LAPORAN KASUS

Gagal Jantung, Tuberkulosis Paru, Diare Akut, Gangguan Keseimbangan Elektrolit,

Gizi Buruk, Presumptive HIV, Penyakit Jantung Bawaan, Imunisasi Tidak Lengkap,
Keterlambatan Perkembangan Motorik Kasar

Pembimbing :
dr. Melani, SpA
Disusun oleh :
Nur Afiqah Binti Jasmi
11-2013-031

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT TARAKAN JAKARTA BARAT
JAKARTA
2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama

: Nur Afiqah Binti Jasmi

Nim

: 11.2013.031

Tanda Tangan:

Dr Pembimbing / Penguji : dr.Melani. Sp. A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. Fanni
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 3 Januari 2014
Usia : 11 Bulan
Pekerjaan : Alamat: Jl. Balawdewa Kiri No. Q9 RT 003/004,
Tanah Tinggi, Johar Baru, Jakarta Pusat, DKI
Jakarta

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
Nama lengkap : Tn. Muslim
Umur
: 30 thn
Suku
: Betawi
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : _
Tanggal Masuk RS: 30 Oktober 2014
Jam 07:00 dari UGD
Tanggal Pulang: 12 November 2014

Ibu
Nama lengkap
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. Egap
: 23 Tahun
: Betawi
: Islam
: SMP
: Ibu Rumah Tangga

: Jl. Balawdewa Kiri No. Q9 RT 003/004, Tanah Tinggi, Johar Baru, Jakarta Pusat,
DKI Jakarta

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu dan Bapa Pasien
Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2014 Jam : 15:00 di Ruang Melati
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Sesak
: Mencret, Panas, batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesaknya bertambah berat sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mencret sejak 4 hari yang lalu. Frekuensinya 4-5 kali sehari, encer, jumlahnya banyak,
ampas sedikit, warnanya kuning dan lendir (-) darah (-). Pasien demam turun naik sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien terlihat lemas. Pasien juga mual dan muntah 2-3x/hari. Muntah berisi susu dan
makanan. BAK sedikit dan terakhir BAK beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada
riwayat mimisan dan gusi berdarah. Batuk-batuk berdahak sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.
Pasien tidak nafsu makan tetapi sering minum sejak mulai sakit-sakit 1 minggu yang lalu. Pasien
tidak mendapatkan rawatan sebelum masuk rumah sakit karena masih mempunyai obat dari RS
Tarakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasein sering bolak balik ke rumah sakit sejak usia 40 hari dengan keluhan yang sama iaitu
mencret dan muntah. Pertama kali dirawat pada ketika pasien berumur 40 hari di Rumah Sakit Islam
Jakarta. Ketika usia 2 bulan pasien dirawat sekali lagi di Rumah Sakit Islam Jakarta. Ketika berusia 4
bulan dirawat di RSCM dengan keluhan yang sama dan dirawat selama 20 hari. Dirawat kali keempat
di Rumah Sakit Tarakan pada awal bulan Oktober 2014 dengan diagnosa gizi buruk, gastroenteritis
dehidrasi berat dan tuberculosis paru dan dirawat selama 7 hari. Berat badan pasien susah naik sejak
lahir. Berat badan pasien sebelum pulang dari perawatan di RS Tarakan pada awal Oktober adalah 5
kg dan pasien mendapat pengobatan pulang:

Obat OAT Minggu ke 3: Pirazinamid 1x 100mg, Isoniazid 1 x 50mg, Rifampisin 1 x 75mg

Nymiko drops 1 x 1ml ( Nystatin100.000 iu/ml)
Paracetamol 3 x 0.6ml (60mg/0.6ml)
Vitamin B 1 x 1/2 tablet
Kotrimoksazol 2 x 2.5ml (Trimethoprim 20 mg/2.5ml dan Sulfamethoxazole 100 mg/2.5ml)

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan: Hamil aterm dengan keluhan dan penyakit selama kehamilan tidak ada. Penggunaan obatobatan selama kehamilan juga tidak ada.
Kelahiran: Pasien lahir spontan dari ibu G2P1AO di bidan. Lahir langsung menangis dengan berat badan
lahir 2500gram

Riwayat Asupan Gizi

2

Data diambil sesuai pernyataan Ibu Pasien.

Usia 0 sampai 4 bulan : ASI dan Susu Formula. Pasien lebih sering minum ASI. Susu
Formula 3-4 kali sehari sekitar 30cc setiap kali minum.
Usia 4 bulan - 6 bulan : Susu Formula Soya (SGM Soya) 50-70cc setaip kali minum 4-5 kali
perhari.
Usia 6 bulan-11 bulan : Susu Fomula Soya (SGM Soya) sebanyak 80-100cc setiap kali minum 45 kali perhari dengan takaran susu 2-3 sendok per 100cc air .
Mendapat
makanan berupa bubur nasi atau nasi tim ditambah
daging, ati ampela,
ayam, dan sayur-sayuran dan bubur nestle.
Dalam sehari makan 2 kali.
Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama: belum tumbuh gigi
Psikomotor:
Kepala tegak: 4 bulan
Tertawa: bisa tersenyum
Menoleh ke arah suara: 3 bulan
Tengkurap: usia 6 bulan
Duduk: belum
Berdiri (dengan bantuan): belum
Perkembangan pubertas: belum
Kesan: Perkembangan Motorik Kasar Terlambat
Riwayat Imunisasi
Data diambil dari ibu
Pasien sudah diberi imunisasi tepat setelah lahir yaitu HB 0.
Pasien tidak dibawa ke puskesmas untuk imunisasi
Kesan : Imunisasi tidak lengkap
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien, telah didiagnosis HIV sejak awal tahun ini dan dalam pengobatan rutin anti
retroviral. Ibu Pasien telah didiagnosis positif HIV sejak Mei 2014 dan masih belum dalam
pengobatan antiretroviral. Nilai CD4 ayahnya sekitar 200/mm3 dan ibunya 500/mm3 sekitar bulan
Mei tahun ini. Ayahnya kontrol rutin di poli PMTCT Rumah Sakit Tarakan dan mendapat obat
Hiviral, Staviral dan Duviral. Ayah pasien pernah menderita tuberkulosis sekitar 5 tahun yang lalu
dan mendapat pengobatan di Rumah Sakit Paru-paru Bala Dewa tetapi pengobatan tidak tuntas.
Kakak pasien pernah menderita tuberkulosis paru sekitar 2 tahun yang lalu dan mendapat pengobatan
di Rumah Sakit Islam tetapi pengobatan tidak tuntas hanya 3 bulan.

Silsilah Keluarga
3

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 30 Oktober 2014 pukul 15.00 WIB di Ruang Melati
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Suhu
Pernapasan

: Tampak sakit sedang

: Somnolen E3M3V2
: 142 kali/menit, reguler, teraba kuat
: 38,7 C
: 42 kali/menit, reguler

Antropometri
Panjang Badan
Berat Badan
Panjang badan/Usia
Berat badan/Usia
Panjang badan/berat badan
Lingkar Kepala
Lingkar lengan atas
Status Gizi

: 61.5cm
: 4.0kg
: SD < -3
: SD <-3
: SD <-3
: 42cm ( 0 SD -2)
: 12 cm
: Gizi Buruk

Kepala

: Normosefali, UUB belum menutup tidak cekung, rambut hitam tipis, mudah
tercabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+ , Kelopak
mata cekung, Air mata tidak ada
Telinga
: Normotia, sekret (-) membran timpani utuh, refleks cahaya +/+, nyeri (-)
Hidung
: Septum deviasi (-), rhinorrhea (+) putih encer, nyeri tekan sinus (-), napas cuping
hidung (+)
Gigi-Mulut
: Mukosa mulut kering, caries dentis (-), langit-langit intak, tampak pertumbuhan
jamur, bibir kering, sariawan.
Tenggorokan : T1-T1,tonsil tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher
: KGB dan tiroid tidak membesar, retraksi suprasternal (+)

