Laporan Kasus

Seorang pasien laki-laki berumur 26 tahun, datang ke IGD RSUP. DR. M. Djamil
Padang pada tanggal 18 Juni 2010 pukul 17.25 WIB diterima oleh dokter jaga dr.
Olin. Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan gelisah, menyerang tetangga,
curiga pada orang lain, jalan tak tentu arah pulang sendiri. Pasien sudah pernah
dirawat 1x di RSJ H.B Saanin dan di bangsal jiwa 3x di RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Identitas Pasien :
Nama / panggilan

: Tn. AP

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir / umur

: 28 Juni 1984 / 25 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pekerjaan/sekolah

: Buruh lepas/ Pekerja lepas/ Tamat SLTP

Alamat

: Padang / 08527480XXXX

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku bangsa

: Minangkabau

Suku

: Caniago

Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x per menit

Suhu

: 360C

Nafas

: Abdominal thorakal, teratur, frekuensi 20 x per menit

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat badan

Bentuk badan

: Astenikus

Sistim respiratorik

Inspeksi

50 kg

: simetris kiri kanan, dada dalam batas normal, sikatrik tidak ada
1

Palpasi

: fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor pada kebanyakan lapangan paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada

Sistim kardiovaskular

Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: bunyi jantung reguler murni, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal
Inspeksi

: tidak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan

Status Neurologikus
I. Urat syaraf kepala (panca indra)
Gejala rangsangan selaput otak

: Kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial: Muntah proyektil tidak ada,

sakit kepala progresif tidak ada.
Mata :
-

Gerakan

: Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada

Persepsi

: Diplopia tidak ada

Pupil

: Isokor, bulat

Reaksi cahaya

: positif/positif (normal)

Reaksi konvergensi

: positif/positif

Reaksi kornea

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskop : Tidak dilakukan

Tonus

: Eutonus

Turgor

: Baik

Kekuatan : 555 555

II. Motorik :

555 555
-

Koordinasi: Baik

Refleks

: Fisiologis (KPR) : positif/positif

Regresi (grasp refleks) : negative/negative

III. Sensibilitas

: Halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif

: Fungsi makan baik, fungsi tidur dan bangun baik

V. Fungsi fungsi luhur

:Aktivitas membaca, menulis, menggambar, memori

dan bahasa dapat dilakukan dengan baik

VI. Kelainan khusus

Kaku

: Tidak ada

Tremor

: Tidak ada

Nasal stiffness

: Tidak ada

Occulogirik crisis : Tidak ada

Tortikolis

: Tidak ada

Lain lain

: Tidak ada

LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Juni 2010
Darah : Hb

: 10,8 mg %

Leukosit

: 6800/ mm3

LED

: 28 mm/jam

Hitung jenis : 0 / 0 / 1 / 51 / 40 / 9

ALLOANAMNESA
Nama / umur

: Ny. Z / 51 tahun

Alamat dan telpon

: Padang/ 08527480XXXX

Pekerjaan

: Pedagang kerupuk di Pasar Raya

Pendidikan

: Tamat SD

Hubungan

: Ibu Kandung

1. Sebab utama dirawat

Gelisah, marah- marah, menyerang keluarga dan melempar tetangga dengan
batu, curiga pada orang lain, jalan tak tentu arah, pulang sendiri.

