada, las cefalosporinas de tercera generacin
podran ser tiles para el tratamiento de la neuroslis.
El sistema nervioso central puede estar comprometido en cualquier estadio
de la slis. La presencia de signos clnicos de compromiso neurolgico (por
ejemplo, sntomas oftalmolgicos o auditivos, o parlisis de los pares craneales)
obliga al anlisis del LCR. Sin embargo, este anlisis tambin est indicado en
todos los pacientes con slis de ms de dos aos de duracin, o de duracin
incierta, para evaluar la posible presencia de neuroslis asintomtica. Algunos
especialistas recomiendan consultar al neurlogo cuando se trate a un paciente
con neuroslis. Es fundamental el seguimiento meticuloso.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

B. Slis congnita de 2 o ms aos


Rgimen recomendado
N

bencilpenicilina acuosa, 200.000 a 300.000 UI / kg / da por va intramuscular o


endovenosa, administrada como 50.000 UI / kg / dosis cada 4 a 6 horas por
10 a 14 das.

Rgimen alternativo para pacientes alrgicos a la penicilina, despus del primer mes
de vida
TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

48

eritromicina, 7,5 a 12,5 mg / kg por va oral, 4 veces al da durante 30 das.

3.5. CHANCROIDE
El microorganismo causal es el H.ducreyi, un bacilo anaerobio facultativo
gramnegativo. La infeccin es frecuente en muchas partes del mundo como
frica, el Caribe y el sudeste asitico. No se recomienda el uso de tetraciclinas o
penicilinas para el tratamiento del chancroide debido a la resistencia antimicrobiana
generalizada en todas las regiones geogrcas. Se preeren tratamientos con dosis
nica de antibiticos ecaces para mejorar el cumplimiento.
Tratamiento de las lesiones

No requieren tratamiento especial. Las lesiones ulcerosas deben mantenerse limpias.


Debe realizarse una puncin por aspiracin de los ganglios linfticos uctuantes a
travs de la piel sana circundante. La incisin y drenaje o la escisin de los ganglios
linfticos puede retardar la cicatrizacin por lo que dichos procedimientos no se
recomiendan.
Seguimiento

Todos los pacientes deben controlarse hasta que se maniesten signos evidentes
de mejora o curacin. El tratamiento puede parecer menos efectivo en pacientes
infectados por VIH, pero esta situacin puede ser el resultado de una coinfeccin por
herpes genital o slis. Debe realizarse el seguimiento semanal de los pacientes hasta
que se observen signos evidentes de mejora, ya que la infeccin por chancroide
y VIH estn ntimamente relacionadas y probablemente el fracaso teraputico se
observe cada vez con ms frecuencia.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Rgimen recomendado
N

ciprooxacina, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 3 das

O
N

eritromicina base, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das

O
N

azitromicina, 1 g por va oral, como dosis nica

Rgimen alternativo
N

ceftriaxona, 250 mg por va intramuscular, como dosis nica

La donovanosis est causada por una bacteria gramnegativa intracelular, la Klebsiella


granulomatis (previamente conocida como Calymmatobacterium granulomatis). La
enfermedad se maniesta clnicamente en forma de lesiones ulcerosas, progresivas e
indoloras sin linfadenopata regional. Las lesiones tienen una alta vascularizacin y
pueden sangrar fcilmente al tacto.
El tratamiento debe continuar hasta lograr la epitelializacin completa de todas
las lesiones.
Rgimen recomendado
N

azitromicina, 1 g por va oral el primer da, luego 500 mg por va oral, una vez
al da

O
N

doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da

Rgimen alternativo
N

eritromicina, 500 mg por va oral, 4 veces al da

O
N

tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da

O
N

trimetoprima 80 mg / sulfametoxazol 400 mg, 2 comprimidos por va oral, dos


veces al da por un mnimo de 14 das

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

3.6. GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)

49

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Nota
N

Se debe tener en cuenta el agregado de un aminoglucsido parenteral como la


gentamicina para el tratamiento de pacientes infectados por VIH.

Seguimiento

Los pacientes deben ser controlados clnicamente hasta que hayan desaparecido los
signos y sntomas.
50

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

3.7. INFECCIONES POR HERPES GENITAL


La infeccin por el virus del herpes simplex tipo 2 (VHS2) es la principal causa de
herpes genital. La infeccin tiene una alta prevalencia en poblaciones humanas
de muchas regiones y es la causa ms frecuente de SUG en el mundo. La principal
razn de su importancia a nivel de la salud pblica radica en el rol potencial del
VHS2 para facilitar de la transmisin del VIH.
Se desconoce la cura del herpes genital pero la evolucin de los sntomas se puede
modicar si se inicia el tratamiento sistmico con aciclovir o sus anlogos tan pronto
comienzan los sntomas. El tratamiento puede reducir la formacin de nuevas
lesiones, la duracin del dolor, el tiempo necesario hasta la resolucin de las lesiones
y la eliminacin viral. Sin embargo, no parece modicar la historia natural de la
enfermedad recurrente. No se recomienda el tratamiento tpico con aciclovir ya que
slo produce un acortamiento mnimo de la duracin de los episodios sintomticos.
Infecciones recurrentes

La mayora de los pacientes con un primer episodio de infeccin por herpes genital
presentar episodios recurrentes de las lesiones genitales. El tratamiento antiviral
episdico o supresivo acortar la duracin de las lesiones genitales. Muchos
pacientes se benecian al recibir el tratamiento antiviral por lo tanto, se deben
analizar con todos los pacientes las opciones de tratamiento antiviral.
Muchos pacientes con enfermedad recurrente se benecian al recibir tratamiento
episdico si se inicia el tratamiento durante el perodo prodrmico o dentro
del primer da de aparicin de las lesiones. Si se opta por el tratamiento de los
episodicos recurrentes, se deber suministrar al paciente el tratamiento antiviral o

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

una receta para obtener el medicamento de manera que se inicie el tratamiento ante
el primer signo de lesiones genitales o el prdromos.

HERPES EN EL EMBARAZO

Tratar con aciclovir oral durante el primer episodio clnico de herpes genital.

HERPES Y COINFECCIN POR VIH

En las personas con un sistema inmune deciente, pueden aparecer ulceraciones


mucocutneas graves o persistentes que frecuentemente afectan amplias supercies
de la piel perianal, escrotal o peneana. Las lesiones pueden ser dolorosas y atpicas,
lo que diculta el diagnstico clnico. Puede haber alteraciones en la historia natural
de las llagas herpticas. La mayora de las lesiones de herpes en personas infectadas
por VIH responde al aciclovir pero quizs sea necesario aumentar la dosis y
administrar el tratamiento por un perodo ms prolongado que el recomendado. Los
pacientes pueden beneciarse posteriormente con el tratamiento crnico supresivo.
En algunos casos los pacientes pueden seleccionar cepas mutantes con deciencia de
timidinaquinasa para los que el tratamiento antiviral estndar se vuelve inecaz.

TRATAMIENTO SUPRESIVO

El tratamiento supresivo diario reduce la frecuencia de las recurrencias de herpes


genital en ms del 75% de los pacientes con recurrencias frecuentes (seis o ms
por ao). Se ha documentado la seguridad y ecacia en pacientes que reciben
tratamiento diario con aciclovir por perodos de hasta seis aos, y con valaciclovir
y famciclovir de hasta un ao. El tratamiento supresivo no est asociado con

51

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

El parto vaginal en mujeres que desarrollan herpes genital primario inmediatamente


antes del parto expone al beb al riesgo de contraer herpes neonatal. Los bebs
nacidos de madres con enfermedad recurrente presentan un riesgo muy bajo. Los
cultivos genitales que se realizan en los ltimos meses del embarazo son malos
predictores de la infectividad durante el parto vaginal. Una historia clnica y un
examen fsico meticulosos sirven como gua para determinar la necesidad de realizar
una operacin por cesrea en madres con lesiones por herpes genital.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

la aparicin de resistencia clnicamente signicativa al aciclovir en pacientes


inmunocompetentes.
El tratamiento supresivo con aciclovir reduce, aunque no totalmente, la eliminacin
viral asintomtica. Por lo tanto, se desconoce el grado de prevencin de la
transmisin del VHS que ofrece el tratamiento supresivo.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

52

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA HERPES GENITAL


Rgimen recomendado para el primer episodio clnico
N

aciclovir, 200 mg por va oral, 5 veces al da durante 7 das

O
N

aciclovir, 400 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das

O
N

valaciclovir, 1000 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
N

famciclovir, 250 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das

Rgimen recomendado para la infeccin recurrente


N

aciclovir, 200 mg por va oral, 5 veces al da durante 5 das

O
N

aciclovir, 400 mg por va oral, 3 veces al da durante 5 das

O
N

aciclovir, 800 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das

O
N

valaciclovir, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das

O
N

valaciclovir, 1000 mg por va oral, una vez al da durante 5 das

O
N

famciclovir, 125 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das.

Rgimen recomendado para el tratamiento supresivo


N

aciclovir, 400 mg por va oral, dos veces al da, como tratamiento permanente

O
N

valaciclovir, 500 mg por va oral, una vez al da

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

O
N

valaciclovir, 1000 mg por va oral, una vez al da

O
N

famciclovir, 250 mg por va oral, dos veces al da

Nota
N

Algunos especialistas recomiendan interrumpir la administracin del aciclovir


despus de un ao de uso continuo con el objeto de volver a evaluar la tasa de
recurrencia. La dosis continua ms baja que suprimir las recurrencias en un
individuo slo puede determinarse empricamente.

aciclovir, 5 a 10 mg / kg por va endovenosa, cada 8 horas por 5 a 7 das o hasta


obtener la resolucin clnica.

Rgimen recomendado en lesiones graves de herpes simplex con coinfeccin por VIH
N

aciclovir, 400 mg por va oral, 3 a 5 veces al da hasta obtener la resolucin clnica.

Rgimen recomendado para neonatos


N

aciclovir, 10 mg / kg EV, 3 veces al da por 10 a 21 das.

3.8. VERRUGAS GENITALES (CONDILOMAS)


El agente causal de esta frecuente ITS es el virus del papiloma humano (VPH).
Las verrugas genitales son indoloras y no derivan en complicaciones serias,
excepto cuando causan obstruccin especialmente en las gestantes. La extirpacin
de la lesin no signica que la infeccin est resuelta. Ningn tratamiento es
completamente satisfactorio. En la mayora de las situaciones clnicas se utiliza
podolina, podolotoxina o cido tricloroactido (ATC) para el tratamiento de
verrugas genitales y perianales externas. Muchos mdicos preeren la crioterapia
con nitrgeno lquido, dixido de carbono slido o criosonda cuando se dispone
de estas tcnicas. La crioterapia no es txica, no necesita anestesia y, si se realiza
adecuadamente, no deja cicatrices.
Se debe examinar a la o las parejas sexuales para detectar la presencia de verrugas.
Adems, se debe informar a los pacientes con verrugas anogenitales que dichas
lesiones son contagiosas para sus parejas sexuales. Se recomienda el uso de
condones para reducir la transmisin.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

Rgimen recomendado para la enfermedad grave

53

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Los tipos especcos de VPH pueden originar un carcinoma invasivo del cuello
uterino. Se recomienda examinar el cuello uterino de todas las pacientes con una
ITS y obtener muestras por frotis cervical en forma peridica para una prueba de
Papanicolau. Sin embargo, un alto porcentaje de frotis obtenidos de adolescentes
pueden dar resultados falso positivos.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

54

Los tratamientos disponibles para las verrugas anogenitales visibles son: aplicacin
del tratamiento por parte del paciente (podolotoxina o imiquimod), que evita la
necesidad de realizar visitas frecuentes al hospital; o aplicacin del tratamiento por
parte del prestador. La solucin de podolotoxina al 0,5% puede aplicarse con un
hisopo de algodn. El gel puede aplicarse con el dedo.
Rgimen recomendado para verrugas genitales
A. Qumico
Autoaplicado por el paciente
N

solucin o gel de podolotoxina al 0,5%, dos veces al da durante 3 das, seguido


de 4 das sin tratamiento, con repeticin del ciclo hasta 4 veces (el volumen total
de podolotoxina no debe exceder los 0,5 ml diarios)

O
N

imiquimod al 5% en crema aplicada con el dedo antes de acostarse, hasta el da


siguiente, 3 veces por semana hasta 16 semanas. La supercie tratada debe lavarse
con jabn y agua entre 6 y 10 horas despus de la aplicacin. Las manos se deben
lavar con agua y jabn inmediatamente despus de la aplicacin.

