LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y

DENGAN EFUSI PERIKARDIUM DENGAN IMPENDING
TAMPONADE E.C EFUSI PLEURA DAN ALL DI RUANG FRESIA 2
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk Memenuhi salah satu Tugas Program Profesi Ners pada Stase
Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
IRMA TRI MULIA
22012160036

PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y

DENGAN EFUSI PERIKARDIUM DENGAN IMPENDING
TAMPONADE E.C EFUSI PLEURA DAN ALL DI RUANG FRESIA 2
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
Nama
: Tn. Y
Tanggal Lahir
: 18 Agustus 2000
Umur
: 17 tahun
Agama
: Islam
Kultur
: Jawa
Diagnosa Medis
: Efusi Pericardium dengan
Tamponade Jantung e.c Efusi Pleura dan
ALL
Tgl. Dikaji
: 30 Desember 2016
Tgl. Masuk RS
: 24 Desember 2016
No Medrec
: 0001580279
Pekerjaan
:Status Pendidikan
: Pelajar SMK
Alamat
: Indramayu
Penanggung jawab : Orang Tua
2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pada saat dikaji, 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien
mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan bertambah saat beraktivitas
dan berkurang saat duduk dengan posisi bungkuk. Sesak nafas disertai
nyeri dada seperti ditekan dan terus menerus. Selain itu klien mengeluh
batuk kering dan benjolan di bagian leher depan kiri dan kanan yang
mengakibatkan klien sulit untuk menelan.
Kemudian kurang lebih 1,5 bulan klien mengeluh bengkak didaerah kedua
kaki dan tangan. Klien berobat di beberapa klinik di Indramayu untuk
dilakukan pemeriksaan USG didiagnosa pembesaran kelenjar getah bening
dan kelenjar paru.
Kemudian klien dirujuk ke RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dan
didiagnosa utama Efusi Pericardium dengan tamponade jantung dan
diagnosa sekunder ALL.
Pada saat dikaji, klien masih mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
semakin berat saat tidur terlentang dan beraktivitas, berkurang saat duduk
dengan posisi bungkuk. Sesak dirasakan terus menerus disertai dengan
nyeri dada. Klien memakai terapi oksigen dengan rebreathing mask
sebanyak 9 lt/m.

4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat sakit yang serius. Menurut
penuturan ibu klien, klien sering sakit-sakitan seperti batuk, demam karena
aktivitas sekolah yang padat dan sering kepanasan serta kehujanan.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu klien mengatakan bahwa ibu pernah didiagnosa penyakit TB Paru
dengan riwayat pengobatan 6 bulan pada tahun 2013. Namun saat ini ibu
klien sudah dinyatakan sembuh oleh Dokter. Sedangkan ayah klien
mengatakan mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak 3 tahun yang
lalu.
6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Peran
: Klien mengatakan sebelum sakit, klien sering berangkat
ke sekolah sebagai pelajar SMK
Ideal diri
: klien mengatakan bahwa klien ingin beraktivitas kembali
Normal seperti pergi ke sekolah, bermain sepak bola
bersama teman-teman, dll
Spiritual
: klien mengatakan ibadahnya sudah berkurang masih saat
sakit
Konsep diri : klien mengatakan bahwa klien ikhlas dan pasrah dengan
penyakit ini. Berharap operasi segera dilaksanakan.
7. KEBUTUHAN ADL
Kebutuhan
Sebelum masuk RS
Dasar
Makan dan Klien makan:
Minum
Frekuensi 2-3x sehari
Porsi sedang, habis.
Komposisi: tidak suka sayur, sering
makan cemilan (mie tanpa direbus,
makanan pedas., misal seblak, bakso,
mie ayam)
Keluhan : Klien minum:
Frekuensi sebanyak 6-8 gelas/hari
Keluhan : Istirahat
Klien sering tidur paling cepat jam >
23.00 WIB. Klien jarang siang.
Keluhan : -

Eliminasi
BAK

Klien BAK dengan:

Frekuensi sebanyak 4-5 x/hari
Karakteristik: kuning jernih

Setelah masuk RS
Klien makan:
Frekuensi 2-3x sehari
Porsi sedikit, habis
Komposisi sayur dan lauk pauk disertai
buah-buahan dan agar-agar dari RS.
Keluhan : habis.
Klien minum:
Frekuensi sebanyak 1500 liter/hari
Keluhan : Klien sering terbangun. Terkadang klien tidur
setelah diberikan obat jam 20.00 WIB dan
terbangun jam 00.00 WIB kemudian tidur
lagi.
Keluhan: waktu tidur tidak teratur.
Klien BAK dengan:
Karakteristik : kuning jernih
Keluhan : urin 700 cc

