Anda di halaman 1dari 59

Sinas Nefrologi- Perinatologi -Infeksi

Denpasar 3-4 Desember 2009

Tata Laksana Infeksi Dengue

Sri Rezeki S Hadinegoro


Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM
Jakarta
12/4/2009

Pokok Bahasan
Tata laksana
Demam dengue
Tersangka Infeksi Virus Dengue
DBD tanpa syok
DBD dengan syok
KLB DBD

12/4/2009

Clinical syndrome associated with


arbovirus diseases
Zinsser Microbiology,1992.p.1020

Shock
Dengue
Yellow fever
CCHF
West Nile fever
Rift valley fever

Hemorrhage

Fever

Hepatitis
Yellow fever
Congo-crimean hemorrhagi c fever (CCHF)
West Nile fever
Dengue
12/4/2009

Dengue
Yellow fever
Chikungunya
CCHF
Rift valley fever

Encephal itis
JE
St Lois encephalitis
Tick borne encephalitis
Venezuelan encephalitis
Western equine encephalitis
Eastern equine encephalitis

Tata Laksana DD/DBD


Ketentuan Umum
Perawatan sesuai derajat penyakit
Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari
(one day care )
Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok
berkepanjangan, syok berulang, perdarahan
saluran cerna, ensef alopati)

Fasilitas laboratorium (24 jam)


Perawat terlatih
Fasilitas bank darah

12/4/2009

Demam Dengue
Pentingnya pemantauan demam
Tips diagnosis DD
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik

Time of fever defervescence


(saat suhu reda)

Tirah baring selama demam


Antipiretik

anjuran parasetamol
tidak dianjurkan: asetosal,
ibuprofen
Analgesik bila perlu
(anak besar)

Cairan & elektrolit oral


jus buah, sirup, susu
oralit, pocari sweat

Monitor
suhu,
trombosit

12/4/2009

Mengapa
Demam Dengue harus dibedakan dengan
Demam Berdarah Dengue?
Demam dengue s elalu infeksi primer
Demam dengue ti dak pernah di sertai
syok
Prognosis DD lebih baik dari DBD
Pelaporan kepada Depkes / WHO
adalah DBD bukan DD
12/4/2009

Demam Berdarah Dengue


Plasma leakage
(perembesan plasma)
hari sakit ke 3-7
berlangsung selama 24-48
jam

Time of fever
defervesence
terjadi pada saat suhu reda
perpindahan dari fase
demam ke fase syok (kritis)

12/4/2009

Tips diagnosis DBD


Pada DBD setelah suhu turun:
klinis memburuk , lemah,
gelisah, tangan kaki dingin,
nafas cepat, diuresis
berkurang,
tidak ada nafsu makan
Time of fever defervescence

Pengobatan DBD tanpa syok


(derajat I & II)
Cairan
Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila
disertai muntah, anoreksia, demam tinggi)
Air putih, juice buah, larutan oralit

Simtomatik
Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.
Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi
Diazepam
Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari
H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat
gastritis

Antibiotik tidak diberikan


(Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)
12/4/2009

Steroid tidak efekti f

Tata laksana
DBD tanpa syok (derajat I & II)

Skema 1

Tidak dapat minum


Muntah terus menerus

Dapat minum

Minum banyak 2 liter/hari


Parasetamol
Antikonvulsif bila perlu

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1


Tetesan rumatan
Periksa Hb, Ht, trombo ti ap 6-12jam

Monitor klinis & lab


Tanda syok
Diuresis
Perdarahan
Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Pulang
12/4/2009

Perbaikan

Perburukan

Ganti RLD5%
(skema 2)

Tata laksana
DBD derajat I & II

Skema 2

Cairan aw al 6-7ml/kgbb/jam
RLD5% atau RAD5%
Perbaikan

Monitor tanda vital


Tidak ada perbai kan
Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Tidak gelisah
Nadi kuat
Tek drh stabil
Ht turun
Diuresis 1 ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi
5ml/kgBB/jam

