No

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Ketidakefektifan pola Setelah
dilakukan
asuhan

Intervensi
NIC Label:

nafas

Respiratory Monitoring

dengan
pusat

berhubungan keperawatan selama ...X24 jam,

kerusakan diharapkan klien mempunyai pola 1. Pantau

pernapasan

medula oblongata

di pernapasan yang efektif dengan

kriteria hasil:

frekuensi,

kedalaman

Rasional

irama

pernapasan.

dan 1.Perubahan dapat menandakan

Catat

ketidakteraturan pernapasan.

awitan komplikasi pulmo atau

menandakan

luasnya

NOC Label:

keterlibatan otak. Pernapasan

Respiratory status:Ventilation

lambat, periode aprea dapat

1.

menandakan perlunya ventilasi

Pola

napas

nomal (irama teratur, RR = 1624 x/menit). (skala 5)

2.
pernapasan

2. Catat kompetensi reflek batuk dan

Tidak

ada

cuping

hidung.

kemampuan

untuk

melindungi

jalan napas sendiri.

mobilisasi

penting untuk pemeliharaaan

jalan napas. Kehilangan reflek
batuk menandakan perlunya

(skala 35)
3.

mekanis.
2.Kemampuan

jalan napas buatan/intubasi.

3.Untuk memudahkan ekspansi

Pergerakan
dada simetris. (skala 5 )

3. Tinggikan kepala tempat tidur

sesuai indikasi.

paru dan menurunkan adanya

kemugkinan

lidah

jatuh

4. Anjurkan kllien untuk bernapas

atelektasis.
5.Memaksimalkan

dalam dan batuk efektif.

5. Beri terapi O2 tambahan.
2

Penurunan
jantung
dengan
preload

curah Setelah

diberikan

perubahan diharapkan

diharapkan

1.

status

sirkulasi pasien normal dengan

O2

pada

darah arteri dan membantu

dalam mencegah hipoksia.
NIC label: Cardiac Care

asuhan NIC label: Cardiac Care

berhubungan keperawatan selama x24 jam

menutupi jalan napas.

4.Mencegah atau menurunkan

Catat dan perhatikan tanda

1. Untuk mengetahui apakah

dan gejala dari penurunan cardiac

terjadi penurunan cardiac

output.

output pada pasien atau

kriteria hasil :

tidak

NOC Label : Cardiopulmonary

ditentukan

Status

keperawatan yang sesuai

1.

Tekanan

sistolik

pasien

Tekanan diastolik pasien

2.

Catat dan monitor adanya

disritmia jantung.

RR pasien dalam rentang

Tidak

diharapkan

meminimalkan

dapat

kejadian

yang tidak diharapkan.

adanya

sianosis

pada pasien
5.

2. Memantau keadaan umum

pasien

normal
4.

rencana

pada pasien.

dalam rentang normal

3.

dapat

dengan gejala yang terjadi

dalam rentang normal

2.

sehingga

Peripheral pulses pasien

dalam rentang normal

3.

Monitor
kardiovaskuler.

status

3. Untuk mengetahui status

kardiovaskuler

pasien

sehingga dapat ditentukan

terapi yang diperlukan.

4. Dyspnea,
NOC Label: Circulation Status

4.

Monitor

1. MAP dalam rentang normal

kelelahan,

2. Capillary refill dalam rentang

orthopnea.

adanya

dyspnea,

tachypnea,

dan

normal

merupakan salah satu tanda

dari

penurunan
sehingga

cardiac
perlu

dipantau.

1. TTV pasien dalam rentang

normal

tachypnea, dan orthopnea

output

NOC Label : Vital Sign

kelelahan,

5. Untuk mengetahui status

5.

Monitor tekanan darah perifer

pasien

6. Cek dan monitor vital sign secara

berkala
7.