Eliminasi
BAB

Personal
hyigiene
Aktivitas

Keluhan : Klien BAB dengan:

Klien BAB dengan:
Frekuensi sebanyak 1-2 x/hari
Frekuensi sebanyak 1 x/hari.
Karakteristik: padat, warna kuning Karakteristik: padat, warna kuning
kecoklatan
kecoklatan
Keluhan : Keluhan : Klien mandi sebanyak 2x sehari dan Klien hanya di lap saja dengan kain basah
keramas 2-3x dalam seminggu.
biasanya 3 hari sekali.
Klien seorang pelajar SMK dengan Klien sering duduk dengan posisi badan
berbagai aktivitas di sekolahnya seperti membungkuk dan kadang tidur dengan posisi
belajar, bermain sepak bola bersama kaki ditekuk dan badan mash membungkuk
teman-temannya.
ke sebalah kanan.

8. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital:
Komposmentis, E4M5V6
HR : 120 kali/menit (70-120 kali/menit)
RR : 40 kali/menit
(18-30 kali/menit)
o
S : 36,8 C
(36,5 oC 37,5 oC)
TD : 130/90 mmHg
Antropometri :
BB : 47 kg
TB: 172 cm
2
BMI : 47/(1,72) = 15,88
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala
Inspeksi : kooperatif, ekspresi wajah tidak cerah, rambut hitam dan rontok,
bibir kering, hidung bersih, lidah putih.
Palpasi : rambut rontok, kulit kering.
2) Mata
Inspeksi : mata dan alis simetris, edema palpebra: exophtalmus (+/+),
pupil bulat isokor, konjungtiva anemis, sclera ikterik (-), ketajaman
penglihatan baik pada (+/+), refleks cahaya (+/+) dan gerakan bola mata
normal pada mata kiri dan kanan.
3) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, serumen -/-, klien bercakap-cakap dengan
normal.
4) Hidung
Inspeksi : udara dari lubang +/+, pernapasan cuping hidung +/+, oedem
mukosa (-), bersih dan lesi (-), terpasang oksigen rebrething mask 9 lpm.
Palpasi : nyeri tekan (-)
5) Leher
Inspeksi : lesi (-), JVP 5+2 cmH2O
Palpasi : pembesaran KGB dan kelenjar tiroid (multiple nodul), warna
kulit sama dengan sekitar, nyeri tekan (-), kaku kuduk (-)

6) Thoraks
Pulmo : Inspeksi : gerak napas simetris, sesak (+)
Palpasi : Fremitus vokal simetris menurun.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing-/Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V sinistra
Perkusi
:

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis

sinistra

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea

midclavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis

dextra
Auskultasi : BJ I-II tunggal, Murmur (-), Gallop (-), diastolik
terganggu.
7) Abdomen
Inspeksi : tampak datar, distensi (-)
Palpasi : hepar teraba (+) 4 cm dibawah arcus costae dan 5 cm dibawah
processus xhypoideus, nyeri tekan epigastrium (-), splenomegali (+)
Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : BU normal 8 x permenit
8) Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter, menggunakan Pamppers, urin keluar sedikit
500 cc/hari. Pembesaran kelenjar inguinal (+)

9) Ekstremitas Atas
Inspeksi : akral hangat, sianosis (-), Oedem (-), luka bekas bisul disebalh
kanan, gerakan bebas dan nyeri tekan (-).
Palpasi : kulit kering dan kasar.
10) Ektremitas Bawah
Inspeksi : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), luka bekas gatal,
gerakan bebas dan nyeri tekan (-).
Palpasi : kulit kering dan kasar.

9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 29 Desember 2016
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Interpretasi
Hematologi 8 Parameter
*Hemoglobin
6.6
12-16
Tidak normal
*Hematokrit
21
35-47
Tidak normal
*Eritrosit
2.22
3.6-5.8
Tidak normal
*Leukosit
30.800
4.400-11.300
Tidak normal

