1

I.

DATA PRIBADI

Nama

: Nn. M

Jenis kelamin

: Wanita

Usia

: 18 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: Madrasah Aliyah (masih sekolah kelas III)

Suku / Warganegara

: Jawa

Alamat

: Batang

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Tanggal pemeriksaan

: 30 November 2016

No. CM

: 00115108

Diperiksa oleh

: Monica Adyah Permata

II.

RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama

Tn. F

Alamat

Batang

Pekerjaan

Wiraswasta

Pendidikan

SMA

Umur

31 tahun

Agama

Islam

Hubungan

Dokter bangsal

Lama kenal

Satu minggu

Sifat perkenalan Tidak akrab

2
a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:
Keluhan Pasien:
Disuruh ibu kesini, karena ibu takut aku jadi gila seperti kakak.

Keluhan keluarga/pengantar:
Pasien dibawa ke IGD RSJ Amino Gondohutomo pada tanggal 22 November
2016 karena bicara terus, teriak-teriak dan tidak bisa diam.

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

9 hari SMRS paman pasien meninggal, pasien sangat terpukul, karena setelah
ayahanda meninggal pamanlah yang menjaga keluarganya semenjak ayah meninggal,
dan pasien sangat dekat dengan pamannya. Saat sebelum jenazah dikebumikan, ada
saudara pasien yang merekam wajah paman, dan kemudian video itu ditunjukkan
kepada pasien. Pasien melihat wajah pamannya yang meninggal itu seperti sangat
seram, dia berpikir pamannya meninggal tidak wajar, seperti terkena azab tuhan.
Pasienpun terus memikirkan hal tersebut, video wajah pamanpun ditonton berulangulang oleh pasien hingga larut malam, pasien sangat sedih hingga menangis sampai
menjerit-jerit dan sulit ditenangkan. Keesokan harinya pasien tampak lebih banyak
bicara dan bicara menjadi lebih cepat dari pada biasanya, pasien merasa
bersemangat, dan penuh energi, semua pekerjaan rumah dilakukannya, dari mencuci
baju, menyetrika, menyapu hingga mengepel, hal ini bisa dilakukan sampai malam,
sampai pasien kurang waktu tidur. Hubungan dengan keluarga baik, dengan tetangga
baik, dan sering mengobrol kesana kemari. Pasien tidak mau pergi sekolah, Waktu
luang dihabiskan untuk mengerjakan pekerjaan rumah dan ngobrol. Mandi, makan
sudah mudah jarang (GAF 50). Hal ini berlangsung selama 7 hari.
2 hari SMRS pasien masih banyak bicara, bicara sangat cepat, volume suara
masih normal, tidak terlalu keras, namun bicara mulai ngelantur, dan sulit dihentikan.
Pasien merasa banyak energi, sehingga ingin bekerja terus membersihkan rumah,
senang membantu siapapun yang minta tolong, sampai waktu tidurpun sedikit, baru
bisa tidur setelah azan subuh, dan hanya tidur beberap jam. Pasien mengaku mulai
mendengar bisikan ditelinganya, yang merupakan suara ayahnya yang telah

3
meninggal, yang menyuruh pasien untuk tenang, diam, dan ikhlas, namun pasien
menjadi semakin banyak bicara, dan menceritakan kepada keluarga dan orang lain
tentang apa yang ia dengar. Pasien juga merasa orang-orang jahat kepadanya,dan
mengejek bahwa pasien gila. Pasien tidak pergi sekolah. Hubungan dengan keluarga
baik, sosialisasi dengan tetangga kurang, karena pasien dilarang ibu keluar rumah.
Pasien sulit makan, mandi atas inisiatif sendiri (GAF: 40).
1 hari SMRS pasien kembali bicara tanpa henti, sangat cepat, dan kini
volume suara pasien semakin keras, teriak-teriak. Pasien merasa sangat bersemangat,
seharian mebersihkan kamar-kamar dirumah. Pasien masih mendengar suara ayahnya
yang menyuruhnya bersabar dan ihklas, dan pasien memaknainya sebagai perintah
ayah untuk ikhlas melepas kepergian paman, namun tetap bayangan wajah paman
masih terngiang dikepala pasien. Pasien memakai lipstick merah di seluruh wajahnya
karena disuruh bisikan suara ayah pakai lipstick agar cantik. Pasien masih berpikir
orang-orang masih jahat kepada pasien. Waktu luang digunakan untuk bicara terus
dan nyanyi-nyanyi. Hubungan dengan keluarga dan sosial merenggang. Makan tidak
mau, mandi tidak mau (GAF:30).