Tetesan dinaikkan
10-15 ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam

Stop dalam 24-48jam


12/4/2009

Gelisah
Distres nafas
Frek nadi naik
Ht tinggi
Tek nadi
<20mmHg
Diuresis kurang

Tatalaksana DSS
(Skema 4)

Tanda vital tidak stabil

Mengapa syok pada DBD perl u


mendapat perhati an serius?
Syok pada DBD `
merupakan kelainan primer
diatasi dalam 60, dapat
meninggal dalam 10-24jam

Dehidrasi dapat
mempercepat terjadi syok
Prolonged shock (>90
menit) menyebabkan
hipoksia berat, memicu
DIC
12/4/2009

Tidak semua pasien


tersangka DBD perlu
dirawat, hanya 1/3 kasus
akan mengalami syok
Perhatikan hari sakit,
apakah masuk fase syok?
Ragu-ragu: rawat one day
care: observasi 24 jam,
beri cairan rumatan

Warning Signs for


Dengue Shock
Four Criteria for DHF
Fever
Hemorrhagic manifestations
Excessive capillary
permeability
100,000/m m 3 platelets
Initial Warning Signals
Disappearance of
fever
Drop in platelets
Increase in hematocrite
12/4/2009

Alarm Signals
Severe abdominal pain
Prolonged vomiting
Abrupt change from fever
to hypothermia
Change in level of
consciousness (irritability
or somnolence)

When Patients Develop


DSS:
3 to 6 days after onset of
symptoms
Ref: CDC Atlanta, 2003

Volume Replacement

12/4/2009

Physiology of normal fluid balance


Total body water (TBW)
60% body weight

Extracellular fluid (ECF)


33% TBW
Na+ = 145 mmol/L
K+ = 4 mmol/L

Intracellular fluid (ICF)


67% TBW
Na+ = 12 mmol/L
K+ = 150 mmol/L
Cell membrane, permeable to water but not most
ions or protein

Intertitial fluid
75% ECF
Protein +/-

Intravascular fluid/ plasma


25% ECF (8% TBW), Protein +++
Capillary wall, permeable to water & ions, but not
most protein

12/4/2009

Extracellular fluid (ECF)


Plasma & interstitial fluid communi cate
freely through the capi llary wall
Highly permeable both to water & to small
ions, but not to protei ns
The ionic composition of the two ECFs is
very similar
The protein content of pl asma is greater
than interstitial fluid
12/4/2009

Extracellular fluid (ECF)


Fluid movement acros s the capillary
wall is determined by
hydrostatic pressure generated by heart
oncotic pressure created by the excess
protein present in plasma

12/4/2009

Increased vascular permeability


Fluid, electrolytes & proteins leak from
plasma to interstitial compartment
Altering the usual dynamic balance
80%-90% of ECF may be located in the
interstitial compartment
10%-20% remaining in the circulation

12/4/2009

The aim of fluid resuscitation in


hypovolemic shock
to restore circulating plasma volume
proportion of fluid remaining within
intravascular space is the key
determinants
fluids distribute between the three fluid
compartment depend of i ndividual solution

12/4/2009

Crystalloid solution
Isotonic crystalloid solution
rapidly distribute in plasma & interstitial compartment to maintain
the normal osmolarity,
do not enter the intracellular compartment
normal saline (0.9%), lactated Ringer solution

Hypotonic crystalloid solution


concentration of sodium is significantly less than plasma
distribute between the three body fluid compartment
proportion of fluid entering the intracellular compartment depend
on the sodium concentration in the solution
half-normal saline (0.45%) or 5% dextrose in 0.18% saline
12/4/2009

Patient with capillary leak syndrome


Only isotonic
Plasma is reduced
solutions should be
Two ECF compartment
considered
80%:20% or 90%:10%
Crystalloid of less
(normal is 75%:25%)
than 130mmol/ L is
Restoration circulating
contraindicated
plasma volume is
priority