*Trombosit
101.000
150.000-450.000
Index eritrosit
MCV
95.0
80-100
MCH
29.7
26-34
*MCHC
31.3
32-36
Hitung Jenis Leukosit
*Basofil
0
0.1-1
*Eosinofil
0
1-6
*Batang
0
3-5
*Segmen
9
40-70
*Limfosit
62
30-45
*Monosit
5
2-10
*Blast
24
Kimia Klinik
*Kreatinin
1.70
0.7-1.2
*Ureum
71
15-50
GDS
97
> 140
Asam urat
5.3
3.4-7.0
Kalium
4.3
3.6-5.5
Natrium
137
135-145
*Kalsium
4.67
4.7-5.2
Magnesium
2.05
1.70-2.55
Phospor Anorganik
4.4
2.7-4.5
Pemeriksaan pada tanggal 30 Desember 2016
*Hemoglobin
7.0
12-16
*Hematokrit
23
35-47
*Eritrosit
2.39
3.6-5.8
*Leukosit
32.400
4.400-11.300
*Trombosit
89.000
150.000-450.000
Index eritrosit
MCV
95.4
80-100
MCH
29.3
26-34
*MCHC
30.7
32-36
Hitung Jenis Leukosit
*Basofil
0
0.1-1
*Eosinofil
0
1-6
*Batang
2
3-5
*Segmen
8
40-70
*Limfosit
70
30-45
*Monosit
1
2-10
*Blast
19
Kimia Klinik
*Kreatinin
1.76
0.7-1.2
*Albumin
31
35-52
*Protein total
5.5
6.6-8.7
*ureum
68
15-50

Tidak normal
Normal
Normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak normal
Normal
Normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Normal
Normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal

Analisa Gas Darah

*pH
PCO2
*PO2
*HCO3
*TCO2
*Base Exccess
Saturasi Oksigen

7.245
4.44
124
18.5
37.5
8.3
98

7.34-7.44
35-45
69-116
22-26
22-29
(-2) (+3)
95-98

Asam
Normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Normal

2) Pemeriksaan Rontgen Thorax PA pada tanggal 30 Desember 2016

Hasilnya : suspek kanker meta paru, efusi pleura bilateral terutama kiri
adanya massa belum dapat disingkirkan.
10. TERAPI
No
1.

Pemberian Terapi
Ketorolac 30 gr amp, 3x30 gr
Jenis: obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS)
Fungsi: meredakan pembengkakan
dan nyeri pasca operasi

Tanggal
Pemberian
30-01

Januari
2017

Implikasi Keperawatan
Ketorolac sebaiknya tidak digunakan
saat hamil atau melahirkan. Obat ini
juga menurunkan kesuburan jadi tidak
dianjurkan bagi mereka yang sedang
mencoba untuk hamil.

Ceftriaxone 1 gr vial, 1x2 gr

Jenis: Antibiotik cephalosporin
(antibiotik
utama
yang
menghambat sintesis dinding sel
bakteri)
Fungsi: digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi akibat infeksi
bakteri, dengan sel darah putih
yang rendah. Selain itu, ceftriaxone
juga bisa diberikan kepada pasien
yang akan menjalani operasioperasi tertentu untuk mencegah
terjadinya infeksi.
Calos Chewable Tablet 500 mg
Indikasi :
Ca Carbonat (pencegahan dan
pengobatan gangguan metabolisme
atau kekuarangan kalsium).\

30-01
Januari
2017

30-01
Januari
2017

Efek samping: rasa pedih, panas, dan

gatal
Harap berhati-hati jika menderita
gangguan hati, ginjal, serta gangguan
pencernaan seperti kolitis.
Harap waspada bagi pasien yang
sedang menjalani diet rendah.

Efek samping: Lelah; Sariawan; Nyeri

tenggorokan; Diare.

Sesuaikan
konsumsi
kalsium
dengan dosis yang sesuai.
Penderita Sarkoidosis dan ginjal
berhati-hati dalam mengkonsumsi
obat tersebut.
Dapat diberikan sebelum atau
bersama makanan akgar dapat

Natrium Bikarbonat

Jenis: obat antasida yang serig kali

digunakan
untuk
mengatasi
metabolik asidosis (terlalu banyak
asam di dalam tubuh) mengganti
bikarbonat tubuh yang hilang akibat
diare
Alopurinol

6.

Jenis: obat penghambat xanthineoxidase. Obat ini bermanfaat untuk

menurunkan kadar asam urat yang
tinggi, mencegah batu ginjal,
mencegah penyaki gout. Oat ini
biasa dikonsumsi pada penderita
kanker yang menjalani kemoterapi
untuk mencegah naiknya asam urat
sebagai
efek
samping
dari
kemoterapi itu sendiri.
Kalitake
Jenis : obat hiperkalemia yang
disebabkan gagal ginjal akut atau
kronis dan penyakit lain.

30-01
Januari
2017

30-01
Januari
2017

30-01
Januari
2017

diserap lebih baik.