Karena keadaan

tersebut pasien diusulkan

tetangga untuk dibawa ke RSJD AGH, keluarga pun menyetujuinya, pasien diantar
oleh ibu dan kakak. Diperjalanan pasien merasa mantan pacarnya lah yang menyupiri
mobil ke Semarang, padahal sebenarnya adalah kakaknya. Pasien juga merasa
melihat matahari tersenyum kepadanya dan mengajaknya menyanyi.

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
3 tahun SMRS, pasien masuk SMA kelas 1, disana pasien berkenalan dengan
seorang pria yang merupakan kakak kelasnya. Seiring berjalannya waktu muncul
ketertarikan diantara mereka, mereka kemudian berpacaran selama 5 bulan.
Pacarnya ini merupakan cinta pertama pasien, dan pasien merasa sangat bahagia
telah menemukan sosok laki-laki seperti itu. Namun kemudian sang pacar
memutuskan hubungan mereka tanpa alasan yang jelas, yang kemudian diketahui
pasien bahwa sang pacar itu menyukai teman sekelasnya, dan kemudian mereka
jadian tak lama setelah pasien dan mantannya itu putus. Pasien sangat terpukul,

4
merasa sangat kehilangan, mulai suka menyendiri di kamar, menangis teringat
mantannya, badan terasa lemas, nafsu makan menurun, malas beraktivitas, tidak mau
lagi bermain lagi dengan teman-temannya, bila malam sulit tidur, dan pasien merasa
impiannya untuk hidup bahagia dengan sang pacar sudah tidak mungkin lagi.
Pasienpun mencoba mengakhiri dirinya dengan memotong urat nadi tangan kirinya,
namun berhasil dihalangi oleh ayahnya. Pasien tidak mau sekolah, hubungan dengan
keluarga dan lingkungan merenggang, waktu luang dihabiskan untuk menyendiri,
pasien tidak mau makan, sehingga makan harus dipaksa ibu, dan mandi harus
diingatkan (GAF 20). Hal ini berlangsung 1 bulan, namun pasien tidak pernah
dibawa keluarga periksa ke rumah sakit, hanya dibawa ke pengobatan alternatif
untuk diruqiah.
2,5 tahun SMRS kondisi pasien perlahan kembali seperti semula. Pasien
sudah tidak sedih, sudah tidak mengurung diri di kamar, mulai mau sekolah, namun
oleh ayah pasien dipindahkan sekolahnya ke Madrasah Aliyah, dengan harapan
pasien tidak terngiang-ngiang mantanya, dan bisa lebih banyak belajar agama Islam.
Di sekolah baru pasien bisa mengikuti pelajaran dengan baik, prestasi di kelas selalu
masuk 5 besar. Pasien juga aktif kembali dalam kekegiatan OSIS dan pasien punya
banyak teman. Di rumah pasien rajin membantu ibu menyapu dan mengepel.
Hubungan dengan keluarga baik, dan hubungan dengan tetangga baik. Waktu luang
digunakan untuk mengerjakan PR, dan pergi bermain dengan teman-temannya.
Makan, mandi, dan berpakaian atas inisiatif sendiri (GAF 85). Hal ini berlangsung
1 tahun.
1,5 tahun SMRS ayah pasien meninggal. Pasien merasa sangat sedih atas
kepergian sang ayah. Hubungan pasien dengan sang ayah sangatlah dekat, bagi
pasien ayahnya merupakan sosok yang lembut, penyayang, dan tegas. Saat kematian
ayah, pasien menangis histeris semalaman. Keesokan harinya pasien menjadi lebih
banyak bicara dari yang biasanya, bicara melantur kemana-mana. Tak seperti
biasanya, pasien menjadi suka bersih-bersih rumah dan

