MULTIAKSIAL DIAGNOSIS & PENGANTAR

PENULISAN STATUS PSIKIATRI

FK UII, 14 Januari 2016
Tika Prasetiawati
KSM Psikiatri RS UGM

Konsep Kesehatan Jiwa

Sadar akan kemampuan diri

Mampu mengatasi tekanan hidup

Bekerja produktif

Berkontribusi di masyarakat

Konsep Gangguan Jiwa

1.

Adanya Gejala Klinis yang bermakna, berupa:

a. Sindrom atau pola perilaku
b. Sindrom atau pola psikologik

2.

Gejala klinis menimbulkan penderitaan (distress),berupa : rasa

nyeri, tidak nyaman, tidak tentram, terganggu

3.

Gejala klinis menimbulkan disabilitas (disability) dalam aktivitas

kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk perawatan
diri dan kelangsungan hidup.

Pedoman Diagnosis

DSM (THE DIAGNOSIS STATISTICAL MANUAL OF MENTAL

DISORDER)
Saat ini : DSM V

ICD (INTERNATIONAL CLASIFICATION DISEASE)

Saat ini : ICD 10

PERBEDAAN DSM DAN ICD

DSM

ICD

Hanya gangguan mental

Gangguan fisik dan mental

Dibuat oleh APA (American

Psychiatric Association)

Dibuat oleh WHO (multidisiplin,

multilingual, dan multikultural)

Disahkan oleh APA

Disahkan oleh WHO

Mencari keuntungan

Digunakan oleh peneliti

seluruh dunia dan dokter
USA

Gratis
(http://www.who.int/classification
s/icd/en/bluebook.pdf)

Digunakan oleh dokter-dokter

diluat USA

PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan

Diagnosis Gangguan Jiwa)

PPDGJ I ICD 8
PPDGJ II ICD 9

PPDGJ III ICD 10

MANFAAT PPDGJ
Penyeragaman

kode membantu dalam pencatatan,

dokumentasi dan statistik kesehatan

Keseragaman

diagnosis

merupakan acuan untuk

tata laksana therapi

Sebagai alat
perawat

komunikasi tim kesehatan termasuk

Penelitian : memberikan batasan

diagnosis gangguan jiwa.

operasional

URUTAN HIRARKI BLOK DIAGNOSIS

I.

Gangguan mental organik dan simptomatik

II.

Ggn mental & perilaku akibat zat psikoaktif

III.

Schizofrenia, Ggn schizotipal dan waham

IV.

Ggn suasana perasaan

V.

Ggn Neurotik, ggn somatoform & ggn stress

VI.

Sindrom perilaku yg berhub dg gg fisiologis dan

faktor fisik

Lanjutan ...
VI.

Gg kepribadian dan perilaku masa Dewasa

VII.

Retardasi mental

VIII.

Gg perkembangan psikologis

IX.

Gg perilaku dan emosional

X.

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I

: Gangguan klinis
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik

AKSIS II

: Gangguan kepribadian
Retardasi mental

AKSIS III : Kondisi Medik Umum

AKSIS IV : Masalah psikososial dan Lingkungan

AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global

CATATAN :
Antara aksis I, II dan III tidak selalu ada hubungan etiologik atau patogenesisi
Hubungan antara aksis I, II, III dan aksis IV dapat timbal balik saling mempengaruhi

AKSIS I (RPS )
F 00 F 09

: Ggn mental organik (+simptomatik)

F 10 F 19

: Ggn mental & perilaku zat psikoaktif

F 20 F 29

: Skizofrenia, skizotipal & gg waham

F 30 F 39

: Ggn suasana perasaan (mood/afektif)

F 40 F 49

: Ggn neurotik, somatoform-> ggn terkait stress

F 50 F 59

: Sindroma perilaku ggn fisiologis

dst..F 99

AKSIS II

(RPS & RPD )

F 60 : Gg Kepribadian khas

F 60.0

: Gg kepribadian paranoid

F 60.1

: Gg kepribadian schizoid

F 60.2

: Gg kepribadian disosial

F 60.3

: Gg kepribadian emosional tak stabil

F 60.4

: Gg kepribadian histrionik

F 60.5

: Gg kepribadian anankastik

dst ..F 70 : RM

AKSIS III

(RPS )

