STATUS UJIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa

: Nurul Ulfa Septiani

NIM

: 030.11.223

Dokter Pembimbing

: dr. Willy Yulianto , Sp.b

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Nn. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 25 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal masuk RS

: 8/12/2016

Alamat

: Dukuhwaru

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis yang dilakukan di bangsal Kemuning Kelas III RSUD
dr.Soeselo Slawi pada tanggal 9 Desember 2016 pukul 08.00 WIB.
Keluhan Utama

: Timbul benjolan di payudara kanan sejak 1tahun sebelum masuk

Rumah Sakit

Keluhan Tambahan

: Benjolan teraba kenyal dan bisa digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan usia 25 tahun, datang ke Poli RSUD dr. Soeselo Slawi pada 8
Desember 2016 diantar oleh ibunya dengan keluhan timbul benjolan di payudara sebelah kanan
1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Benjolan timbul mendadak, awalnya benjolan dirasakan
sebesar biji kacang hijau kemudian lama-lama menjadi besar sebesar biji kelereng, teraba kenyal
1

dan bisa digerakkan. Kemudian os juga baru menyadari muncul benjolan yang kedua pada
payudara yang sama selama 2 bulan terakhir sebesar biji jagung dan tidak bertambah besar dari
sebelumnya. Nyeri pada payudara selama menstruasi ataupun diluar siklus menstruasi disangkal.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluar cairan dari puting payudara kiri maupun perubahan
warna dengan kulit sekitarnya. Tidak ada tarikan ke dalam pada putting susu sebelah kanan
pasien. Pasien juga mengatakan tidak mengalami trauma pada payudara kanannya.
Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu makan
menurun, demam, sesak, mual-muntah, dan nyeri perut juga disangkal. Riwayat BAK serta BAB
lancar. Riwayat tidak pernah menggunakan kontrasepsi.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat adanya benjolan pada payudara sebelumnya disangkal (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit yang sama (-)
- Riwayat penyakit tumor mammae (-)
- Riwayat hipertensi, jantung, paru, ginjal, diabetes melitus disangkal
Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami haid pertama kali pada umur 12 tahun. Siklus haid pasien rutin tiap
bulan dengan lama haid sekitar 6-7 hari, ganti pembalut 2-3 pembalut tiap hari.
Riwayat Persalinan dan Menyusui
Pasien belum menikah dan belum mempunyai anak

Riwayat Kebiasaan
2

- Sehari-hari pasien makan tidak teratur, pasien makan tanpa memilih milih makanan
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat mengkonsumsi kopi (+) biasanaya 3 kali dalam seminggu
- Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 9 Desember 2016)
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Kesan gizi

: Gizi cukup

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x /menit, regular, isi cukup

Pernapasan

: 20x /menit, teratur, tipe pernafasan torakoabdominal

Suhu

: 36,5C axiler

Nyeri

: VAS 3

Antropometri
Tinggi Badan

: 155 cm

Berat Badan

: 45 kg

BMI

: 18.73 kg/m2 (normoweight)

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
3

Exophthalamus

: -/-

Enopthalamus

: -/-

Kelopak

: Oedem -/-

Lensa

: Jernih

Sklera

: Ikterik -/-

Gerakan bola mata

: Tidak ada hambatan

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: N/P

Nistagmus

: -/-

Visus

: Tidak dievaluasi

Konjungtiva

: Anemis -/-

Telinga
Bentuk

: Normotia

Membran timpani

: Sulit dinilai

Liang telinga

: Lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: +/+

Perdarahan

: -/-

Cairan/sekret

: -/-

Tuli

: -/-

Septum deviasi
Cavum nasi
Sekret
Epistaxis

: -/: Lapang
: -/:-

Hidung
Bentuk
Deformitas
Pernafasan cuping hidung
Concha Inferior

: Normal
: (-)
: (-)
: Eutrofi

Mulut
Bibir

: Sianosis (-)

Tonsil

: T1-T1, tenang

Langit-langit : Tidak ada tonjolan

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Caries, lengkap

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Tidak ada

Lidah

: Normoglosia, atrofi papil (-)

Mukosa

: Tidak hiperemis

Leher
Inspeksi
Palpasi

: Oedem (-), hematom (-),

: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi

: Iktus Cordis tidak tampak

4

Palpasi

: Iktus cordis di ICS VI teraba 1 cm medial di garis midklavikularis kiri

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Paru
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus dextra sama dengan sinistra

Perkusi

: Sonor dikedua hemi thoraks

Auskultasi

: Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/-

Abdomen
Inspeksi

: Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider navy, tidak ada
efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.