Nota
N

No se ha establecido la seguridad de la podolotoxina y el imiquimod en la


gestacin.

Aplicado por el prestador


N

podolina entre el 10 y el 25% en tintura de benju compuesta, aplicada


cuidadosamente sobre las verrugas, preservando el tejido normal. Las verrugas
genitales externas y perianales deben lavarse profusamente de 1 a 4 horas
despus de la aplicacin de la podolina. Cuando este medicamento se aplica a
las verrugas que se encuentran sobre las supercies epiteliales de la vagina o el
ano se deben dejar secar antes de retirar el espculo o el anoscopio. El tratamiento
debe repetirse semanalmente

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

se recomienda el uso de podolotoxina al 0,5%, uno de los componentes activos


de la resina de podolina, en los casos en que est disponible. Su ecacia es igual
a la de la podolina, pero es menos txica y causa menos erosin
algunos especialistas recomiendan no usar la podolina para el tratamiento de
las verrugas genitales. No se debe usar podolina en grandes cantidades, ya que
es txica y de fcil absorcin. Su uso en el embarazo y la lactancia est
contraindicado

O
N

B. Fsico
N

crioterapia con nitrgeno lquido, dixido de carbono slido o criosonda. Las


aplicaciones se deben repetir semanal o quincenalmente

O
N

electrociruga

O
N

escisin quirrgica.

VERRUGAS VAGINALES
Rgimen recomendado
N

crioterapia con nitrgeno lquido

O
N

podolina entre el 10 y el 25% Se debe dejar secar antes de retirar el espculo

O
N

ATC entre el 80 al 90%.

VERRUGAS CERVICALES

El tratamiento de las verrugas cervicales no debe iniciarse hasta conocer los


resultados del frotis cervical.

55

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

ATC al 80 a 90%, aplicado cuidadosamente sobre las verrugas, preservando el


tejidonormal, seguido de la aplicacin de talco o bicarbonato de sodio sobre la
supercietratada para eliminar el cido no reactivo. La aplicacin debe repetirse
semanalmente.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

La mayora de los especialistas recomienda no usar podolina o ATC para el


tratamiento de las verrugas cervicales.
Recomendaciones para el tratamiento de verrugas cervicales
N
N
N

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

56

el manejo debe incluir la consulta con un especialista


frotis de Pap
no usar ATC o podolina.

VERRUGAS URETRALES Y EN EL MEATO URETRAL

Las verrugas en el meato uretral que son accesibles se pueden tratar con podolina
entre el 10 y el 25% en tintura compuesta de benju, o podolotoxina al 0,5%, si
est disponible. Se debe tener sumo cuidado y garantizar que la supercie tratada
est seca antes de que entre en contacto con las supercies epiteliales normales
contrarias. Se reportan bajas tasas de xito con la podolina.
Es necesario realizar una uretroscopa para el diagnstico de verrugas intrauretrales,
aunque en hombres con verrugas recurrentes del meato uretral se debe sospechar su
presencia. Algunos especialistas preeren la escisin electroquirrgica. La aplicacin
intrauretral de uorouracilo o tiotepa al 5% en crema puede ser efectiva, pero
ninguna de las dos sustancias se han evaluado adecuadamente. No se debe usar la
podolina.
Tratamientos recomendados
N

crioterapia

O
N

podolina entre el 10 y el 25%.

3.9. INFECCIONES POR TRICHOMONAS VAGINALIS


El protozoario agelado T. vaginalis se transmite casi exclusivamente por va sexual
en adultos. La infeccin puede ser asintomtica. La trichomoniasis sintomtica se
maniesta por secrecin vaginal ftida y prurito vulvar en mujeres, y por uretritis en
hombres.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Manejo de las parejas sexuales

Se debe noticar y tratar a la o las parejas sexuales y aconsejar a los pacientes que
eviten las relaciones sexuales hasta que se trate al paciente ndice y a su o sus parejas.
La trichomoniasis suele ser asintomtica en hombres, pero cada vez ms se la
reconoce como causa de uretritis sintomtica no relacionada con gonococos ni con
clamidia.

TRICHOMONIASIS EN EL EMBARAZO

57

Se ha demostrado una asociacin entre T. vaginalis y resultados adversos en el


embarazo, como la ruptura prematura de membranas, el parto prematuro y el
bajo peso al nacer. Esta asociacin es importante en mujeres sintomticas. Es
necesario realizar estudios adicionales para demostrar el efecto del tratamiento de la
trichomoniasis en la prevencin de los resultados adversos en el embarazo.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

Aunque no se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre de


gestacin, se lo debe administrar cuando el tratamiento precoz tiene mayores
posibilidades de prevenir los resultados adversos en el embarazo. En este caso, se
debe utilizar una dosis ms baja (2 g como dosis nica por va oral en lugar de un
ciclo prolongado). Los estudios y metanlisis no han demostrado una asociacin
constante entre el uso de metronidazol en el embarazo y los efectos teratognicos o
mutagnicos en los recin nacidos.
Seguimiento

Se debe solicitar a los pacientes que realicen una nueva consulta a los siete das si los
sntomas persisten. Adems, se debe garantizar que no exista una reinfeccin. Los
pacientes que no logran la cura despus del tratamiento inicial suelen responder
favorablemente a la repeticin del tratamiento con el rgimen de siete das. Se ha
informado que puede haber resistencia a los 5-nitroimidazoles, la cual puede ser la
causa del fracaso del tratamiento.
Los pacientes que no logran la cura con la repeticin del ciclo de metronidazol
pueden recibir un tratamiento que consiste en la administracin de 2 g de
metronidazol diarios por va oral, ms 500 mg aplicados por va intravaginal todas
las noches durante 3 a 7 das. Las preparaciones de metronidazol para uso vaginal

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

estn disponibles en muchos pases, pero slo se recomiendan para el tratamiento


de las infecciones refractarias y no como tratamiento primario de la trichomoniasis.
Un rgimen alternativo consiste en la administracin de 400 mg o 500 mg de
metronidazol11 por va oral, dos veces al da durante siete das.
Rgimen recomendado para las infecciones vaginales
N

metronidazol, 2 g por va oral, en dosis nica

O
TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

58

tinidazol, 2 g por va oral, en dosis nica

Nota
N

La tasa de curacin que se registra para las mujeres vara entre el 82% y el 88%
pero puede aumentar al 95% si las parejas sexuales reciben tratamiento
simultneo.

Rgimen alternativo
N

metronidazol, 400 mg o 500 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
N

tinidazol, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das

Nota
N

N

N
N

Otros 5-nitroimidazoles tambin son efectivos, tanto en regmenes con dosis nica
como con dosis mltiples.
Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol u otros imidazoles
que eviten el consumo de alcohol mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas
despus de la ltima dosis.
El metronidazol se puede obtener en cpsulas de 200 mg o 250 mg.
Las mujeres con trichomoniasis asintomticas deben recibir tratamiento con el
mismo rgimen que las mujeres sintomticas.

Rgimen recomendado para las infecciones uretrales


N

metronidazol, 400 mg o 500 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
N

tinidazol, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das

Rgimen recomendado para las infecciones neonatales


N

metronidazol, 5 mg / kg por va oral, 3 veces al da durante 5 das

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Nota
N

Los lactantes con trichomoniasis sintomtica o con colonizacin urogenital


que persiste despus del cuarto mes de vida deben recibir tratamiento con
metronidazol.

3.10. VAGINOSIS BACTERIANA

Mientras que la trichomoniasis es una ITS, la vaginosis bacteriana es una infeccin


endgena del tracto reproductivo. No se ha demostrado benecio alguno con el
tratamiento de las parejas sexuales. Se recomienda la disminucin o erradicacin
de factores predisponentes como el uso de preparaciones vaginales antispticas y
antibiticas o las duchas vaginales.
Es necesario realizar estudios adicionales para conrmar la relacin que existe entre
la alteracin de la microora vaginal y la infeccin por VIH.

VAGINOSIS BACTERIANA EN EL EMBARAZO

Existe evidencia de una asociacin entre la vaginosis bacteriana y un aumento en la


incidencia de resultados adversos en el embarazo (por ejemplo, ruptura prematura
de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer). Las gestantes sintomticas
deben recibir tratamiento y debe realizarse el tamizaje de aquellas que tengan
antecedentes de parto prematuro para la deteccin de infecciones asintomticas.
Se debe repetir el tratamiento de las gestantes con sntomas recurrentes. No se
recomienda el tamizaje de embarazadas asintomticas sin antecedentes de parto
prematuro.
No se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre de gestacin,
aunque se lo puede utilizar en el segundo y tercer trimestres. Si es necesario
instaurar un tratamiento durante el primer trimestre, se recomienda el uso de dosis
bajas para reducir el riesgo de desarrollar un efecto adverso.

59

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

La vaginosis bacteriana (VB) es un sndrome clnico que se origina por el reemplazo


del Lactobacillus sp. productor del perxido de hidrgeno normal, por altas
concentraciones de bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis y Mycoplasma
hominis. An no se comprende la causa de esta alteracin microbiana en su totalidad.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

VAGINOSIS BACTERIANA Y PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Las mujeres con vaginosis bacteriana en quienes se ha programado una ciruga


del tracto 57 reproductivo o un aborto teraputico deben recibir tratamiento con
metronidazol.
Rgimen recomendado para la vaginosis bacteriana
N

metronidazol, 400 mg o 500 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

60

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

Nota
N

Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol que eviten el consumo
de alcohol mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas despus de la ltima
dosis.

Rgimen alternativo
N

metronidazol, 2 g por va oral, como dosis nica

O
N

clindamicina vaginal al 2% en crema, 5 g por va intravaginal, antes de acostarse,


durante 7 das

O
N

metronidazol al 0,75% en gel, 5 g por va intravaginal, dos veces al da durante


5 das

O
N

clindamicina, 300 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

Seguimiento
N

Se debe aconsejar a los pacientes que realicen una nueva visita si los sntomas
persisten, ya que es probable que se deba repetir el tratamiento.

