Formulir Tax Amnesty Excel 2007

PERNYATAAN KE
NPWP
NAMA
NIK KTP
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE
ALAMAT EMAIL
UMKM YA / TIDAK
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA)
PEMBUKUAN
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK
NAMA KONSULTAN
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN
1
123456789123456
NAMA WAJIB PAJAK
212121212121212212121212
313131313131331313131313
JONEGORO
INGGRIS
JUALAN TEBU
0353 12345
4545454545454545454545
JENIS WAJIB PAJAK
Wajib Pajak Orang Pribadi
NAMA PENANDATANGAN
NPWP
ALAMAT
NAMA SAYA
987654321987654
NGONTRAK
KOTA SURAT DIBUAT

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK
Bojonegoro
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojo
Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
Bojonegoro
ADMIN@LEMBAGAPAJAK.COM
YA
10771
Tidak
011220015
TIDAK
TIDAK
NDAK PUNYA KONSULTAN
0.50%
4%
123456789123456
NAMA WAJIB PAJAK
212121212121212212121212
313131313131331313131313
JONEGORO
INGGRIS
JUALAN TEBU
0353 12345
4545454545454545454545
ADMIN@LEMBAGAPAJAK.COM
NDAK PUNYA KONSULTAN

Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
Deklarasi Luar Negeri
Wajib Pajak Orang Pribadi
NAMA SAYA
987654321987654
NGONTRAK
Bojonegoro
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Bojonegoro
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Kalau Penanda Tangan

Beda Baru Diganti
PERHATIAN :
A. IDENTITAS
PERNYATAAN :
PERTAMA
KEDUA
SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
KETIGA
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NAMA WAJIB PAJAK
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN
NOMOR PASPOR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS
NO. TELEPON/FAKSIMILI
NO. HP
EMAIL
UMKM
YA
TIDAK
PEMBUKUAN
TIDAK
YA,
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK
NAMA KONSULTAN PAJAK
NPWP
9 10 11 12
8
9
14 15 16
1
2
3
DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
17
KLU
PERIODE
TIDAK DIAUDIT
TIDAK
B. SPT
C. HARTA BERSIH YANG BELUM TAHUNAN

PERNAH DILAPORKAN DALAM
SPT
URAIAN
1
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
NILAI (Rp)
5
6
###
###
###
###
###
###
YA
BERI TANDA
DIAUDIT
13
18
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK
547,850,000
2,010,010,000
8,010,010,000
8,010,000,000
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

a.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)
5a
10,020,020,000
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
5b
8,010,000,000
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
6a
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
6b
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)
7a
10,020,020,000
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
7b
8,010,000,000
E. UANG TEBUSAN
8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

a.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7a)
8a
50,100,100
b.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)
8b
320,400,000
c.
JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)
8c
370,500,100
370,500,100
YANG MASIH HARUS DIBAYAR
TANGGAL PEMBAYARAN
UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :
DIKEMBALIKAN
DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
F. LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar.
WAJIB PAJAK
PEMIMPIN TERTINGGI
KUASA
TANGGAL :
NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP
meterai Rp6.000
A
7
S
6
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE HARTA
(1)
(2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TAHUN PEROLEHAN
NILAI YANG DILAPORKAN

DALAM SPT PPh TERAKHIR
(RUPIAH)
(4)
(5)
2012
2012
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2000
2002
2008
2015
2009
12,500,000
11,800,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
142,500,000
4,500,000
105,500,000
308,250,000
4,300,000
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
ATAS NAMA
NPWP
JENIS
DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

NPWP : 12.345.678.9-123.456
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO
KODE
UTANG
(1)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
(17)
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

TERAKHIR
(RUPIAH)
(5.A)
100,000,000
LOKASI PEMBERI UTANG

NEGARA
ALAMAT
(18)
(19)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN YANG

DIBERIKAN
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah

NPWP : 12.345.678.9-123.456
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
NILAI NOMINAL/ NILAI

WAJAR
(RUPIAH)
NEGARA
ALAMAT
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
(6)
(7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
LOKASI HARTA
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456

NPWP : 12.345.678.9-123.456
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO
KODE
UTANG
(1)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
(17)
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi
NEGARA
(5.C)
(18)
(19)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
8,000,000,000

NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN
KETERANGAN
ALAMAT
(20)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
(21)
(22)
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
(23)
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
(24)
(25)