Auskultasi : Bising usus 3x/menit

Palpasi

: Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-)

defense muscular (-), massa (-), undulasi (-), turgor kulit baik

Perkusi

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

: Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-), shifting dullness (-)

Genitalia
Dalam batas normal
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5
5

CRT

<2

<2

Lain-lain

edema (-)

edema (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

akral dingin (-)

akral dingin (-)

deformitas (-)

deformitas (-)

krepitasi (-)

krepitasi (-)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

CRT

<2

<2

Lain-lain

edema (-)

edema (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

akral dingin (-)

akral dingin (-)

deformitas (-)

deformitas (-)

krepitasi (-)

krepitasi (-)

Status Lokalis
Regio : Mamae dextra dan sinistra
Pemeriksaan
Inspeksi Kedua

Mamae Dextra
Payudara besarnya sama

Mamae Sinistra

Warna kulit sama dengan sekitarnya

Tidak ada penebalan kulit
Tidak ada luka
Tidak ada retraksi putting susu
Tidak ada perubahan warna pada putting susu
Tidak ada gambaran kulit jeruk ( peau dorange)
Tidak ada cairan yang keluar sendiri
6

Terdapat

benjolan

pada

payudara sebelah kanan

Teraba satu benjolan:

Palpasi

Letak

di

Tidak teraba benjolan

kuadran Tidak ada keluar cairan saat

superolateral

putting susu ditekan

Bentuk : teratur, bulat

Nyeti tekan (-)

Batas : jelas
Ukuran : 2cm x 3 cm
Permukaan : rata
Konsistensi : kenyal
Suhu : sama dengan sekitarnya
Mobilitas : bisa digerakkan
Nyeri : nyeri tekan (-)
Pada kuadran superomedial,
juga teraba sebuah massa,
bentuk bulat lonjong, 1x1 cm,
permukaan licin, konsistensi
lunak kenyal, mobile, berbatas
tegas, nyeri tekan (-)
Papilla mamae elastis
Pembesaran KGB aksila (-)
Indurasi : Undulasi : Fluktuasi : Tidak

keluar

cairan

saat

putting susu ditekan

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Sekitar Mamae
1. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, cervical,
supraclavicula, infraclavicula.
2. Aksilla : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksilaris, pektoral dextra dan
sinistra.
7

3. Sternal : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di parasternal dextra dan sinistra.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 9/12/2016
Darah Lengkap
-

Leukosit

: 7.6/uL [10^3/Ul]

(N: 3.8-10.6)

Eritrosit

: 4.8/uL [10^6/uL]

(N: 4.4-5.90)

Hemoglobin

: 12,7 g/dL

(N: 13.2-17.3)

Hematokrit `

: 36%

(N: 40-52)

Trombosit

: 243/uL [10^3/ul]

(N: 150-400)

APTT Test

: 35.7 detik

(N: 25.5-42.1)

PT Test

: 9.7 detik

(N: 9.7-13.1)

Golongan Darah

:B

Rhesus Faktor

: Positif

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu

: 94 mg/dL

(N: 75-140)

Ureum

: 16.4 mg/dL

(N: 17.1-42.8)

Creatinin

: 0.61 mg/dL

(N: 0.40-1.00)

Albumin

: 4.60 g/dL

(N: 3.8-5.3)

SGOT

: 18 U/L

(N: 13-33)

SGPT

: 16 U/L

(N: 6.0-30.0)

Sero Immunulogi
HbsAg

: Non Reaktif

V. RESUME
Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke poli klinik bedah RSUD dr.Soeselo Slawi pada
tanggal 8 Desember 2016 diantar oleh ibunya dengan keluhan adanya benjolan pada
payudara sebelah kanan atas dan bagian tengah atas yang dirasakan 1 tahun sebelum
masuk Rumah Sakit. Benjolan timbul mendadak awalnya sebesar biji kacang hijau
kemudian lama-lama menjadi sebesar biji kelereng, teraba kenyal dan bisa digerakkan.
8

Benjolan dirasakan tidak cepat membesar, nyeri (-). Os juga baru menyadari terdapat
benjolan yang kedua yang baru disadari 2 bulan SMRS sebesar biji jagung yang tidak
bertambah besar dari sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan adanya 2 buah massa
pada payudara kiri. Massa pertama terletak pada kuadran superolateral, dengan bentuk
bulat lonjong, ukuran 1x2 cm, permukaan licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas
jelas, nyeri tekan (-).
Massa kedua terletak pada kuadran superomedial, bentuk bulat, ukuran 0,5x1 cm,
permukaan licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-).
Papilla mamae normal, Pembesaran KGB aksila tidak ada. Tidak ada kelainan bermakna
pada pemeriksaan laboratorium.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tumor payudara curiga jinak T1N0M0
VII. PENATALAKSANAAN
1. Non-medikamentosa
a. Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis penyakit terutama tentang
prognosis
b. Menganjurkan pasien untuk melakukan SADARI 7-10 hari setelah menstruasi
untuk deteksi dini
c. Konsul Sp.B untuk tatalaksana di bidang operatif : Eksisi+Biopsi
d. Konsul Sp.A dan Sp.PD untuk persiapan operasi
2. Medikamentosa
a. Rawat inap
b. Infus RL 20 tpm
c. Foto rontgen thorax dan USG hepar
d. Cek darah rutin, PT &APTT, albumin, Ur Cr.
9

e. Inj Cefazoline 1gr (30 menit pre op)

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

: Ad bonam
: Ad bonam
: Dubia ad bonam

10