Rgimen recomendado para gestantes


N

N

metronidazol, 200 o 250 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das, despus del
primer trimestre
metronidazol, 2 g por va oral, como dosis nica, si el tratamiento es obligatorio
durante el primer trimestre de gestacin (conforme a lo expresado anteriormente)

Rgimen alternativo
N

metronidazol, 2 g por va oral, como dosis nica

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

O
N

clindamicina, 300 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
N

metronidazol al 0,75% en gel, 5 g por va intravaginal, dos veces al da durante


7 das

3.11. CANDIDIASIS
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Por lo general, la candidiasis vulvovaginal no se transmite a travs de las relaciones


sexuales. Aunque no se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales,
es probable que se lo instaure en el caso de mujeres con infeccin recurrente.
Una minora de las parejas de sexo masculino puede presentar balanitis, que
se caracteriza por eritema del glande o inamacin del glande y el prepucio
(balanopostitis).
El tratamiento comprende, generalmente, la aplicacin tpica de cualquiera de los
imidazoles (por ejemplo, miconazol, clotrimazol, econazol, butoconazol, terconazol)
o nistatina. Aunque los imidazoles suelen ser ms costosos, el ciclo de tratamiento es
ms corto y parecen ser ms efectivos que la nistatina.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL EN EL EMBARAZO

Aunque en la actualidad existen algunos tratamientos efectivos de una dosis nica


por va oral, se desconoce si son seguros o ecaces. Por lo tanto, para el tratamiento
de las gestantes slo se deben utilizar los azoles tpicos. De los tratamientos
evaluados para las gestantes, los ms efectivos son: miconazol, clotrimazol,
butoconazol y terconazol.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

En la mayora de los casos, la Candida albicans (C. albicans) es la causa de la


candidiasis vulvovaginal. Hasta el 20% de las mujeres afectadas por la infeccin
pueden ser asintomticas. Cuando los sntomas se maniestan, pueden presentarse
como prurito vulvar, dolor y ujo vaginal no ftido, que puede tener aspecto de
leche cuajada. El examen clnico puede revelar la presencia de eritema vulvar
(enrojecimiento) o excoriaciones relacionadas con el rascado y el edema vulvar.

61

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL E INFECCIN POR VIH

La candidiasis en mltiples localizaciones, inclusive la vulva y la vagina, mantiene


una estrecha relacin con la infeccin por VIH. Por lo general, es bastante grave
y presenta recidivas frecuentes. Habitualmente, es necesario un tratamiento
prolongado y con frecuencia se utiliza un tratamiento crnico supresivo.

RECURRENCIAS
TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

62

Se recomienda la disminucin o erradicacin de los factores predisponentes,


como el uso de antibiticos, de preparaciones vaginales antispticas y antibiticas
o de duchas vaginales. El tratamiento simultneo de un foco rectal con nistatina
o uconazol oral no es til para la prevencin de recurrencias. Otros factores
subyacentes en la candidiasis vulvovaginal recurrente comprenden la diabetes
mellitus no controlada, la inmunosupresin y el uso de corticosteroides.

BALANOPOSTITIS

La balanopostitis es la inamacin del glande y el prepucio. Cuando la causa es la


C. albicans, por lo general se maniesta en hombres con enfermedad
inmunosupresora subyacente o diabetes mellitus no controlada.
Rgimen recomendado para la candidiasis vulvovaginal
N

miconazol o clotrimazol, 200 mg por va intravaginal, una vez al da durante


3 das

O
N

clotrimazol, 500 mg por va intravaginal, como dosis nica

O
N

uconazol, 150 mg por va oral, como dosis nica

Rgimen alternativo
N

nistatina, 100.000 UI por va intravaginal, una vez al da durante 14 das

Rgimen de aplicacin tpica recomendado para la balanopostitis


N

clotrimazol al 1% en crema, dos veces al da durante 7 das

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

miconazol al 2% en crema, dos veces al da durante 7 das

Rgimen alternativo
N

nistatina en crema, dos veces al da durante 7 das

3.12. ESCABIOSIS (SARNA)

Los caros pueden alojarse en la piel de una persona dentro de la primera hora
de contacto con una persona afectada. Las proteasas (enzimas) en la materia fecal
del caro provocan una hiperreactividad que da lugar al sntoma caracterstico de
prurito (comezn), que por lo general se desarrolla entre 2 y 6 semanas despus de la
infestacin.
Consideraciones especiales

Muchas veces, el prurito persiste durante varias semanas despus de un tratamiento


adecuado. Quizs sea necesario repetir el tratamiento por una nica vez si no se
observa mejora clnica despus de una semana. Se debern administrar tratamientos
semanales adicionales solamente si se demuestra la presencia de caros vivos. Si se
asegura la ausencia de reinfeccin y el cumplimiento del paciente, se puede tener en
cuenta el tratamiento antiinamatorio tpico, ya que una reaccin alrgica puede ser
la causa de la manifestacin clnica. Las prendas de vestir o la ropa de cama que el
paciente pudo haber contaminado los dos das previos al comienzo del tratamiento
deben lavarse y secarse bien, o limpiarse en seco.

63

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

El caro causal es el Sarcoptes scabiei, que se transmite por contacto corporal directo
prolongado. En adultos, la transmisin suele ser por contacto sexual. Sin embargo,
existen situaciones en las que la sarna se transmite por contacto corporal directo
no relacionado con la actividad sexual. Estas situaciones pueden presentarse
en mbitos cerrados, en los que varias personas conviven o comparten muchas
horas del da, como escuelas, viviendas hacinadas e instituciones tales como
geritricos y hospitales psiquitricos. Para prevenir la estigmatizacin social, no
se debe denominar a la escabiosis (sarna) como una ITS cuando la causa probable
es el contacto corporal. Adems, las recomendaciones con respecto al manejo son
diferentes cuando se trata de pacientes con escabiosis (sarna) adquirida por va
sexual. En brotes de escabiosis (sarna) relacionada con el contacto corporal no
sexual, es crucial que se trate a todas las personas involucradas.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Tratamiento de la escabiosis (sarna) en adultos, adolescentes y nios mayores


Rgimen recomendado
N

lindano al 1% en locin o crema, con la aplicacin de una capa delgada por


todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo, que se deber enjuagar
minuciosamente despus de 8 horas

O
N

64

O
N

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

permetrina al 5% en crema
benzoato de bencilo al 25% en locin, aplicada en todo el cuerpo desde el cuello
hacia abajo por 2 noches seguidas. Los pacientes pueden tomar un bao antes de
volver a aplicar la sustancia y deben repetir el bao 24 horas despus de la ltima
aplicacin

O
N

crotamiton al 10% en locin, aplicada en todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo
por 2 noches seguidas, que se deber enjuagar minuciosamente 24 horas despus
de la segunda aplicacin; en algunos lugares geogrcos es necesario administrar
5 noches de tratamiento (el crotamiton tiene la ventaja de ser antiprurtico)

O
N

azufre precipitado al 6% en petrolato, aplicado en todo el cuerpo desde el cuello


hacia abajo por 3 noches seguidas. Los pacientes pueden tomar un bao antes de
volver a aplicar el producto y deben repetir el bao 24 horas despus de la ltima
aplicacin.

Nota
N
N

No se recomienda el uso de lindano para gestantes o mujeres que dan de lactar.


Se ha observado resistencia al lindane en algunas regiones.

Tratamiento de la sarna en recin nacidos, nios menores de 10 aos, gestantes o


mujeres que amamantan
Rgimen recomendado
N

crotamiton al 10%, conforme a lo indicado anteriormente

O
N

azufre precipitado al 6% en petrolato, conforme a lo indicado anteriormente

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

permetrina al 5% en crema, aplicada de la misma manera que el rgimen de


azufre descripto anteriormente.

Contactos

Las parejas sexuales y las personas que conviven en un mismo mbito deben recibir
el tratamiento descripto anteriormente.

3.13. PEDICULOSIS PBICA

Rgimen recomendado
N

lindano al 1% en locin o crema, que se debe masajear suave pero


minuciosamente sobre la supercie afectada y las supercies pilosas adyacentes,
y enjuagar a las 8 horas. Como alternativa, se puede utilizar lindano al 1% en
champ, que se aplicar durante 4 minutos y luego se enjuagar minuciosamente

piretrinas ms butxido de piperonilo, que se debe aplicar en las supercies


afectadas y pilosas adyacentes, y enjuagar luego de 10 minutos. Se indica un
segundo tratamiento si despus de 7 das se descubren piojos o se observan
liendres en la unin entre la piel y el cabello. Las prendas de vestir o la ropa de
cama que el paciente pudo haber contaminado los dos das previos al comienzo del
tratamiento deben lavarse y secarse bien, o limpiarse en seco.
N

O
N

permetrina al 1%, conforme a lo indicado anteriormente

Nota
N

No se recomienda el uso de lindano para gestantes o mujeres que dan de lactar.

Consideraciones especiales

Si las pestaas estn infestadas, se debe aplicar diariamente una pomada oftlmica
oclusiva en los mrgenes de los prpados durante 10 das para provocar la
sofocacin de piojos y liendres. La pomada no debe entrar en contacto con los ojos.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

El piojo, Phthirus pubis, es la causa de la pediculosis pbica. Generalmente, se


transmite por contacto sexual. Los pacientes suelen realizar una consulta mdica a
causa del prurito.

65

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

4. CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS


TRATAMIENTOS
4.1. ELECCIN DEL RGIMEN ANTIMICROBIANO
EFICACIA

Para disminuir el riesgo de desarrollo y transmisin de cepas resistentes de


patgenos sexualmente transmitidos hacia la poblacin general, se deben disear
programas especiales para el manejo efectivo de casos en grupos de alto riesgo,
como trabajadoras sexuales y sus clientes. El rgimen de tratamiento para estos grupos
debe tener una efectividad de aproximadamente el 100%, y se debe fomentar la adopcin
de conductas saludables en estas poblaciones, preferentemente mediante el uso de
un enfoque de participacin con educadores y proveedores de salud de pares.
Los datos sobre la ecacia no se pueden transferir conablemente de una poblacin
(o, en algunos casos, de una subpoblacin) a otra. Por lo tanto, las evaluaciones
deben estar basadas en estudios correctamente diseados y realizados en las
poblaciones en las que se aplicar el tratamiento. Como consecuencia de las
alteraciones que se producen en el perl epidemiolgico local de agentes resistentes
como N. gonorrhoeae y H. ducreyi, la ecacia teraputica contra estas infecciones
cambia con el transcurso del tiempo. Se recomienda la vigilancia peridica de
la ecacia clnica y/o de la sensibilidad in vitro. Si se desconocen los niveles
de resistencia y las tasas de curacin en una regin determinada, el rgimen
utilizado debe ser aquel que pueda producir tasas de curacin aceptables en las

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

La ecacia es el criterio ms importante para la eleccin de un rgimen teraputico.


El tratamiento debera, en el mejor de los casos, lograr la curacin de por lo menos el
95% de los individuos que sufren una ITS bacteriana. Los regmenes con bajas tasas
de curacin se deben utilizar con cuidado, ya que, en una poblacin con patrones
de sensibilidad inestable, es probable que seleccionen cepas resistentes y limiten
rpidamente su propia utilidad. Se debe utilizar este criterio en los regmenes cuyas
tasas de curacin varan entre el 85% y el 95%. Un rgimen con tasas de curacin an
ms bajas es inaceptable.

67

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

condiciones ecolgicas ms adversas. Son pocos los ensayos clnicos comparativos lo


sucientemente grandes como para denir pequeas diferencias en la ecacia entre
los distintos regmenes antimicrobianos de alta efectividad.
Nota
N

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

68

Se advierte a los mdicos que no deben usar dosis menores a las recomendadas
para garantizar la ecacia del tratamiento.