NPWP : 12.345.678.9-123.456
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
HARTA
(1)
(2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TAHUN PEROLEHAN
(4)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

(RUPIAH)
(5.C)
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456

NPWP : 12.345.678.9-123.456
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO
KODE
UTANG
(1)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
(17)
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

NEGARA
(5.C)
(18)
(19)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000

NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG

HARTA
DIBERIKAN
KETERANGAN
ALAMAT
(20)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
(21)
(22)
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
(23)
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
(24)
(25)

NPWP : 12.345.678.9-123.456
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
HARTA
(1)
(2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TAHUN PEROLEHAN
(4)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

(RUPIAH)
(5.D)
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456

NPWP : 12.345.678.9-123.456
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO
KODE
UTANG
(1)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
HUTANG
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
BANK/LEMBAGA
(17)
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

NEGARA
(5.C)
(18)
(19)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000

NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG

HARTA
DIBERIKAN
KETERANGAN
ALAMAT
(20)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
(21)
(22)
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
(23)
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
(24)
(25)
A. TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2)

B. TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2)
C. TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2)
D. TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2)
E. NILAI HARTA BERSIH
TOTAL
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1)
+ SUBTOTAL (D.1)
E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D
547,850,000
2,010,010,000
8,010,010,000
8,010,000,000
NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH
30,677,870,000
18,577,870,000
LAMPIRAN HA
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJEN
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PP
UTANG LAINNYA
Nama Utang
NAMA_HARTA
Nama Utang
V.2.25_07_2016
HARTA UTANG DAN NEGARA

KODE_HARTA
011
012
013
014
019
021
022
023
029
031
032
033
034
035
036
037
038
039
041
042
043
049
051
052
053
054
055
059
061
062
063
069
071
072
073
079
101
102
103
104
NO
10
8
4
8
18
7
16
16
15
38
5
19
96
19
9
60
67
17
6
12
5
25
94
47
70
76
30
22
38
36
91
28
5
7
12
28
89
12
93
13
NAMA_NEGARA
1 Aruba
2 Aruba
3 Afghanistan
4 Angola
5 Anguilla
6 Anguilla
7 land Islands
8 Albania
9 Andorra
10 United Arab Emirates (the)
13 Argentina
14 Armenia
15 American Samoa
16 Antarctica
17 French Southern Territories (the)
18 Antigua and Barbuda
19 Australia
20 Austria
21 Azerbaijan
22 Burundi
23 Belgium
24 Benin
25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
27 Burkina Faso
28 Bangladesh
29 Bulgaria
30 Bahrain
31 Bahamas (the)
32 Bosnia and Herzegovina
33 Saint Barthlemy
34 Belarus
35 Belize
36 Bermuda
37 Bolivia (Plurinational State of)
38 Brazil
39 Barbados
40 Brunei Darussalam
10
0
0
0
0
0
0
10
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41 Bhutan
42 Bouvet Island
43 Botswana
44 Central African Republic (the)
45 Canada
46 Cocos (Keeling) Islands (the)
47 Switzerland
48 Chile
49 China
50 Cte d'Ivoire
51 Cte d'Ivoire
52 Cameroon
53 Congo (the Democratic Republic of the)
54 Congo (the)
55 Cook Islands (the)
56 Colombia
57 Comoros (the)
58 Cabo Verde
59 Costa Rica
60 Cuba
61 Curaao
62 Curaao
63 Christmas Island
64 Cayman Islands (the)
65 Germany
66 Djibouti
67 Dominica
68 Denmark
69 Dominican Republic (the)
70 Algeria
71 Ecuador
72 Egypt
73 Eritrea
74 Western Sahara*
75 Western Sahara*
76 Spain
77 Spain
78 Estonia
79 Ethiopia
80 Falkland Islands (the) [Malvinas]
81 France
82 Faroe Islands (the)
83 Micronesia (Federated States of)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
84 Gabon
85 United Kingdom of Great Britain and Northe
86 Georgia
87 Guernsey
88 Ghana
89 Gibraltar
90 Guinea
91 Guadeloupe
92 Gambia (the)
93 Guinea-Bissau
94 Guinea-Bissau
95 Greece
96 Grenada
97 Greenland
98 Guatemala
99 French Guiana
100 Guam
101 Guyana
102 Hong Kong
103 Heard Island and McDonald Islands
104 Honduras
105 Croatia
106 Haiti
107 Hungary
108 Indonesia
109 India
110 British Indian Ocean Territory (the)
111 Ireland
112 Iran (Islamic Republic of)
113 Iraq
114 Iceland
115 Israel
116 Italy
117 Jamaica
118 Jordan
119 Japan
120 Kazakhstan
121 Kenya
122 Kyrgyzstan
123 Cambodia
124 Saint Kitts and Nevis
125 Korea (the Republic of)
126 Korea (the Republic of)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
127 Kuwait
128 Lao People's Democratic Republic (the)
129 Lebanon
130 Liberia
131 Libya
132 Saint Lucia
133 Liechtenstein
134 Lesotho
135 Lithuania
136 Luxembourg
137 Latvia
138 Macao
139 Saint Martin (French part)
140 Morocco
141 Monaco
142 Moldova (the Republic of)
143 Madagascar
144 Maldives
145 Mexico
146 Marshall Islands (the)
147 Mali
148 Malta
149 Montenegro
150 Mongolia
151 Northern Mariana Islands (the)
152 Mozambique
153 Mauritania
154 Montserrat
155 Martinique
156 Mauritius
157 Malawi
158 Malaysia
159 Namibia
160 New Caledonia
161 Niger (the)
162 Norfolk Island
163 Nigeria
164 Nicaragua
165 Niue
166 Netherlands (the)
167 Norway
168 Nepal
169 Nauru
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
170 New Zealand

