FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK
1
2
3
4
5
6

ALAMAT KK

1.

DESA

:
.
.

KECAMATAN

:
.
.

KABUPATEN

:
.
.

PROPINSI

:
.
.

2.
3..
4.
5.
6.

9.

NAMA
PETUGAS

10

10.

TANGGAL

:
.
.
:
.
.

HASIL PENILAIAN
(NO. KK)
4
5
6
7

KOMPONEN
RUMAH YG
DINILAI

N
O
I

7.
8.

KRITERIA

NILAI

KOMPONEN RUMAH
1

Langit-langit

Dinding

Lantai

BOBOT
31

a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester)
papan kedap air.
a. Tanah

0
1
2
1
2
3
0

10

Jendela kamar tidur

Jendela ruang keluarga

Ventilasi

Lubang asap dapur

Pencahayaan

II

b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran

yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung).
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan
atau ada peralatan lain yang sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan
untuk
membaca dengan normal.

1
2
0
1
0
1
0
1
2
0
1
2

0
1

SARANA SANITASI

25

Sarana Air Bersih

(SGL/SPT/PP/KU/PAH).

a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.

0
1
2
3
4

Jamban (saran pembuangan kotoran).

a. Tidak ada.
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank.
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak

0
1

Sarana Pembuangan
Air Limbah (SPAL)

2
3
4
0
1
2
3

III

Saran Pembuangan
Sampah/Tempat Sampah

dengan sumber air > 10m).

e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut.
a. Tidak ada
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup.

4
0
1
2
3

PERILAKU PENGHUNI

44

Membuka Jendela
Kamar Tidur

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

0
1
2

Membuka jendela
Ruang Keluarga

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

0
1
2

Mebersihkan rumah
dan halaman

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari

0
1
2

Membuang tinja bayi

dan balita ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban

0
1
2

Membuang sampah
pada tempat sampah

a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan

b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.

0
1
2

TOTAL HASI PENILAIAN

Keterangan :
Hasil Penilaian
Kriteria :
1) Rumah Sehat
2) Rumah Tidak Sehat

: NILAI x BOBOT
= 1068 - 1200
= < 1068