Thorax
Paru-Paru :
Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:
Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
Auskultasi

Depan
Simetris dalam batas normal,
retraksi intercostals (+)
Simetris dalam batas normal,
retraksi intercostals (+)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara napas bronkovesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (+)
Suara napas bronkovesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (+)

Belakang
Simetris dalam batas normal,
retraksi intercostals (-)
Simetris dalam batas normal,
retraksi intercostals (-)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara napas bronkovesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (+)
Suara napas bronkovesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (+)

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri
: sela iga V linea sternalis kanan.
: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
: sela iga II linea parasternal kiri.
: BJ I-II murni regular, Gallop (+), Murmur (+)

Abdomen :
Inspeksi
Palpasi

: Tampak datar, retraksi epigastrium (+)

Dinding Perut
Turgor Kulit
Hati
Limpa
Ginjal
Lain-lain

Perkusi
Auskultasi

: Supel, lemas
: Menurun
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba
: Tidak ada
: Timpani
: Bising usus (+) normal

Kulit : Warna kulit normal, dermatosis (-), tidak tampak ikterus maupun sianosis, tidak pucat, tidak
tampak eritema, vesikel, papul,pustul,ulkus atau luka pada kulit.

Ekstremitas
Inspeksi
Palpasi
Kekuatan:

Sianosis

: Deformitas (-), edema (-), sianosis (-), wasting (+) Baggy Pants (+)
: akral hangat, CRT <3, Kekuatan dan tonus otot baik
+5

+5

+5

+5

Edema:

Genital : labia mayor menutupi labia minor dan clitoris. Edema vulva (-)
Pemeriksaan neurologis
Tingkat kesadaran : Somnolen E3M3V2
Tidak ada tremor, korea, ataksia
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-)
Refleks fisiologis: biceps +2/+2, triceps +2/+2, patella +2/+2, achilles +2/+2
Refleks primitif:
Refleks Moro: Refleks Palmar Grasp: Refleks Babinski: -/Refleks Tonus Leher Asimetrik: Refleks Landau: +
Refleks Rooting: +

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium (30 Oktober 2014 jam 7:00 di IGD) :
Hemoglobin
15.3 g/dL
Natrium

127 mEq/L

Hematokrit

44.2 %

Kalium

2.9mEq/L

Eritrosit

5.65 juta/uL

Clorida

97 mEq/L

Lekosit

13500/mm3

Glukosa darah Sewaktu

157 mg/dL

Trombosit

249000/mm3

Elektrokardiograf tanggal 31 Oktober 2014 Jam 16:30

EKG:
Irama
sinus
takikardia,
HR:157
x/menit, Axis
normal,
Gelombang P
normal,
PR
interval < 0,2
detik,
QRS
kompleks
<
0,12 s, ST
segmen
normal,
T
inverted , Rs
di V1 hingga
V6.
Kesan:
Hipokalemi
&
Sinus
Takikardi

Pulmo: DD/ Mycobacterium Tuberculosis

Pneumocystis Pneumoniae
Bacterial Pneumoniae
Rontgen Thorax :
Fase Respirasi: Inspirasi
Posisi: Supine
Trakea: Lurus ditengah
Cor: Tampak cardiomegali CTR 60%
Hilus: Tampak melebar
Timus: Suprahiler kanan
Pulmones: Tampak infiltrat difus di
suprahiler , perihiler dan paracardial
dextra
Tulang dan Soft Tissue: Ruang intercostal
simetris kiri dan kanan. Emfisema
subkutis (-)
Kesan:
Cor: Tampak kardiomegali
10

C. RINGKASAN
Pasien anak perempuan berusia 11 bulan dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga
mencret sejak 5 hari yang lalu dengan frekuensi 4-5 kali sehari, encer, banyak air dan ada ampas sedikit,
dan warnanya kuning. Muntah-muntah sebanyak 4-6 kali sehari, isinya susu yang diminum, tidak
projektil dan tidak berdarah. Batuk dan dalam perawatan flek paru pada minggu 3. Pasien mempunyai
riwayat susah menaikkan berat badan sejak lahir. Pasien saat ini hanya bisa tengkurap. Pasien hanya dapat
imunisasi sekali setelah lahir. Status gizi : gizi buruk. Pemeriksaan fisik ditemukan rambut tipis, warna
hitam dan mudah dicabut, mata cekung, bibir kering, dan sariawan pada seluruh mulut. Terlihat tulang iga
dengan jelas. Ditemukan ronkhi, gallop dan murmur pada auskultasi. Turgor kulit menurun dan
ditemukan wasting dan baggy pants. Pemeriksaan laboratorium: Natrium 127 mEq/L, Kalium 2.9mEq/L,
Clorida97 mEq/L. Pada pemeriksaan EKG ditemukan sinus takikardi dan inverted T menggambarkan
hipokalemia. Pada rontgen thoraks ditemukan infiltrat difus menggambarkan infeksi di paru dan juga
kardiomegali.
D. DIAGNOSIS KERJA
1. Gagal Jantung
2. Diare akut
3. Gangguan Keseimbangan elektrolit (Hipokalemi & Hiponatremia)
4. Gizi buruk
5. Presumptive HIV
6. Tuberkulosis paru dalam pengobatan minggu ke 3
1. Pneumocystis Jirovecii Pneumoniae
7. Imunisasi tidak lengkap
8. Keterlambatan Perkembangan Motorik Kasar
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Pneumoniae Bakteri
2. Hipertensi Pulmonal
3. Penyakit Jantung Bawaan Asianotik
E. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
4.
5.

Kultur darah dan tinja.

Elektrolit darah
Tes Antibodi HIV
Lactat Dehidrogenase
Bronchoalveolar Lavage

11

F. PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad malam
Ad fungsionam: dubia ad malam
Ad sanationam: dubia ad malam
G. PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.

Rehidrasi cairan: Kaen 3B + KCL 20 Meq: 70cc/kgBB/5jam

Antibiotic: Cefotaxime 2 x 125mg
Antibiotik: Kotrimoksazol 2x 2.5ml(60mg)
Zinkid 2 x 5ml
Nymico drop 4 x1ml
Antipiretik: Paracetamol 3 x 0.6 ml
OAT: Rifampisin1x75mg, INH 1x50mg, Pirazinamid 1 x 100mg

H. KEBUTUHAN ENERGI
1. ReSoMal 20ml setiap 30 menit untuk 2 jam pertama secara oral atau NGT
2. Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 20-40ml/jam berselang-seling dengan F-75 20-40ml/jam,
setiap jam selama 10 jam.
3. Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam

12

I. FOLLOW UP
Tanggal/ jam

Subjektif

Objektif

Assesment & Planning

30/10/2014

Merintih. Sesak bertambah. BAB 4

kali, ada ampas,tidak encer,
lendirnya sedikit, warna kuning,
jumlah banyak. BAK banyak.
Batuk berdahak masih ada.