171 Oman
172 Pakistan
173 Panama
174 Pitcairn
175 Peru
176 Philippines (the)
177 Palau
178 Papua New Guinea
179 Poland
180 Puerto Rico
181 Korea (the Democratic People's Republic o
182 Korea (the Democratic People's Republic o
183 Portugal
184 Paraguay
185 French Polynesia
186 Qatar
187 Runion
188 Romania
189 Russian Federation (the)
190 Rwanda
191 Saudi Arabia
192 Sudan (the)
193 Senegal
194 Singapore
195 Saint Helena, Ascension and Tristan da C
196 Svalbard and Jan Mayen
197 Sierra Leone
198 El Salvador
199 San Marino
200 Somalia
201 Saint Pierre and Miquelon
202 Serbia
203 South Sudan
204 Sao Tome and Principe
205 Suriname
206 Slovakia
207 Slovenia
208 Sweden
209 Swaziland
210 Sint Maarten (Dutch part)
211 Seychelles
212 Syrian Arab Republic
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
213 Turks and Caicos Islands (the)

214 Chad
215 Togo
216 Thailand
217 Tajikistan
218 Tokelau
219 Turkmenistan
220 Timor-Leste
221 Tonga
222 Trinidad and Tobago
223 Trinidad and Tobago
224 Tunisia
225 Turkey
226 Tuvalu
227 Uganda
228 Ukraine
229 United States Minor Outlying Islands (the)
230 United States Minor Outlying Islands (the)
231 Uruguay
232 United States of America (the)
233 United States of America (the)
234 Uzbekistan
235 Holy See (the)
236 Saint Vincent and the Grenadines
237 Venezuela (Bolivarian Republic of)
238 Virgin Islands (British)
239 Virgin Islands (U.S.)
240 Viet Nam
241 Viet Nam
242 Vanuatu
243 Vanuatu
244 Wallis and Futuna
245 Yemen
246 South Africa
247 Zambia
248 Zimbabwe
249 Zimbabwe
KODE_NEGARA
ABW
ABW
AFG
AGO
AIA
AIA
ALA
ALB
AND
ARE
ARE
ARE
ARG
ARM
ASM
ATA
ATF
ATG
AUS
AUT
AZE
BDI
BEL
BEN
BES
BES
BFA
BGD
BGR
BHR
BHS
BIH
BLM
BLR
BLZ
BMU
BOL
BRA
BRB
BRN
BTN
BVT
BWA
CAF
CAN
CCK
CHE
CHL
CHN
CIV
CIV
CMR
COD
COG
COK
COL
COM
CPV
CRI
CUB
CUW
CUW
CXR
CYM
DEU
DJI
DMA
DNK
DOM
DZA
ECU
EGY
ERI
ESH
ESH
ESP
ESP
EST
ETH
FLK
FRA
FRO
FSM
GAB
GBR
GEO
GGY
GHA
GIB
GIN
GLP
GMB
GNB
GNB
GRC
GRD
GRL
GTM
GUF
GUM
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
IDN
IND
IOT
IRL
IRN
IRQ
ISL
ISR
ITA
JAM
JOR
JPN
KAZ
KEN
KGZ
KHM
KNA
KOR
KOR
KWT
LAO
LBN
LBR
LBY
LCA
LIE
LSO
LTU
LUX
LVA
MAC
MAF
MAR
MCO
MDA
MDG
MDV
MEX
MHL
MLI
MLT
MNE
MNG
MNP
MOZ
MRT
MSR
MTQ
MUS
MWI
MYS
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NIU
NLD
NOR
NPL
NRU
NZL
OMN
PAK
PAN
PCN
PER
PHL
PLW
PNG
POL
PRI
PRK
PRK
PRT
PRY
PYF
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
SAU
SDN
SEN
SGP
SHN
SJM
SLE
SLV
SMR
SOM
SPM
SRB
SSD
STP
SUR
SVK
SVN
SWE
SWZ
SXM
SYC
SYR
TCA
TCD
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TLS
TON
TTO
TTO
TUN
TUR
TUV
UGA
UKR
UMI
UMI
URY
USA
USA
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VNM
VUT
VUT
WLF
YEM
ZAF
ZMB
ZWE
ZWE
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA

KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN R
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba
Nama Wajib Pajak

NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan P
ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Un
kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam ne
10.010.010.000,- dengan rincian sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kode
Harta
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
Nama Harta
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
13
14
15
16
17
18
19
20
011
011
011
011
011
011
011
011
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanak
AN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA

H NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
dalam hal Wajib Pajak Badan):
a untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang

ngampunan Pajak.
g ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan

ah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp
Nilai (Dalam Mata

Uang Asing)
Nilai (Rp)
-
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
10,010,010,000
a dan akan saya laksanakan dengan seksama.

Bojonegoro. 08 January 2017
Wajib Pajak/ Wakil
meterai 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NPWP
NIK
Alamat
:
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
212121212121212212121212
NGONTRAK
Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1.
Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dap
Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
2.
Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang mu
dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasma
serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti A

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
ARTA
atu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari
i dari segala akibat yang mungkin timbul
dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani

hi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.
ojonegoro. 08 January 2017

ajib Pajak / Wakil
PWP. 98.765.432.1-987.654
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE

Nama
NPWP
NIK
Alamat
:
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
212121212121212212121212
NGONTRAK
Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1.
Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dip
dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :
Nama
NPWP
NIK
Alamat
2.
:
:
:
:
..
..
..
...
Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nominee dari seg
akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi pers
mengikuti Amnesti Pajak.

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
A NOMINEE
atu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan
epemilikan Harta Nominee dari segala
benarnya dalam keadaan sehat jasmani

ngan tujuan untuk memenuhi persyaratan
goro. 08 January 2017

Pajak / Wakil
98.765.432.1-987.654
SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)

Nama
NIK
NPWP
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
NAMA SAYA
212121212121212212121212
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :
Adalah
benar
saya
telah
melakukan
Pembelian
/
Pe
berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tangg
tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan harta tersebut saya
sebesar
..............
dibuktikan
dengan
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ........... .... .....
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak
ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal ....... bulan ....... tahun........
OMINEE *)
mbelian
/
Penjualan*)
harta
..... Pada hari ...... tanggal ......... bulan .........
han harta tersebut saya melakukan transaksi
dengan
dokumen
...... ........... .... .....
a paksaan dari Pihak manapun. Kemudian

n ....... tahun........

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak
Nama Wajib Pajak

NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak se
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.708.076.500 pada tahun te
besaran peredaran usaha sebagai berikut :
No.
Bulan
Nilai Peredaran Usaha (Rp
1.
Januari
Rp
2.
Februari
Rp
3.
Maret
Rp
4.
April
Rp
5.
Mei
Rp
6.
Juni
Rp
7.
Juli
Rp
8.
Agustus
Rp
9.
September
Rp
10.
Oktober
Rp
11.
November
Rp
12.
Desember
Rp
TOTAL
Rp
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
DARAN USAHA
dalam hal Wajib Pajak Badan):
k Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan

ak.
08.076.500 pada tahun terakhir dengan rincian
Nilai Peredaran Usaha (Rp)
negoro. 08 January 2017
500,000.00
100,000.00
1,900,000.00
500,000,000.00
450,000,000.00
1,000.00
1,500,000,000.00
1,550,000.00
1,500,000.00
252,525,500.00
2,708,076,500.00
WP. 98.765.432.1-987.654
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai denga
Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang ters
mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan d
Rp ,- dengan rincian harta sebagai berikut :
No
Kode Harta
Nama Harta
Nilai (Dalam Mata Ua

Asing)
1
2
dst
TOTAL
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.

