RESUME

Dosen Pembimbing : Ns. Faried Rahman Hidayat,

S.Kep.,M.kep

Disusun Oleh :

Siti Nur Ngaisah

15.113082.5.0286

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH
SAMARINDA

2016
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Status Perkawin
:
Agama
:
Suku Bangsa
:
Pendidikan Terakhir :
Alamat
:

Tn. L
70 Tahun
Laki-laki
Menikah
Islam
Bugis
SD
Jl. Sumber Mas RT.3 Per. Sambutan Permai

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama
: Tn. A
Alamat
: Jln. Sumber Mas RT.3 Per. Sambutan Permai
Hub. Dengan klien
: Tetangga
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Klien tidak bekerja setelah masuk dipanti, sebelum masuk di panti klien
bekerja sebagai buruh, sumber pendapatan selama dipanti di biayai oleh
pemerintah, klien mengatakan cukup pendapatan yang didapat sekarang.
4. Aktifitas rekreasi
Selama dipanti hobi klien duduk-duduk disekitaran wisma dan nonton TV,
klien mengatakan jika tidak ada kegiatan dipanti klien lebih memilih
menghabiskan waktu untuk istirahat dikamar.
5. Riwayat keluarga
Klien mempunyai satu orang anak dan sudah berkeluarga, klien
mengatakan anaknya tidak pernah menenguknya.
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Klien makan 3x dalam sehari, porsi makan klien sedang, nafsu makan
klien tidak mengalami penurunan, makanan yang biasa dimakan yaitu
ayam, ikan, daging, klien memiliki larangan makanan yang mengandung
tinggi kadar garamnya.

2. Eliminasi
Klien tidak memiliki masalah pada BAK maupun BAB, dalam sehari klien
BAK 7-8 kali, klien mengatakan untuk Pola BAB tidak teratur kadangkadang setiap hari dan kadang-kadang 2 hari sekali.
3. Personal Higine
Klien mandi 2x sehari setiap mandi klien menggunakan sabun, sampo dan
sikat gigi
4. Istirahat dan tidur
Tidur siang klien tidak teratur kadang pagi dan kadang sore lama tidur
siang 1-2 jam, tidur malam klien jam 22.00-05.00
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Kebiasaan mengisi waktu luang klien duduk-duduk disekitar wisma dan
kadang menonton
6. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan
Lama waktu untuk setiap kegiatan
Duduk-duduk
2-3 Jam

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan yang dirasakan klien terakhir yaitu klien mengalami gangguan
kelumpuhan anggota tubuh sebelah kanan serta penurunan fungsi
pendengaran, klien tidak bisa mendengar dengan jelas bila orang berbicara
pelan harus sedikit keras. Keluhan lain klien tidak merasakannya.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien memiliki riwayat hipertensi dan terkena storoke, klien mengatakan
rutin mengonsumsi obat hipertensi.
3. Pengkajian pemeriksaan fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi,
dan palpasi)
a. Keadaan Umum (TTV)
TD : 140/80 mmHg
BB : 60 kg
Nadi: 66 x/m
TB : 157 cm
Respirasi : 20x/m

b. Rambut
c.
Rambut klien bewarna putih, sebaran rambut merata, rambut bersih tidak
ada luka/ lesi
d. Mata
e.
Simetris, tidak ada kelainan, pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya, tidak
ada strabismus, tidak ikterik
f. Telinga
g.
Fungsi pendengaran terganggu klien tidak bias mendengar dengan jelas
jika berbicara pelan harus berbicara sedikit keras. Tidak ada pengeluaran serumen,
telinga bersih
h. Mulut, gigi, dan bibir
i.
Gigi terdapat karies, gigi tanggal sebelah kanan, lidah sedikit kotor
j. Dada
k.
Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, perkusi
sonor Auskultasi vesikuler, tidak adasuara nafas tambahan
l. Abdomen
m.
Insfeksi : abdomen datar, Papasi : tidak ada benjolan/ masa, Perkusi :
timpani Auskultasi : BU 10x/m
n. Kulit
o.
Kulit klien bewarna kuning langsat putih, tidak ada benjolan atau lesi,
terdapat luka pada telapak tangan klien
p. Ekstremitas atas
q.
Ekstremitas atas teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada masa/lesi
kekuatan otot
r.
5 2
s.
5 3
5 Ekstremitas bawah
t.
Ekstremitas bawah teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada masa/lesi
kekuatan otot 5 2
u. 5 3
v.
D. Hasil Pengkajian Khusus
1. Masalah kesehatan kronis
w. Klien memiliki masalah kesehatan kronis yaitu riwayat hipertensi dan post stroke
2. Fungsi Kognitif
x. Pengkajian fungsi kognitif dengan menggunakan skala SPMSQ dan MMSE klien
memiliki gangguan kognitif sedang
3. Status Fungsional
y. Status psikologis menggunakan skala Depresi Geriatrik Yesavage 1983 klien
masuk dalam kategori depresi ringan sampai sedang
4. Status Psikologis (skala depresi)
z.
E. Lingkungan Tempat Tinggal

aa. Wisma klien bersih terdapat beberapa jendela dan ventilasi untuk penerangan,
didalam kamar klien terdapat jendela dan ventilasi, keadaan kamar mandi dan
WC klien bersih, terdapat selokan tempat pembuangan air kotor dan terdapat
beberapa tong sampah di depan dan di belakang wisma.
ab.
F. Data-Penunjang
ac. Klien lupa nama obat-obataan yang dikonsumsi
ad.
ae.
af. ANALISA DATA
ag.
No
ak.
1

ah.
al.
-

ar.
2

as.
-

Data Fokus

ai.