2. Keluhan Utama Pasien saat ini : tidak ada keluhan.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Tahun 2000 :
Ayah pasien meninggal dunia, sejak saat itu pasien sering tidak dirumah, seing
berkumpul bersama teman- temannya, bermain gitar bersama dan jarang
pulang kerumah. Pasien tidak merasa murung, sedih ataupun suka termenung.
Ibu pasien sering mengingatkan agar tidak terlalu sering bermain di luar
apalagi sampai tidak pulang, namun pasien mengacuhkannya dan tetap bahkan
lebih sering tidak pulang. Sepuluh hari setelah ayahnya meninggal, pasien
tiba- tiba marah- marah dan mengamuk dirumah. Pasien menendang kursi
yang terbuat dari besi hingga kursi penyok. Setelah itu pasien memanjat
menara mesjid Andalas sampai ke puncaknya. Melihat kejadian itu,
masyarakat berkumpul dan berusaha menenangkan pasien agar mau turun, dan
pasien akhirnya turun. Setelah itu pasien, dibawa oleh keluarganya ke tempat
praktek dr. Z dan kemudian beliau memberi obat dan menyarankan agar pasien
di bawa ke RSJ H.B Saanin. Keluarganya kemudian mengantar pasien ke IGD
RSJ, lalu pasien dirawat disana. Selama dirawat pasien mengalami kekerasan
yang dilakukan oleh sesama pasien bangsal. Pasien bercerita kepada ibunya
dan ibunya melihat sendiri bekas pukulan di badan pasien. Kemudian ibu
pasien meminta agar pasien dikeluarkan dari RSJ. Pasien akhirnya pulang
setelah 10 hari dirawat dan minum obat teratur dirumah. Pasien tinggal di
rumah tantenya, karena menurut ibunya, pasien bisa patuh minum obat bila
ada orang yang dia takuti (dalam hal ini tantenya). Menurut ibunya pasien
tidak pernah marah- marah dan mengamuk lagi setelah itu.
Tahun 2003 :
Tiba- tiba pasien mengamuk ketika sedang berada dirumah, beberapa bulan
sebelum itu pasien memang tidak teratur minum obat. Pasien merasa curiga ke
orang- orang disekelilingnya, merasa orang- orang membicarakan dirinya
yang membuat pasien tidak suka dan marah. Pasien merusak barang- barang
yang ada di rumah dan mencelakai adiknya. Pasien kemudian dibawa oleh
keluarga ke IGD Dr. M. Djamil Padang dan kemudian dirawat selama kurang
dari sebulan. Selama dirawat pasien mengalami perbaikan. Kemudian pasien
4

pulang dalam kondisi tenang. Dua bulan pertama pasien teratur minum obat,
namun setelah itu pasien tidak pernah kontrol dan tidak mau minum obat,
karena menurut ibunya tidak ada yang pasien takuti dirumah. Pasien bekerja
pada pamannya, sebagai penjual kerupuk keliling. Dan menurut ibunya pasien
tidak pernah mengamuk dan marah- marah lagi.
Tahun 2006 :
Pasien tiba- tiba marah- marah , berbicara kotor pada keluarga dan tetangga,
mengancam dan mengejar tetangga dengan kayu. Pasien merasa curiga ke
orang- orang disekelilingnya, merasa orang- orang membicarakan dirinya
yang membuat pasien tidak suka dan marah. Kakak pertama pasien sudah
menikah dan tinggal di Jakarta, sehingga pasien menjadi tulang punggung
keluarga. Pasien kembali dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang selama 1
bulan dan selama dirawat mengalami perbaikan. Kemudian pasien pulang
dalam kondisi tenang, tidak control dan tidak minum obat karena pasien tidak
mau. Menurut ibunya pasien tidak pernah mengamuk dan marah- marah lagi.
Tahun 2008 :
Pasien marah- marah, gelisah dan mengancam keluarga dan tetangga dengan
senjata tajam. Pasien merasa curiga ke orang- orang disekelilingnya, merasa
orang- orang membicarakan dirinya yang membuat pasien tidak suka dan
marah.Awalnya pasien bertengkar dengan temannya yang memiliki salon.
Teman pasien tersebut adalah teman pasien yang pernah memberinya ganja.
Pasien kembali dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang selama 1 bulan dan
selama dirawatmengalami perbaikan. Kemudian pasien pulang dalam kondisi
tenang, tidak control dan tidak minum obat karena pasien tidak mau. Menurut
ibunya pasien tidak pernah mengamuk dan marah- marah lagi.
Tahun 2010 :
Pasien gelisah dan marah- marah pada keluarga, menarik rambut dan
menbenturkan kepala adiknya ke dinding lalu menginjak perut adiknya.
Menurut ibunya adiknya tidak salah apa- apa. Pasien merasa curiga ke orangorang disekelilingnya, merasa orang- orang membicarakan dirinya yang
membuat pasien tidak suka dan marah. Pasien juga suka berjalan tanpa urusan
5

sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Pada tanggal 18 Juni 2010 ibu dan pamannya
membawa pasien ke IGD RSUP Dr. M. Djamil dan dirawat di bangsal jiwa
sampai sekarang.
4. Riwayat Premorbid
-

Bayi

: Lahir spontan, ditolong dokter di RSUP Dr. M. Djamil

Padang, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning dan kejang.
-

Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya.