Bab I A00 B99 : Peny infeksi & parasit

Bab II C00 D 99 : Neoplasma

Bab IV E00 G 99 : Peny endokrin, nutrisi dan endokrin

Bab VI G00 G59 : Peny susunan syaraf

Bab VII H00 H 59 : Peny mata dan adneksa

Bab VIII H60-H99 : Peny telinga dan proses mastoid

dst

AKSIS IV

Masalah dengan primary support group (keluarga)

Masalah berkaitan lingkungan sosial

Masalah pendidikan

Masalah pekerjaan

Masalah perumahan

Masalah ekonomi

Masalah akses dan pelayanan kesehatn

dst

AKSIS V
(GAF =Global Assesment of Functioning scale)

100 91 : Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak

ada masalah yang tak ditanggulangi
90 81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian biasa
80 71 : Beberapa gejala ringan & dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll
70 61 : Beberapa gejala rignan & menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
dst.

Contoh Penulisan Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F32.2 Episode depresif berat gejala psikotik

Aksis II : F60.7 Ggn kepribadian dependen

Aksis III : B20.1 HIV dengan infeksi bakteri lainnya

Aksis IV : Ancaman kehilangan pekerjaan

Aksis V : GAF 53

PENGANTAR PENULISAN STATUS

PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama, jenis kelamin, umur, agama*, pendidikan, pekerjaan,
Bangsa/suku, Alamat, No. RM, Tanggal periksa/masuk RS

II. ALLOANAMNESIS
Identitas pemberi alloanamsesis dan waktu alloanamnesis

II.1. Sebab dibawa ke RS

pernyataan pasien: kata-kata sendiri mengapa datang/dibawa,
pernyataan orang yang mendampingi pasien)
(versi lain : pernyataan orang yg mendampingi pasien)

II.2. Riwayat Perjalan Penyakit / Sekarang

Uraian kronologis ttg. latar belakang dan perkembangan dari gejala-gejala
yg disusun secara berurutan hingga memuncak dan pasien meminta
pertolongan; suasana kehidupan pasien pd saat timbulnya (onset);
kepribadian ktk sehat; bagaimana pengaruh penyakit thd aktivitas hidupnya
dan hub. personalnya(perubahan-perubahan pada kepribadiannya;
minat,afek(mood)sikap thd orang lain, cara berpakaian, kebiasaan, taraf
ketegangan, irritabilitas, aktivitas, perhatian, konsentrasi; daya ingat,
pembicaraan, gejala psikofisiologik) perincian dan sifat dari taraf
disfungsi(hendaya), lokasi intensitas, fluktuasi disfungsinya; hubungan
antara gejala psikis dan fisik, sejauh mana penyakit itu berguna sebagai
tujuan(keuntungan tambahan) bagi pasien apabila ia menghadapi stress,
apakah anxietasnya bersifat umum dan tidak spesifik, ataukah secara
spesifik berhubungan dengan situasi, aktivitas atau objek tertentu;
bagaimana cara anxietasnya diatasi, penghindaran diri dari situasi yang
ditakuti, penggunaan obat-obatan atau aktivitas lain untuk mengalihkan dari
hal-hal yang mengganggunya.

II.3. Anamnesis Sistem

Keluhan fisik dan dampak terhadap fungsi sosial dan kemandirian

II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

Simptom
12 Okt 09

Penurunan
kondisi fisik

Fungsi
Peran

26 Okt 09

11 Nov 09

11 Des 09

13 Jan 10

30 Okt 09

Insomnia
Keringat dingin
Sedih, cemas,
takut
Histeria
w. nihilistik

Insomnia
Anhedonia
Ide mati
Anoreksia

Afek terbatas
Mood sedih
Insomnia
W. nihilistik

Insomnia
Cemas pd penyk.
Restless(meremas2
jari tangannya
W. nihilistik
Bicara terbata-bata
Disarankan VCT