Sadari jika ada perubahan

tekanan darah

8. Cek CRT pasien.

sirkulasi pasien.
6. Memantau keadaan umum
pasien.
7. Untuk menentukan tindakan
yang tepat.
8. Mengetahui

keadaan

sirkulasi pasien.
9. Memantau sirkulasi pasein.

9.

Monitor adanya sianosis pada

pasien

NIC Label : Medication

NIC Label : Medication

management

management

1. Pemberian

1. Tentukan dan berikan obat yang

diperlukan sesuai resep.

farmakologis

terapi
dapat

menurunkan kerja jantung

yang berlebihan

2. Memberikan informasi ke
2. Ajarkan pasien mengenai cara
dan jumlah pengonsumsian obat
dan efek samping pengobatan.

pada pasien dan kelaurga

sehingga nantinya mampu
untuk

mengkonsumsi

obatnya secara mandiri

3. Monitor respon pasiens etelah
pemberian obat.
4. Pantau keefektifan medikasi

3. Mengetahui respon pasien

terhadap efek samping obat
4. Mengetahui apakah terapi
farmakologis yang diberikan
efektif atau tidak

Nyeri
berhubungan

akut Setelah

dilakukan

asuhan NIC Label:

dengan keperawatan selama ...x24 jam, Paint management

agen cedera fisik.

nyeri berkurang atau terkendali 1.

Tentukan

1. Informasi akan memberikan

riwayat

nyeri,

dengan kriteria hasil:

lokasi, intensitas, keluhan dan

NOC Label:

durasi.
Pelaporan nyeri

terkontrol (skala 5).

2.

Pasien

2.

3.

Pasien

indikator nyeri.
3. Meningkatkan

Monitor TTV.

3.
dapat

menentukan

dan

melancarkan aliran balik darah

tenang,

tidak gelisah (skala 5).

dalam

pilihan/keeferktifan intervensi.
2. Perubahan TTV merupakan

Paint Control
1.

data dasar untuk membantu

Buat

posisi

tinggi (15-45o).

kepala

lebih

vena dari kepala sehingga

dapat mengurangi edema dan

cukup istirahat (skala 5).

TIK.
4. Latihan
membantu
4.

Ajarkan

latihan

teknik

relaksasi seperti latihan napas

dalam.

napas

dapat

pemasukan

O2

kebih banyak , terutama untuk

oksigenasi otot.
5. Respon
yang
menyenangkan

tidak
menambah

ketegagngan saraf dan mamase

akan mengalihkan
5.

Kurangi stimulus yang tidak

menyenangkan
berikan

dari

luar

tindakan

yang

Gangguan perfusi

Setelah diberikan asuhan

jaringan cerebral

keperawatan selama x 24 jam

1. Monitor gerakan mata dan kepala

berhubungan dengan

diharapkan pasien :

penurunan suplai O2

NOC : Label Neurological

Cerebral

status: Consciousness

1. Menggunakan obat sesuai

1. Makin cepat pergerakannya

maka makin parah kejang

saat kejang terjadi.

tersebut
2. Pakaian yang ketat dapat

2. Longgarkan pakaian klien

membuat

1. Membuka mata ketika diberi

NOC : Label Seizure Control

terhadap nyeri.

dan

menyenangkan seperti masase.

NIC Label : Seizure Management

stimulus
2. Orientasi Cognitive
3. Dapat melakukan perintah

3. Pertahankan jalan nafas

4. Berikan
oksigenasi
kebutuhan

rangsang

sesuai

klien

susah

bernafas.
3. Agar udara bisa masuk
4. Mencegah kurangnya suplai
oksigen

yang diresepkan
2. Menghindari penyebab kejang
3. Segera mendapat perhatian
medis ketika frekuensi kejang
meningkat

NIC Label: Seizure Precautions

1. Monitor regimen obat

1. Memastikan

obat

yang

2. Gunakan side rail tempat tidur.

dikonsumsi klien tepat

2. Mencegah
jatuh
ketika

kejang kembali terulang.