KU lemah, E3M5V4
Nadi: 150-160 kali/menit
RR: 39 kali/menit
Suhu 37.2oC
Cor: Murmur (+) Gallop (+)
Hemoglobi 14.1 g/dL
n
Hematokrit
41.4 %
Eritrosit
5.16 juta/uL
Leukosit
11800/mm3
trombosit
180000/mm3
Basofil
0%
Eosinofil
0%
Batang
0%
Neutrofil
68%
Limfosit
27%
Monosit
5%
pH
7.374
pCO2
27.3 mmHg
PO2
136.5 mmHg
sO2
99.1%
BE-ecf
-9.4 mmol/L
Be-b
-6.9 mmol/L
SBC
18.9 mmol/L
HCO3
16.1 mmol/L
TCO2
16.9 mmol/L
A
116.1 mmHg
O2 Ct
1.2 mmHg
Temperatur 37.0
e
Kesan:
Asidosis Metabolik
Terkompensasi

A:
-Gagal Jantung
-Diare akut
-Asidosis Metabolik
-Gangguan Keseimbangan
elektrolit
-Gizi buruk
-Presumptive HIV
-Asianotik PJB
-Tuberculosis dalam pengobat
minggu ke 3
-Imunisasi tidak lengkap

23:00

P:
Konsul Sp.Jp
-Pemeriksaan Darah Perifer
Lengkap
-Laju Endap Darah
-EKG
-Rehidrasi Stop
-Terapi lain lanjutkan

13

31/10/2014
12:00

1/11/2014
13:00

Sesak bertambah, cenderung tidur,

batuk bertambah, demam ada.
BAB 4 kali, berampas, tidak ada
lendir, warna kuning

KU berat, E3M5V4

A:
-Gagal Jantung
Nadi: 147 kali/menit
-Diare akut
-Gangguan Keseimbangan
RR: 54 kali/menit
elektrolit
o
-Gizi buruk
Suhu 37 C
-Presumptive HIV
Cor: BJ 1-2 Regular, Murmur (+) -Asianotik PJB
Gallop(+)
-Tuberculosis dalam pengobat
minggu ke 3
Pulmo: Suara Napas BV, Rh +/+,
-Imunisasi tidak lengkap
Wh-/-, Retraksi + sela iga
P:
Pindah PICU
Lasix iv 1 x 5mg
Digoxin 1 x 0.0625mg
Pasang DC & NGT
Terapi lain lanjut

Sesak berkurang. Anak masih

cenderung tidur. Batuk berkurang.
Demam berkurang.

KU berat, somnolen

A:

Nadi: 130-140 kali/menit

-Post Gagal Jantung

-Diare akut
-Gizi buruk
-Presumptive HIV
-Asianotik PJB
-Tuberculosis dalam pengobat
minggu ke 3
-Imunisasi tidak lengkap

RR: 31-40kali/menit
TD: 104/63
Suhu 36.4oC
SpO2: 96-99%
Hidung: NCH -

P:
KaEN 3B + KCL 20 mEq
Cor: Gallop (-) Murmur(+)
400ml/24jam
Pulmo:
Suara
Napas Lasix 1 x5 mg po
Bronkovesikuler, Rh +/+, Wh-/-, Susu Formula 6 x 30cc
Terapi lain dilanjutkan
Retraksi +

14

3/11/2014

S: Anak menangis kencang. Sesak

(-), Batuk berkurang. Mau minum
susu. BAB Cair 4-5 kali.

5/11/2014

S: Sesak (-), Batuk berkurang,

Mencret 6-7x/hari. BAB cair
kuning, lendir (-), ampas (-)

KU sedang, compos mentis

A:
Nadi: 110-120 kali/menit
-Diare akut
RR: 25-42 kali/menit
-Gizi buruk
Suhu 36.2oC
-Presumptive HIV
SpO2: 97-99%
-Pneumocystis Pneumoniae
Cor: Murmur (-)
-Tuberculosis dalam pengobat
Pulmo:
Suara
Napas minggu ke 3
Bronkovesikuler, Rh +/+, Wh-/-, -Imunisasi tidak lengkap
Retraksi +
P: Pindah ruang rawat biasa
Echocardiografi:
Lasix & Digoxin Stop
Intra Atrial Septal Intact:
ASD (-)
Intra Ventrikel Septal Intact:
VSD (-)
Ejection Fraction: 70%
Kontraksi Right Ventrikel:
Normal
Aliran Arteri Pulmonal Baik:
PDA (-)
Kesan: Normal
Echocardiography
KU sedang, compos mentis
A: Sqa
Nadi: 110 kali/menit
P:
RR: 30 kali/menit
Amikasin 1x100mg -> 1 x70m
Suhu 36.6oC
Terapi lain lanjutkan.
Berat badan : 5kg
Aff DC & NGT
Pulmo: Suara Napas
Bronkovesikuler, Rh +/+, Wh-/-,

7/11/2014

S: Sesak (-), Mencret 7x/hari, BAB

cair kuning cokelat.

Retraksi +
KU sedang, compos mentis
P:
Nadi: 110 kali permenit
Oralit 50ml tiap BAB
RR: 35 kali / rmenit
Suhu 36.3oC
Susu Formula Free Lactose 8
Pulmo:
Suara
Napas 60ml
Bronkovesikuler, Rh +/+, Wh-/-, OAT 1 x1
Retraksi +
Kotrimoksazol 1 x 120mg
Zinkid 1 x 1
Puyer Batuk 3 x1
CTM 1mg
Cetirizine 2mg
Ambroxol 6mg
Asam askorbat 50mg
Thiamin 1/2 tab
Asam Folat 1/2 tab
Piridoksin 1/2 tab

15

10/11/2014

S: BAB 2 kali ampas banyak,

Demam(-), Batuk (+), Sesak (+)

KU sedang, compos mentis

Nadi: 122 kali permenit
RR: 32 kali / rmenit
Suhu 36.4oC
Pulmo: Suara Napas BV, Rh +/+,
Wh-/-, Retraksi +

P:
Terapi lanjutkan

11/11/2014

S: BAB 2 kali ampas banyak,

demam (-), batuk (+) , Sesak (+)
berkurang

KU sedang, compos mentis

Nadi: 108 kali permenit
RR: 28 kali / rmenit
Suhu 36.7oC
Pulmo: Suara Napas BV, Rh -/-,
Wh-/-, Retraksi -

P:
Tes Viral Load
Terapi lanjutkan

12/11/2014

S: BAB (-) , Batuk (+) berkurang,

Sesak (-)

KU sedang, compos mentis

Nadi: 112 kali permenit
RR: 25 kali / rmenit
Suhu 36.8oC
Pulmo: Suara Napas BV, Rh -/-,
Wh-/-, Retraksi -

A:
-Gizi buruk
-Presumptive HIV
-Pneumocystis Pneumoniae
-Tuberculosis dalam pengobat
minggu ke 4
-Imunisasi tidak lengkap
P:
Terapi oral lanjutkan
Pasien Boleh Pulang

ANALISA KASUS
16

Pasien anak perempuan berusia 11 bulan didiagnosa dengan gagal jantung, pneumocystis
pneumoniae, tuberkulosiss paru. diare akut dan gizi buruk dengan penyakit kronis yang mendasari yaitu
HIV. Perbaikan gizi buruk membutuhkan waktu yang lebih lama dan kemungkinan untuk kambuh sangat
tinggi. Dianjurkan agar pasien diperiksa PCR kuantitatif HIV (Viral Load) untuk menegakkan diagnosa
definitif HIV supaya pengobatan ARV dapat dimulai.
A. Presumptive HIV
Presumptive HIV adalah pada anak dibawah 18 bulan dengan tes seropositif HIV positif atau lahir dari
ibu terinfeksi HIV dan ditemukan paling tidak 2 kondisi penyerta HIV ( Pneumocystis pneumonia,
cryptococcal meningitis, gizi buruk, Kaposi sarcoma, tuberkulosis ) atau 2 gejala simptomatik seperti
kandidiasis orofaringeal, pneumonia berat, atau sepsis berat.
Pada anak yang sakit dengan HIV diduga sebagai penyakit yang mendasari dan tes virologis belum
tersedia atau belum dilakukan, tes serologi dan diagnosis klinikal adalah dianjurkan. 1 Kasus ini diduga
penularan HIV adalah dari ibu ke anak. Ibu pasien merupakan penderita HIV dan sepanjang hamil atau
sebelum hamil tidak pernah mendapat pengobatan antiretroviral. Anak dilahirkan spontan pervaginam dan
menyusu ibu sehingga usia 4 bulan.1 Penularan HIV dari ibu ke anak tanpa pencegahan Antiretroviral
diperkirakan berkisar antara 1545%.2 Manakala risiko penularan lewat ASI adalah sekitar 10-15% 1
Pada anak ini ditemukan tanda-tanda diagnosis klinis anak dengan HIV AIDS seperti
Eritema pseudomembran putih di langit-langit mulut, gusi dan mukosa pipi. Demam menetap
dan atau berulang berlangsung 7 hari, atau terjadinya lebih dari sekali dalam waktu 7 hari.
Penyakit tuberkulosis paru dan pneumocystis jirovecii pneumoniae
Gizi kurang atau gizi buruk: berkurangnya berat badan atau menurunnya pertambahan berat
badan secara perlahan. 1,2,3
Di antar bayi-bayi yang mengalami penularan secara vertikal dari ibu, 80% menunjukkan gejala pada usia
2 tahun. Sekitar 23% anak menunjukkan gambaran klinis AIDS pada usia 1 tahun dan 40% nya setelah
usia 4 tahun. 1
Diagnosa presumptive HIV mempunyai sensitivitas 68.9% dan spesifisitas 81.01 %. 1
Disarankan supaya pasien ini melakukan tes HIV. Tes antibodi (Ab) HIV (ELISA atau rapid tests). Untuk
anak berumur < 18 bulan, tes cepat antibodi HIV merupakan cara yang sensitif, dapat dipercaya untuk
mendeteksi bayi yang terpajan HIV dan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak yang tidak
mendapat ASI. Untuk anak berumur < 18 bulan, semua tes antibodi HIV yang positif harus dipastikan
dengan tes virologis. 1-3
Tes Serologis HIV
Enzyme Linked Immunosorbant Assay
Deteksi antibodi IgA
Western Blot Test
Tes serologis yang positif atau reaktif adalah disarankan untuk tes virologis.
Tes Virologis HIV
17

Tes HIV DNA PCR

Tes HIV RNA kuantitatif

Tes HIV DNA PCR adalah tes yang sensitif

digunakan untuk mendeteksi DNA virus HIV yang
ada pada sel mononuklear darah perifer.
Spesifisitas PCR DNA HIV adalah 99,8% saat lahir
dan 100% pada 1, 3, dan 6 bulan.4

Tes HIV RNA kuantitatif mendeteksi RNA virus

ekstraseluler dalam plasma. Spesifitasnya telah
terbukti 100% pada saat lahir, 1, 3, dan 6 bulan
usia dan sebanding dengan DNA HIV PCR.
Sensitivitas tes RNA HIV telah terbukti 25%
sampai 58% selama minggu-minggu pertama
kehidupan, 89% pada usia 1 bulan, dan meningkat
menjadi 90% sampai 100% pada usia 2 sampai 3
bulan.4

Tabel: Sistem tahapan klinis untuk anak menurut WHO yang telah diadaptasi:
Digunakan untuk anak berumur <13 tahun dengan konfirmasi laboratorium untuk
infeksi HIV (HIV Ab pada umur >18 bulan, tes virologis DNA atau RNA untuk umur
<18 bulan)
Stadium
1

Tanpa gejala

Stadium
2

Hepatosplenomegali persisten
yang tidak dapat dijelaskan

Limfadenopati generalisata persisten

Erupsi pruritik popular

Dermatitis seboroik
Infeksi jamur pada kuku
Keilitis angularis
Eritema gingival linea
Herpes zoster

Stadium
3

Gizi kurang yang tidak dapat

dijelaskan dan tidak bereaksi
terhadap pengobatan baku
Diare persisten yang tidak
dapat dijelaskan(>14 hari)
Demam persisten yang tidak
dapat dijelaskan (intermiten
atau konstan selama > 1 bulan)

Infeksi virus human papiloma yang

luas atau moluskum kontagiosum
(>5% area tubuh)
Luka dimulut atau sariawan yang
berulang(2 episode atau lebih dalam 6
bulan)
Pembesaran kelenjar parotis yang
tidak dapat dijelaskan
Infeksi respiratorik bagian atas yang
kronik atau berulang(otitis media,
otorhea, sinusitis, 1 atau lebih episode
dalam periode 6 bulan
Tuberculosis paru
Pneumonia bakteri berat yang
berulang(2 atau lebih episode dalam 6
bulan)
Gingivitis atau stomatitis ulseratif
nekrotikans akut
LIP(lymphoid interstisial pneumonia)
18

Kandidiasis oral (diluar masa 68 minggu pertama kehidupan)

Oral hairy leukoplakia

Stadium
4

Sangat kurus(wasting) yang

tidak dapat dijelaskan atau gizi
buruk yang tidak bereaksi
terhadap pengobatan baku
Pneumonia penumosistis
Dicurigai infeksi bakteri berat
atau berulang(1 atau lebih
episode dalam 1 tahun,
misalnya empiema, infeksi
tulang atau sendi, meningitis,
tidak termasuk pneumonia)
Infeksi herpes simpleks kronik
(orolabial atau kuteneus
selama > 1 bulan atau viseralis
di lokasi manapun
Tuberculosis ekstrapulmonal
atau diseminata

simptomatik
Anemia yang dijelaskan (<8 g/dl) ,
netropenia (<500/mm3) atau
trombositopenia (<30,000/mm3)
selama lebih dari 1 bulan
Kriptokokosis termasuk meningitis
Mikosis endemic diseminata
Kriptosporidosis kronik atau
isosporiasis (dengan diare >1 bulan)
Infeksi CMV (onset pada umur lebih 1
bulan pada organ selain hati, limpa
atau kelenjar limfe.
Penyakit mikrobakterial diseminata
selain tuberculosis
Kadida pada trakea, bronkus atau paru
Acquired HIV-related recto-vesico
fistula
Limfoma sel B non-Hodgkins atau
limfoma serebral

Sarcoma Kaposi

Progressive multifocal
leukoencephalopathy

Kandidiasis esophagus

Ensefalopati HIV

Anak <18 bulan dengan

symptomatic HIV seropositif
dengan 2 atau lebih dari hal
berikut; oral thrush, pneumonia
berat, gagal tumbuh, sepsis
berat

HIV-related cardiomyopathy
HIV-related nephropathy
Toksoplasmosis susunan syaraf
pusat(diluar masa neonates)

Infeksi CMV retinitis atau pada

organ lain dengan onset > 1
bulan

Inisiasi Terapi Antiretroviral

1.

Terapi antiretroviral harus dimulai pada semua anak terinfeksi HIV di bawah usia lima tahun, tidak
tergantung dari stadium klinis WHO atau jumlah CD4.5
Bayi didiagnosis pada tahun pertama kehidupan
19

Anak-anak yang terinfeksi HIV satu tahun sampai kurang dari lima tahun

2.

Terapi antiretroviral harus dimulai pada semua anak terinfeksi HIV lima tahun dan lebih tua dengan
jumlah CD4 500 sel / mm3 tidak tergantung dari stadium klinis WHO.

CD4 350 sel / mm3 (rekomendasi kuat)

Jumlah CD4 antara 350 dan 500 sel / mm3 (rekomendasi bersyarat).

3.

Terapi antiretroviral harus dimulai pada semua anak terinfeksi HIVdengan penyakit gejala yang berat
atau lanjutan (WHO klinis stadium 3 atau 4) tanpa memandang usia dan jumlah CD4 (rekoemndais
kuat).5

4.

ART harus dimulai pada setiap anak berusia di bawah 18 bulan yang telah diberi diagnosis
presumptive HIV.5

Pengobatan antiretroviral (ARV)

Obat antiviral(ARV) tidak menyembuhkan HIV, tetapi dapat menurunkan kesakitan dan kematian secara
dramatis, serta memperbaiki kualitas hidup. Prinsip yang mendasari ARV dan pemilihan lini pertama
ARV pada anak pada umumnya sama dengan pada dewasa. Sangat penting mempertimbangkan: 5

Ketersediaan formula yang cocok yang dapat diminum dalam dosis yang tepat
Daftar dosis yang sederhana
Rasa yang enak sehingga menjamin kepatuhan pada anak kecil
Rejimen ART yang akan atau sedang diminum orang tuanya. Sebagiannya ARV tidak tersedia
dalam formula yang cocok untuk anak

Tabel: Kemungkinan rejimen pengobatan lini pertama untuk anak. 3

Rejimen lini pertama
Zidovudine(ZDV)+ Lamivudine(3TC)= Nevirapine(NVP)/ Efavirenz (EFV)
Stavudin(d4T)+ Lamivudine(3TC)= Nevirapine(NVP)/ Efavirenz (EFV)
Abcavir (ABC) + Lamivudine(3TC)= Nevirapine(NVP)/ Efavirenz (EFV)

B. Penyakit Respiratorik pada penderita HIV

Penyakit respiratorik merupakan penyebab terbesar kesakitan dan kematian pada HIV. Infeksi respiratorik
merupakan salah satu infeksi oportunistik yang sering menyerang anak dengan HIV, seringkali berupa
pneumonia ataupun tuberkulosis. Penyakit paru yang paling banyak ditemukan adalah TB , diikuti
pneumonia dan Pneumocystis jirovecii pneumoniae.7
Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat
timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh, maupun yang sudah ada dalam
tubuh manusia namun dalam keadaan normal terkendali oleh kekebalan tubuh. 7
B1. Tuberkulosis
20

Pada pasien ini ditemukan riwayat batuk lebih 3 minggu, kontak langsung dengan ayah pasien yang
pernah mendapat pengobatan tuberkulosis tetapi pengobatan tidak selesai, gizi buruk.
Orang dengan HIV 26-31 kali lebih mungkin untuk mengembangkan TB dibandingkan orang tanpa HIV.
TB adalah penyakit paling umum pada orang yang hidup dengan HIV, termasuk di antara mereka yang
mendapat pengobatan antiretroviral dan merupakan penyebab utama kematian terkait HIV. 1
Untuk memudahkan penegakan diagnosis TB anak, IDAI merekomendasikan diagnosis TB anak dengan
menggunakan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Skor TB
pasien adalah 8. 8
Parameter
Kontak TB

Uji tuberkulin

0
Tidak
jelas

1
Laporan
keluarga, BTA
(-) atau tidak
tahu

2
Kavitas (+),
BTA tidak
jelas

Negatif

Berat
badan/keadaan
gizi
Demam tanpa
sebab jelas

BB/TB <90%
atau
BB/U <80%
2 minggu

Batuk
Pembesaran
kelenjar limfe
kolli, aksilla,
inguinal
Pembengkakan
tulang/sendi
panggul, lutut,
falang
Foto rontgen
thoraks

3 minggu
1cm,
jumlah >1,
Tidak nyeri

Klinis gizi
buruk
(BB/U<60)

3
BTA positif

Positif 10 mm
atau 5 mm pada
keadaan
imunosupresif

Ada
pembengkak
an
Normal/ti
dak jelas

-Pembesaran
kelenjar
-Konsolidasi
segmental/lo
bar
-atelektasis

-Kalsifikasi
+ infiltrate
Pembesaran
kelenjar +
infiltrat

Tatalaksana Tuberkulosis pada Anak

Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada skema di bawah ini. 8
21

Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan pertama) dan sisanya
sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase
awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan,
kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap
lanjutan8
Pada pasien ini diberikan
INH
: 50mg ( 5-15 mg/kgBB/hari)
Rifampisin
: 75mg ( 10-20 mg/kgBB/hari)
Pirazinamid
: 100mg ( 15-30 mg/kgBB/hari)
Setelah diberi
OAT selama 2 bulan, respons pengobatan pasien harus
dievaluasi. Respons
pengobatan dikatakan baik apabila gejala
klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan
meningkat, demam menghilang , batuk berkurang. Apabila respon pengobatan baik maka pemberian
OAT dilanjutkan sampai 6 bulan. Sedangkan apabila pengobatan kurang atau tidak baik maka
pengobatan TB tetap dilanjutkan sambil mencari penyebabnya. Sistem skoring hanya digunakan
untuk diagnosis, bukan untuk menilai hasil pengobatan.8

B2. Pneumocystis Jirovecii Pneumoniae

Pneumocystis jirovecii pneumoniae sejak lama dinyatakan sebagai salah satu infeksi oprtunistik
utama pada penderita HIV. 10
Pada pasien ini diduga menderita Pneumocystis Pneumoniae (PCP) karena Pneumocystis pneumonia
adalah infeksi paru oportunistik yang sering terjadi pada populasi imunosupresi, terutama pasien
dengan infeksi virus human immunodeficiency. 9
Presentasi klinis dan fisik pada Pneumocystis Pneumoniae adalah tidak khas tetapi presentasi klasik
Pneumocystis pneumonia yang ditemukan pada anak ini adalah batuk nonproduktif, sesak napas,
demam, takipnea dan takikardia. Pada rontgen thoraks tampak infiltrat interstisial di perihiler. 9,10
22

 Metode diagnostik pilihan termasuk induksi dahak dan lavage bronchoalveolar belum dapat
dilakukan kepada anak ini. Pemeriksaan mikroskopik sputum yang didapatkan dari lavage
broncolaveolar mempunayi sensitivitas 86-97%. 9
Disarankan juga untuk diperiksa laktat dehidrogenase (LDH). Hampir semua pasien PCP
mempunyai kadar LDH lebih dari 460 U per L.6 Kadar serum LDH tidak spesifik untuk PCP dan
mungkin meningkat sebagai akibat dari banyak kondisi paru. Meskipun ada keterbatasan sebagai
penanda diagnostik, tingkat elevasi LDH serum telah terbukti berkorelasi dengan prognosis dan
respon terhadap terapi. Pasien dengan PCP dan nyata meningkat kadar serum LDH awal atau tingkat
serum LDH meningkat meskipun pengobatan PCP memiliki prognosis yang lebih buruk dan
penurunan tingkat kelangsungan hidup.11,12
Pada anak ini rontgen thoraxnya ditemukan infiltrat difus di suprahiler, perihiler dan pericardial
dextra. Rontgen thorax biasanya menunjukkan infiltrat interstisial atau difus perihilar tapi bisa
normal dalam setidaknya sepertiga dari kasus. Kadang ditemukan juga pneumatoceles yang bisa
meningkatkan risiko pneumotoraks. Kurang umum, infiltrat lobar, efusi atau lesi cavitary meniru
proses paru lainnya. Banyak penyakit lain mungkin memiliki presentasi yang sama, termasuk
pneumonia mikobakteri, jamur, virus atau bakteri.10
B3. Pneumonia Bakterial
Diagnosis tuberkulosis paru, pneumocystis pneumonia dan pneumonia bakteri kadang sulit
dibedakan berdasarkan pemeriksaan klinis dan rontgen thorax pada anak karena gejalanya hampir
mirip.10
Sampai dua pertiga dari semua kasus pneumonia memiliki etiologi bakteri dan virus campuran, dan
berbagai tes mungkin diperlukan, kadang-kadang bersamaan, untuk mendeteksi agen etiologi.
Agen dapat bervariasi berdasarkan usia: 13
Anak di bawah usia 2 bulan lebih sering terinfeksi Gram-negatif organisme, anaerob dan PCP,
Anak-anak berusia antara 2 bulan dan 5 tahun sering dipengaruhi oleh organisme yang umum
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan Staphylococcus aureus.
Anak-anak lebih dari 5 tahun lebih sering mengalami Mycoplasma pneumoniae atau
Chlamydophila pneumoniae.13
Penelitian di Johannesburg menemukan bahwa bakteremia lebih banyak terdapat pada anak HIV
dengan pneumonia yang berat, yang dihubungkan S. pneumoniae, H. influenza dan E. Coli.10
Ampisilin (atau penisilin saat ampisilin tidak tersedia) ditambah gentamisin atau ceftriaxone yang
direkomendasikan sebagai antibiotik rejimen lini pertama untuk bayi dan anak-anak yang terinfeksi
HIV bawah 5 tahun dengan pneumonia berat atau sangat berat. 13
C. Diare Akut dengan Gizi Buruk
Diagnosis pasien ini adalah gizi buruk, yaitu dengan alasan:
23

 Pada pemeriksaan antropometri: berat badan perumur, panjang badan per umur dan berar badan per
panjang badan didapatkan z score dibawah -3 berdasarkan kurva pertumbuhan WHO. 14
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda gizi buruk pada anak ini yaitu fisiknya kelihatan
sangat kurus, rambut hitam tipis mudah tercabut, konjungtiva anemis, iga gambang, dan baggy
pants.15
Diagnosis pasien ini adalah diare akut yaitu dengan alasan:
Sesuai dengan definisinya, diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak dengan
frekuensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cair dan tidak lebih 14 hari.16
Pada pasien ini didapatkan riwayat penyakit buang air besar mencret 4-5x/hari, cair dan berwarna
kuning, tidak disertai darah maupun lendir. Pasien mencret sudah hari ke 9.
Tatalaksana
Untuk penatalaksanaanya:
Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok.
Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan
rehidrasi pada anak dengan gizi baik
Beri 20ml (5ml/kgBB) setiap 30 menit untuk 2 jam pertama
Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 40 ml/jam (5-10ml/kgBB/jam) berselang seling dengan F-75
dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam
Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak yang anak mau, volume tinja yang keluar dan
apakah anak muntah
Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam
Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <1 thn :50-100ml setiap buang air
besar, usia 1th: 100-200ml setiap buang air besar. 14,17
Anak kurang gizi buruk biasanya menderita kekurangan kalium dan berbagai kekurangan
mineral lainnya, serta dari tingkat natrium abnormal tinggi. Dalam hal rehidrasi, karena itu perlu
untuk memberi mereka oralit khusus yang mengandung kurang sodium, kalium lebih banyak
magnesium, seng dan tembaga.

Tabel: Kebutuhan energi pada kasus ini

Zat gizi

Stabilisasi

Transisi

Rehabilitasi

Energy

320-400kkal/hari
(80100kkal/KgBB/hari)

400-600kkal/hari
(100150kkal/KgBB/hari)

1600-880
kkal/hari (150220kkal
/KgBB/hari)

Protein

4-6gram /hari (11.5gr/KgBB/hari)

8-12gram (23gr/KgBB/hari)

16-24gram (46gr/KgBB/hari)
24

Cairan

520ml/hari
(130ml/KgBB/hari)

600ml/hari
(150ml/kgBB/hari)

F75: 125ml setiap 6

jam (500ml/hari
375kkal/hari)

F75: 100ml setiap 4

jam (600ml/hari
600kkal/hari)

600ml-800ml/hari
(150-200ml
/kgBB/hari)
Bubur Nasi: 300kkal
Biskuit: 75kkalF100:
100ml setiap 6 jam
(400ml/hari
400kkal/hari)

Pengobatan lainnya untuk diare pada anak terinfeksi dan terpajan HIV.13
Suplementasi vitamin A dianjurkan untuk semua bayi dan anak-anak yang terinfeksi atau terpajan
HIV usia 6 bulan sampai 5 tahun, dalam dosis yang diberikan setiap 6 bulan (100 000 IU untuk bayi
usia 6-12 bulan dan 200 000 IU untuk anak-anak> 12 bulan).
ORS osmolaritas rendah adalah lebih baik daripada ORS standar untuk pengobatan dehidrasi
(elektrolit intravena dalam kasus dehidrasi berat) pada bayi yang terinfeksi HIV atau terpajan HIV
dengan diare.
Suplemen zinc unsur dianjurkan selama 10-14 hari, dengan pemberian cairan dan makanan yang
mencukupi, untuk semua anak yang terinfeksi HIV dan terpajan HIV dengan diare (10 mg per hari
untuk bayi di bawah 6 bulan, 20 mg per hari untuk bayi dan anak di atas 6 bulan).
Ciprofloxacin dianjurkan selama 3 hari pada dosis oral 15 mg / kg untuk mengobati diare berdarah.
Memberikan diet bebas laktosa atau rendah laktosa untuk anak-anak dengan diare persisten yang
berusia lebih dari 6 bulan dan tidak mampu menyusui.
Menilai setiap anak dengan diare persisten untuk infeksi nonintestinal (misalnya pneumonia, sepsis,
infeksi saluran kemih, oral thrush, otitis media), dan memperlakukan mereka secara tepat.

Gunakan antibiotik hanya jika diperlukan (yaitu diare berdarah)

Menyediakan konseling dan tes HIV untuk bayi dan anak-anak yang hadir dengan diare persisten
atau tanda-tanda lain dan gejala yang dapat mengindikasikan infeksi HIV (termasuk tuberkulosis),
anak-anak yang lahir dari ibu HIV-positif, dan anak dengan pertumbuhan suboptimal atau malnutrisi
yang tidak berespon dengan terapi nutrisi yang sesuai.13
Pemantauan
Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2
jam pertama. Kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan,
yang sangat berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan kematian. Periksa:15
Frekuensi nafas
Frekuensi nadi
25

 Frekuensi miksi dan jumlah produksi urin

Frekuensi buang air besar dan muntah
Selama proses rehidrasi, frekuensi nafas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis.
Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta tugor kulit membaik
merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda
tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan.
Jika ditemukan tanda kelebihan cairan(frekuensi nafas lebih 5kali/menit dan frekuensi nadi 15x/menit),
hentikan pemberian cairan/ ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam. 15
Pencegahan
Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi baik,
kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan oralit standar.
Jika anak masih mendapatkan ASI, lanjutkan ASI
Pemberian F-75 sesegera mungkin
Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair 17
C. Gangguan Keseimbangan Elektrolit
Diagnosis pasien ini adalah gangguan elektrolit, yaitu dengan alasan:
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan nilai Natrium 127 mEq/L, Kalium 2.9mEq/L, Clorida97
mEq/L.
Anak kelihatan lemah dan cenderung tidur
Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang mungkin
membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya. 17
Tatalaksana
Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium dan Magnesium yang sudah terkandung di
dalam larutan Mineral-mix yang ditambahkan ke dalam F-75, F-100 atau ReSoMal.
Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi. 17
E. Imunisasi Tidak Lengkap
Pasien ini dengan imunisasi tidak lengkap. Seorang anak dengan infeksi HIV atau diduga dengan infeksi
HIV tetapi belum menunjukkan gejala, harus diberikan semua jenis vaksin yang diperlukan iaitu polio,
DPT , Hepatitis B dan Campak. 1
Vaksin hidup harus diberikan secara hati-hati kepada penderita HIV, karena vaksin ini kadang-kadang
dapat memberi dampak yang buruk pada penderita. Vaksin BCG jangan diberikan kepada bayi yang
sudah dinyatakan terinfeksi HIV. 18

Tabel: Rekomendasi WHO/UNICEF untuk anak HIV18

26

Vaksin

Asimtomatik HIV

Simptomatik HIV

BCG

Diberikan

Tidak diberikan

DPT

Diberikan

Diberikan

OPV

Diberikan

IPV

Campak

Diberikan

Diberikan

Hepatitis B

Diberikan

Diberikan

Toksoid tetanus

Diberikan

Diberikan

MMR
(Tidak pada CD4 < 15%)

Diberikan

Diberikan

Hib

Diberikan

Diberikan

Pneumokokus

Diberikan

Diberikan

Varisela
(Tidak pada CD4 < 15%)

Diberikan

Diberikan

Influenza

Diberikan

Diberikan

Imunisasi Kejar Untuk Anak HIV

BCG
Pada pasien ini jangan diberikan vaksin BCG karena telah menunjukkan gejala. 18
Hepatitis B
Apabila sang anak belum mendapatkan imunisasi hepatitis B semasa bayi, maka imunisasi hepatitis B
tersebut dapat diberikan kapan saja, sesegera mungkin, tanpa harus memeriksakan kadar AntiHBs-nya.
Kecuali jika sang ibu memiliki hepatitis B ataupun sang anak pernah menderita penyakit kuning, maka ia
dianjurkan untuk memeriksakan kadar HBsAg dan antiHBs terlebih dahulu. 18,19
Vaksin

Usia minimal
untuk dosis 1

Sela waktu
Dosis 1 & 2

Sela waktu Dosis 2 dan 3

Hepatitis B

Lahir

4 minggu

8 minggu dengan usia

minimal sebelum dosis
terkahir adalah 24 minggu

DPT
27

Apabila Imunisasi DPT terlambat diberikan, maka berapa pun interval keterlambatannya jangan
mengulang dari awal, namun langsung lanjutkan imunisasi sesuai jadwal. Bila anak belum pernah
diimunisasi dasar pada usia < 12 bulan, maka imunisasi dasar DPT dapat diberikan pada usia anak sesuai
jumlah dan interval yang seharusnya. 18,19
Vaksin

Usia Minimal
untuk Dosis 1

Sela
waktu Sela
Waktu Sela
Waktu Sela
Waktu
Dosis 1 & 2
Dosis 2 & 3
Dosis 3 & 4
Dosis 4 & 5

DPT

6 minggu

4 minggu

4 minggu

6 bulan

6 bulan

Polio
Bila imunisasi polio terlambat diberikan, Anda tidak perlu mengulang pemberiannya dari awal lagi.
Cukup melanjutkan dan melengkapinya sesuai jadwal tidak peduli berapa pun interval keterlambatan dari
pemberian sebelumnya.. Anak HIV dengan dejala dimunisasi dengan inactivated polio vaccine (IPV).18,19
Vaksin

Usia Minimal
untuk Dosis 1

Sela
waktu Sela
Waktu Sela
Waktu
Dosis 1 & 2
Dosis 2 & 3
Dosis 3 & 4

IPV

6 minggu

4 minggu

4 minggu

6 bulan

Campak
Vaksin Campak harus diberikan pada usia 9 bulan pada semua anak infeksi HIV tanpa memandang gejala
atau tidak. Untuk anak yang terlambat/belum mendapat imunisasi campak, bila saat itu anak berusia 9-12
bulan, berikan kapan pun saat bertemu. 18,19
Vaksin

Usia Minimal untuk Dosis 1

Sela waktu Dosis 1 & 2

Campak

12 Bulan

3 Bulan

Hepatitis A dan Tifoid

Vaksin apat diberikan kapan saja hingga usia dewasa. 18,19
Vaksin

Usia Minimal untuk Dosis 1

Sela waktu Dosis 1 & 2

Hepatits A

12 Bulan

6 Bulan

Pneumokokok
28

Vaksin pneumokokok konjugasi (PCV7) diberikan pad anak HIV +. Pada umur kurang dari 23 bulan
mendapatkan imunisasi PCV7 3 kali dengan interval 2 bulan, sedangakn anak umur 24-59 bulan karena
mempunyai risiko tinggi maka diberikan imunisasi PCV7 2 kali dengan interval 2 bulan dan dilanjutkan
dengan imunisasi ke3 memakai vaksin pneumokokok polisakarida PCV23.18,19
Vaksin

Usia
Minimal
untuk Dosis 1

Sela waktu Dosis 1 Sela waktu Dosis 2

&2
&3

Sela waktu Dosis 3

&4

Pneumokokok

6 minggu

2 bulan

2 bulan

2 bulan

F. Perkembangan Motorik Kasar Terlambat

Perkembangan motorik kasar yang terlambat merupakan keadaan yang terjadi pada masa perkembangan
dalam kehidupan anak (lahir hingga usia 18 bulan). Pasien ini mengalami keterlambatan berdiri dengan
pegangan, berguling, dan duduk sendiri yang bisa dilakukan anak seusianya berdasarkan kuesioner
praskrining perkembangan anak usia 9 bulan.
Keterlambatan perkembangan signifikan ditemukan pada hampir 70% bayi yang terinfeksi HIV selama 2
tahun pertama kehidupan. Perkembangan motorik terutama mulai terhambat mulai usia 9.65 bulan.

Perkembangan motorik, koordinasi, tonus otot, dan reflex yang paling konsisten berefek pada
anak infeksi HIV. 20
Pasien ini harus dikonsulkan ke fisioterapi dan klinik tumbuh kembang supaya mendapat pelatihan yang
sesuai supaya bisa beraktivitas sesuai anak seuisianya. 20
G. Antibiotik
Pasien ini telah mendapat cefotaxime dan cotrimoxazole sebagai antibiotik. Pasien ini juga mempunyai
gejala infeksi iaitu demam sekitar 38C hingga 40C. Keadaan umumnya tampak sakit berat dan
kesadarannya somnolen. Secara khusus, anak ini mempunyai risiko lebih besar untuk mendapat infeksi
pneumokokus dan tuberkulosis paru. Pencegahan dengan kotrimoksazol dan ART dapat sangat
mengurangi jumlah anak yang meninggal secara dini. 14,21
Pada gizi buruk infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi. Semua anak dengan gizi buruk dianggap
mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik spektrum luas.
14

Anak ini telah mendapat cefotaxime yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga dan
berspektrum luas. Dosis cefotaxime adalah 25mg/kgbb dan tersedia dalam kemasan 500mg/1gram vial.
Cefotaxime merupakan terapi empirik buat pneumonia bakterialis.
Pada gizi buruk dengan komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis atau tampak
sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri:

29

 Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15
mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU, jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral
(50 mg/kgBB setiap 6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hari
DITAMBAH:
Gentamisin (7.5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari. 14
Pasien in juga mendapat antibiotik kotrimoksazol yang merupakan kombinasi trimetoprim dan
sulfametoksazol dan berada dalam golongan sulfonamid. Pencegahan dengan kotrimoksazol diberikan
untuk menurunkan kematian yang disebabkan oleh Pneumocystic Penumoniae. Dosis yang
direkomendasikan 68 mg/kgBB Trimetoprim sekali dalam sehari. Dalam setiap 5ml suspensi
kotrimoksazol sirup mengandungi 40mg trimetoprim dan 200 mg sulfametoksazol. 21
Kotrimoksazol diberikan pada:
Semua anak yang terpapar HIV sejak umur 4-6 minggu
Setiap anak yang diidentifikasikan terinfeksi HIV dengan gejala klinis atau keluhan apapun yang
mengarah pada HIV, tanpa memandang umur atau hitung CD4.
Kotrimoksazol harus diberikan kepada anak yang terpapar HIV sampai infeksi HIV benar-benar
dapat disingkirkan dan ibunya tidak lagi menyusui
Anak yang terinfeksi HIV- terbatas bila ARV tidak tersedia
Jika berikan ART- kotrimoksazol hanya boleh dihentikan saat indicator klinis dan imunologis
memastikan perbaikan sistem kekebalan selama 6 bulan atau lebih. Dengan bukti yang ada, tidak
jelas apakah kotrimoksazol dapat terus memberikan perlindungan setelah perbaikan kekebalan. 21
H. Gagal Jantung , Hipertensi Pulmonal & Penyakit Jantung Bawaan Asianotik
Penilaian secara klinis pada anak usia di bawah 3 tahun seringkali tidak spesifik karena infeksi paru
juga dapat menunjukkan tanda-tanda yang sama. 22 Pada anak ini ditemukan tanda-tanda
hemodinamik yang tidak stabil dengan parameter detak jantung yang takikardi. Selain itu pada
pemeriksaan fisik anak ini juga ditemukan bising jantung gallop dan murmur. Bunyi gallop
disebabkan oleh perlambatan tiba-tiba aliran darah ke ventrikel kiri dari atrium kiri dan merupakan
petanda kegagalan jantung. Pada pemeriksaan foro rontgen thoraks ditemukan kardiomegali dan
pinggang jantung yang menghilan, tampak pembesaran ventrikel kanan. Jantung anak ini
kemungkinan hipertrofi karena kesulitan ventrikel memompa darah ke paru-paru atau karena
kebutuahan curah jantung yang meningkat atau kedua-duanya.
Kegagalan jantung anak ini bisa berpunca dari tahanan paru yang meningkat akibat infeksi paru yang
berat dan menyebabkan resistensi vaskular pulmonar dan menambah beban kerja ventrikel kanan,
kelainan septal jantung, atau kebutuhan curah jantung yang meningkat pada pasien dengan sakitberat
unutk memenuhi kebutuhan basal metabolisme lalu menyebabkan peningkatan tekanan ventrikel. 22
Kelainan jantung yang umum terutama pada anak-anak dengan gejala penyakit HIV adalah sinus
takikardia , disfungsi sistolik ventrikel kiri dan dilatasi ventrikel kanan.23
Hipertensi pulmonal adalah tekanan arteri pulmonalis lebih dari 25 mmHg saat beristirahat dan lebih
dari 30 mmHg saat beraktivitas. Gejala klinis yang timbul adalah sesak napas, sinkop, nyeri dada.
Pemeriksaan fisik yang paling penting dan konsisten ditemukan adalah peningkatan komponen
pulmonal pada suara jantung dua. Hipertensi pulmonal bisa terjadi pada penyakit paru yang
30

menyebabkan hipoksia seperti penyakit parenkim paru, obstruksi saluran napas bagian atas,
berkurangnya ventilasi dan hipoksia.22,24
Gejala awal hipertensi pulmonal sering sama dengan penyakit paru, karena tidak ada tanda-tanda
jantung yang spesifik dari pemeriksaan fisik. Roentgen thoraks menampakkan pembesaran jantung
kanan.22
Infeksi HIV sering dihubungkan dengan timbulnya Hipertensi Pulmonal. Penderita HIV/AIDS yang
menderita Hipertensi Pulmonal diperkirakan sebesar 0,5% dengan risiko 6-12 kali lebih tinggi dari
populasi umum. Terjadinya Hipertensi Pulmonal tidak tergantung pada kadar CD4 dalam darah,
namun berhubungan dengan lama menderita infeksi HIV. Karena virus ini tidak menginfeksi sel
endotel arteri pulmonalis maka mekanisme pasti timbulnya Hipertensi Pulmonal tidak diketahui.24
Diagnosis Penyakit Jantung Bawaan Asianotik disingkirkan apabila hasil echocardiography
menunjukkan tiada kelainan pada septum jantung anak. Bising murmur yang ditemukan mungkin
Innocent murmur. Disarankan anak untuk menjalani pemeriksaan ulang dimasa hadapan.
Anak ini mendapat terapi diuretik lasix dan inotropik digoxin. Diuretik adalah dasar untuk terapi
simtomatik. Digoksin memiliki efek inotropik positif pada irama sinus dan menyebabkan perbaikan
simtomatik serta menurunkan tingkat perawatan di rumah sakit, walaupum tidak mempengaruhi
tingkat mortalitas.22

31

DAFTAR PUSTAKA
1. Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral
Agents in Pediatric HIV Infection. AIDS Research Advisory Council: 2014. Hal 25-40
2. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection
in infants. Switzerland WHO Press; 2010
3. HIV AIDS. World Health Organisation. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta:
WHO Indonesia. 2009: Hal 223-40
4. Virologic Testing. WHO Recommendations on the Diagnosis of HIV Infection in Infants and
Children . Switzerland WHO Press.2010 Hal 35-43
5. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV
infection. WHO. June 2013
6. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings:
towards universal access. Recommendations for a public health approach . WHO; 2006
7. George KS. Mark JA. Sharon N. Michael TB. Kenneth LD. Dkk Guidelines for the Prevention
and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children. The
Pediatric Infectious Disease Journal. November 6, 2013.
8. Tuberculosis. World Health Organisation. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta:
WHO Indonesia. 2009: Hal 113-9
9. Castro JG. Bryant MM. Management of Pneumocystis Jirovecii pneumonia in
HIV infected patients: current options, challenges and future directions.
DovePress: 23 June 2010.
10. Yunihastuti E, Djauzi S, Djoerban Z. Infeksi oportunistik pada AIDS. Pokdisus AIDS FKUIPDPAI 2005.
11. Zaman MK, White DA. Serum lactate dehydrogenase levels and Pneumocystis carinii
pneumonia. Diagnostic and prognostic significance. Am Rev Respir Dis 1988;137(4):796-800.
12. Garay SM, Greene J. Prognostic indicators in the initial presentation of Pneumocystis carinii
pneumonia. Chest 1989;95(4):Hal769-772.\
13. WHO recommendations on the management of diarrhoea and pneumonia in HIV-infected infants
and children: integrated management of childhood illness (IMCI). WHO: Geneva; 2010
14. Gizi buruk. World Health Organisation. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta:
WHO Indonesia. 2009: Hal 193-219
15. Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku 2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011
32

16. Diare. World Health Organisation. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO
Indonesia. 2009: Hal 131-151
17. Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku 1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011
18. Ranuh IG. Suitno H. Hadinegoro SRS. Kartasasmita CB. Imunisasi pada anak berisiko. Pedoman
Imunisasi di Indonesia. Ed. 4. 2011. IDAI. Hal 97-108
19. Birth-18 Years & "Catch-up" Immunization Schedules in Recommended Immunization Schedules
for Persons Aged 0 Through 18 Years. Centers for Disease Control and Prevention: United States,
2014.
20. Blanchette N, Smith M, Fernandes-Penney A, et al. Cognitive and motor development in children
with vertically transmitted HIV infection. Brain Cogn. 2001;Hal: 46:46
21. Co-trimoxazole prophylaxis among infants and children. Guidelines on co-trimoxazole
prophylaxis for HIV-related infections among children, adolescents and adults. WHO: 2006. Hal
8
22. Nelson KB. Heart Failure. Nelson Textbook of Pediatric. 15th Ed. Philadelphia : WB Saunders
Co ; 2000: Hal 1582-86
23. Lubega S. Heart disease among children with HIV/AIDS attending the paediatric infectious
disease clinic.. Afr Health Science. Sep 2005; 5(3): Hal; 219-226
24. Rabinovitch M. Pathophysiology of pulmonary hypertension. Heart disease in infant, children,
and adolescents including the fetus and young adult. Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2001.Hal.1311-46

33