ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN HIPERTENSI
DI WISMA TULIP PSWT NIRWANA PURI SAMARINDA

Tanggal Pengkajian: 02 Desember 2016

A.

DATA DASAR PASIEN

1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap

: Tn. A

Pendidikan Terakhir : SD

Jenis Kelamin

:L

Umur

: 70 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Bugis/ Indonesia

Diagnosa Medis

: Hipertensi

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:

Nama
: tidak ada
Alamat
: No Telf
: Hub. Dengan Klien
:3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini
: Tidak ada
Pekerjaan sebelumnya
: Buruh
Sumber pendapatan
: Dari donatur
Kecukupan pendapatan
: Kurang menurut klien
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi
Bepergian/wisata
Keanggotaan organisasi
Lain-lain
5. Riwayat Keluarga

: memancing
: tidak
: tidak ada
: Klien sering duduk sendiri
Diruang tamu wisma

a. Saudara kandung
N
o
1
2
3
4
5
6

Nama
Ridwan
Nurdin
Indriyati
Mariyati
Nurhayati
Oni

Keadaan saat
ini
Hidup
Meninggal
Meninggal
Hidup
Hidup
Meninggal

Keterangan
Kakak
Kakak
Kakak
Adik
Adik
Adik

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :

Nama
: Tidak ada
Umur
:
Penyebab kematian
:
c. Kunjungan keluarga
: Tidak pernah
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan
Nafsu makan
Jenis makanan
Kebiasaan sebelum makan
Makanan yang tidak disukai
Alergi terhadap makanan
Pantangan makan
Keluhan yang berhubungan

: 3x/hari
: Baik, habis 1 piring
: Nasi, sayur, lauk pauk
: Berdoa dan cuci tangan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu
Kebiasaan BAK pada malam hari

: 6x/hari
: Ada sebelum tidur
dan bangun Subuh
terkadang sekitar jam
02.00 malam
Keluhan yang berhubungan dengan BAK
: Tidak ada keluhan yang dirasakan oleh klien

b. BAB
Frekunsi dan waktu
Konsistensi

: 1 hari/sekali
: Lunak

Keluhan yg berhubungan dengan BAB

Pengalaman memakai laxantif/Pencahar

3. Personal Higiene
a. Mandi
Frekunsi dan waktu mandi
Pemakaian sabun
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi
Menggunakan pasta gigi
c. Cuci Rambut
Frekuensi
Penggunaan shampo (ya/tidak)
d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku
Kebiasaan mencuci tangan sampai sabun

: Tidak ada
: Tidak ada

: 2x/hari
: Ya
: Setiap mandi
: Ya
: 2x/hari
: Ya
: Setiap panjang
: Ya

4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam

: Dari habis isya

sampai shubuh
Lama tidur siang
: 1-2 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur: Tidak ada

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga
: Mengurus rumah
Nonton TV
: Jarang
Berkebun / memasak
: Jarang
Lain-lain
: mengikuti kegiatan dipanti
6. Kebiasaan
yang
mempengaruhi
(jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai) :
Merokok (ya / tidak)
Minuman keras/alcohol (ya / tidak)
Ketergantungan terhadap obat (ya / tidak)

kesehatan
: Tidak
: Tidak
: Tidak

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan
Sholat 5 waktu
Mandi
Merapikan tempat tidur
Lebih banyak menghabiskan waktu di
wisma

Lama waktu untuk setiap kegiatan

Sesuai waktu
Pagi sore
Pagi
Setiap waktu

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Tidak ada yang
berarti klien mengatakan baik-baik saja kecuali tensinya
tinggi
b. Gejala yang dirasakan: Tengkuk tegang
c. Faktor pencetus : Masalah pikiran: klien berfikir untuk
bekerja kembali
d. Timbulnya keluhan : bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Tidak pasti
f. Upaya mengatasi : Pergi ke klinik pengobatan panti werdha.
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
Hipertensi, dari status klien tertulis klien mengalami hipertensi,
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat jatuh, dan
riwayat pemakaian obat selain dari panti.
3. Pengkajian/pemeriksaan
Fisik
auskultasi, perkusi, dan palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) :
TD
: 140/90 mmHg
Nadi
: 82 x/i
Respirasi : 20 x/i