3. Instruksikan klien untuk segera 3. Memastikan
pertolongan
mamnggil petugas jika gejala

dating tepat waktu.

kejang mulai muncul

5

Risiko

kerusakan Setelah

integritas
berhubungan
imobilisasi fisik

diberikan

asuhan NIC Label:

kulit keperawatan selama . X 24 jam Environment management

dengan diharapakan integritas kulit klien 1. Memodifikasi lingkungan untuk 1.
membaik dengan criteria hasil :
NOC Label :Tissue Integrity :

meminimalkan bahaya dan resiko

2. Kaji tingkat kesadaran dengan

A
gar terciptanya lingkungan
yang kondusif bagi pasien.

GCS
2.
A
Skin and Mucous membranes
1. Integritas kulit klien normal
gar mengetahui tingkat
3. Monitor tanda-tanda vital setiap
2. Temperature kulit klien normal
perkembangan kesadaran
3. Tidak adanya lesi pada kulit
jam atau sesuai dengan protokol.
4. Tugor kulit normal
4. Jauhkan benda-benda yang dapat
pasien.
5. Kulit dalam keadaan lembab
3.
M
melukai klien.
a. NIC label : Skin Surveillance
engetahui keadaan umum
1. Inspeksi
kulit
dari
tanda
pasien.
kemerahan, edema, atau drainase. 4.
M
2. Melakukan monitoring kulit dari
enciptakan keamanan dan
ruam dan lecet.

3. Monitor infeksi, terutama pada

tidak merugikan pasien.

area yang edema.

6.

Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan asuhan

NIC Label: Bathing

mandi

1. Bantu klien dengan mandi di

dengan

berhubungan keperawatan selamax 24 jam,

gangguan diharapkan perawatan diri klien

neuromuskular

membaik dengan kriteria hasil :

NOC Label :
self care :bathing
1. Dapat menjangkau peralatan
mandi
2. Menghidupkan keran
3. Mencuci muka
4. Membersihkan badan bagian
atas
5. Membersihkan daerah pireneal
6. Mengeringkan badan
NOC Label: Self-Care : Hygiene
1. Petahankan kebersihan oral
2. Perawatan kuku kaki
3. Pertahankan kebersihan tubuh

tempat tidur
2. Cuci rambut bila diperlukan dan
diinginkan
3. Bantu dengan membersihkan area
perineal
4. Gunakan obat salep pelumas dan
krim pada area kulit yang kering
5. Tawarkan mencuci tangan setelah
BAB dan BAK dan sebelum
makan
6. Monitor kondisi kulit saat mandi
7. Monitor kesanggupan klien ketika
mandi

1. Untuk tetap menjaga

kebersihan klien
2. Menjaga kebersihan rambut
klien
3. Menjaga hygiene daerah
perineal klien
4. Mencegah kulit kering serta
komplikasinya
5. Mencegah penyebaran
bakteri melalui tangan
6. Memantau adanya resiko
kerusakan integritas kulit
7. Untuk mengetahui sejauh
mana kemampuan klien.

NIC Label: Oral Health

Maintenance
1. Monitor warna, kecerahan dan
adanya debris pada gigi
2. Ajarkan dan bantu klien untuk

1. Untuk mengetahui adanya

kelainan pada gigi
2. Untuk menjaga kebersihan
mulut dan gigi klien

melakukan perawatan mulut

setelah makan dan sesering yang
dibutuhkan
3. Fasilitasi sikat gigi dan flossing

3. Untuk mempermudah klien

melakukan perawatan mulut

secara teratur
NIC Label: Nail Care
1. Monitor dan bantu pembersihan
kuku sesuai dengan kemampuan
perawatan diri individu
2. Bersihkan bagian bawah kuku
dengan stik orange dan angkat
kutikula dengan stik kutikula

1. Untuk mengetahui adanya

kelainan pada kuku
2. Untuk menjaga kebersihan
area kuku klien