membantu tetangga

membuat emping, pasien merasa punya banyak energi, sehingga bisa bekerja sampai
larut malam, dan

baru bisa tidur setelah lebih dari jam 1 atau 2 malam, dan

kemudian bangun lagi jam 4 atau 5 subuh, pasien merasa dirinya harus menjadi

5
seorang yang ikhlas, dan harus kuat dalam menjalani kehidupan. Pasien tidak mau
pergi kesekolah, hanya di rumah membantu menyelesaikan pekerjaan ibu, dan main
ke rumah tetangga. Hubungan keluarga baik, hubungan dengan tetangga baik, waktu
luang digunakan untuk ngobrol dan bercerita. Makan, mandi, berpakaian atas inisiatif
sendiri. (GAF 50). Hal ini berlangsung selama 1 minggu.
Setelah itu pasien kembali seperti semula, bicara seperti biasa, mau pergi
sekolah dan mengikuti pembelajaran disekolah seperti sebelumnya. Hubungan
dengan keluarga baik, hubungan dengan tetangga baik, waktu luang digunakan untuk
membantu ibu dan bermain dengan temannya. Makan, mandi, berpakaian atas
inisiatif sendiri. (GAF 85). Hal ini berlangsung 1,5 tahun.

Pasien tidak pernah memiliki riwayat berobat ke dokter psikiatri atau di rawat
inap di rumah sakit jiwa, hanya ke alternatif untuk di Ruqiah.

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam

: disangkal

Riwayat epilepsi

: disangkal

Riwayat trauma kepala

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal

Riwayat sakit maag

: disangkal

Riwayat pingsan

: disangkal

Riwayat gegar otak

: disangkal

3. Penggunaan Obat obatan dan NAPZA

Penggunaan NAPZA dan alkohol disangkal

6
III.

Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Merupakan anak yang
direncanakan. Saat mengandung pasien, ibu pasien tidak pernah sakit berat, tidak
pernah mengkonsumsi alkohol atau jamu-jamuan, hanya obat-obatan yang diberi
bidan. Pasien lahir spontan, di tolong bidan, dan langsung menangis. Tidak ada cacat
saat lahir. Pasein sering dibawa rutin ke posyandu, untuk ditimbang dan mendapatkan
imunisasi.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Riwayat tumbuh kembang dan perilaku sama dengan anak-anak seusianya. Makan
cukup dan tidak suka memilih-milih makanan. Tidak pernah jatuh hingga mengalami
cedera,riwayat imunisasi dasar lengkap. Pasien mulai berjalan usia 13 bulan, mulai
berbicara usia 2 tahun dan tidak ada gangguan komunikasi. Perkembangan di masa
kanak awal sama seperti anak-anak sebayanya. Pasien tinggal dengan kedua orang
tuanya dan interaksi pasien dengan orang tua sangat baik.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 7 tahun)
Riwayat pertumbuhan dan pekembangan pasien normal sesuai usia anak seusianya.
Masuk TK usia 5 tahun, masuk SD usia 6 tahun. Pasien mampu mengikuti belajar
mengajar dengan baik, sering masuk ranking 10 besar. Tidak ada perilaku yang tidak
wajar, memiliki teman laki-laki dan perempuan baik disekolah atau dirumah. Tidak
suka berbuat onar. Interaksi pasien dan orang tua baik.
4. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun)
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai anak seusianya.
pasien dapat mengikuti belajar-mengajar disekolah dengan baik. Prestasi di sekolah
baik, tidak pernah tinggal kelas, memiliki banyak teman laki-laki dan perempuan,
pasien tidak pernah mencuri atau merusak barang.