(Observasi,

pengukuran,

b. Rambut :
Putih bergelombang, putih uban, bersih, tidak ada
benjolan, klien rajin mandi
c. Mata :
Posisi mata simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik, kelopak mata
normal tidak edema, bulu
mata merata.
d. Telinga :
Daun telinga simetris lengkap, bersih tidak ada cairan,
fungsi pendengaran masih tergolong baik.
e. Mulut, gigi dan bibir :
Bibir simetris, lidah simetris, saliva ada, mukosa bibir
lembab, gigi utuh.
f. Dada :
Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris kiri dan
kanan, tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas vesikuler

g. Abdomen :
Simetris kiri / kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada
distensi abdomen.
h. Kulit :
Keriput, Temperature hangat, CRT < 2 detik
i. Ekstrimitas atas dan bawah :
Tidak ada masalah, tidak ada edema,
5 5
Kekuatan otot
: Positif 5 5
D. Hasil Pengkajian Khusus
1. Masalah kesehatan kronis
2. Fungsi kognitif
3. Status fungsional
4. Status psikososial (skala depresi)
5. Dukungan keluarga

: Hipertensi
: Ada gangguan
: Mandiri
:Depresi ringan
:Tidak ada

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan :
Ruangan lingkungan rapi, bersih, tidak ada bau menyengat,
tidak ada lantai yang licin.
2. Penerangan :
Sangat terang, banyak jendela dan pintu, pada malam hari ada
lampu sebagai penerang.
3. Sirkulasi udara :
Sirkulasi baik, ventilasi ada, udara dapat keluar masuk dengan
bebas.
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
Kamar mandi bersih, tidak ada bau menyengat ataupun licin.
5. Pembuangan air kotor :
Saluran pembuangan tersusun rapi, air kotor mengalir melalui
pembuangan yang ada.
6. Sumber air minum :
Dari galon dan air teh dari dapur.
7. Pembuangan sampah :
Ada tempat sampah didepan dan dibelakang
8. Sumber pencemaran :
Tidak ada karena sampah dibuang pada tempatnya.
9. Penataan halaman (kalau ada) :
Tidak ada halaman
10. Privasi :
Satu kamar untuk 2 orang.

11. Risiko Injuri :

Terhindar karena lantai tidak licin, resiko tinggal dari masingmasing lansia.
Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. Obat-obatan

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Captopril 3x12,5 mg

ANALISA DATA
1.

2.

Ds :
- Klien
mengatakan
penglihatannya
mulai
kabur
Do :
- Klien
jalan
perlahan,
sering duduk saja
Ds :
- Klien mengatakan jarang
keluar dari wisma jika tidak
ada acara
Do :
- Klien
sering
duduk
sendirian di ruang tamu
wisma.

Disfung sensori

Resiko cidera

Stressor

Ketidakefektifan
hubungan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Resiko cidera b/d disfungsi sensori
2. Ketidakefektifan hubungan b/d stressor
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.
Dx
1.

Dx.
Kep
I

Tujuan & KH

Intervensi

NOC :
- Risk Kontrol
- immune status
- Safety Behavior
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x24 jam klien

NIC :
1.1 Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
1.2 Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi

2.

II

tidak mengalami injury dengan

kriteria hasil:
- Klien terbebas dari
Cedera
- Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
- Klien mampu menjelaskan factor
risiko dari lingkungan/perilaku
personal
- Mampu memodifikasi gaya hidup
untuk mencegah injury
- Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
- Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Klien
tidak mengalami Ketidakefektifan
hubungan dengan kriteria hasil:
Komunikasi
- Menggunakan bahasa lisan
- Pengakuan pesan yang diterima
- Pertukaran pesan secara akurat
dengan orang lain
Keterampilan interaksi sosial
- Menggunakan
pengungkapan
yang sesuai
- Bekerja sama dengan orang lain
Dukungan sosial
- kesediaan
untuk
memanggil
untuk
bantuan
Hubungan
kepercayaan

