Anda di halaman 1dari 3

BORANG MAKLUMAT MURID

MODUL PENGURUSAN MURID, SISTEM PENGURUSAN SEKOLAH


KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SEKOLAH : ________________________________________________________

KOD SEKOLAH :________________

A. MAKLUMAT DIRI MURID


NO. KAD PENGENALAN

NO. SIJIL LAHIR

NO. PASPORT/DOKUMEN LAIN

NO. DAFTAR

NAMA PENUH
TARIKH LAHIR (hh/bb/tttt)

TINGKATAN

UMUR

JANTINA

KAUM/KETURUNAN

AGAMA

WARGANEGARA

NEGARA ASAL

Perempuan

Lelaki

NO. TELEFON (HP)


TARIKH MASUK SEKOLAH SEMASA

ANAK KE BERAPA

ALAMAT TETAP

JARAK KE SEKOLAH (km)


MURID TINGGAL DENGAN

POSKOD

(Ibu Bapa/Ibu/Bapa/Datuk/Nenek/Ibu Saudara/Bapa Saudara


Keluarga Angkat/Asrama Kebajikan/Asrama Anak Yatim/Lain-lain)

BANDAR

NEGERI

STATUS ANAK YATIM

ALAMAT SURATMENYURAT

Jika "Ya",

Ya

Kematian bapa pada _______________

(Jika berbeza dari


alamat tetap)

Kematian ibu pada _______________


BANDAR

POSKOD

JENIS DARAH

NEGERI
TINGGAL DI ASRAMA
(i)

Nama Asrama

(ii)

Jenis Asrama

MURID BERKEPERLUAN KHAS


(i)

Tidak

Tidak

Ya

AB

Tidak diketahui

Jika "Ya", sila isi Maklumat Asrama di bawah

ASRAMA SEKOLAH HARIAN

ASRAMA BUKAN DI BAWAH KPM

ASRAMA PUSAT

ASRAMA KHAS

ASRAMA PENUH

LAIN-LAIN ASRAMA DI BAWAH KPM

ASRAMA DESA

LAIN-LAIN ASRAMA (Nyatakan)

ASRAMA AMBIL ALIH DARIPADA JHEOA

________________________________________________

Tidak

Ya

Jika "Ya", sila isi Maklumat OKU di bawah

Jenis Program
PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSIF , Kategori

(ii)

Kategori Kurang Upaya

PENUH

KURANG UPAYA PENGLIHATAN

SEPARA

KURANG UPAYA PENDENGARAN

SEKOLAH PENDIDIKAN KHAS

MASALAH PEMBELAJARAN

PROGRAM PENDIDIKAN KHAS INTEGRASI

KURANG UPAYA PERTUTURAN


KURANG UPAYA PELBAGAI (MULTIPLE DISABILITIES)

(iii)

Jenis Tahap Kurang Upaya

(iv)

Alat Bantuan Teknologi

DeeSEGAR2016

Muka Surat 1

B. MAKLUMAT BAPA
NO. KAD PENGENALAN
NAMA PENUH
STATUS KEWARGANEGARAAN
STATUS BAPA

STATUS PENJAGAAN MURID

Masih Hidup

Bercerai

Tiada Maklumat

Meninggal dunia

Tidak Dapat Dikesan

Penjaga Utama

Penjaga Kedua

Tidak Berkenaan

Masih Hidup

Bercerai

Tiada Maklumat

Meninggal dunia

Tidak Dapat Dikesan

Penjaga Utama

Penjaga Kedua

C. MAKLUMAT IBU
NO. KAD PENGENALAN
NAMA PENUH
STATUS KEWARGANEGARAAN
STATUS IBU

STATUS PENJAGAAN MURID

Tidak Berkenaan

D. MAKLUMAT PENJAGA UTAMA


NO. KAD PENGENALAN

PEKERJAAN

NO. PASPORT/DOKUMEN LAIN

NAMA MAJIKAN

NAMA PENJAGA UTAMA


HUBUNGAN DENGAN MURID

ALAMAT MAJIKAN

KAUM
AGAMA

POSKOD

STATUS KEWARGANEGARAAN

NEGERI

NEGARA ASAL

PENDAPATAN
SEBULAN

Tiada Maklumat Pendapatan

NO. TELEFON (HP)

Tiada Pendapatan/Tidak Bekerja

NO. TELEFON (RUMAH)

RM

NO. TELEFON (PEJABAT)

TANGGUNGAN

orang

E. MAKLUMAT PENJAGA KEDUA


NO. KAD PENGENALAN

PEKERJAAN

NO. PASPORT/DOKUMEN LAIN

NAMA MAJIKAN

NAMA PENJAGA KEDUA


HUBUNGAN DENGAN MURID

ALAMAT MAJIKAN

KAUM
AGAMA

POSKOD

STATUS KEWARGANEGARAAN

NEGERI

NEGARA ASAL

PENDAPATAN
SEBULAN

Tiada Maklumat Pendapatan

NO. TELEFON (HP)

Tiada Pendapatan/Tidak Bekerja

NO. TELEFON (RUMAH)

RM

NO. TELEFON (PEJABAT)


DeeSEGAR2016

Muka Surat 2

F. MAKLUMAT KOKURIKULUM 2016


KEPIMPINAN

Pengawas/Pengawas Pusat Sumber

Ahli Jawatankuasa ____________________________

Ketua Tingkatan/Pen. Ketua Tingkatan

Jawatan Khas : ________________________________


Peringkat
Penglibatan

UNIT BERUNIFORM
Jawatan

Peringkat
Penglibatan

KELAB/PERSATUAN
Jawatan

Peringkat
Penglibatan

SUKAN/PERMAINAN 2
Jawatan

Peringkat
Penglibatan

SUKAN/PERMAINAN 3
Jawatan

Tiada

Mewakili Negara

Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri

Mewakili Negeri

Mewakili Daerah
/Bahagian/Zon

Tiada

Mewakili Negara

Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri

Mewakili Negeri

Mewakili Daerah
/Bahagian/Zon

Tiada

Mewakili Negara

Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri

Mewakili Negeri

Mewakili Daerah
/Bahagian/Zon

Tiada

Mewakili Negara

Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri

Mewakili Negeri

Mewakili Daerah
/Bahagian/Zon

Tiada

G. MAKLUMAT KAD 001


BAHASA PERTUTURAN DI RUMAH

TAHUN LAHIR
SETIAP ANAK

Anak

Pertama

BILANGAN ADIK-BERADIK
Kedua

Ketiga

Keempat

Kelima

Keenam

Ketujuh

Kelapan

orang
Kesembilan Kesepuluh

Tahun
Lahir
Anak
Tahun
Lahir

JUMLAH ANAK YANG MASIH HIDUP TAHUN INI

MURID TINGGAL BERSAMA IBU BAPA/PENJAGA SEMENJAK (Tahun)

PENGESAHAN DAN PENGAKUAN


Saya mengaku dan bersetuju bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar dan tepat.
Saya sertakan salinan dokumen berikut sebagai bukti pengesahan.
SIJIL LAHIR ANAK

SLIP GAJI/PENYATA PENDAPATAN BAPA/PENJAGA UTAMA

KAD PENGENALAN ANAK

SLIP GAJI/PENYATA PENDAPATAN IBU/PENJAGA KEDUA

KAD PENGENALAN BAPA/PENJAGA UTAMA

SIJIL KEMATIAN IBU/BAPA

KAD PENGENALAN IBU/PENJAGA KEDUA

BIL ELEKTRIK/AIR/ASTRO/DLL

DOKUMEN PENGENALAN LAIN (Nyatakan),

DOKUMEN PENDAFTARAN ANAK ANGKAT

_____________________________________________

DOKUMEN PENGESAHAN TINGGAL DI ASRAMA KEBAJIKAN DLL

TANDA TANGAN IBU BAPA/PENJAGA : ..

TARIKH : ..

UNTUK KEGUNAAN SEKOLAH


Borang ini diterima dengan

lengkap

tidak lengkap

pada tarikh

TANDA TANGAN PENERIMA : ..


Catatan: *

DeeSEGAR2016

TARIKH : ..

yang berkenaan.
Muka Surat 3