7
5. Masa Remaja (11 18 tahun)
Pasien anak yang cukup mandiri dalam mengatur kegiatannya sendiri. Misalnya
mempersiapkan kebutuhan sekolah pasien. Bapak ibu pasien sangat sayang kepada
pasien. Pasien sempat berhenti sekolah saat kelas 1 SMA karena mengalami perasaan
sedih yang berlebihan, dan kemudian setelah membaik oleh ayah dipindahkan ke
Madrasah Aliyah agar pasein tidak teringat-ingat mantan pacarnya disekolah lama.
Ayah pasien meninggal saat pasien berusia 16 tahun. Pasien merasa terpukul dan
sedih atas kepergian sang ayah. Pasien kemudian hanya tinggal bertiga dirumah
dengan ibu dan keponakannya. Sebelum sakit pasien dikenal sebagai sosok yang baik,
ramah, dan tidak telalu banyak bicara.

6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk TK di usai 5 tahun, dan dilanjutkan masuk SD diusia 6 tahun.
Pasien mampu menyelasaikan sekolah SD dengan nilai yang baik (masuk
trangking 10 besar), masuk SMP di usia 13 tahun, dan dapat mengikuti pelajaran
dengan baik. Pasien kemudian masuk SMA Negeri, namun kemudian berhenti dan
dipindahkan ke Madrasah Aliyah agar tidak melihat mantan pacarnya di sekolah
lama. Saat ini pasien masih duduk dibangku kelas III Madrasah Aliyah.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja

c. Riwayat Keagamaan
Pasien dididik dalam ajaran agama islam di keluarga, pasien taat beribadah,
kadang-kadang lupa solat subuh. Pengetahuan agama didapat di rumah, di sekoalh
dan di tempat pasien mengaji. Penanaman ajaran agama dalam keluarga cukup.

d. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah

8
e. Riwayat Militer
Pasien belum pernah melihat atau telibat suatu peperangan maupun mengikuti
aktifitas kemiliteran.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat pelanggaran hukum.

g. Riwayat Sosial
Hubungan dengan tetanngga baik, hubungan dengan tetangga baik, .pasien rajin
mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya, dan organisasi sekolah..

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal dengan bersama ibu dan satu keponakannya. Ayah pasien sudah
meninggal. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya sehari- hari
didapat dari tunjangan kantor ayah bekerja dan dari kiriman anak-anaknya. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI
Kesan ekonomi: cukup

7. Riwayat Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah, orientasi seksual heterogen, tidak pernah
mengalami penyiksaan seksual pada masa anak dan remaja. Sejak kecil pasien
berpakaian dan didik sebagai perempuan. Menstruasi pertama kali usia 12 tahun.

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

Kakak pasien (anak dari pernikahan ayah yang pertama) menderita gangguan
jiwa, pernah dirawat di RSJ Magelang 2 kali. Riwayat mengkonsumsi narkotika,
psikotropika dan zat adiktif lainnya pada keluarga disangkal.

Silsilah keluarga

Keterangan :
: laki laki

: Perempuan

: Gangguan jiwa

: Pasien

: Tinggal satu rumah

: Meninggal dunia

: Cerai

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien bercita-cita menjadi psikolog, ingin menjadi orang hebat, yang bida
berguna bagi banyak orang, dan menjadi pribadi yang ikhlas. Pasien ingin segera
pulang karena banyak perlombaan di sekolah yang harus diikuti dan ingin
kembali berkumpul dengan keluarganya.