3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatu
paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:
1
surat berharga Negara Republik Indonesia;
2
obligasi Badan Usaha Milik Negara;
3
obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
4
investasi keuangan pada Bank Persepsi;
5
obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuan
6
investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
7
investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
8
bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap
pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan denga
ESTASIKAN HARTA TAMBAHAN
jib Pajak Badan):
Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang
ndang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk

uk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar
ai (Dalam Mata Uang

Asing)
Nilai (Rp)
Rp
Rp
Rp
Rp
layah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu
Otoritas Jasa Keuangan;
emerintah; dan/atau
aturan perundang-undangan.
a Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak
a laksanakan dengan seksama.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PEN

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bad
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan
mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT masa/tahun pajak .
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/ata
terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:
STP nomor . dengan nomor BPS
keberatan atas:
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........ nomor . dengan nomor BPS
banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau
gugatan atas:
.; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....
yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan terseb
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Bojonegoro. 08 Janua
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-
HONAN DAN/ATAU PENGAJUAN
lam hal Wajib Pajak Badan):
mpunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah
etetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya
atas permohonan tersebut.
mudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya

yang berlaku.

Wajib Pajak/
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN DAN/A

HUKUM
Nomor
Lampiran
Hal
: . (1)
: . (3)
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya
Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
NPWP
Jabatan
Alamat
Nomor Telepon
Bertindak selaku
:
:
:
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
.
NGONTRAK
.
Wajib Pajak
:
:
:
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
Wakil
dari Wajib Pajak

Nama
NPWP
Alamat
bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:

a.
b.
c.
Nomor dan tanggal BPS

Perihal
Nomor dan tanggal BPS
Perihal
dan seterusnya.
:
:
:
:
............................................................(13)
............................................................(14)
............................................................(13)
............................................................(14)
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi
Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pajak;
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan ke
Surat Kuasa Khusus
MOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN UPAYA

M
Wakil
Kuasa
..............(13)
..............(14)
..............(13)
..............(14)
h untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk

mor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
butan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus dilampiri

Hal:
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar A
Dikembalikan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yan
bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan
:
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
.........................................................................
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak ata
yang
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
.........
........
..........
..........
berdasarkan ..... ......... .......... .......... ........... ........... ......... .........(6).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manap
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Atau Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya
Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di
..........................
mlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau

...
..........
..........
.......
.........
..(5)
aksaan dari pihak manapun. Atas bantuan dan

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan
Nomor
Hal
:
:
..........-2
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau
Tidak Seharusnya Dikembalikan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yan
bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan
:
:
:
:
NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
.........................................................................
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak ata
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
.......................................
berdasarkan ......................................................................... (8)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak m
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di
mlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau

.......................................................
(7)
npa paksaan dari pihak manapun.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Bojonegoro
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, d
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak
tanggal(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
:
:.................................(8)
1. Jenis Harta
:.(9)
NOP
:.(10)
Alamat
:.(11)
Atas Nama
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampir
berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir
Bangunan yang dibaliknamakan;
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dil
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
ng Pengampunan Pajak, dengan ini:
SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari

ngan Pengampunan Pajak Nomor(6)
KB), bersama ini dilampirkan dokumen sebagai
angunan tahun terakhir atas Tanah dan/atau
ibaliknamakan; dan
iknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Bojonegoro
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, den
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Ata
Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor..(6) ta
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:

1. Nama Penerbit Saham
Jumlah/Kuantitas
Atas Nama
2. Dst.
:..(8)
:..(9)
:..(10)
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
gampunan Pajak, dengan ini:
ajak Penghasilan Atas Penghasilan dari

Nomor..(6) tanggal...(7)
men sebagai berikut:
n sahamnya; dan
anuary 2017
2.1-987.654
LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN

NAMA WP
NPWP
LAMPIRAN
PERIODE
TAHUN KE
NO
:
:
:
:
:
KODE HARTA
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
NAMA HARTA
3
LOKASI HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
NEGARA
ALAMAT
SUBTOTAL
NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE DALAM
NEGERI (RUPIAH)
JENIS INVESTASI
SI HARTA TAMBAHAN
JENIS INVESTASI
NILAI
TANGGAL MULAI INVESTASI
KETERANGAN
10
11

Wajib Pajak/
Meterai
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATU
NAMA WP
NPWP
LAMPIRAN
PERIODE
TAHUN KE
NO
:
:
:
:
:
KODE HARTA
NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO
NAMA HARTA
3
LOKASI HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
NEGARA
ALAMAT
SUBTOTAL
NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE DALAM
NEGERI (RUPIAH)
JENIS INVESTASI
YAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
JENIS INVESTASI
NILAI
TANGGAL MULAI INVESTASI
KETERANGAN
10
11

Wajib Pajak/
Meterai
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK P

PERNYATAAN :
A. IDENTITAS
PERHATIAN :
PERTAMA
KEDUA
SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN
NOMOR PASPOR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS
NO. TELEPON/FAKSIMILI
NO. HP
EMAIL
UMKM
PEMBUKUAN
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK
NAMA KONSULTAN PAJAK
YA
TIDAK
DIAUDIT
YA
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
C. TAMBAHAN HARTA BERSIH

YANG BELUM PERNAH
DILAPORKAN DALAM SPT
B. SPT
TAHUNAN
URAIAN
1
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)
8.
a.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a.
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a.
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)
E. UANG TEBUSAN
a.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKA
(Tarif* x 7a)
b.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)
c.
JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

YANG MASIH HARUS DIBAYAR
TANGGAL PEMBAYARAN
UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :
DIKEMBALIKAN

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
F. LAMPIRAN
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSA
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI K
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENT
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
G. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah ben
WAJIB PAJAK
PEMIMPIN TERTINGGI
NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP
:
:
KUASA
TANGGAL :
ARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

KEDUA
KETIGA
AK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA
TIDAK
YA,
DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KLU
PERIODE
TIDAK DIAUDIT
TIDAK
NILAI (Rp)
1
RIASI)
4
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)
(4)
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
5a
5b
6a
6b
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)
5b - 6b)
7a
7b
GERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
M NEGERI
8a
8b
8c
DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
AKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
DANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
PERNYATAAN
mpirannya adalah benar.
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
meterai Rp6.000

NAMA WP:
NPWP :
NO
(1)
KODE
HARTA
(2)
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(3)
(4)
(1)
KODE
UTANG
(14)
JENIS UTANG
(15)
(5.A)

LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS NAMA
NPWP
(8)
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(23)
SUBTOTAL (A.1)
NO
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM

SPT PPh TERAKHIR
(RUPIAH)
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM

SPT PPh TERAKHIR (75%)
(RUPIAH)
(5.A)
750
INFORMASI UTANG
NEGARA
ALAMAT
(17)
(18)
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
(19)
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
SUBTOTAL (A.2)
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
SUBTOTAL (B.1)
NEGARA
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
ATAS NAMA
NPWP
(8)
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(9)
(10)
JUMLAH/
KUANTITAS
(11)
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(26)
INFORMASI UTANG
NO
(1)
KODE
UTANG
(14)
JENIS UTANG
(15)
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
NILAI UTANG
(5.C)
SUBTOTAL (B.2)
(27)
Nilai yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang

(Max 75% dari SUBTOTAL (B.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (B.1)
untuk WP Orang Pribadi)
(28)
TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - Nilai yang dapat

diperhitungkan sebagai pengurang
(29)

NEGARA
ALAMAT
NAMA PEMBERI
UTANG
(17)
(18)
(19)
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)

NAMA WP:
NPWP :
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
SUBTOTAL (C.1)
ATAS NAMA
NPWP
(8)
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(9)
(10)
JUMLAH/
KUANTITAS
(11)
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(30)
NO
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
NILAI UTANG
(1)
(14)
(15)
(16)
(5.C)
SUBTOTAL (C.2)
(31)

(Max 75% dari SUBTOTAL (C.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (C.1)
(32)
TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - Nilai yang dapat

NEGARA
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)

NEGARA
ALAMAT
(17)
(18)
NAMA PEMBERI
UTANG
(19)
NPWP
INFORMASI UTANG
DOKUMEN
TERKAIT PEROLEHAN
PENDUKUNG
HARTA
(20)
(21)
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
(22)
KETERANGAN
(23)
(33)
D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
SUBTOTAL (D.1)