Kontraindikasi pada hipekalsemia
berat dan insufiensi ginjal berat.
Efek samping: kembung, diare atau
konstipasi.
Kontraindikasi: gagal jantung,
penyakit hati, penyakit ginjal
penurunan
jumlah
urin,
pembengkakan.
Efek samping: reaksi alergi, kejang
otot, rasa sakit, nyeri dan bengkak
Efek samping : jarang terjadi,
biasanya ruam, gatal, bengkak,
pusing.
Peringatnnya:
kontraindikasi
dengan gangguan penyakit ginjal,
anemia hemolitic, pecandu alkohol
Penggunaan
jangka
panjang
menyebabkan katarak

Kontraindikasi: obstruksi usus

Efek samping: perforasi usus,
obstruksi, konstipasi, mual muntah.
Monitor kadar K dan Ca serum
secara teratur selama terapi
Diberikan pada saat perut kosong.

B. ANALISA DATA
Data

Etiologi

Masalah

DS :
Klien mengeluh sesak, sesak
dirasakan terus menerus
Sesak berkurang dengan posisi
duduk
dan
badan
dibungkukkan
Sesak disertai nyeri dada

Faktor risiko (kontak + dengan ibu yang

mengidap TBC 4 tahun yang lalu, perikarditis,
kanker paru, ALL)

Protein antigen Bakteri TB induksi merangsang

limfosit

Limfokin keluar, aktivasi makrofag

Pembentukan granuloma, deposit fibrin luas

Penurunan curah
jantung

DO :
TTV: HR 120 kali/menit, RR

40 kali/menit, suhu 36,8 oC,

TD 130/90 mmHg
Nadi melemah, suara jantung
terdengar redup dan menjauh
EKG abnormal
JVP 5 + 2 cmH2O
Cairan > 1000 cc
Kalsium 4.67
Akral agak dingin
Edema palpebra (+/+)

Masuk ke pericardium, gangguan rebsorbsi dan

edema vaskuler

Efusi pericardium

Perlengketan (eksudat dan transudat)

Perikarditis konstruktif

Membatasi ruang gerak jantung dan kalsium

deposit

Cairan >> 1000 cc

Menekan jantung; cardiac tamponade

Pergerakan diastolik dan sistolik

Tekanan ventrikel kanan

Stroke volume <<

Cardiac output

Aliran darah coroner ; inadekuat ke sistemik

Perfusi jaringan; kongesti pulmonalis

DS :
Klien mengeluh sesak, sesak
dirasakan terus menerus
Sesak berkurang dengan posisi
duduk
dan
badan
dibungkukkan
Sesak disertai nyeri dada

Faktor risiko (kontak + dengan ibu yang

mengidap TBC 4 tahun yang lalu, perikarditis,
kanker paru, ALL)

Protein antigen Bakteri TB induksi merangsang

limfosit

Limfokin keluar, aktivasi makrofag

Pembentukan granuloma, deposit fibrin luas

Masuk ke pericardium, gangguan rebsorbsi dan

edema vaskuler

Efusi pericardium

Perlengketan (eksudat dan transudat)

Perikarditis konstruktif

Membatasi ruang gerak jantung dan kalsium

deposit

Cairan >> 1000 cc

Menekan jantung; cardiac tamponade

Pergerakan diastolik dan sistolik

Tekanan ventrikel kanan

DO :
TTV: HR 120 kali/menit, RR
40 kali/menit, suhu 36,8 oC,
TD 130/90 mmHg
Cairan > 1000 cc
Kalsium 4.67
Akral agak dingin
Veshicular Breathing Sound
Asidosis metabolik
Hiperventilasi
Pernafasan kussmaul
Pernafasan cuping hidung

Pola nafas tidak

efektif

Stroke volume <<

Cardiac output

Aliran darah coroner ; inadekuat ke sistemik

Perfusi jaringan; kongesti pulmonalis

DS:
Klien mengatakan mengalami
kesulitan saat makan
Klien mengatakan makan tidak
habis, porsi sedang
DO:
Turgor kulit kering
Konjungtiva anemis
Tampak lemas
IMT 15,88
Hb 7.0 mg/dl

DS:
Keluarga klien mengatakan
tentang penyakitnya kenapa
belum ada perbaikan.