10
KURVA PERJALANAN PENYAKIT

KURVA GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3 tahun 2,5 tahun 2 tahun 1.5 tahun 1 tahun 3 bulan

8 hari

2 hari

1 hari
SMRS

11
IV.

STATUS MENTAL (30 November 2016, pukul 16.00 WIB, Ruang 1 RSJD AGH)

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Tampak seorang perempuan berusia 18 tahun, sesuai dengan usianya, kulit sawo
matang, rambut lurus, pendek, rapih, kebersihan baik, menggunakan seragam
bangsal wanita, kerapihan cukup.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tingkah laku : Hiperaktif, duduk sering bergerak-gerak, pindah pindah posisi
duduk.
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
Kontak psikis : ada, wajar, dapat dipertahankan
d. Mood dan Afek (tangal 3/12/2016 pukul 8.45 WIB)
Mood : labil
Afek

: serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Volume suara pasien cukup keras, intonasi baik, artikulasi jelas. Kualitas cukup.
Kuantitas berlebih, pasien banyak bicara saat diwawancara (Logorhe)

C. Gangguan Persepsi
Ilusi

: tidak ada

Halusinasi

: (+) auditorik tipe fonema bersifat commanding.

Mendengar suara ayahnya yang telah meninggal ditelinga kanan
dan kiri, mengucapkan perintah untuk bersabar, ikhlas, diam
jangan banyak bicara. Saat mendengar pasien dalam keadaan
sadar, suara didengar berulang-ulang. Pertama didengar 2 hari
SMRS, terakhir suara didengar saat awal-awal di rumah sakit, dan
saat diperiksa pasien sudah tidak mendengar suara tersebut lagi.

12
D. Pikiran
a. Aruspikir
Flight of Idea

: (+) bicara sangat cepat, antara satu ide pembicaraan

dengan ide pembicaraan selanjutnya saling bersusulan
dengan cepat.

Asosiasi longgar

: tidak ada

Pikiran berpacu

: tidak ada

Tangensialitas

: tidak ada

Sirkumstansialitas

: tidak ada

Inkoherensi

: tidak ada

Asosiasi bunyi

: tidak ada

Verbigerasi

: tidak ada

Persevasi

: tidak ada

Blocking

: tidak ada

Pikiran samar-samar : tidak ada

Neologisme

: tidak ada

b. Isi Pikir
Waham

: tidak ada

Paranoia

: tidak ada

Preokupasi

: tidak ada

Obsesi dan Kompulsi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan bunuh diri/membunuh

: tidak ada

Ide-ide referensi/influence

: tidak ada

Kemiskinan isi

: tidak ada

c. Bentuk Pikir
Non realistik

13
E. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran : jernih
b. Orientasi
Personal

: baik

Waktu

:baik

Tempat

: baik

Situasional

:baik

: baik

Jangka Sedang : baik

Jangka Pendek : baik

Jangka Panjang : baik

c. Daya ingat
Segera

d. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi :kurang Perhatian: normovigilitas
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
baik
f. Kemampuan Visuospasial
baik
g. Pikiran Abstrak
kurang
h. Pengendalian Impuls
kurang
G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan dan
pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien,
namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya
(misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan
derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri
pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat
perubahan perilaku pada pasien.

14
H. Pertimbangan
Baik

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

(tanggal 30/11/2016, pukul 17.00)
A. Status Internus
Keadaan Umum : baik
Tensi

: 120/80 mmhg

Nadi

:80 X/mnt

RR

: 20 X/mnt

Suhu :37 C

BB

: 59 kg

TB

Kesadaran

: Komposmentis

Kepala&leher

: mesosefal, trachea di tengah, pembesaran nnll. Coli (-/-),

: 158 cm

pembesaran kelenjar tiroid (-/-).