SEGURIDAD

La toxicidad ocupa el segundo lugar entre los principales factores del tratamiento
de las ITS, debido a la frecuencia de reinfeccin entre los pacientes y la
exposicin a ciclos repetidos de antimicrobianos. Adems, el tratamiento de los
microorganismos resistentes muchas veces exige que se logren niveles sricos
elevados de antimicrobianos y, en algunos casos, durante perodos de siete o ms
das. El tratamiento combinado aumenta el riesgo de sufrir efectos adversos a los
medicamentos. El embarazo, que es relativamente frecuente en grupos sexualmente
activos con alta incidencia de ITS, representa una situacin especial en la cual
es importante evaluar otros aspectos de la seguridad fetal. La seguridad de las
uoroquinolonas en adolescentes y gestantes es incierta, por lo que su uso se ve
restringido en estos grupos. La doxiciclina no se usa en determinadas reas debido
al peligro de fotosensibilidad. El uso de las tetraciclinas est contraindicado en el
embarazo y en nios menores de ocho aos.
La importancia de las cefalosporinas de tercera generacin en los rgmenes
teraputicos recomendados se debe a la combinacin de una alta ecacia, aun contra
microorganismos relativamente resistentes, y una baja toxicidad.

COSTO

El costo es un factor limitante signicativo en todos los pases. Por ejemplo,


en algunos pases en desarrollo, se preere la kanamicina en lugar de la
espectinomicina para el tratamiento de la gonorrea, debido a su bajo costo. Sin
embargo, cuando se calcula el costo total de diversos regmenes, es importante
ponderar los costos asociados con los tratamientos menos efectivos: repeticin
del tratamiento, mayor transmisin de la infeccin, complicaciones y seleccin

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

de resistencia microbiana. La eleccin del tratamiento ms adecuado se basa en


un anlisis formal. A veces, los anlisis de sensibilidad pueden compensar las
incertidumbres que se observan en los datos primarios.

CUMPLIMIENTO Y ACEPTABILIDAD

Es necesario dedicar esfuerzos adicionales para mejorar el cumplimiento de los


pacientes adolescentes, ya que suelen presentar una menor tolerancia a los efectos
secundarios. Adems, es posible que deseen ocultar que reciben tratamiento.
Los prestadores de salud deben asegurarse de que los pacientes comprendan las
instrucciones claramente (en especial si se trata de varios regmenes), inclusive las
consecuencias que surgirn si no cumplen con el tratamiento.
En algunas sociedades, se preeren los medicamentos orales a los inyectables
mientras que otros grupos, los inyectables son la nica forma de tratamiento
aceptable. Ante la aparicin y diseminacin de la infeccin por VIH, se debe
dar preferencia a un tratamiento oral para reducir los riesgos asociados con los
pinchazos (piquetes) de aguja. Se debe incluir la educacin del paciente sobre la
ecacia de los medicamentos orales en el manejo de una ITS.

DISPONIBILIDAD

La distribucin geogrca y la disponinilidad de los medicamentos varan


considerablemente. La disponibilidad regional de algunos excelentes medicamentos
podra mejorar con la inclusin de listas o petitorios nacionales de medicamentos
esnciales.

69

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

El cumplimiento del paciente con el rgimen teraputico de una ITS constituye un


problema que afecta seriamente la efectividad de los regmenes con dosis mltiples,
como los que incluyen la eritromicina y las tetraciclinas. Por lo tanto, se debe
instaurar un rgimen con dosis nica o de muy corta duracin. Se ha demostrado
que la educacin y la consejera en materia de salud mejora el cumplimiento y debe
ser parte del manejo clnico.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

INFECCIONES CONCOMITANTES

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

70

Cuando varias ITS son prevalentes en una poblacin determinada, es frecuente la


aparicin de coinfecciones. Desafortunadamente, debido a que la N. gonorrhoeae ha
desarrollado resistencia a las tetraciclinas, se ha reducido la capacidad de tratar las
coinfecciones comunes con un nico medicamento. En la mayora de los casos, es
necesario administrar un tratamiento con dos medicamentos para las infecciones
simultneas por gonococo y clamidia. La concomitancia de chancroide y slis exige
un rgimen con mltiples medicamentos. La enfermedad causada por diversos
patgenos transmitidos sexualmente (por ejemplo, el virus herpes simplex,
H. ducreyi, T. pallidum) puede agravarse en la infeccin por VIH y SIDA, por lo que se
debe intensicar y prolongar el tratamiento.

RIESGO DE REDUCCIN DE LA EFICACIA DE LOS MEDICAMENTOS PARA OTRAS


INDICACIONES

Los medicamentos ms efectivos y ms costosos no deben restringirse a los centros


de referencia. Con el uso de un rgimen menos efectivo a nivel de la atencin
primaria, los pacientes se sienten desmotivados y no utilizan los medios de atencin
ms accesibles y rpidos, por lo que aumenta la transmisin de la infeccin y el
riesgo de desarrollar resistencia antimicrobiana a los antibiticos seleccionados.
El tratamiento simultneo con varios agentes se ha utilizado para la prevencin de la
aparicin de resistencia en individuos que reciben tratamiento para la tuberculosis.
Se desconoce la ecacia de esta tcnica en la prevencin de la aparicin de resistencia
en poblaciones con ITS. Desafortunadamente, a veces la N. gonorrhoeae desarrolla
resistencia a varios antimicrobianos en forma simultnea. El manejo con mltiples
medicamentos se utiliza y recomienda ampliamente para el tratamiento de procesos
polimicrobianos (por ejemplo, la EPI) o para probables infecciones simultaneas (por
ejemplo, el uso de tetraciclina para el tratamiento de la coinfeccin por clamidia en
casos de gonorrea).

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

4.2. COMENTARIOS SOBRE MEDICAMENTOS INDIVIDUALES


CEFALOSPORINAS

Adems del tratamiento de la gonorrea anogenital no complicada, la dosis nica


de ceftriaxona es efectiva para la oftalmia neonatal gonoccica, la conjuntivitis y la
infeccin farngea. A causa de su costo, es conveniente utilizar dosis de ceftriaxona
inferiores a 125 mg. Sin embargo, este hecho probablemente acelere el desarrollo de
resistencia y por lo tanto no se recomienda dicho rgimen.

MACRLIDOS

La azitromicina es un antibitico azlido, relacionado estructuralmente con la


eritromicina.Tiene una potencia levemente menor que la eritromicina contra algunos
microorganismos grampositivos, pero demuestra una actividad superior contra
una amplia variedad de microorganismos gramnegativos, entre los que se incluyen
los siguientes: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus inuenzae y
Haemophilus ducreyi.
Se caracteriza por un espectro de actividad ms amplio y una incidencia menor de
efectos adversos e interacciones medicamentosas. Alcanza una baja concentracin
en plasma pero una concentracin celular y tisular elevada y prolongada, que
origina una gran distribucin tisular y acumulacin intracelular. Estas caractersticas
convierten a este medicamento en un antimicrobiano ideal para el tratamiento de
infecciones en tejidos profundos. Sobre la base de su prolongada vida media tisular,
se recomienda una nica dosis oral de 1 g para el tratamiento de la infeccin genital
por C. trachomatis.

71

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

Varias cefalosporinas de tercera generacin han demostrado ser efectivas para el


tratamiento de la gonorrea. La cexima tiene la ventaja de ser una preparacin oral.
Es probable que tambin sea efectiva contra el chancroide pero su uso an no ha sido
evaluado para esta enfermedad. La ecacia de la ceftriaxona en el tratamiento de la
gonorrea y el chancroide se ha documentado convenientemente. Existe una fuerte
correlacin positiva entre las concentraciones inhibitorias mnimas de las penicilinas
y las cefalosporinas.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Aunque la azitromicina oral administrada en dosis de 2 g es efectiva contra


N. gonorrhoeae, actualmente, la OMS no la recomienda para el tratamiento de rutina
de esta infeccin, debido a la mayor intolerancia gastrointestinal del medicamento
administrado a esta dosis. Adems, los estudios realizados en Brasil y en tres
pases del Caribe (Trinidad, Guyana y SanVincente) y en los EE.UU. han registrado
la aparicin de cepas aisladas de N. gonorrhoeae con una menor sensibilidad a la
azitromicina.12,13,14

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

72

Este medicamento tambin ha demostrado ser efectivo contra otras ITS, como
chancroide, donovanosis y slis temprana, pero es necesario recolectar ms datos
antes de realizar recomendaciones generales con respecto a su uso para estas
infecciones.
Los datos preliminares indican que la azitromicina es segura en el embarazo,
aunque, el nmero de mujeres incluidas en los ensayos clnicos ha sido bajo y
la duracin del seguimiento, no fue prolongado. El medicamento se clasica
actualmente en la Categora B de riesgo en el embarazo15. Los estudios aleatorios
que comparan el uso de una dosis nica de azitromicina con eritromicina para
el tratamiento de la infeccin por clamidia en gestantes encontraron que la
azitromicina no slo mejoraba signicativamente las tasas de curacin sino que
tambin reduca el desarrollo de efectos secundarios asociados con el uso de ciclos
estndar de eritromicina.16 En un estudio, se observaron efectos secundarios
gastrointestinales signicativamente menores en el grupo con azitromicina que
en el grupo con eritromicina (11,9% versus 58,1%, P < 0,01), mientras que la
azitromicina y la eritromicina tuvieron una ecacia teraputica similar (88,1%
versus 93,0%, P > 0,05). Ante la ausencia de datos sobre la presencia de azitromicina
en la leche materna, el medicamento debe administrarse a las mujeres que dan de
lactar slo en aquellos casos en los que no se cuenta con alternativas adecuadas.
Los datos disponibles sobre la seguridad de la azitromicina sugieren que se la
12 Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. Fluoroquinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae,
Hawaii,1999, and decreased susceptibility to azithromycin in N. gonorrhoeae, Missouri, 1999. JAMA 2000 Oct
8;284(15):1917-1999.
13 Young H, Moyes A, Mcmillan A. Azithromycin and erythromycin resistant Neisseria gonorrhoeae following treatment
with azithromycin. Int J STD AIDS, 1997, 8:299-302.
14 Dillon R, Li H, Sealy J, Ruben M. Caribbean GASP Network, Prabhakar P. Antimicrobial susceptibility of Neisseria
gonorrhoeae isolates from three Caribbean countries: Trinidad, Guyana and San Vincente. Sex Transm Dis, 2001.
28(9):508-514.
15 Categora B de riesgo en el embarazo - segura en estudios animales y sin datos en humanos.
16 Wehbeh, H.A., et al. Single dose azithromycin for chlamydia in pregnant women. J Reprod Med, 1998, 43(6):509514.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

puede administrar aun en el primer nivel de atencin, siempre que se instruya


adecuadamente a los prestadores de salud para que aconsejen los pacientes sobre los
potenciales efectos adversos leves del medicamento.

SULFONAMIDAS

Con la incorporacin de trimetoprima a las sulfonamidas se obtiene un


medicamento combinado17 de mayor efectividad debido a la accin sinrgica de
los dos componentes. La combinacin tambin ayuda a disminuir la resistencia
bacteriana inhibiendo simultneamente dos pasos secuenciales del metabolismo
bacteriano. Sin embargo, esta combinacin ya ha alcanzado el mximo de su utilidad
en el tratamiento de ciertas ITS, como la infeccin por clamidia o gonorrea. Aunque
esta combinacin todava se utiliza en algunos pases para el tratamiento de las
infecciones gonoccicas, no es el agente antimicrobiano ideal para esta infeccin.
No se recomienda el uso de sulfonamidas en el ltimo trimestre del embarazo, ya
que pueden inducir ictericia neonatal, ni para el tratamiento de las infecciones en
neonatos y mujeres que dan de lactar debido a la inmadurez del sistema de enzimas
hepticas en los neonatos.