Remaja : Banyak teman, mudah bergaul, tetapi pergaulan terlalu bebas

sehingga pasien sempat memakai Narkoba

Dewasa : Tidak suka bergaul, berheni memakai ganja dan mudah
marah.

5. Riwayat Pendidikan
-

SD : SD 34 Padang, tamat 6 tahun, rangking 10 besar.

SMP : SLTPN 8 Padang, tamat 3 tahun, prestasi biasa.

SMA : SMKN 1 Padang, berhenti di kelas II, karena memakai ganja.

6. Riwayat Perkawinan
Belum Menikah
7. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh lepas dan membantu ibunya menjual kerupuk di
pasar.
8. Sosial Ekonomi
Tinggal bersama ibu kandung, 4 orang adik, 1 orang adik ipar. Tinggal di
rumah permanen, TV ada, listrik ada, air sumur ada, kendaraan tidak ada.

Pemasukan :
o Penghasilan ibu
o Penghasilan pasien

Rp 600.000,00

o Penghasilan adik ipar

Rp 500.000,00

Jumlah

: Rp 900.000,00

Rp 2.100.000,00

Pengeluaran :

Kebutuhan sehari hari

: Rp 1.800.000,00

Biaya listrik

: Rp

50.000,00

Telepon/ pulsa telepon seluler

: Rp

50.000,00

Transportasi

Rp

200.000,00

Jumlah

Rp 2.100.000,00

Tidak ada sisa untuk ditabung

9. Riwayat Penyakit Keluarga

pasien

Ket: Ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit serupa dengan pasien
yaitu paman (adik ayah) pasien.
10. Grafik perjalanan penyakit
Ayah pasien meninggal

2000

2003

2006

2008

2010

AUTOANAMNESA, tanggal 4 Juli 2010

Pertanyaan
-

Jawaban

Assalamualai

kum uda
-

Interpretasi

Waalaikumsa
lam

Uda,
perkenalkan

saya

Lai

Lydia,

dokter muda disiko, buliah

nanyo-nanyo saketek uda?
-

Sia namo uda?

Agung

Buliah

lydia

Lai

rasonyo

Lai ndak baa

panggil Agung se da?

-

Baa
kondisi Agung kini?

do...

La bara lamo
agung disiko?

Lai takana hari

La 2 minggu..

Hmm.. hari a

a Agung kamari?
-

yo? Kamis kalu ndak salah

Lai tau dima

wak..

Agung kini?

Manga Agung di rumah

sakik ko?
-

Dek a tu?

Rumah Sakik
Ama

yang

mambawa kamari...
-

Awak
mangantuk an kapalo adiak

Manga tu?

wak ka dindiang...
-

Itu se nyo?

Lai ndak baa adiak agung?

Ado luko luko?

Jo sia ama maanta agung

Inyo
manggaduah

awak

se,

marah- marah ka wak...

-

Iyo...

Lai ndak baa...

Ama surang... eh indak, jo

kamari?
-

Sia tu?

Agung bara besaudara?

Agung Anak kabara?

Abang Agung?

Om Batin
-

Keluargo awak juo..

Baanam

Acok pulang?

Kaduo

Agung karajo?

Nyo karajo di Jakarta

Manga indak?

Indak.. ndak pernah do..

Patang Agung sakolah a?

Indak do

Manga tu?

Maleh...

SMK.. tapi sampai kelas duo

Dek indak naik kelas, maleh

Adiak adiak baa? Masih

wak sekolah lai, apa la

sakolah?

maningga lo...

Manuruik Agung, maga

Lai

Indak tau do..

Diskriminatif insight
terganggu

Agung disiko?
-

Ado Agung maraso sakik

nak?

Lai

pernah

sabalumnyo

Indak, wak sehat- sehat se

Agung kamari?

nyo..

Bilo tu?

Lai.. iko yang kaduo..

Taunnyo?