Ekstremitas

Superior

Inferior

-/-

-/-

<2/ <2

<2/ <2

Akral dingin
CRT
Edem tungkai
Thoraks

-/-

-/-

: Deformitas (-), jejas (-)

Paru : simetris saat statis dan dinamis, SDV (+/+), ST (-/-)
Jantung : iktus tak tampak, BJ I dan II murni, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen

: datar, supel, BU (+) normal, pekak sisi (+) normal, pekak alih(-),
nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Kesan : dalam batas normal

B. Status Neurologis
Kesan : dalam batas normal

15
C. Laboratorium
Darah rutin (22/11/2016)

Kimia Klinik (22/11/2016)

Hb

: 12.1 g/dL

Natrium

: 138.1 mmol/L

Ht

: 37.0 %

Kalium

: 3.92 mmol/L

Eritrosit

: 4,33 x 10^6/ uL

Chlorida

: 107.4 mg/dL

MCV

: 85.6 fL

MCH

:28.0 pg

MCHC

:32.7 g/dL

Leukosit

: 9.750/ uL

Trombosit :337.000/uL

Analisis serum (22/11/2016)

Fungsi Hepar (22/11/2016)

Ureum

: 10.9 mg/dL

SGOT

:18.8 U/L

Creatinin : 0,89 mg/dL

SGPT

:16.6 U/L

GDS (22/11/2016) : 101.1 mg/dL

D. Pemeriksaan Penunjang Lain : EKG (tangal 22/11/2016)
Kesimpulan : Normo sinus ritme

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:

skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia, geriartri,
GMO)} (-)
F. Evaluasi Bangsal ( SKALA SYNDROM POSITIF DAN NEGATIF)
SKALA SYNDROM POSITIF DAN NEGATIF
SKALA POSITIF
P1
Waham
P2
Kekacauan proses pikir
P3
Perilaku halusinasi
P4
Gaduh gelisah ( Excitement )
P5
Waham kebesaran
P6
Kecurigaan/ kejaran
P7
Permusuhan
TOTAL SKALA POSITIF
SKALA NEGATIF
N1
Afek tumpul

TANGGAL PEMERIKSAAN
30/11/2016
1/12/2016
2/12/2016
5
4
5
3
4
3
2
32

5
3
4
2
4
2
2
30

3
4
3
2
3
3
2
28

16
N2
N3
N4

Keruntuhan emosional
Kemiskinan raport
Penarikan diri dari hubungan sosial secara
pasif/ apatis
N5
Kesulitan dalam pemikiran abstrak
N6
Kurangnya spontanitas dan arus
percakapan
N7
Pemikiran stereotipik
TOTAL SKALA NEGATIF
SKALA PSIKOPATOLOGI UMUM
G1
Kekhawatiran somatik
G2
Anxietas
G3
Rasa bersalah
G4
Ketegangan
G5
Menirisme dan posturing
G6
Depresi
G7
Kelambanan motorik
G8
Ketidakkooperatifan
G9
Isi pikiran yang tidak biasa
G10
Disorientasi
G11
Perhatian buruk
G12
Kurangnya daya nilai dan tilikan
G13
Gangguan dorongan kehendak
G14
Pengendalian impuls yang buruk
G15
Preokupasi
G16
Penghindaran sosial secara aktif
TOTAL SKALA PSIKOPATOLOGI UMUM
TOTAL PANSS

VI.