Faktor risiko (kontak + dengan ibu yang

mengidap TBC 4 tahun yang lalu, perikarditis,
kanker paru, ALL)

Protein antigen Bakteri TB induksi merangsang

limfosit

Limfokin keluar, aktivasi makrofag

Pembentukan granuloma, deposit fibrin luas

Masuk ke pericardium, gangguan rebsorbsi dan

edema vaskuler

Efusi pericardium

Perlengketan (eksudat dan transudat)

Perikarditis konstruktif

Membatasi ruang gerak jantung dan kalsium

deposit

Cairan >> 1000 cc

Menekan jantung; cardiac tamponade

Pergerakan diastolik dan sistolik

Tekanan ventrikel kanan

Stroke volume <<

Cardiac output

Aliran darah coroner ; inadekuat ke sistemik

Perfusi jaringan

Asites

Mual muntah, anoreksia

Proses penyakit dan penatalaksanaan

Sesak semakin bertambah dan belum

menunjukkan tanda-tanda perbaikan

Gangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Kurang
informasi

Keluarga klien mengatakan

menolak untuk dilakukan
tindakan perikardiektomi.
Klien menanyakan tentang
masalah biaya dan
risiko
dilakukan rencana operasi.

Keluarga klien dan klien tampak bingung

dan ragu

DO:
Klien dan keluarga tampak
bingung dan ragu tentang
rencana operasinya.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup jantung,
ditandai dengan:
Data subjektif : klien mengeluh sesak, sesak dirasakan terus menerus, sesak
berkurang dengan posisi duduk dan badan dibungkukkan, sesak disertai
nyeri dada.
Data objektif : HR 120 kali/menit, RR 40 kali/menit, suhu 36,8 oC, TD
130/90 mmHg, nadi melemah, suara jantung terdengar redup dan menjauh,
EKG abnormal, JVP 5 + 2 cmH2O, cairan > 1000 cc, Kalsium 4.67, akral
agak dingin, edema palpebra (+/+).
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, ditandai
dengan:
Data subjektif : klien mengeluh sesak, sesak dirasakan terus menerus, sesak
berkurang dengan posisi duduk dan badan dibungkukkan, sesak disertai
nyeri dada.
Data objektif : HR 120 kali/menit, RR 40 kali/menit, suhu 36,8 oC, TD
130/90 mmHg, Veshicular Breathing Sound , asidosis metabolik,
hiperventilasi, pernafasan kussmaul, pernafasan cuping hidung.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
kelemahan fisik, ditandai dengan:
Data subjektif : klien mengatakan mengalami kesulitan saat makan, klien
mengatakan makan tidak habis, porsi sedang.
Data objektif : turgor kulit kering, konjungtiva anemis, tampak lemas, IMT
15,88, Hb 7.0 mg/dl
4. Kurang informasi berhubungan dengan proses penyakit dan
penatalaksanaanya, ditandai dengan:
Data subjektif : keluarga klien mengatakan tentang penyakitnya kenapa
belum ada perbaikan, keluarga klien mengatakan menolak untuk dilakukan
tindakan perikardiektomi, klien menanyakan tentang masalah biaya dan
risiko dilakukan rencana operasi.

Data objektif : klien dan keluarga tampak bingung dan ragu tentang rencana
operasinya.

1.
NO

2.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
9.

3.
6.
10.
Pe

PERENCANAAN
TUJUAN
7.
INTERVENSI
11.
1. Monitor TTV berkelanj

Data subjektif : klien mengeluh

sesak, sesak dirasakan terus
menerus, sesak berkurang dengan
posisi
duduk
dan
badan
dibungkukkan, sesak disertai
nyeri dada.
Data objektif : HR 120 kali/menit,
RR 40 kali/menit, suhu 36,8 oC,
TD
130/90
mmHg,
nadi
melemah, suara jantung terdengar
redup dan menjauh, EKG
abnormal, JVP 5 + 2 cmH2O,
cairan > 1000 cc, Kalsium 4.67, tidak terjadi peningkatan
tekanan vena jugularis,
akral agak dingin, edema
EKG normal,
palpebra (+/+).

2. Auskultasi suara ja
frekuensi dan irama jan

3. Palpasi nadi perifer

pengisian perifer
4. Kaji akral dan adanya
pucat
5. Kaji adanya distensi ve

6. Berikan oksigen sesuai

7. Berikan cairan intrav
indikasi
atau
un

1.
NO

2.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

20.

30.

3.
PERENCANAAN
6.
TUJUAN
7.
INTERVENSI
emergency.
Tekanan darah normal,
8.
Periksa
EKG,
fo
akral hangat,
echocardiografi dan do
tidak sianosis,
indikasi.
TTV dalam batas normal
9. Kolaborasi:
lakukan
12.
perikardiosintesis.