Anoreksi
Insomsia
W. nihilistik
Afek depresi
Mood sedih
Lab : HIV(+)

II.5. Hal-hal yang mendahului penyakit dan RPD

II.5.1 Hal-hal yang mendahului penyakit
II.5.1.1 Faktor organik
II.5.1.2 Faktor Psikososial (Stressor psikososial)
II.5.1.3 Faktor Predisposisi
II.5.1.4 Faktor Presipitasi
II.5.2 Riwayat Penyakit Dahulu
II.5.2.1 Riwayat penyakit serupa sebelumnya
II.5.2.2 Riwayat penyakit berat/opname

II.6. Riwayat Keluarga

II.6.1 Pola asuh keluarga
II.6.2 Riwayat penyakit Keluarga
II.6.3 Pohon Keluarga

Usia ? tahun

Keterangan gambar :
= ggn. Jiwa
= Perempuan

= Laki-laki

= meninggal

II.7. Riwayat Pribadi

II.7.1 Riwayat Kelahiran
(Keadaan waktu dikandung dan kelahiran; Lama
kehamilan; Spontanitas dan normalitas kelahiran;
Trauma waktu lahir; Apakah pasien merupakan anak
yang diharapkan dan direncanakan?; Cacat bawaan;
Fisik dan emosional ibu saat hamil. Ibu konsumsi
alkohol/obat saat hamil)

II.7.2 Latar Belakang Perkembagan Mental

1.
2.
3.
4.

Masa
Masa
Masa
Masa

Kanak Awal (0-3 tahun)

Kanak Pertengahan (3-11tahun)
Kanak Akhir (Pubertas Remaja)
Dewasa

II.8. Tingkat kepercayaan Alloanamnesis

Dapat dipercaya
Kurang dapat dipercaya
Sangat diragukan kebenarannya

II.9. Kesimpulan Alloanamnesis

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1. Status Praesens
III.1.1. Status Internus
III.1.2. Status Neurologis
III.1.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

III.2. Status Psikiatri (Tanggal pemeriksaan : ?)

III.2.1. Kesan Umum:
1. Penampilan
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
3. Pembicaraan
4. Sikap terhaddap pemeriksa

III.2.2 Kesadaran

III.2.3. Mood dan Afek

1. Mood
2. Afek
III.2.4. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
2. Isi Pikir
3. Progres pikir
III.2.5. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Daya konsentrasi
2. Orientasi
3. Daya Ingat (Memori)
4. Pikiran Abstrak

III.2.6. Gangguan Persepsi

Halusinasi? Ilusi? Depersonalisasi?
III.2.7. Pengendalian Impuls
Apakah pasien dapat mengendalikan impuls
marah, agresi, seksual, berahi dan cinta,
keinginan memiliki, berjudi, main api dan lain
sebagainya

III.2.8. Daya Nilai

1.
2.

Daya Nilai sosial

Ujin Daya Nilai

III.2.9. Hubungan Jiwa

III.2.10. Perhatian
1.

Sulit ditarik

2.

Mudah ditarik sulit dicantum

3.

Mudah ditarik sulit dicantum

III.2.11. Tilikan (insight)

Derajat 1 6

III.2.12 Gejala dan tanda lain

III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi

III.3.1. Kepribadian
III.3.2. IQ
III.3.3. Lain-lain
III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi

IV. RANGKUMAN DATA

IV.1. Tanda-tanda
IV.2. Gejala
IV.3. Kumpulan gejala (Sindrom)

IV. FORMULA DIAGNOSTIK

Diagnosis 1 :
Diagnosis 2 :

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

I:
II :
III :
IV :
V:

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

VI.1. Terapi Organobbiologik
1. Psikofarmaka
2. Terapi Fisik
VI.2. Psikoedukasi/ Psikoterapi
VI.3. Terapi Sosiokultural
1. Terapi Rehabilitatif
2. Terapi Spiritual
3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga

VII. PROGNOSIS
VII.1. Faktor Premorbid
VI.2. Faktor Morbid
VI.3. Kesimpulan prognosis

VIII. RENCANA FOLLOW UP