Indak ado

Indak takana

Tingga disiko, di kamar

ko?
-

Lah lamo, ndak takana

do...

Iyo..

Kamar iko baru

di cet,

patang

kuning

Ado yang barubah ndak?

Baa warno ijau tu?

indak

warnonyo do, warno ijau..

-

Tu...kayak warna pintu tu

*sambil menunjuk pintu di

Lai samo jo baju Agung

kamar itu*

ndak?
-

Dima Agung tingga?

Kalau musim ujan, banjir

Haaa... iyo...

ndak di sinan?

Andaleh..

Kalu banjir. A yang Agung

Iyo..

Mangaluakan

lakuan?
-

Baa tu?

air

dari

Dipangaan?

rumah...
-

Oooo...

Agung suko makan buah

Jo ember...

Yo dikaluakan ai jo ember..

Jarang nyo...

*diam...

apel?
-

Acok makan buah a?

Jeruk?

Manuruik Agung, a beda

jeruk jo bola tenis?

Taruih? A lai?

Lai

Hmmm...

Kalo

jeruk

lembut, kalo bola kareh..

-

Ado agung maraso, curiga

ka urang?

Pernah marasokan hal yang

Hmmm... Itu nyo..

Indak ado do...

Indak do...

Indak...

ajaib rasonyo, misalnyo jadi

artis, presiden, malaikat
-

Pernah agung

marasokan

suaro-suaro bisikan dari lua

ndak?
-

Taraso dipacik-pacik an?

Taraso lain-lain di lidah?

Mancaliak hal yang indak

Indak..

biaso

Indak..

Indak..

Lai lamak..

tapi

nyato

bana

rasonyo?
-

Selamo disiko, baa makan

jo la lalok gung?

Lai diminum ubek nyo?

Lai

ado

perubahan

dari

masuk kapatang?

- iyo...

A tu?

- Lai...

Yo lah, mandi lah lai, la

- lebih tanang se raso pikiran

sore..

wak ko...
- iyo, beko..

10

Semoga capek cegak yo

gung..
- iyo...

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
TANGGAL 4 JULI 2010
I.

II.

Keadaan umum
Kesadaran/ sensorium
Sikap
Tingkah laku motorik
Ekspresi fasial
Verbalisasi dan cara berbicara
Kontak psikis
Perhatian
Inisiatif
Tulisan dan gambar
Keadaan spesifik
1. Keadaan afektif

: kompos mentis / baik

: kooperatif
: aktif
: kaya
: dapat bicara, cukup lancar, cukup jelas
: dapat dilakukan, wajar dan cukup lama
: ada
: kurang
: terlampir

: eutim sejak 8 hari yang lalu, sebelumnya

hipertim
2. Hidup emosi
a. Stabilitas
: stabil sejak 8 hari yang lalu, sebelumnya labil
b. Pengendalian
: kurang
c. Echt-unecht
: echt
d. Eihfuhlung
: inadekuat
e. Dalam dangkal : dalam, yang sebelumnya dangkal
f. Skala diferensiasi : sempit
g. Arus emosi
: cepat
3. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat
: baik
b. Daya konsentrasi
:
baik,
yang
sebelumnya kurang
c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi)

:tidak
terganggu (waktu,
tempat, personal,

d. Luas pengetahuan umum dan sekolah

e. Discriminative insight
f. Dugaan taraf intelegensia
g. Discriminative judgement
h. Kemunduran intelek
4. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi
: tidak ada

situasi)
: sukar dinilai
: terganggu
: rata-rata normal
: baik
: tidak ada

11

b.Halusinasi
- Akustik

: ada, mendengar suara laki- laki besar sejak 1

bulan yang lalu dan hilang 3 minggu yang lalu

- Visual

: tidak ada

- Olfaktorik

: tidak ada.