21.
Pol

23.1. Berikan oksigen sesuai indik

24.
2. Kolaborasi : berikan obat se

Data subjektif : klien mengeluh

sesak, sesak dirasakan terus
menerus, sesak berkurang dengan
3.
posisi
duduk
dan
badan
dibungkukkan, sesak disertai
4.
nyeri dada.
Data objektif : HR 120 kali/menit,
RR 40 kali/menit, suhu 36,8 oC,
5.
TD 130/90 mmHg, Veshicular
Breathing Sound , asidosis
metabolik,
hiperventilasi, pola napas reguler,
pernafasan kussmaul, pernafasan tidak tampak adanya
cuping hidung.
retraksi dinding dada,
22.
pernafasan
cuping
hidung
tampak relaks.
Bunyi nafas normal
31.
33.
Ga
Data subjektif : klien mengatakan
mengalami kesulitan saat makan,
klien mengatakan makan tidak
habis, porsi sedang.
Data objektif : turgor kulit kering,
konjungtiva anemis, tampak
lemas, IMT 15,88, Hb 7.0 mg/dl
32.

26.
Pantau ketat tanda-tanda vi
frekuensi pernafasan
Monitor isi pernafasan, pe
dada, keteraturan pernafasan
dan penggunaan otot bantu
Berikan posisi semifowler
kontraindikasi.
27.

1. Monitor adanya mual d

2. Berikan makanan sedik

34.

Nafsu
meningkat
Tidak
penurunan BB
Masukan
adekuat
Menghabiskan
makan
Hasil lab

makan
terjadi
nutrisi
porsi
normal

3. Berikan perawatan mul

4. Kolaborasi dengan ahl
pemberian diet sesuai te

1.
NO

3.
6.

2.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

35.
43.
Ku

42.

PERENCANAAN
TUJUAN
7.
(albumin, kalium, Hb)

INTERVENSI

45.

Data subjektif : keluarga klien

mengatakan tentang penyakitnya
kenapa belum ada perbaikan,
keluarga
klien
mengatakan
menolak
untuk
dilakukan
tindakan perikardiektomi, klien
menanyakan tentang masalah
biaya dan
risiko dilakukan
rencana operasi.
Data objektif : klien dan keluarga
tampak bingung dan ragu tentang
rencana operasinya.
44.

48.
49.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
50.
Nama Klien
Ruangan
51.
No. Medrek
Nama Mahasiswa

1.

2.
3.
4.
78.
5.
6.
7.

: Tn. Y
: Fresia 2
: 0001580279
: Irma Tri Mulia
54. Imple
menta
si
Memberikan oksigen sesuai indikasi
98.
79.
99.
80.
81.
82.
Memberikan cairan intravena sesuai indikasi
atau untuk akses emergency.
Memonitor TTV berkelanjutan
83.
84.
Melakukan auskultasi suara jantung, kaji
frekuensi dan irama jantung
85.
86.
Mengkaji akral dan adanya sianosis atau pucat
87.
Mengkaji adanya distensi vena jugularis
88.
Berkolaborasi melakukan pemeriksaan EKG,

55. Evaluasi

100.
S : Klien
mengeluh
sesak, sesak
terus
menerus,
bertambah
saat berbaring
dan
berkurang
jika
posisi
duduk
membungkuk
.
101.
O
:
Orthopne (+),
pernafasan

54. Imple
menta
si
foto thorax, echocardiografi dan doppler sesuai
indikasi.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
8. Berkolaborasi: lakukan tindakan perikardiektomi
97.

55. Evaluasi

cuping
hidung
102.
S:103.
O : NaCl
0.9
%
sebanyak
1500
cc/24
jam
104.
S:105.
O : TD
140/90
mmHg,
T
37,8 OC, RR
38 x/menit,
HR 78x/menit
106.
S :107.
O
:
suara/bunyi
jantung
menjauh,
irama jantung
irreguler, nadi
melemah
108.
S:109.
O : akral
dingin,
sianosis,
konjungtiva
anemis
110.
S:111.
O
:
peningkatan
JVP 5 + 3
cmH2O
112.
S:113.
O:
Pemeriksaan EKG: abnormal voltase QR rendah,
irama ireguler, sinus takikardi.
Pemeriksaan Foto Thorax: suspek kanker meta

paru, efusi pleura bilateral terutama kiri,

adanya massa belum dapat disingkirkan.
Pemeriksaan Echocardiografi: adanya cairan
dan pembengkakan pada jantung