QUINOLONAS

No se recomienda el uso de los primeros agentes, como la rosoxacina. No obstante,


algunas de las nuevas uoroquinolonas son promisorias como medicamentos
17 La combinacin ms comnmente conocida de este tipo es trimetroprima / sulfametoxazol (antes conocida como
cotrimoxazol).

73

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

Las sulfonamidas fueron los primeros medicamentos antibacterianos sistmicos


efectivos que se utilizaron en seres humanos. Son bacteriostticas y principalmente
actan interriendo con la sntesis bacteriana de cido flico. Se metabolizan en el
hgado y se excretan por va renal. Se administran generalmente por va oral, por lo
que se las utiliza con mayor frecuencia que otros antibacterianos. Sin embargo, con el
aumento de la resistencia bacteriana a estos medicamentos, su rol e importancia han
disminuido y han sido reemplazados por otros antibacterianos de mayor efectividad
y menor toxicidad.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

orales para el tratamiento de la gonorrea. Su uso est contraindicado en el embarazo


y no se recomienda en nios y adolescentes, a pesar de que en Dinamarca se
ha autorizado el uso de ciprooxacina en dosis nica para la prolaxis de la
enfermedad meningoccica en los nios.

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

74

La actividad in vitro de las uoroquinolonas individuales contra la N. gonorrhoeae


vara considerablemente. Hay evidencia de un aumento de las concentraciones
inhibitorias mnimas en cepas aisladas despus del tratamiento con agentes menos
activos. La ciprooxacina es considerada como el agente con mayor actividad contra
la N. gonorrhoeae.
La N. gonorrhoeae resistente a las quinolonas (NGRQ) es frecuente en muchas
regiones de Asia y el Pacco. En 1996, las proporciones de gonococos resistentes
a las quinolonas que se registraron en estas reas oscilaron entre menos del
1% en Nueva Zelanda y el 15% en la Repblica de Corea, el 24% en la Regin
Administrativa Especial de Hong Kong de la Repblica Popular China, el 53% en
Camboya y el 66% en las Filipinas.
En EE.UU., la NGRQ es cada vez ms frecuente en las regiones del oeste. Las
quinolonas ya no se recomiendan como tratamiento para la gonorrea en el estado de
Hawaii, y deben usarse con precaucin en California.18
La resistencia de la N. Gonorrhoeae a las quinolonas continuar aumentando en todo
el mundo. Es crucial que se refuerce la vigilancia de la resistencia antimicrobiana
para orientar las recomendaciones de tratamiento.
Existe escasa experiencia en cuanto al tratamiento con uoroquinolonas para la
infeccin por C. trachomatis. De los agentes que se estudian en la actualidad, la
ooxacina tiene el mayor potencial cuando se la administra en dosis de 300 mg dos
veces por da durante siete das. Este tratamiento es efectivo para la gonorrea y la
clamidiasis, pero la utilidad del rgimen est restringida tanto por la duracin del
tratamiento, que puede afectar negativamente el cumplimiento, como por el alto
costo del medicamento.

18 Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.
MMWR, 2002, 51 (RR-6):180.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

TETRACICLINAS

Se dispone de varias tetraciclinas de igual ecacia. Dichos medicamentos pueden


sustituirse por doxiciclina y tetraciclina, segn corresponda.

4.3. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE LA N. GONORRHOEAE


La N. gonorrhoeae presenta dos tipos principales de resistencia antimicrobiana:
N

La N. gonorrhoeae con resistencia mediada cromosmicamente, los gonococos


productores de penicilinasa y las cepas con resistencia a las tetraciclinas mediada
por plsmidos continan aumentando y han tenido un gran impacto sobre la ecacia
de los regmenes tradicionales de tratamiento de la gonorrea.
En la dcade de 1930, con la introduccin de las sulfonamidas, se observ resistencia
cromosmica de la N. gonorrhoeae. Su importancia actual radica en el hecho de
que las cepas con resistencia mediada cromosmicamente suelen ser resistentes
a diversos agentes antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la gonorrea.
Tambin existe resistencia cruzada entre la penicilina y las cefalosporinas de
segunda y tercera generacin. Esta tendencia es alarmante, aunque todava no es
signicativa en relacin con el uso clnico de la ceftriaxona. La alta resistencia a la
espectinomicina que se ha registrado espordicamente en gonococos tambin est
mediada por cromosomas.
La efectividad y utilidad de la vigilancia actual de la resistencia gonoccica son
limitadas y es necesario desarrollar un instrumento simple para su monitoreo y
evaluacin. La falta de estandarizacin de la metodologa para la evaluacin de la
sensibilidad an constituye un problema. Se deben utilizar mtodos estndar que
incluyan un conjunto de cepas de referencia. La prueba de sensibilidad con difusin
en disco an no se ha estandarizado correctamente, debido, entre otras causas, a la
limitada disponibilidad de discos antimicrobianos con el contenido correcto.

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

la resistencia cromosmica comprende las penicilinas y un amplio rango de otros


agentes teraputicos, como las tetraciclinas, la espectinomicina, la eritromicina,
las quinolonas, el tianfenicol y las cefalosporinas;
la resistencia mediada por plsmidos afecta a las penicilinas y las tetraciclinas.

75

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

4.4. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DEL H. DUCREYI


Las dicultades tcnicas en la realizacin de pruebas de sensibilidad complica la
vigilancia de la sensibilidad de H.ducreyi a los antimicrobianos. Muy pocos centros
proporcionan datos.

CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

76

La H. ducreyi ha desarrollado resistencia a diversos antibiticos y, a excepcin


de dos cepas aisladas en Singapur a principios de la dcada de 1980, no se ha
registrado resistencia a la eritromicina, por lo que este medicamento sigue siendo
el tratamiento recomendado. La ceftriaxona y la ciprooxacina son alternativas
posibles, ya que no se ha registrado resistencia in vitro a ninguno de ellos, aunque en
un estudio realizado en Nairobi, Kenya, en 1991, se observaron frecuentes fracasos
del tratamiento con ceftriaxona entre pacientes seropositivos y seronegativos para
VIH. El tratamiento con dosis nicas de azitromicina parece ser otra alternativa
promisoria, pero se necesita ms informacin.
Se ha encontrado resistencia mediada por plsmidos contra la ampicilina, las
sulfonamidas, la tetraciclina, el cloranfenicol y la estreptomicina.Todas las cepas de
H. ducreyi ahora incluyen plsmidos que codican para la betalactamasa, muchos
de los cuales se han descrito. En la actualidad, la penicilina y la ampicilina no son
efectivas contra el chancroide.Tambin se ha ampliado la resistencia a la tetraciclina.
Al igual que en el caso de la N. gonorrhoeae, la H. ducreyi tambin puede contener
un plsmido de gran tamao, capaz de movilizar plsmidos ms pequeos de
resistencia no conjugada. En ausencia de plsmidos, es posible que se desarrolle
resistencia a la trimetoprima y la tetraciclina.
La resistencia a las sulfonamidas est diseminada, y las cepas con sensibilidad
reducida a la trimetoprima son cada vez ms prevalentes en el sudeste asitico,
algunas regiones de frica y Norteamrica. Cuando las cepas son sensibles a la
trimetoprima, la monoterapia o la terapia combinada con sulfonamida continan
siendo efectivas.
Las enzimas inactivadoras de aminoglucsidos controladas por plsmidos han
reducido la utilidad de estos antibiticos como tratamiento para el chancroide en el
sudeste asitico. En la actualidad, esto no sucede en frica ni en ningn otro lugar.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

5. CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL


MANEJO DE CASOS DE ITS
5.1. PAQUETE DE MEDIDAS (INTERVENCIONES) DE SALUD PBLICA PARA LA
PREVENCIN Y EL CONTROL DE LAS ITS

Paquete de medidas (intervenciones) de salud pblica para la prevencin y el control


de las ITS: componentes esenciales.
N
N

N
N

N
N
N

promocin de una conducta sexual segura


elaboracin de programas para el uso del condn, que incluyan diversas
actividades, desde la promocin del uso del condn hasta la planicacin y
el manejo de insumos y su distribucin
promocin de conductas tendientes a la bsqueda de la atencin sanitaria
integracin de la prevencin y el manejo de la ITS en los centros de primer nivel,
los centros de salud reproductiva, clnicas y otras instituciones
servicios especcos para poblaciones en riesgo, como trabajadores sexuales
de sexo femenino y masculino, adolescentes, conductores de camiones de larga
distancia, personal militar y poblacin privada de la libertad
manejo integral de casos de ITS
prevencin y manejo de la slis congnita y la conjuntivitis neonatal
deteccin precoz de infecciones sintomticas y asintomticas.

5.2. MANEJO INTEGRAL DE CASOS DE ITS


Uno de los componentes esenciales del paquete de medidas (intervenciones) de
salud pblica es el manejo integral de casos de ITS, que comprende la identicacin
y el tratamiento antimicrobiano del sndrome, la educacin del paciente, el
suministro de condones, la consejera, y la noticacin y el control de las parejas
sexuales.

77

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

Se puede lograr el control y la prevencin efectiva de las ITS mediante la aplicacin


de una combinacin de respuestas que constituyen el denominado paquete de
medidas (intervenciones) de salud pblica. A continuacin se enumeran los
componentes esenciales de este paquete.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

IDENTIFICACIN DEL SNDROME

Se debe garantizar la factibilidad de proporcionar un manejo de casos de ITS en


cualquier centro de atencin de salud, tanto en el sector pblico como en el sector
privado. Un componente esencial es la privacidad en la consulta. Segn el tipo
de atencin, quizs sea necesario suministrar equipamiento, como una camilla o
un silln para realizar el examen fsico, iluminacin adecuada, guantes, jeringas,
espculo, equipo de esterilizacin y suministros de laboratorio.

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

78

La atencin adecuada para los individuos que desean ser sometidos a una
evaluacin para detectar la presencia de una ITS, cuenta con los siguientes
componentes:
N

N
N

N

anamnesis, que incluya la evaluacin del riesgo mdico, demogrco y


conductual
examen fsico, en especial del rea genital, actividad que en algunos contextos
debe realizarse con mayor sensibilidad y compresin
establecimiento de un diagnstico sindrmico o basado en el laboratorio
tratamiento curativo o paliativo mediante el uso del antibitico ms efectivo para
el patgeno, en el primer punto de contacto con el paciente
educacin y consejera al paciente (cuando se disponga de servicios de consejera),
que incluya informacin sobre:
cumplimiento
naturaleza de la infeccin
importancia de la noticacin y el tratamiento de la pareja
reduccin del riesgo y prevencin de la transmisin de la ITS
percepcin y evaluacin del riesgo de VIH
seguimiento clnico cuando corresponda y sea factible.