- Taktil

: tidak ada

- Gustatorik

: tidak ada

5. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir: cepat
b. Mutu proses berpikir:
1. Jelas dan tajam

: cukup jelas dan cukup

tajam
2. Sirkumtansial

: tidak ada, sebelumnya

3. Inkoheren

ada
: tidak ada, sebelumnya
ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

4. Terhalang
5. Terhambat
6. Meloncat-loncat (flight of ideas)
7. Verbigerasi
8. Persevarative
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada
2. Fobia
: tidak ada
3. Obsesi
: tidak ada
4. Delusi
: tidak ada.
5. Kecurigaan
: tidak ada, sebelumnya ada
6. Konfabulasi
: tidak ada
7. Rasa permusuhan/ dendam : tidak ada
8. Perasaan inferior
: tidak ada
9. Banyak/ sedikit
: sedikit, sebelumnya banyak
10. Perasaan berdosa
: tidak ada
11. Hipokondria
: tidak ada
12. Lain-lain
: tidak ada
d. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
1. Abulia
: tidak ada
2. Stupor
: tidak ada
3. Raptus
: tidak ada
4. Kegaduhan umum
: tidak ada, sebelumnya ada
5. Deviasi seksual
: tidak ada
6. Ekhopraksia
: tidak ada
7. Vagabondage
: tidak ada, sebelumnya ada
8. Piromani
: tidak ada
9. Mannerisme
: tidak ada
10. Lain-lain
: tidak ada
12

e. Anxietas yang terlihat secara overt: tidak ada, sebelumnya ada

sedikit
f. Hubungan dengan realitas

: tidak terganggu, sebelumnya

terganggu (tingkah laku, pikiran, dan perasaan)

RESUME MULTIPEL AXIS
Axis I. Sindroma Klinis
Gelisah dan marah- marah pada keluarga, menarik rambut dan menbenturkan
kepala adiknya ke dinding lalu menginjak perut adiknya, merasa curiga ke orangorang disekelilingnya, merasa orang- orang membicarakan dirinya yang membuat
pasien tidak suka dan marah. Pasien juga suka berjalan tanpa urusan sejak sekitar 2
bulan yang lalu.
Keadaan alam perasaan : eutim stabil, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat
Keadaan dan fungsi intelek : daya konsentrasi baik, discriminative insight
terganggu, discriminative judgment baik
Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik ada, namun sekarang tidak ada
Keadaan proses pikir: cepat, cukup jelas dan cukup tajam,
Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: kecurigaan tidak ada, kegaduhan
umum tidak ada, vagabondage tidak ada
Anxietas yang terlihat overt: tidak ada
Hubungan dengan realita : tidak tergganggu.
Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental
Kepribadian : banyak teman, mudah bergaul, tetapi pergaulan terlalu bebas sehingga
menjadi pecandu narkoba, suka memendam perasaan, pencuriga, sayang pada orang
tua.
Retardasi Mental tidak ada
Axis III. Kondisi Medis Umum
Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis serta penyakit lain yang
memerlukan perawatan di rumah sakit.
Ada penggunaan Napza saat pasien duduk di bangku SMA, namun sekarang sudah
berhenti.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
Masalah ekonomi

Masalah dengan temannya

Masalah keluarga, ayah pasien meninggal.

Axis V. Penilaian fungsi secara global

Hubungan sosial (mengunjungi teman, gotong royong, pengajian, ) tidak dapat
dilakukan sejak satu bulan yang lalu.
13

Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton, jalan-jalan) tidak dapat dilakukan

sejak dua bulan yang lalu.

Pekerjaan sehari-hari (makan, mandi, beresin rumah) bisa dilakukan.

DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS

I.
F. 31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam remisi
II.
Tidak ada diagnosis
III.
Tidak ada kelainan organik
IV.
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan ekonomi dan keluarga
V.
GAF 65
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F. 25.0 Skizoafektif tipe manic
TERAPI
Psikofarmaka
- Mood Stabilizer: Lithium Carbonat 2 x 500 mg
- Anti Psikotik: Chlorpromazin 3 x 100 mg
- Vitamin B Kompleks 3 x 1 tablet
- Vitamin C 3 x 1 tablet
ECT ( Electro Convulsive Therapy)
Indikasi: - Pasien tidak mau makan
- Ada ide suicide
- Ada ide homicide
- Sangat gelisah
Psikoterapi
- Psikoterapi individual
- Psikoterapi kelompok
PROGNOSIS
Klinis
Fungsional
Sosial

: ragu-ragu ke arah baik

: ragu-ragu ke arah baik
: ragu-ragu ke arah baik

14