54. Imple
menta
si

55. Evaluasi

114.
S : klien
mengatakan
telah
dilakukan
pengeluaran
cairan melalui
jantung
(perikardiosnt
esis). Klien
tampak cemas
dan bingung
tentang
keadaan yang
tidak kunjung
sembuh.
Keluarga
klien
mengatakan
bahwa klien
ingin pulang.
115.
O : dokter
dan perawat
berkolaborasi
akan
merencanaka
n
operasi
pericardekto
mi/pericardial
window
116.
1. Memonitor TTV berkelanjutan
122.
123.
124.
2. Melakukan auskultasi suara
frekuensi dan irama jantung

128.

jantung,

kaji

125.
3. Mengkaji akral dan adanya sianosis atau pucat
126.
127.
4. Mengkaji adanya distensi vena jugularis

117.
129.
S :130.
O : TD
130/100
mmHg, HR
100 x/menit,
T 37.6O C, RR
40 x/menit
131.
S :132.
O
:
suara/bunyi
jantung
menjauh,

54. Imple
menta
si

1. Memberikan oksigen sesuai indikasi

144.
145.
2. Berkolaborasi : berikan obat sesuai indikasi
146.
147.
148.
3. Memantau ketat tanda-tanda vital terutama
frekuensi pernafasan
149.
4. Memonitor isi pernafasan, pengembangan dada,
keteraturan pernafasan, nafas bibir dan
penggunaan otot bantu pernafasan
5. Memberikan posisi semifowler jika tidak
kontraindikasi.
150.

55. Evaluasi

151.

irama jantung
irreguler, nadi
melemah
133.
S:134.
O : akral
dingin,
sianosis,
konjungtiva
anemis
135.
S:136.
O
:
peningkatan
JVP 5 + 3
cmH2O
137.
138.
139.
140.
152.
S:153.
O
:
terpsasang
alat
bantu
nafas
rebreathing
mask 9 lpm
154.
155.
S :156.
O : klien
diberikan
obat kalitake,
alopurinol,
natrium
bikarbonat
3x24 jam
157.
S:158.
O : TD
150/90
mmHg, Nadi
100 x/menit,
RR
38
x/menit,
T
37OC
159.
S : klien

54. Imple
menta
si

1. Berkolaborasi : berikan obat sesuai indikasi

167.
168.
169.
170.
2. Memantau ketat tanda-tanda vital terutama
frekuensi pernafasan
171.
172.
3. Memonitor isi pernafasan, pengembangan dada,
keteraturan pernafasan, nafas bibir dan
penggunaan otot bantu pernafasan
173.

55. Evaluasi

174.

mengatakan
masih terasa
sesak
160.
O
:
orthopne (+),
pernafasan
cuping
hidung,
retraksi
dinding dada,
pernafasan
bibir.
161.
S :162.
O : klien
intoleran
terhadap
posisi
semifowler.
Klien tampak
nyaman
dalam posisi
duduk
membungkuk
dan
tidur
membungkuk
ke
sebelah
kanan
175.
S:176.
O : tidak
ada
tandatanda
efek
samping dari
penggunaan
obat,
obat
diberikan
kembali
sesuai
dosisnya;
ceftriaxone,
ketorolac,
callos,
natrium
bikarbonat

54. Imple
menta
si

1. Memonitor adanya mual dan muntah

186.
187.
188.
189.
2. Memberikan makanan sedikit tapi sering
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
3. Menganjurkan makan disaat makanan hangat
198.
4. Memberikan perawatan mulut sering

55. Evaluasi

205.

dan kalitake
177.
178.
S:179.
O : TD
150/90
mmHg, Nadi
100 x/menit,
RR
40
x/menit, T 38
O
C
180.
S : klien
mengatakan
sesak
semakin
bertambah
dan
nyeri
dada. Skala
nyeri 5 (1-10)
181.
O
:
tampak
pernapasan
dinding dada,
dan
cuping
hidung, klien
tampak
gelisah dan
cemas
182.
206.
S : klien
mengatakan
tidak
mual
dan muntah,
BB menurun
207.
3 kg
setelah sakit.
208.
O : turgor
kulit kering,
edema di kaki
209.
210.
S : klien
mengatakan
tidak
nafsu
makan,

5. Berkolaborasi dengan ahli

pemberian diet sesuai terapi

54. Imple
menta
si
199.
200.
201.
202.
203.
204.
gizi dalam

55. Evaluasi

keluarga klien
211.
meng
atakan makan
sedikit
tapi
serng
dan
harus
212.
dipak
sa makan.
213.
O : R : 40
x/menit
214.
S :
o
37,7 C
215.
TD :
130/90
mmHg
216.
HR :
100 x/menit
217.
218.
S : klien mengatakan akan makan saat makannya
hangat.
219.
O : klien makan dalam kondisi sesak. Irma Tri
Mulia
220.
S : keluarga klien akan membantu untuk
melakukan perawatan mulut dan gigi dengan cara
membersihkan menggunakan kasa dan mendorong
klien untuk menggosok giginya.
221.
O:222.
223.
S:224.
O : klien
tampak
makan
dengan bubur
saring
dan
sayur
225.
diserta
i buah pisang,
puding
coklat.