1.3

1.4
1.5
1.6

kognitif pasien dan riwayat

penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
Memberikan penerangan yang
cukup
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan

NIC :
2.1 Tenetapkan tujuan interaksi
2.2 Tampilkan ketertarikan pada
pasien
2.3 Gunakan pertanyaan atau
pernyataan untuk mendorong
proses pikir
2.4 Dororng
peningkatan
keterlibatan dalam hubungan
yang sudah mapan
2.5 Dorong kesabaran dalam
hubungan
2.6 Nilai respon
2.7 Tentukan hambatan
2.8 Pantau sirkulasi

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO
1.

Tanggal/waktu
02/12/2016
-

Implementasi
Menyediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
Mengidentifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Menyediakan tempat tidur yang

Evaluasi
S:
-

O:
-

Klien mengatakan
penglihatannya
mulai kabur
Klien jalan perlahan,
sering duduk saja

NO
2.

Tanggal/waktu
03/12/2016

nyaman dan bersih

Memberikan penerangan yang
cukup
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Menetapkan tujuan interaksi
Menampilkan ketertarikan pada
pasien
Menggunakan pertanyaan atau
pernyataan untuk mendorong
proses pikir
Mendororng peningkatan
keterlibatan dalam hubungan
yang sudah mapan
Mendorong kesabaran dalam
hubungan
Menilai respon
Menetukan hambatan
Memantau sirkulasi

Implementasi
Menyediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
Mengidentifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien
dan
riwayat
penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Memberikan
penerangan
yang
cukup
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Menetapkan tujuan interaksi
Menampilkan
ketertarikan
pada
pasien
Menggunakan
pertanyaan
atau
pernyataan untuk mendorong proses
pikir
Mendororng
peningkatan

Evaluasi
S:
- Klien
mengatakan
jarang
keluar
dari
wisma jika tidak ada
acara
Do :
- Klien sering duduk
sendirian di ruang
tamu wisma.

keterlibatan dalam hubungan yang

sudah mapan
Mendorong
kesabaran
dalam
hubungan
Menilai respon
Menetukan hambatan
Memantau sirkulasi

EVALUASI SBAR
Tanggal 02 Desember 2016
Jam 13:30
Situation
: Tn. A. 70 tahun, hari pengkajian pertama dengan diagnosa
medis Hipertensi
Diagnosa keperawatan :
1. Resiko cidera b/d disfungsi sensor
2. Ketidakefektifan hubungan b/d stressor
Background : Tn. A. 70 th tinggal di wismaTulip tidak mendapatkan obat
untuk saat ini
Assesment :
- Mengatakan penglihatannya mulai kabur
- Klien mengatakan jarang keluar dari wisma jika tidak ada
acara
- Klien jalan perlahan, sering duduk saja
- Klien sering duduk sendirian di ruang tamu wisma .
Recomendation :
- Konsultasikan ke dokter visite jika ada
- Cek TTV
- Pantau respon
- Pantau pola hubungan dengan anggota lain
Tanggal 03 Desember 2016
Jam 13:30
Situation
: Tn. A. 70 tahun, hari pengkajian pertama dengan diagnosa
medis Hipertensi
Diagnosa keperawatan :
1. Resiko cidera b/d disfungsi sensor
2. Ketidakefektifan hubungan b/d stressor
Background : Tn. A. 70 th tinggal di wismaTulip tidak mendapatkan obat
untuk saat ini

Assesment

:
-

Mengatakan penglihatannya mulai kabur

Klien mengatakan jarang keluar dari wisma jika tidak ada
acara
- Klien jalan perlahan, sering duduk saja
- Klien sering duduk sendirian di ruang tamu wisma .
- Klien ingin bekerja kembali
Recomendation :
- Konsultasikan ke dokter visite jika ada
- Cek TTV
- Pantau respon
- Pantau lingkungan pasien