FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5
NO

###

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

HASAN BASRI, SKM

19631231 198903 1 226
Penata Tk.I , III/d
Kepala Seksi Pelayanan/Penunjang Medik
RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

I. UNSUR UTAMA
Mempersiapkan peralatan dan bahan untuk pengambilan spesimen
Laboratorium (0,007/10 kegiatan)

AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
HERMAWATI HUSAIN AMK
NIP
19810127 200901 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Penata Muda, III/a, 01 Oktober 2014
Jabatan
PLK Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara
TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

0.007

1.907

2723

setiap 10
kegiatan

100

12

bln

mempersiapkan peralatan dan bahan untuk pengambilan spesimen di lapangan

0.002

0.106

53

setiap persiapan

100

12

bln

Mengambil spesimen dilapangan dengan tindakan sederhana

0.001

0.820

820

setiap spesimen

100

12

bln

Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen secara sederhana (0,005/10

0.005
spesimen)

2.394

4787

setiap 10
spesimen

100

12

bln

Melakukan pemeriksaan secar sederhana mikroskopik

0.001

3.267

3267

setiap
pemeriksaan

100

12

bln

Melakukan pemeriksaan sampel secara reaksi (0.004/10 pemeriksaan)

0.004

1.540

3849

setiap 10
pemeriksaan

100

12

bln

Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi/kwantitatif (0.007/10

pemeriksaan)

0.007

2.738

3912

setiap 10
pemeriksaan

100

12

bln

Membuat reagen bahan biologis secara sederhana

0.002

3.150

1573

setiap reagen

100

12

bln

setiap tahun

100

12

bln

15.922
II. UNSUR PENUNJANG
9

Menjadi anggota organisasi profesi PATELKI tingkat Kabupaten anggota aktif

0.350

0.350
0.350

Masamba, 2 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Pejabat Penilai,

HASAN BASRI, SKM

19631231 198903 1 226

HERMAWATI HUSAIN AMK

19810127 200901 2 003

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN
SKP

13

14

UNSUR UTAMA
1

Mempersiapkan peralatan dan bahan untuk pengambilan spesimen

Laboratorium (0,007/10 kegiatan)

1.907

mempersiapkan peralatan dan bahan untuk pengambilan spesimen

di lapangan

0.106

Mengambil spesimen dilapangan dengan tindakan sederhana

0.82

Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen secara

sederhana (0,005/10 spesimen)

2.394

Melakukan pemeriksaan secar sederhana mikroskopik

Melakukan pemeriksaan sampel secara reaksi (0.004/10

pemeriksaan)

1.54

Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi/kwantitatif

(0.007/10 pemeriksaan)

2.738

Membuat reagen bahan biologis secara sederhana

3.267

3.15

2723

setiap 10
kegiatan

100

12

bln

1.890

2700

setiap 10
kegiatan

83

12

bln

#DIV/0!

53

setiap
persiapan

100

12

bln

0.100

50

setiap
persiapan

81

12

bln

#DIV/0!

820

setiap
spesimen

100

12

bln

0.800

800

setiap
spesimen

81

12

bln

#DIV/0!

4787

setiap 10
spesimen

100

12

bln

2.300

4600

84

12

bln

#DIV/0!

3267

setiap
pemeriksaan

100

12

bln

3.000

3000

82

12

bln

#DIV/0!

3849

setiap 10
pemeriksaan

100

12

bln

1.400

3500

83

12

bln

#DIV/0!

3912

setiap 10
pemeriksaan

100

12

bln

2.660

3800

setiap 10
spesimen
setiap
pemeriksaa
n
setiap 10
pemeriksaa
n
setiap 10
pemeriksaa
n

83

12

bln

#DIV/0!

setiap reagen

100

12

bln

3.000

1500

setiap
reagen

82

12

bln

#DIV/0!

setiap tahun

100

12

bln

#DIV/0!

1573

15.922

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

15.15

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
9

Menjadi anggota organisasi profesi PATELKI tingkat Kabupaten

anggota aktif

0.35

setiap tahun

100

12

bln

0.35

0.35

#DIV/0!

0.35

#DIV/0!

Nilai Capaian SKP

#DIV/0!

Masamba, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

HASAN BASRI, SKM

19631231 198903 1 226

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

RB>24

#DIV/0! 99.1553434

83

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 94.3396226

81

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 97.5609756

81

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 96.0935868

84

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 91.8273646

82

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 90.9327098

83

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 97.1370143

83

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 95.3591863

82

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000000

#DIV/0!

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

0.0000

#DIV/0! 258.155343 258.1553 258.155343

0.0000

#DIV/0! 251.339623 251.3396 251.339623

0.0000

#DIV/0! 254.560976

0.0000

#DIV/0! 256.093587 256.0936 256.093587

0.0000

#DIV/0! 249.827365 249.8274 249.827365

0.0000

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0! 256.137014

0.0000

#DIV/0! 253.359186 253.3592 253.359186

0.0000

#DIV/0!

254.561 254.560976

249.93271 249.9327

276

249.93271

256.137 256.137014

276

276

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#DIV/0!

60%

1. Orientasi Pelayanan

81

(Baik)

2. Integritas

80

(Baik)

3. Komitmen

85

(Baik)

4. Disiplin

81

(Baik)

5. Kerjasama

81

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

#DIV/0!

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

408

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

81.60
81.60

(Baik)
x

40%

32.64

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA

#DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUWU UTARA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JANUARI 2016

PEJABAT PENILAI

HASAN BASRI, SKM

19631231 198903 1 226

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

HERMAWATI HUSAIN AMK

19810127 200901 2 003
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI

RATNA, SKM, MPH

19661231 199703 1 019

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 2 Januari s/d 31 Desember 2015

YANG DINILAI
a. N a m a

HERMAWATI HUSAIN AMK

b. N I P

19810127 200901 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda, III/a, 01 Oktober 2014

d. Jabatan/Pekerjaan

PLK Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi

RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

HASAN BASRI, SKM

b. N I P

19631231 198903 1 226

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Tk.I , III/d

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Seksi Pelayanan/Penunjang Medik

e. Unit Organisasi

RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

RATNA, SKM, MPH

b. N I P

19661231 199703 1 019

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina, IV/a, 1 Oktober 2012

d. Jabatan/Pekerjaan

kepala Bidang Pelayanan & Asuhan Keperawatan

e. Unit Organisasi

RSUD Andi Djemma Masamba Kab. Luwu Utara

1.76

12

1
1

20.12