ATAS NAMA
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(8)
(9)
(10)
JUMLAH/
KUANTITAS
(11)
SATUAN
KETERANGAN
(12)
(13)
(34)
NO
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
NILAI UTANG
(1)
(14)
(15)
(16)
(5.C)
SUBTOTAL (D.2)
(35)

(Max 75% dari SUBTOTAL (D.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (D.1)
(36)
TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - Nilai yang dapat

NEGARA
(6)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
(37)

NEGARA
ALAMAT
(17)
(18)
NAMA PEMBERI
UTANG
(19)
INFORMASI UTANG
DOKUMEN
TERKAIT PEROLEHAN
PENDUKUNG
HARTA
(20)
(21)
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
(22)
KETERANGAN
(23)

NAMA WP:
NPWP :
NO
KODE HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN

TERAKHIR
(RUPIAH)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
2
3
4
5
043
049
052
054
055
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG,
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
2010
2011
2012
2013
2011
2,700,000,000
280,000,000
300,000,000
400,000,000
47,500,002

LOKASI HARTA
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
0153143
ASFASF
1
1
1
1
1
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
(8)
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
SOEKARNO HATTA
SOEKARNO HATTA1
SOEKARNO HATTA2
SOEKARNO HATTA3
SOEKARNO HATTA4
075634267092000
BPKB
075634267092000 AKTA PEMBELIAN
075634267092000
BPKB KAPAL
2121JGHJ
FGH2121
UNIT
BARIS CONTOH SILAHKAN
Dalam
UNIT sintaksis, keterangan (bahasa Inggris:
BARIS CONTOH
adjun
SILAHKAN
UNIT
Dalam
UNIT sintaksis, keterangan (bahasa Inggris:
BARIS CONTOH
adjun
SILAHKAN
UNIT
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS

NAMA WP:
NPWP :
INFORMASI UTANG
NO
(1)
1
2
3
4
5
KODE
UTANG
(15)
101
101
101
101
101
JENIS UTANG
(16)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA KEUANGAN
DAN SEJENISNYA)
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN
TAHUN PEMINJAMAN

TERAKHIR
(RUPIAH)

NEGARA
ALAMAT
(17)
(5.A)
(18)
(19)
2010
2011
2012
2013
2014
270,000,000
340,031,310
4,446,130,000
400,005,000
270,000,000
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN YANG

DIBERIKAN
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
HATTA
HATTA
HATTA
HATTA
HATTA
075634267092000
075634267092000
075634267092000
075634267092000
075634267092000
SURAT
SURAT
SURAT
SURAT
SURAT
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
UTANG
UTANG
UTANG
UTANG
UTANG
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
A1
A1
A1
A1
A1
NO
NO
NO
NO
NO
1
1
1
1
1
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS

NAMA WP:
NPWP :
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN

(RUPIAH)
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
(6)
(7)
1
2
3
4
5
043
043
043
043
043
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
2010
2011
2012
2013
2011
1,230,750,000
1,230,750,000
1,230,750,000
1,230,750,000
1,230,750,000
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
075634267092000
075634267092000
075634267092000
075634267092000
075634267092000
BPKB
BPKB
BPKB
BPKB
BPKB
0153143540
0153143540
0153143540
0153143540
0153143540
1
1
1
1
1
UNIT
UNIT
UNIT
UNIT
UNIT
PUTRI
PUTRI
PUTRI
PUTRI
PUTRI
ALAM
ALAM
ALAM
ALAM
ALAM
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
NG
NG
NG
NG
NG

NAMA WP:
NPWP :
INFORMASI UTANG
NO
(1)
BANK/LEMBAGA
1
BANK/LEMBAGA
2
BANK/LEMBAGA
3
BANK/LEMBAGA
4
BANK/LEMBAGA
5
KODE
UTANG
JENIS UTANG
(15)
KEUANGAN
101
KEUANGAN
101
KEUANGAN
101
KEUANGAN
101
KEUANGAN
101
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
BUKAN
BUKAN
BUKAN
BUKAN
BUKAN
BANK
BANK
BANK
BANK
BANK
(KPR,
(KPR,
(KPR,
(KPR,
(KPR,