1
1
1

1
1
1

2
1
1

4
1

3
1

2
1

6
15

5
14

4
13

3
2
1
3
1
1
1
1
4
2
3
5
4
4
2
1
38
85

3
2
1
2
1
1
1
1
3
1
2
4
3
4
1
1
36
80

2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
3
3
3
1
1
35
76

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang wanita usia 18 tahun, agama islam, tinggal di Batang, pendidikan
sekarang kelas 3 Madrasah Aliyah, belum bekerja, dan belum menikah. Datang
diantar keluarganya ke RSJD AGH karena bicara terus, teriak-teriak dan tidak bisa
diam. Berdasarkan anamnesis, pasien menjadi banyak bicara, dan bicara sangat cepat
tidak seperti biasanya. Pasien merasa sangat bersemangat, merasa banyak energi
untuk bekerja, dan waktu tidur sering tersita. Pasien tidak mau sekolah, merasa
orang-orang jahat padanya, dan sering membicarakana serta mengejeknya gila. Mulai
mendengar suara-suara di telinga pasien yang menyuruh pasien untuk diam, bersabar,
ikhlas, dan memakai lipstick agar cantik. Pasien melihat wajah kakaknya seperti
mantan pacarnya, melihat matahari tersenyum padanya dan mengajaknya bernyanyi.
Pasien memiliki riwayat sedih yang berlebihan dan bahagia berlebihan di masa lalu
dengan keadaan normal diantaranya. Pasien tidak memiliki riwayat dirawat di RSJ.

17
Berdasarkan riwayat penyakit pasien ditemukan adanya pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada berbagai
fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri sehingga dapat
disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis, tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan
disfungsi otak serta gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga gangguan mental
organik dapat disingkirkan. Penggunaan alkohol dan NAPZA disangkal sehingga
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran jernih; kontak psikis ada,
wajar dan dapat dipertahankan; perilaku dan psikomotor hiperaktif; sikap kooperatif
terhadap pemeriksa; mood hypertym; afek serasi;logorhe; riwayat gangguan persepsi
halusinasi auditorik tipe fonema bersifat commanding; arus pikir terdapat flight of
idea; isi pikir terdapat waham referensi dan kebesaran; bentuk pikir non realistik;
orientasi baik; daya ingat baik; konsentrasi kurang, perhatian normovigilitas;
kapasitas membaca menulis baik; kemampuan visuospasial baik; pengendalian impuls
kurang; tilikan derajat 1. Secara keseluruhan gejala ini berlangsung lebih dari 1
minggu dan mengakibatkan terjadinya penurunan kualitas hidup yang bermakna
dengan adanya hendaya fungsi peran, penggunaan waktu luang, perawatan diri dan
sosial.

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ III

Aksis I

: F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini Manik dengan gejala

Psikotik

DD :

1.F30.2 Mania dengan gejala psikotik

2.F25.0 Skizoafektif tipe manik

Aksis II

: Z 03.2 tidak ada diagnosa

Aksis III

: Z 03.2 tidak ada diagnosa

Aksis IV

: stressor :Primary support group (Paman yang sangat baik kepada

pasien meninggal dunia)

18
Aksis V

: GAF 1 tahun terakhir (terbaik) 85

GAF saat masuk 30
GAF saat diperiksa 40

VIII. PENATALAKSANAAN
1.

Farmakoterapi (Resep, ECT)

Riperidon 2 X 1 mg

RSJD Dr Amino Gondho Utomo

dr.Monica
semarang 30/11/2016
R/ Risperidon tab 1 mg no.VI
S 2dd tab 1

Pro:Nn. M
Usia: 18 tahun

2. Psikoterapi
a.

Terapi Kelompok
Mengajak pasien untuk kembali bersosialisasi dengan teman, beraktivitas
dan berinteraksi dengan pasien lain.

b.

Terapi Keluarga
Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien yang
mengalami ketidakstabilan emosi, sehinga harus rutin minum obat,
diingatkan untuk minum obat, bila terjadi kekambuhan segera di bawa ke
rumah sakit.

c.

Terapi Supportif
Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakitnya, dan
mengingatkan pasien untuk rutin minum obat agar bisa beraktifitas kembali.

d.

Terapi okupasional
Setelah pulang dari rumah sakit diharapkan bisa kembali sekolah dan
melanjutkan pendidikan atau bekerja setelah lulus SMA.

19
IX.

PROGNOSIS:
Dubia
FAKTOR

BAIK

BURUK

Ada

Stresor : jelas

STATUS MARITAL

STATUS EKONOMI

Cukup

Kekambuhan

Gejala positif menonjol

Baik

Baik

Kronik

GENETIK
PENCETUS

KEKAMBUHAN
GEJALA
RIWAYAT PRAMORBID
SUPPORT
LINGKUNGAN
ONSET

20