Los cuatro componentes bsicos del control de una ITS son:


N

N
N

educacin de los individuos en riesgo sobre las modalidades de transmisin de la


enfermedad y los medios para reducir el riesgo de transmisin
deteccin de la infeccin en sujetos asintomticos y en sujetos que presentan
sntomas pero que probablemente no consulten servicios diagnsticos y
teraputicos
tratamiento efectivo de los individuos infectados que acuden a consulta
tratamiento y educacin de las parejas sexuales de individuos infectados.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

La prevencin de las ITS se basa principalmente en el cambio de las conductas


sexuales que exponen a las personas a un riesgo y en la promocin del uso de
condones.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DEL SNDROME

EDUCACIN DEL PACIENTE

Se debe informar a los pacientes sobre la naturaleza de la infeccin y la importancia


del cumplimiento del ciclo completo de tratamiento.
La consulta por una ITS es una oportunidad singular para proporcionar educacin
sobre la prevencin del VIH y las ITS a las personas que, por denicin, estn
expuestas al riesgo de contraer estas infecciones. Los adolescentes son un grupo
prioritario e importante para la prevencin primaria debido a que tienen por delante
una larga vida sexual y reproductiva. Adems, tienen menor percepcin del riesgo
de contraer una ITS.
Los clnicos y especialistas que tratan a los pacientes con ITS deben garantizar la
provisin de recursos para la promocin de comportamientos sexuales seguros. La
evaluacin del comportamiento es parte integral de la anamnesis en las ITS y debe
instruirse a los pacientes sobre las medidas para reducir el riesgo de contraer ITS y
VIH, entre los que se cuenta la abstinencia, la seleccin cuidadosa de las parejas y el
uso del condn.
Todas los establecimientos de salud que brinden servicios para las ITS deben
disponer de condones.Tambin se debe instruir a los pacientes sobre el uso correcto
de los mismos. Aunque los condones no ofrecen proteccin absoluta contra todas
las infecciones, reducen el riesgo de contraerlas si se usan correctamente. Adems,
se debe tratar el tema de la prevencin del embarazo y enfatizar la doble proteccin.

79

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

Un requisito fundamental es la disponibilidad y el uso de antibiticos efectivos,


independientemente del mtodo de diagnstico utilizado (diagramas de ujo o
pruebas de laboratorio). Los medicamentos deben estar disponibles en el primer
punto de contacto con el paciente que sufre una ITS. Adems, debe haber un
tratamiento efectivo que se utilice en el sector privado.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Se debe instruir a los adolescentes sobre donde podran recibir consejera sobre
anticoncepcin y suministro de condones.

SUMINISTRO DE CONDONES

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

80

Es necesario que las autoridades garanticen el suministro adecuado de condones de


buena calidad y a un bajo costo en los establecimientos de salud y en otros puntos
de distribucin en la comunidad con el objeto de promover el uso del condn. Otra
manera de mejorar el acceso a los condones es a travs del mercadeo social.

CONSEJERA (ASESORAMIENTO)

La consulta sobre una ITS ofrece al prestador de salud la oportunidad de analizar


y explorar, junto con el paciente y en forma individual, los factores de riesgo
para VIH/ITS y otros temas relacionados con la prevencin y el tratamiento.
Generalmente, la consejera consiste en brindar informacin sobre las ITS y su
prevencin, el uso del condn y la noticacin a la pareja. Se trata de educar al
paciente para la prevencin, y es una parte esencial de la consulta por una ITS.
Sin embargo, proporcionar informacin por lo general no basta para que los
pacientes evalen en forma adecuada su propio riesgo de infeccin, enfrenten los
desafos de noticar su estado a su o sus parejas, prevengan infecciones futuras,
o superen las complicaciones de las ITS. Durante la consulta por una ITS pueden
surgir situaciones que provoquen reacciones emocionales en el paciente. Por lo
tanto, adems de instruccin, es necesario brindar consejera.
En este documento, se dene a la consejera como un proceso condencial interactivo
en el que el prestador de salud ayuda al paciente a reexionar sobre temas
relacionados con las ITS y a analizar las posibles vas de accin. Muchas veces,
es necesario desarrollar facultades y adoptar conductas diferentes. Para ello, es
probable que se realicen mltiples visitas. Los prestadores de salud responsables de
la consejera deben dedicar ms tiempo que si utilizaran medios tradicionales para
aportar informacin, y, adems, deben tener ms empata y comprensin sobre la
situacin social y econmica del paciente, poseer la facultad de superar sus propias
actitudes y abstenerse de emitir juicios.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Una sesin de consejera debe abarcar los siguientes temas:


N

Antes de ofrecer consejera a los pacientes con una ITS, el prestador de salud
necesita:
N

identicar las necesidades del paciente, que puede estar preocupado sobre
un aspecto especco de la ITS o tener un motivo especial para que se realice una
evaluacin condencial del riesgo y la planicacin para reducirlo
tener la facultad de dar consejera, la privacidad y el tiempo (generalmente
entre 15 y 20 minutos), incluyendo la disponibilidad para realizar consultas de
seguimiento, segn corresponda.

En general, estos recursos no estn disponibles en una clnica ambulatoria general


o una clnica de ITS con un gran nmero de pacientes. Por lo tanto, se sugiere que,
al identicar una necesidad de consejera, el paciente sea derivado a un servicio de
consejera prximo, si se cuenta con este recurso. De lo contrario, se puede designar
a un prestador de salud o social para que ofrezca consejera. Esta persona debe
estar capacitada y contar con el tiempo y espacio necesarios para brindar consejera.
Aunque no todos los adolescentes debern ser derivados para recibir consejera,
reconocern la necesidad que sienten de hablar con alguien en quien puedan conar
y que posea la capacitacin pertinente. Si se mantiene un vnculo con los grupos de
apoyo locales que trabajen con jvenes, se refuerza la consejera clnica recibida y se
alienta a los pacientes a que regresen en el futuro, si es necesario.

81

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

la informacin a la o las parejas o cnyuge sobre el diagnstico de la ITS


(opciones: a cargo del paciente o del prestador de salud)
la evaluacin del riesgo del paciente de contraer una infeccin por VIH y la
decisin de someterse a una prueba para VIH
el conocimiento, y la aceptacin, de las complicaciones ms serias de las ITS,
como la infertilidad y la slis congnita
la manera de enfrentar una ITS incurable, como el herpes genital, que puede
transmitirse a la o las parejas o cnyuge
la prevencin de infecciones futuras, que incluye estrategias para analizar e
introducir el uso del condn con la o las parejas o cnyuge
condencialidad, revelacin de la noticia y riesgo de reacciones violentas o
estigmatizantes por parte del cnyuge, la/s pareja/s, la familia o los amigos
la posibilidad de que los pacientes sean responsables de sus propias vidas y de
sus obligaciones para la prevencin de la enfermedad

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

82

En muchos pases en vas de desarrollo, donde los recursos de salud son escasos, no
siempre se dispone de servicios de consejera. Sin embargo, se admite que algunas
de las cualidades necesarias para la consejera la compasin, la sensibilidad y la
capacidad de comunicacin son cualidades que muchos prestadores de salud ya
poseen y utilizan diariamente en la interaccin con los pacientes. Aun en ausencia de
una capacitacin formal sobre consejera, se debe alentar a los prestadores de salud a
invitar a sus pacientes al dilogo sobre las ITS para analizar la evaluacin del riesgo
y las opciones personales de comportamiento, e identicar a quienes necesiten
mayor apoyo emocional cuando se cuente con este recurso.

NOTIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LAS PAREJAS SEXUALES

Los elementos esenciales de cualquier programa de control de una ITS son:


establecer contacto con las parejas sexuales de los pacientes que sufren una ITS,
persuadirlos para que se presenten en un centro que ofrezca servicios de consejera
sobre las ITS y instaurar un tratamiento en forma inmediata y efectiva. Sin embargo,
estas acciones se deben llevar a cabo con sensibilidad, teniendo en cuenta los factores
sociales y culturales para evitar problemas ticos y prcticos, tales como el rechazo y
la violencia, especialmente contra las mujeres.
Es probable que las parejas sexuales de pacientes con una ITS estn infectadas y,
por lo tanto, se les debe ofrecer un tratamiento. La transmisin y la reinfeccin
de las ITS se pueden prevenir mediante la referencia de las parejas sexuales para
su diagnstico y tratamiento. Las parejas de sexo femenino de pacientes de sexo
masculino que sufren una ITS pueden ser asintomticas; por lo tanto, la noticacin
y el tratamiento de la pareja ofrece la oportunidad de identicar y tratar a personas
que, de otra manera, no recibiran tratamiento alguno. Cada vez que se diagnostica
una ITS, se debe tener en cuenta la noticacin a la pareja independientemente del
lugar en el que se brinda la atencin.
La noticacin puede realizarse por medio del paciente o el prestador. En el primer
caso, se alienta al paciente infectado a que notique a la o las parejas de su posible
infeccin sin la participacin directa de los prestadores de salud mientras que en el
segundo, los prestadores de salud u otros trabajadores del rea notican a la o las
parejas del paciente.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

La noticacin a la pareja debe realizarse de tal manera que toda la informacin sea
condencial. El proceso debe ser voluntario y no coercitivo. El objetivo es asegurar
que las parejas sexuales de los pacientes con ITS, incluso aquellos sin sntomas, sean
derivados para su evaluacin. El tratamiento de las parejas sexuales se basa en el
conocimiento del diagnstico del paciente ndice (sindrmico o especco). Las tres
estrategias que se mencionan a continuacin pueden adoptarse para el tratamiento
de las parejas:
N

La estrategia seleccionada depender de:


N
N
N
N
N
N
N

el riesgo de infeccin
la gravedad de la enfermedad
la disponibilidad de pruebas diagnsticas efectivas
la probabilidad de que una persona regrese para el seguimiento
la infraestructura disponible para el seguimiento de los pacientes
la disponibilidad de un tratamiento efectivo
la probabilidad de diseminacin si no se administra un tratamiento
epidemiolgico.

Nota
N

La OMS recomienda que se administre el tratamiento epidemiolgico (con el


mismo rgimen de tratamiento utilizado para el paciente ndice) a todas las
parejas sexuales.

5.3. ACCESO A LOS SERVICIOS


La prestacin de servicios efectivos, aceptables y accesibles es importante
para el control de las ITS. En la mayora de los pases en vas de desarrollo e
industrializados, los pacientes podrn elegir el servicio en el que sern atendidos por
una ITS. Los servicios posibles se encuentran en el sector pblico, el sector privado
y el sector informal. Con el propsito de garantizar el acceso universal a programas

83

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

ofrecer tratamiento epidemiolgico inmediato (tratamiento basado nicamente en


el diagnstico del paciente ndice) sin pruebas de laboratorio
ofrecer tratamiento epidemiolgico inmediato, pero obteniendo muestras para la
conrmacin posterior en el laboratorio
retardar el tratamiento hasta que se cuente con los resultados de las pruebas
denitivas de laboratorio.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

de ITS adecuados, se debe reconocer que los pacientes buscan atencin en distintos
servicios. En muchos pases, la mayor parte de la atencin de las ITS se obtiene fuera
del sector pblico. Un programa integral y equilibrado quizs requiera reforzar
todos los prestadores de salud que pueden prestar servicios para la atencin de las
ITS Con frecuencia se sostiene que la atencin de alta calidad para las ITS debe estar
a cargo de personal clnico calicado que trabaje en las clnicas especializadas en ITS.

CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

84

Sin embargo, por razones de inaccesibilidad, inaceptabilidad y teniendo en cuenta la


gran cantidad de recursos humanos y econmicos que se necesitan, este mtodo de
prestacin de servicios es poco prctico para el pblico en general.
Se recomienda que los servicios de ITS de rutina se integren a la atencin primaria
de salud. Las clnicas que se especializan en el tratamiento de las ITS pueden ser
especialmente tiles para la prestacin de la atencin primaria en centros urbanos
para grupos especcos como trabajadores sexuales y sus clientes, trabajadores
temporarios, camioneros y cualquier otro grupo con acceso deciente a la atencin
de salud. Debido a la gran concentracin de experiencia en el campo de las ITS,
estas clnicas pueden tambin ofrecer servicios de referencia a servicios de atencin
primaria, departamentos ambulatorios de hospitales, mdicos privados, etc. En
unos pocos casos seleccionados, las clnicas especializadas se deben consolidar como
centros de referencia para capacitar a los prestadores de salud en el tratamiento de
las ITS, ofrecindoles informacin epidemiolgica (por ejemplo, la prevalencia de
los agentes etiolgicos en los distintos sndromes y la sensibilidad antimicrobiana) y
la investigacin operacional (por ejemplo, estudios sobre viabilidad y validez de los
manejos sindrmicos).
Los adolescentes habitualmente carecen de informacin sobre los servicios
existentes, por ejemplo, dnde se encuentran, en qu horarios funcionan, cul es
su costo, etc. Aun cuando conocen estos servicios, son con frecuencia renuentes
a la bsqueda de ayuda para el diagnstico y tratamiento. Se sienten a menudo
avergonzados y preocupados por la estigmatizacin social.Adems, temen
reacciones negativas de los prestadores de salud y la falta de condencialidad. En
muchos pases hay iniciativas en proceso para lograr que los servicios de salud sean
ms accesibles para los adolescentes y ms adecuados a sus necesidad particulares.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

6. NIOS(AS),19 ADOLESCENTES E
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Es importante el abordaje estandarizado para el manejo de las ITS en nios y


adolescentes que se piensa han sido vctimas de abuso sexual debido a que la
infeccin puede ser asintomtica. Una ITS que no se diagnostica ni se trata puede
dar lugar a una complicacin imprevista en estadios tardos y existe la posibilidad
de transmisin.
Los prestadores de salud no siempre han sido concientes de la relacin entre el
abuso sexual y las ITS en nios. Anteriormente, los nios en los que se tena la
sospecha de abuso sexual no eran estudiados, de rutina, en busca de ITS. No se
investigaba el origen de la infeccin en nios en los que se diagnosticaba una ITS
y se asuma que sta se haba contrado por vas no sexuales, como el uso de una
toalla contaminada o a travs del contacto con una persona infectada en habitaciones
hacinadas.
La identicacin de un agente patgeno de transmisin sexual en un nio despus
del perodo neonatal sugiere, en la mayora de los casos, abuso sexual. Sin embargo,
hay excepciones: por ejemplo, la infeccin rectal o genital con C. trachomatis en nios
jvenes puede originarse a partir de una infeccin contrada en el perodo perinatal
que puede persistir hasta los tres aos. Adems, se han identicado vaginosis
bacteriana y micoplasma genital en nios sometidos y no sometidos a abuso sexual.
Las verrugas genitales, aunque sugieren una agresin, no son especcas de abuso
sin otra evidencia. Cuando la nica evidencia de abuso es el aislamiento de un
19 La OMS dene a los nios como personas entre las edades de 0 y 9 aos.

85

NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

En la dcada pasada, la agresin y el abuso sexual de nios y adolescentes se han


reconocido como graves problemas sociales; estos problemas ameritan la atencin
de los hacedores de polticas, educadores y una amplia gama de profesiones que
prestan servicios sociales y de salud. A medida que los investigadores comienzan a
documentar los graves efectos del abuso sexual sobre la salud fsica y mental de estes
grupos poblacionales, el manejo de las vctimas emerge como un aspecto importante
de la atencin de salud del nio y el adolescente tanto en pases industrializados
como en pases en vas de desarrollo.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

microorganismo o la deteccin de anticuerpos contra un agente de transmisin


sexual, los hallazgos se deben conrmar y evaluar cuidadosamente.

NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

86

Los casos de abuso sexual en nios y adolescentes de ambos sexos son


probablemente ms comunes de lo que habitualmente se reconoce. La mayora
de los casos involucra a familiares, amigos u otros adultos que estn en contacto
cercano y legtimo con el nio o el adolescente. Puede ser difcil identicar al autor
del abuso. Los prestadores de salud que sospechan un abuso deben tener en cuenta
las opciones disponibles con respecto a la consejera especializada, el apoyo social y
la reparacin del dao.
Se debe enfatizar que deben incluirse los servicios de apoyo social y psicolgico para
el abordaje integral de estos pacientes.

6.1. EVALUACIN PARA LA DETECCIN DE INFECCIONES DE TRANSMISIN


SEXUAL
Se debe realizar el examen de nios(as) y adolescentes para determinar si hubo
abuso o agresin sexual de forma que se minimice el trauma posterior adicional. La
decisin para evaluar a un individuo con el n de determinar la presencia de una ITS
debe adoptarse segn el caso individual.
Los prestadores de salud que trabajan con nios(as) y adolescentes deben mostrar
eldebido respeto y mantener la condencialidad del caso. Deben ser capacitados
paraobtener una buena historia clnica y sexual y para saber cmo superar el miedo
de lapaciente al examen plvico.
Las situaciones que comprenden un alto riesgo de ITS y una indicacin slida para
larealizacin de pruebas y anlisis incluyen:
N

conocimiento que el presunto agresor sufre una ITS o un alto riesgo de contraer
una ITS
signos y sntomas de una ITS al realizar la exploracin fsica.

Se debe tener especial cuidado en la recoleccin de las muestras necesarias con


el objeto de evitar traumas psicolgicos y fsicos al paciente. Las manifestaciones
clnicas de algunas ITS pueden ser diferentes en nios y adolescentes en
comparacin con las de los adultos.Algunas infecciones son asintomticas o

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

permanecen indetectables. Raramente se necesita, si es que se necesita alguna


vez, un espculo peditrico en el examen de vctimas prepberes de una agresin
sexual. De hecho, la habilidad, sensibilidad y experiencia son ms importantes en
estas situaciones que cualquier tecnologa especialmente desarrollada. Los mdicos
que realizan la exploracin fsica y la toma de muestras deben estar especialmente
capacitados en la evaluacin de la agresin o el abuso sexual a nios(as) y
adolescentes.

De manera similar, tambin es necesario realizar una consulta de seguimiento


adicional aproximadamente a las 12 semanas despus del ltimo contacto sexual
para tomar muestras de suero y permitir que transcurra el tiempo suciente para
que se desarrollen anticuerpos. Si el nio o el adolescente sufri abusos por periodos
prolongados o el ltimo episodio de presunto abuso ocurri algunos das antes de
la consulta medica, quizs sea suciente realizar un solo examen. La recomendacin
para la programacin de exmenes que se ofrece a continuacin es una gua general.

EXAMEN INICIAL

El examen inicial y cualquier examen posterior debe incluir:


N

N

Cultivos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis de muestras recolectadas de la


faringe y el ano en ambos sexos, la vagina en las mujeres, y la uretra en los
varones. No se deben obtener muestras cervicales en el caso de nias prepberes.
Ante la presencia de descarga, en los varones, la muestra de descarga uretral que
se toma en el meato es un sustituto adecuado a la muestra por hisopado
intrauretral. Para el aislamiento de N. gonorrhoeae se deben usar solamente los
sistemas de cultivo estndar.
Examen microscpico en fresco de una muestra obtenida por hisopado vaginal
para la infeccin por T. vaginalis. La presencia de clulas clave en una nia con
ujo vaginal sugiere presencia de vaginosis bacteriana. El signicado de las

87

NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

La programacin de los exmenes se debe basar en los antecedentes de la agresin


o el abuso. Si el contacto inicial es reciente, ser necesario realizar una consulta de
seguimiento aproximadamente una semana despus del ltimo contacto para repetir
la exploracin fsica y recolectar muestras adicionales; de esta manera, transcurrir
suciente tiempo para permitir la incubacin de los agentes infecciosos.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

88

clulas clave u otros indicadores de vaginosis bacteriana como indicador de


exposicin sexual en presencia o ausencia de ujo vaginal es incierto.
N Cultivo de tejidos para virus del herpes simplex (cuando est disponible) y
microscopa de campo oscuro o pruebas directas de anticuerpos uorescentes para
T. pallidum de una muestra recolectada de vesculas o lceras en nios de cualquier
edad y en adolescentes.
N Toma de una muestra de suero que deber almacenarse para anlisis subsiguientes
en caso de que las pruebas serolgicas que se realizan durante el seguimiento
sean positivas. Si el ltimo contacto sexual ocurri ms de 12 semanas antes del
examen inicial, se deber analizar el suero de inmediato para detectar la presencia
de anticuerpos contra agentes transmitidos sexualmente. Se dispone de pruebas
adecuadas para T. pallidum,VIH y virus de la hepatitis B. La eleccin de agentes
para las pruebas serolgicas se debe realizar segn el caso individual.
EXAMEN A LAS 12 SEMANAS DE LA AGRESIN

Se recomienda un examen aproximadamente a las 12 semanas posteriores a la ltima


exposicin sexual para permitir el desarrollo de anticuerpos contra los agentes
infecciosos. Se deben tener en cuenta las pruebas serolgicas para los siguientes
agentes: T. pallidum,VIH y virus de la hepatitis B.
La prevalencia de infecciones por los agentes patgenos mencionados anteriormente
vara ampliamente entre las distintas comunidades. Es importante conocer los
factores de riesgo presentes en el agresor. Los resultados de las pruebas para el virus
de la hepatitis B se deben interpretar con cuidado ya que este microorganismo puede
transmitirse tanto por va sexual como no sexual. Una vez ms, la pruebas deben
elegirse segn el caso individual.

TRATAMIENTO PRESUNTIVO

Son pocos los datos a partir de los cuales es posible establecer el riesgo de que un
nio contraiga una ITS como resultado del abuso sexual. Se cree que, en la mayora
de los casos, el riesgo es bajo; sin embargo, la documentacin que apoya esta postura
es inadecuada.

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

No se recomienda el tratamiento presuntivo para nios(as) sometidos(as) a una


agresin o abuso sexual ya que las mujeres jvenes parecen tener un riesgo ms bajo
de infeccin ascendente que las mujeres adolescentes o adultas y se puede garantizar
un seguimiento peridico. Sin embargo, algunos(as) ninos(as) o sus padres o tutores
pueden mostrar gran preocupacin por la posibilidad de contraer una ITS, incluso si
el mdico percibe que el riesgo es bajo. En algunos casos, atender las preocupaciones
del paciente es una indicacin apropiada para el tratamiento presuntivo.

SUSCEPTIBILIDAD Y PRESENTACIN CLNICA DE LAS ITS EN NIOS Y ADOLESCENTES

En la mayora de los casos, la presentacin de las ITS es similar a la observada en


adultos. En la pubertad y la adolescencia, el tracto genital femenino sufre cambios
en respuesta al aumento de los niveles de las hormonas ovricas. Adems de los
cambios anatmicos y siolgicos, el epitelio vaginal comienza a secretar moco. En
la joven adolescente, la secrecin de moco origina el desarrollo de una secrecin
vaginal blanquecina que es siolgica. En consecuencia, el ujo vaginal, por lo
general, no es un buen predictor de presencia de infeccin por gonococo o clamidia.
Susceptibilidad

En nias prepberes, el epitelio columnar se extiende del canal endocervical al


oricio uterino. Este ectropin cervical, presente normalmente entre el 60% y el
80% de las adolescentes sexualmente activas, se asocia con un riesgo aumentado
de infeccin por C. trachomatis. Adems, la N. gonorrhoeae, que infecta el epitelio
columnar, rpidamente coloniza esta supercie expuesta. La exposicin a agentes
patgenos oncognicos, como el virus del papiloma humano, aumenta el riesgo de
displasia y carcinoma a una edad temprana.Adems, el riesgo de complicaciones es
mayor en la adolescente inmadura expuesta a una infeccin en contraposicin con

NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

La epidemiologa de las ITS presenta diferencias entre los adolescentes y los adultos
y aunque las presentaciones clnicas son similares, se considera que, desde el punto
de vista biolgico, los adolescentes son ms susceptibles a una infeccin y tienen un
mayor riesgo de morbilidad. Algunas de estas diferencias han sido opacadas por la
prctica frecuente de incluir a los adolescentes (10 a 19 aos) en la misma categora
que los jvenes (15 a 24 aos) y por no prestar atencin a las mujeres jvenes que
estn casadas y embarazadas.