DS
Klien
mengatakan
memiliki
gangguan pendengaran.
am. DO
Pada saat berbicara harus dekat dan
agak keras karena klien kurang
mendengar
Klien berhati-hati saat berjalan
DS
Klien mengatakan pernah terkena
stroke
at. DO
Klien berhati-hati saat berjalan
Klien menggunakan tongkat saat
berjalan
Terdapat alat pegangan tangan
didaerah dapur

Penyebab
(etiologi)
an.
ao.
Proses
perkembangan (proses
penuaan)

aj.

Masalah
(problem)
ap.
aq.
Gangguan
Persepsi Sensori

au.
av.
Faktor Resiko
aw.
(Penurunan
Status mental)

ay.

ax.
Resiko Jatuh

az.
ba.
bb.
No
bf.
1

bj.
2

bc.
Diagnose
Keperawatan
bg.
Gangguan
persepsi sensori b/d
proses perkembangan
(proses penuaan)

bk.
Resiko jatuh
b/d factor resiko
(penurunan
status
mental )

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

bd.

Tujuan

bh.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
gangguan sensori persepsi dapat
berkurang dengan indicator :
1. Mempertahankan fungsi optimal
2. Membangun lingkungan yang
aman
3. Berkomunikasi efektif
4. Mencapai perawatan diri
bl.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
masalah resiko jatuh tidak terjadi
dengan indicator:

be.

1.1

1.2
1.3

Intervensi

bi. Pendengaran
pantau
dan
dokumentasikan
perubahan status pasien
lakukan tes pendengaran
saat
berkomunikasi
pastikan tidak ada suara
bising

2.1 Mengidentifikasi factor-faktor

yang mempengaruhi resiko
jatuh
2.2 Tinjau resiko jatuh dengan

1.
2.
3.
4.

Menjaga keseimbangan stabil

berdiri
Menjaga keseimbangan stabil
duduk tanpa adanya dukungan
Menjaga keseimbangan sambil
berjalan
Menyediakan bantuan dengan
mobilitas yang ada

pasien
2.3 Kaji kondisi fisik dan kognitif
pasien
yang
mungkin
meningkatkan resiko jatuh
2.4 Kaji tingkat keseimbangan dan
kelelahan dengan ambulasi
2.5 Menjauhkan benda berbahaya
dari lingkungan

bm.
bn. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
bo.

Tgl/
Waktu
br.
Jum
at
bs.
02/
12/2016

bp.

Implementasi

bt.
bu. 1.3 Berkomunikasi tanpa ada suara bising
bv.
bw.
bx.
by.
bz.
ca.
cb.
cc.
cd.
ce.
cf. 2.1 Mengidentifikasi prilaku dan factor-faktor
yang mempengaruhi resiko jatuh
cg.
ch.
ci.
cj.
ck.
cl.
cm.
cn.
co.
cp.
cq.
cr.
cs.
ct. 2.2 Meninjau resiko jatuh
dengan pasien
cu.
cv.
cw.
cx.
cy.
cz.

bq.

Evaluasi Proses

dc.
dd.
S:
- Klien mengatakan tidak bisa
mendengar dengan jelas pada
saat berbicara
de.
O:
- Pada saat berbicara harus didekat
telinga klien
- Klien sering meminta diulang
kalimat yang diucapkan oleh
lawan bicara
df.
dg.
S:
- Klien
mengatakan
kadangkadang kepalanya pusing dan
nyeri daerah pergelangan kaki
kanan
dh.
O:
- TD : 130/80 mmhg
- Pols : 84x/mnt
- RR : 22x/mnt
- SB : 36,5 0C
- Postur
tubuh
sedikit
membungkuk.
- Adanya struktur bangunan lantai
wisma yang bertingkat/ tidak
datar.
di.
dj.
S:
- Klien mengatakan tidak pernah
jatuh
dk.
O:
- Klien menggunakan alat bantu
bantu kaca mata
dl.
dm.
S:
- Klien mengatakan sering lupa
dn.
O:

da. 2.3 Mengkaji kondisi fisik

dan kognitif
db.

Klien
memiliki
gangguan
pengelihatan dan pendengaran.
Data yang disampaikan klien
sebagian tidak sesuai dengan
data / catatan pribadi klien dari
data PSTWNP.

do.
dp. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
dq.
No
du.
1
dv.
dw.
dx.
dy.
dz.
ea.
eb.
ec.
ed.
ee.
ef.
2

dr.

Hari/T
anggal
eg.
Jumat
eh.
02/12/
2016
ei.
ej.
ek.
el.
em.
en.
eo.
ep.
eq.
er.
Jumat
es.
02/12/
2016

fz.

ds.
Diagnose
Keperawatan
et.
eu.
I
ev.
ew.
ex.
ey.
ez.
fa.
fb.
fc.
fd.
fe.
II

dt.

Evaluasi

ff. S: Klien mengatakan

mengalami gangguan
pendengaran
fg.
fh. O: Klien berhati-hati saat beraktivitas karena tidak
terlalu mendengar.
fi.
fj. A: Masalah gangguan persepsi sensori belum
teratasi
fk.
fl. P: Lanjutkan Intervensi 1.1, 1.2, 1.3,
fm.
fn.
fo. S: Klien mengatakan pernah terkena stroke dan
lumpuh sebelah
fp.
fq. O: lumpuh sebelah ekstremitas kanan,
fr.
Berjalan menggunakan tongkat
fs. , TD : 140/80mmH, Pols : 84x/mnt
ft. RR : 22x/mnt, SB : 36,5 0C
fu.
fv.
A: Masalah resiko jatuh belum teratasi
fw.
fx.
P: Lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5
fy.