NEGARA
(5.C)
(18)
(19)
640,000,000
640,000,000
640,000,000
640,000,000
640,000,000
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
(17)
LEASING
LEASING
LEASING
LEASING
LEASING
KENDARAAN
KENDARAAN
KENDARAAN
KENDARAAN
KENDARAAN
BERMOTOR,
2010
BERMOTOR,
2011
BERMOTOR,
2012
BERMOTOR,
2013
BERMOTOR,
2011
DAN
DAN
DAN
DAN
DAN
SEJENISNYA)
SEJENISNYA)
SEJENISNYA)
SEJENISNYA)
SEJENISNYA)

NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG

HARTA
DIBERIKAN
KETERANGAN
ALAMAT
(20)
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
(21)
HATTA
HATTA
HATTA
HATTA
HATTA
075634267092000 SURAT
075634267092000 SURAT
075634267092000 SURAT
075634267092000 SURAT
075634267092000 SURAT
(22)
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
(23)
UTANG
UTANG
UTANG
UTANG
UTANG
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
B1
B1
B1
B1
B1
(24)
NO
NO
NO
NO
NO
1
1
1
1
1
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
(25)
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS

NAMA WP:
NPWP :
NO
(1)
1
2
KODE
HARTA
(2)
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(3)
062
062

(RUPIAH)
(4)
(5.C)
2010
2011
12,535,001,200
12,535,001,200
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
075634267092000
075634267092000
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
0153145
0153145
1
1
UNIT
UNIT
SGP TELOK BLANGAH WAY, SINGAPORE 098801

MAHMUD YUSTINUS
SGP TELOK BLANGAH WAY, SINGAPORE 098801
MAHMUD YUSTINUS

NAMA WP:
NPWP :
INFORMASI UTANG
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS UTANG
(16)
TAHUN PEMINJAMAN

NEGARA
ALAMAT
(5.C)
(18)
(19)
27,000,000
SGP
(17)
G BANK/LEMBAGA
1
KEUANGAN
101
BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2010
DAN SEJENISNYA)

NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
(20)
(21)
(22)
JALAN ISMAIL, SINGAPORE 419285

PUTRI TRI PUTRANTRI

HARTA
DIBERIKAN
(23)
075634267092000SURAT PERJANJIAN UTANG TANAH C1 NO 1
(24)
SERTIFIKAT
KETERANGAN
(25)

NAMA WP:
NPWP :
NO
(1)
1
2
KODE
HARTA
(2)
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(3)
061
061

(RUPIAH)
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(7)
(4)
(5.D)
(6)
2010
2011
1,865,050,000
1,865,050,000
SGP
SGP
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
075634267092000
075634267092000
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SGP-12315
SGP-12315
1
1
UNIT
UNIT
10, GENTLE ROAD, SINGAPORE 309194

SOEKARNO HATTA
10, GENTLE ROAD, SINGAPORE 309194
SOEKARNO HATTA

NAMA WP:
NPWP :
INFORMASI UTANG
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS UTANG
(16)
TAHUN PEMINJAMAN

NEGARA
ALAMAT
(5.C)
(18)
(19)
(17)
G BANK/LEMBAGA
1
KEUANGAN
101
BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2010
DAN SEJENISNYA)
1,000,000,000

NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
075634267092000
PERJANJJIAN UTANG
APARTEMEN D1 NO 1
BPKB
UNIT
SGP15, JALAN ULU SELETAR, SINGAPORE 769227TA

SOEKARNO HATTA

HARTA
DIBERIKAN
KETERANGAN

Formulir Tax Amnesty Excel 2007

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Tax Amnesty Excel 2007

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERNYATAAN KE

JENIS WAJIB PAJAK

Wajib Pajak Orang Pribadi

KOTA SURAT DIBUAT

NDAK PUNYA KONSULTAN

Kalau Penanda Tangan

SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NAMA WAJIB PAJAK

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

C. HARTA BERSIH YANG BELUM TAHUNAN

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

YANG MASIH HARUS DIBAYAR

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NILAI YANG DILAPORKAN

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

LOKASI PEMBERI UTANG

BENTUK AGUNAN YANG

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NILAI NOMINAL/ NILAI

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

LOKASI PEMBERI UTANG

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

LOKASI PEMBERI UTANG

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

LOKASI PEMBERI UTANG

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

A. TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2)

NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

HARTA UTANG DAN NEGARA

170 New Zealand

213 Turks and Caicos Islands (the)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak