FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5
NO

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

HASAN BASRI, SKM

19631231 198903 1 226
Penata Tk.I , III/d
Kepala Seksi Pelayanan/Penunjang Medik
RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
EKA SETIAWATI S.ST
NIP
198205132006042023
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Penata Muda, III/a, 01 Oktober 2012
Jabatan
Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama
Unit Kerja
RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara
TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

I. UNSUR UTAMA

###

Menganalisa dan mengevaluasi data

0.025

5.000

200

Mempersiapkan rencana

0.050

10.000

200

Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan khusus

0.003

1.050

350

Menetapkan spesimen / sampel rujukan

0.002

0.120

60

Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel

secara khusus

0.002

0.600

Menilai hasil pembuatan sediaan

0.008/10

Melakukan pemeriksaan sediaan khusus secara mikroskopik

Melakukan pemeriksaan spesimen / sampel di lapangan secara khusus

II. UNSUR PENUNJANG

Menjadi anggota organisasi profesi PATELKI tingkat Kabupaten anggota
aktif

laporan

100

12

bln

100

12

bln

100

12

bln

spesimen /
sampel

100

12

bln

300

setiap persiapan

100

12

bln

2.500

3000

setiap 10
sediaan

100

12

bln

0.005

1.500

300

sediaan

100

12

bln

0.003

3.000

1000

pemeriksaan

100

12

bln

setiap tahun

100

12

bln

spesimen /
sampel
spesimen /
sampel

23.770
0.350

0.350
0.350

Masamba, 2 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Pejabat Penilai,

HASAN BASRI, SKM

19631231 198903 1 226

EKA SETIAWATI S.ST

198205132006042023

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

REALISASI

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

4.800

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN
SKP

13

14

UNSUR UTAMA
1
2
3

Menganalisa dan mengevaluasi data

Mempersiapkan rencana
Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan khusus

Menetapkan spesimen / sampel rujukan

Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /

sampel secara khusus

Menilai hasil pembuatan sediaan

Melakukan pemeriksaan sediaan khusus secara mikroskopik

Melakukan pemeriksaan spesimen / sampel di lapangan secara

khusus

5.000
10.000
1.05
0.12
0.6
2.5
1.5
3

200

laporan

100

12

bln

180

laporan

78

12

bln

#DIV/0!

180

spesimen /
sampel

80

12

bln

#DIV/0!

80

12

bln

#DIV/0!

200

spesimen /
sampel

350

spesimen /
sampel

100

12

bln

1.000

300

spesimen /
sampel

60

spesimen /
sampel

100

12

bln

0.100

55

spesimen /
sampel

80

12

bln

#DIV/0!

300

setiap
persiapan

100

12

bln

0.650

300

setiap
persiapan

80

12

bln

#DIV/0!

3000

setiap 10
sediaan

100

12

bln

2.400

2500

setiap 10
sediaan

80

12

bln

#DIV/0!

sediaan

100

12

bln

1.400

300

sediaan

80

12

bln

#DIV/0!

pemeriksaan

100

12

bln

2.950

950

pemeriksaan

80

12

bln

#DIV/0!

setiap tahun

100

12

bln

#DIV/0!

300
1000

100

12

bln

23.770

9.000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

1
1

22.3

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
9

Menjadi anggota organisasi profesi PATELKI tingkat Kabupaten

anggota aktif

0.35

setiap tahun

100

12

bln

0.35

0.35

#DIV/0!

0.35

#DIV/0!

Nilai Capaian SKP

#DIV/0!

Masamba, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

HASAN BASRI, SKM

19631231 198903 1 226

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

RB>24

#DIV/0!

90

78

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

90

80

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0! 85.7142857

80

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0! 91.6666667

80

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

100

80

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0! 83.3333333

80

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

100

80

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

95

80

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

0.0000000

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

244

244

244

#DIV/0!

246

246

246

#DIV/0! 241.714286 241.7143 241.714286

#DIV/0! 247.666667 247.6667 247.666667
#DIV/0!

256

256

256

#DIV/0! 239.333333 239.3333 239.333333

#DIV/0!

256

256

256

#DIV/0!

251

251

251

#DIV/0!

276

276

276

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#DIV/0!

60%

1. Orientasi Pelayanan

81

(Baik)

2. Integritas

80

(Baik)

3. Komitmen

85

(Baik)

4. Disiplin

81

(Baik)

5. Kerjasama

81

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

#DIV/0!

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

408

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

81.60
81.60

(Baik)
x

40%

32.64

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA

#DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUWU UTARA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JANUARI 2016

PEJABAT PENILAI

HASAN BASRI, SKM

19631231 198903 1 226

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

EKA SETIAWATI S.ST

198205132006042023
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI

RATNA, SKM, MPH

19661231 199703 1 019

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 2 Januari s/d 31 Desember 2015

YANG DINILAI
a. N a m a

EKA SETIAWATI S.ST

b. N I P

198205132006042023

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda, III/a, 01 Oktober 2012

d. Jabatan/Pekerjaan

Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama

e. Unit Organisasi

RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

HASAN BASRI, SKM

b. N I P

19631231 198903 1 226

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Tk.I , III/d

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Seksi Pelayanan/Penunjang Medik

e. Unit Organisasi

RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

RATNA, SKM, MPH

b. N I P

19661231 199703 1 019

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina, IV/a, 1 Oktober 2012

d. Jabatan/Pekerjaan

kepala Bidang Pelayanan & Asuhan Keperawatan

e. Unit Organisasi

RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara

1.76

12

1
1

20.12