Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR DATA

1 Kelompok Tenaga
1 Tenaga Honorer
A
Kategori I
B
Kategori II
2 Pegawai Tidak Tetap
3 Pegawai Tetap Non PNS
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak
3 Instansi/Provinsi/Kota/Kabupaten
4
Nama (Tanpa Gelar)
5
6
7

10

Tempat Lahir (Tingkat/Kab/Kota)


Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
a) Kualifikasi Pendidikan Yang Digunakan Pada Saaat
Pengangkatan Tenaga Pertama Kali
b) Tahun Lulus
a) Kualifikasi Pendidikan Tertinggi Yang Telah Ditamatkan Saaat
Ini
b) Tahun Lulus
a) Tugas/Jenis Tenaga (Isi kode)
1 Bidang Pendidikan
2 Bidang Kesehatan
3 Bidang Teknis/Administrasi
4 Bidang Penyuluh
(Lingkari salah satu bidang yang sesuai)
b) Sertifikasi Akta yang Dimiliki
Unit Kerja Tempat Tugas

11
12
13
14
15

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:

Pejabat Yang Mengangkat


Nama Pejabat Yang Mengangkat
Tanggal Penetapan SK/TMT
Lama Bekerja Sebagai Tenaga sd saat ini
Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1 APBN
2 APBD
3 APBN dan APBD
Demikianlah data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga k
dan bila ternyata isian yang saya buat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.
............................................................201

....................................................................

DATA

egawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat dengan sebenarnya


akibat hukum yang ditimbulkannya.