89

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

la mujer fsicamente madura; esta diferencia se debe a la ausencia de inmunidad


humoral y produccin de moco cervical hasta que se inicia la ovulacin. En
consecuencia, la infeccin ascendente y la EPI subsecuente son ms frecuentes en las
adolescentes prepberes sexualmente activas y en el inicio de la pubertad.

INFECCIONES CERVICALES

NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

90

Aproximadamente el 85% de las mujeres con infeccin gonoccica no presenta


sntomas. Sin embargo, puede haber prurito vulvar, secrecin leve, uretritis o
proctitis. En nias prepberes, puede presentarse una vulvovaginitis purulenta.
De manera similar, la infeccin por C. trachomatis es asintomtica en la mayora
de casos. Los sntomas que pueden aparecer en la adolescente son sangrado
intermenstrual, sangrado postcoital y aumento de las secreciones vaginales.

SNDROME DE LCERA GENITAL

La slis se presenta de la misma manera en adolescentes y adultos. Los estadios de


chancro primario, slis secundaria, slis latente y respuestas serolgicas son los
mismos en ambos grupos.

VERRUGAS ANOGENITALES

Las verrugas se presentan como lesiones condilomatosas, papulosas o planas, su


presentacin es similar a la que se observa en los adultos.

INFECCIN VAGINAL

Las tres causas ms frecuentes de ujo vaginal anormal son: T. vaginalis, candidiasis
y vaginosis bacteriana. T. vaginalis se transmite por va sexual y causa una secrecin
maloliente molesta con dolor e irritacin vulvar.Tambin puede ser totalmente
asintomtica.
C. albicans es poco frecuente en adolescentes antes de la pubertad. Cuando est
presente, la adolescente puede presentar ujo, prurito vulvar, dispareunia, dolor

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

perianal o una sura en el introito. Los ataques de vulvitis candidisica pueden ser
cclicos y corresponderse con la menstruacin.
La vaginosis bacteriana no provoca vulvitis y la adolescente no manifestar prurito o
dolor.

91

NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

APNDICE 1
LISTA DE PARTICIPANTES
REUNIN DEL GRUPO CONSULTIVO SOBRE EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL REALIZADO EN GINEBRA, DEL 11 AL 14 DE MAYO DE 1999
N

LISTA DE PARTICIPANTES

92

Dra.Hilda Abreu, Departamento de Enfermedades de Transmisin Sexual, Ministerio de Salud Pblica,


Uruguay

N Prof. Michel Alary, Centre hospitalier afli lUniversit Laval, Canad


N

Dra. Rohani binte Ali, Disease Control Division (STD/AIDS), Ministry of Health, Malasia

N Dr. Chitwarakorn Anupong,Venereal Disease Division, Department of Communicable Diseases


Control, Ministry of Public Health,Tailandia
N Dr. Ron Ballard, South African Institute for Medical Research, University of the Witwatersrand, Sudfrica
N

Dra. Ilze Jakobsone, State Centre of STD, Letonia

Dr. Maina Kahindo, Family Health International, Kenia

Prof. Ahmed Latif, Medical School, University of Zimbabwe, Zimbabwe

Dra. Elisabeth Madraa, National AIDS/STD Control Programme, Ministry of Health, Uganda

Dr. J. E. Malkin, Institut Alfred Fournier, Francia

Dr. Evaristo Marowa, AIDS Coordination Programme, NACP, Zimbabwe

Prof. A. Meheus, Epidemiology and Community Medicine, University of Antwerp, Blgica

Dr. F. Moherdaui, Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissiveis e AIDS, Ministerio da


Saude, Esplanada dos Ministerios, Brasil

Dr. Ibra Ndoye, Union Africaine contre les Maladies Vnriennes et les Trponmatoses, Centre des
MST, I nstitut dHygine, Senegal

Dra. Beatriz Orozco, Clnica las Amricas, Colombia

Dr bte Ali Rohani, Disease Control Division (STD/AIDS), Ministry of Health, Malsia

Dra. Carolyn Ryan, Division of STD/HIV Prevention, Centers for Disease Control and Prevention,
EE.UU

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Dra. Barbara Suligoi, Istituto Superiore di Sanita, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica,


Centro OperativoAIDS, Italia

N Dr. R.O. Swai, National AIDS Control Programme,Tanzania


N

Dr.Tram Thinh,Venereology-Dermatology Hospital,Vietnam

Dr. Johannes van Dam, Horizons,Washington, DC, Ocinas regionales en EE.UU

OFICINAS REGIONALES
93

AFRO: Dr. Mamadou Ball, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD

AMRO: Dr. Fernando Zacarias, Regional Coordinator, HIV/AIDS/STD

EMRO: Dr. Puru Shrestha, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD

EURO: Dr. Alexander Gromyko, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD

SEARO: Dr. Jai Narain, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD

WPRO: Dr. Gilles Poumerol, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD

SECRETARA DE LA OMS
N

Dr. Antonio Gerbase,WHO/Initiative on HIV/AIDS and STD (HSI)

Dr. Francis Ndowa, UNAIDS/Department of Policy, Strategy & Research (PSR)

Dr. Kevin OReilly, WHO, Reproductive Health and Research (RHR)

Dr.V. Chandra-Mouli, Child and Adolescent Health (CAH)

Dr.Ya Diul Mukadi,WHO, Communicable Disease (CDS)

Dr. Monir Islam,WHO, Reproductive Health and Research (RHR)

Sra. Bidia Deperthes, STP,WHO, Reproductive Health and Research (RHR)

Sra.Vivian Lopez, STP,WHO, Initiative on HIV/AIDS and STD (HSI)

LISTA DE PARTICIPANTES

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

APNDICE 2
LISTA DE PARTICIPANTES
CONSULTA SOBRE CMO MEJORAR EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIN SEXUAL REALIZADA EN GINEBRA, PALAIS DES NATIONS, DEL 20 AL 28 DE
NOVIEMBRE DE 2001

LISTA DE PARTICIPANTES

94

Dra. Iyanthi Abeyewickreme, National STD/AIDS Control Programme, Department of Health Services,
Colombo, Sri Lanka

Dr. Kamal Alami, STD/AIDS Control Programme, Ministry of Public Health, Marruecos

Prof. Michel Alary, Unit de Recherche en Sant des Populations, Hpital du St-Sacrement, Canad

Dr. Georg M. Antal, Suiza

Prof. Ron Ballard, Syphilis & Chlamydia Branch, CDC, EE.UU

Dra. Adele Schwartz Benzaken, Governo do Amazonas, Instituto de Dermatologia Tropical e


Venerologia, Brasil

Dr. Xiang-Sheng Chen, National Center for STD and Leprosy Control, Institute of Dermatology, CAMS,
China

Dr. Chitwarakorn Anupong,Venereal Disease Division, Department of Communicable Diseases Control,


Ministry of Public Health,Tailandia

Dra. Nadine Cornier, Mdecins sans frontires, Suiza

Dra. Gina Dallabetta,Technical Support/Prevention, Family Health International, EE.UU.

Sra. Kate Flore, EE.UU.

Dr. Grard Gresenguet, Centre national de Rfrence des MST/SIDA, Repblica de frica Central

Dr. Heiner Grosskurth, HIV/STI Prevention and Care, Population Council, India

Dr. Pushpa Gupta, Department of Preventive and Social Medicine, University College of Medical
Sciences, GTB Hospital, Shahadara, India

Dra. Sarah Hawkes, Population Council, India

Dr. Anatoli Kamali, Medical Research Council, Research Programme on AIDS, Uganda

Dr. Fred Kambugu, STD Control Unit, STD/AIDS Control Programme, Ministry of Health, Uganda

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Prof. Gunta Lazdane, Department Obstetrics and Gynaecology, Medical Academy of Latvia, Letonia

Dr. K.B. Manneh, Disease Control, Department of State of Health and Social Welfare, Medical
Headquarters, Gambia

Dr. Philippe Mayaud, Clinical Research Unit, Department of Infectious and Tropical Diseases, London
School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), Reino Unido

N

Prof. Andr Z. Meheus, Epidemiology and Community Medicine, University ofAntwerp, Blgica

N

Dra. Julitta Onabanjo, HIV/AIDS Cluster Team,TSD, UNFPA, EE.UU

N

Dr. A.B.M. Mazur Rahman, STD Programme, Botswana

N

Dra. Caroline Ryan, International Activities National Centre for HIV, STD and TB Prevention, CDC,
Division of STD Prevention, EE.UU.

N

Dr. Phal Sano, NCHADS STD Unit National Center for HIV/AIDS Dermatology and STD, Camboya

N

Dr. Pachara Sirivongrangson,Venereal Disease Division, Ministry of Public Health, Tailandia

N

Dr. Johannes van Dam, Horizons Program, Population Council, EE.UU.

N

Dra. Bea Vuylsteke, STI Unit Projet RETRO-CI, Costa de Marl

N

Dr. Qian-Qiu Wang, National Center for STD and Leprosy Control, China

N

Dra.Beryl West, MRC Laboratories, Gambia

N

Dr. Htun Ye, Reference Centre for STD Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,
Institute for Medical Research, Sudfrica

N

Dr. K.Yeboah, National AIDS Control Programme, Ghana

OFICINAS REGIONALES
N

AFRO: Dr. Mamadou Ball, STI Focal Point

EMRO: Dr. Jihane Tawilah, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD

EURO: Dr. Ulrich Laukamm-Josten, STI Task Force Secretariat

WPRO: Dr. Nguyen Thi Thanh Thuy, HSI Focus

95

LISTA DE PARTICIPANTES

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

SECRETARA DE LA OMS

LISTA DE PARTICIPANTES

96

Dra. Isabelle de Zoysa, Director, HIV/Prevention (HIV)

Dr. Francis Ndowa, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI)

Dr. Antonio Gerbase, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI)

Dr. David Mabey, HIV/Prevention (HIV)

Dr. Kevin OReilly, HIV/Prevention (HIV)

Dra. Sibongile Dludlu, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI)

Dr. George Schmid, HIV/Prevention (HIV)

Dr.V. Chandra-Mouli, Child and Adolescent Health (CAH)

Dr. Monir Islam, Reproductive Health and Research (RHR)

Dra. Nathalie Broutet, Reproductive Health and Research (RHR)

Sra. Bidia Deperthes, Reproductive Health and Research (RHR)

Dr. Mark Perkins, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)

Dra. Rosanna Peeling, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)

Dr. Robert Scherpbier, Communicable Diseases/Tuberculosis (CDS/TB)

Dr. Salah-Eddine Ottmani, Communicable Diseases/Tuberculosis (CDS/TB)

Dra. Annapaola De Felici, Communicable Disease Surveillance & Response (CSR/DRS)

Dra. Paula Munderi, Essential Drugs and Medicines Policy (EDM)