FORMULIR A1 : SENSUS HARIAN RUANGAN ( NON BEDAH )

RUANGAN

BULAN

NO

INDIKATOR

TANGGAL
1

Jumlah penderita dengan decubetus

Jumlah penderita tirah baring total

Jumlah kejadian infeksi karena jarum infus

Jumlah pemasangan infus

Jumlah penyulit/infeksi transfusi darah

Jumlah pemasangan transfusi darah

Jumlah rekam medik yang kurang lengkap

Jumlah seluruh rekam medik hari itu

Jumlah penderita IGD yang dilayani > 15

10

Jumlah penderita IGD hari itu

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mataram,

TOTAL

20

Kepala Ruangan

( NIP.

FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN ( BEDAH )

RUANGAN

BULAN
NO

:
INDIKATOR

TANGGAL
1

Jumlah infeksi luka operasi

Jumlah operasi bersih hari ini

Jumlah komplikasi pasca operasi

Jumlah operasi efektif hari ini

Jumlah pasien dgn waktu tunggu > 24 jam

6
7

Jumlah pasien bedah appendektomi

Jumlah pasien pasca appendektomi dgn
hasil PA normal

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mataram,
Kepala Ruangan

TOTAL

20

( NIP.

FORMULIR LAPORAN NOSOKOMIAL

Bulan :

Formulir RL 6
No . Kode RS :

Nama Bangsal :
No

Spesialisasi
Ruangan

Pasien
Keluar
IN

Bedah

Peny. Dalam

Ruang Anak

Kebidanan

Syaraf

Umum

ICCU

NICU

PICU

10

Perinatologi

11

Lain-lain

ISK
Pasien
Kateter

IN

ILO
Pasien
Operasi

%
7

JENIS INFEKSI NOSOKOMIAL

Pneumonia
Sepsis
Dekubitus
IN Semua % IN Semua % IN Semua %
Pasien
Pasien
Pasien
8

10

11

12

13

IN

Phlebitis
Pasien infus
dan injeksi

14

IN

15

16

Lain-lain
Pasien
beresiko

17

T O TAL
Pasien Baru :
Anti Biotik :

Mengetahui,

NGT

Kepala Ruangan :

Bukan Infeksi :

Nama Terang

Infeksi Komunitif :

Mataram,

20

Petugas Nosokomial,
Nama Terang : I. Gusti Alit Rai S, S. Kep