54. Imple
menta
si
1.
2.
3.
4.
5.

55. Evaluasi

Memonitor adanya mual dan muntah

Memberikan makanan sedikit tapi sering
Menganjurkan makan disaat makanan hangat
Memberikan perawatan mulut sering
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet sesuai terapi

230.

231.
S : klien
mengatakan
mual muntah
tidak
ada,
nafsu makan
232.
masih
berkurang,
perawatan
mulut
dilakukan
setiap
233.
pagi
dan sore.
234.
O : klien
tampak
makan
sedikit-sedikit
tapi
sering,
porsi
235.
sedan
g dan tidak
habis, puding
dan
buah
dimakan
236.
habis.

238.
239.

E. CATATAN PERKEMBANGAN
240.
Nama
:

Klien
Tn.

Ruangan

: Fresia 2
241.
No.
:

Medrek

0001580279

Nama

Mahasiswa

: Irma Tri Mulia

249.

250.
09.00 - 10.30 WIB

248.
31 Desember 2016

245.

251.
S : Klien mengeluh
bertambah saat berbaring da
252.
duduk membun
dilakukan pengeluaran caira
253.
(perikardiosntes
bingung tentang keadaan ya
254.
Keluarga klien m
pulang.
255.
O : Orthopne (+), perna
% sebanyak 1500 cc/24 jam
256.
37,8 OC, RR 38 x/m
jantung menjauh, irama jant
257.
melemah, akra
anemis, peningkatan JVP 5
258.
perawat berkolabo
pericardektomi/pericardial w
259.
mencakup:
Pemeriksaan EKG: abnormal voltase QR rendah, irama ireguler,
Pemeriksaan Foto Thorax: suspek kanker meta paru, efusi p

adanya massa belum dapat disingkirkan.

Pemeriksaan Echocardiografi: adanya cairan dan pembengk

260.
A : Masalah belum
kurang pengetahuan mengen
261.
operasi, dan kecema
262.
P : Lanjutkan interven
proses perjalanan penyakit d
263.
operasi peicard
menurunkan kecemasan klie
264.
I : melanjutkan interv
informasi tentang penyakit e
265.
penatalaksanaan op
didampingi Dokter.
266.
E : klien dan keluarg
operasi kardiektomi, klien s
267.
penyakitnya.
268.
R : kaji ulang sesak, kec
274.
S : klien mengatakan
nyeri dada. Skala nyeri 5 (1275.
masih terasa sesak

276.
O : terpsasang alat bant
klien diberikan obat kalitake
277.
natrium bikarbona
Nadi 100 x/menit, RR 38 x/
278.
orthopne (+), per
dinding dada, pernafasan bib
279.
terhadap posisi sem
dalam posisi duduk membun
280.
membungkuk ke seb
281.
A : Masalah belum ter
pericardiektomi.
282.
P : intervensi dilanjutka
WIB
283.

285.

288.

290.
291.
292.
293.
294.

DAFTAR PUSTAKA
286.
287.
Abdallah R. Etiologic and characteristic of large symptomatic pericardial
effusion in a community hospital in the contemporary era. Q J Med
2014:107:363-368
289. Corwin, E. J. (2009). Buku Saku :
Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Hockenberry dan Wilson. 2010. Wong Buku Ajar Keperawatan Pediatrik
Volume 2. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.
NANDA International. 2015. Nursing Diagnoses Definitions and
Classification 2015-2017. Willey-Blackwell.
Safri Z, Roswati E. Perikardiosentesis pada Efusi Perikardium Masif.
2013;CDK-202;40:3.
Sauleda.J.S, Merce.A.S Soler.J.S. (2011). Diagnosis and Management of
Pericardial Effusion. World Journal of Cardiology , page 35-143.
Khandaker, M. H., Espinosa, R. E., & Nishimura, R. A. (2010, June).
Pericardial Disease: Diagnosis and Management. Symposium on
Cardiovascular Diseases , 572-593.

295.
296.