12/4/2009

Colloid solution
Within intravascular, depend on molecule weight
Increase plasma oncotic pressure, altering
balance of fluid flux across the endothelium
Increase fluid back into the intravascular from
interstitial space
Plasma oncotic pressure correlat ed with average
molecule weight
Small molecule has greater osmotic effect than
larger molecules at the same concent ration
12/4/2009

Pengganti an Volume Plasma


(volume replacement)
Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat,
normal saline )
Memilih jenis cairan perlu diperhatikan
isotonik,
mengandung base korektor (HCO3) dan Na +

Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok


Setelah syok teratasi & tanda vital stabil
cairan segera distop, pemberi an cairan
tidak melebihi 48 jam
12/4/2009

Jenis cairan Pengganti


Kristaloid
Ringer laktat
Ringer asetat
NaCl 0,9%
(normal saline)

25% kasus DBD syok


Koloid
memerlukan koloid
Dextran
Gelatin: contoh hemacel,
gelofusine
Hydroxyl ethyl starch
(HES steril)

Fresh frozen plasma (FFP)


tidak dianjurkan lagi sebagai pengganti koloid
12/4/2009

Indikasi Pemberian koloid


Syok tidak teratasi dalam 60 menit
(maksimal 90 menit, dihitung sejak awal
syok sebelum dirawat)
Dosis 10-30 ml/kgBB/jam
Melalui jalur infus berbeda dengan cairan
rumatan
25% kasus DBD syok memerlukan koloid
Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid

12/4/2009

Jenis Cairan Koloid


Sifat

Dextran

Gelatin
(Hemacel
Gelofusine)

Isotonik

Isoonkotik

(HES)

6% HES 200/ 0,5 & 0,6


6% HES 450/ 0,7

6% HES 200/ 0,5 & 0,6


6% HES 450/ 0,7

Hiperonkotik

Intravaskular
(jam)

10%D-40: 3,5-4,5
6%D-70: 6,0-8,0

2-3

Gangguan
pembekuan

Kontraindikasi
DIC

12/4/2009

Hydroxyl ethyl
starch

10% HES 200/ 0,5


6%&10% HES 200/0,5 : 4-8
6% HES 200/ 0,6
: 8-12
6% HES 450/ 0,7
: 8-12

Apabila volume > 1500 ml

Colloid solution
Characteristic of various different colloids used for
plasma support
Characteristic
of colloid
solution

Initial
volume
expansion

Duration vol
effect
(hours)

Adverse
effect on
coagulation

Allergic
potential

60-80

3-4

+/-

++

10% Dextran40
MW 40.000

170-180

4-6

++

6%Dextran70
MW 70.000

100-140

6-8

++

6% HES
MW 200,000/0.5

100-140

6-8

+/-

6% HES
MW 400,000

80-100

12-24

++

3% Gelatin
MW 35.000

12/4/2009

Other
significant
side effect

Renal
failure

Wills B. Management of Dengue. In: Dengue, Halstead SB, 2008

Pengobatan Asidosis & Hipoksia


Perbaiki gangguan asam basa &
hipoksia
Koreksi asidosis diberikan bersamaan dengan
pengobatan syok
Beri oksigen 2 -4 liter/menit

Koreksi asidosis
DBD derajat III: diatasi dengan ringer laktat
pada resusitasi syok
DBD derajat IV: perlu tambahkan bikarbonat
12/4/2009

DBD
syok

Skema 4

O2 2-4 l/menit
Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam
RL / RA / NS

secepatnya (bolus dalam 30 meni t)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi ?


Tidak

Ya

Lanjutkan ringer laktat


+ Koloid
+ Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam
Tidak teratasi

Tetesan sesuaikan

Evaluasi ketat
Syok teratasi

Ht

Klinis stabil
turun
Stop cairan tidak >48 jam
setelah syok teratasi
12/4/2009

transfusi
Inotropik

naik
koloid
Tdk ada perbai kan

Tips: Pengobatan DBD


Pemberian obat atas indikasi
Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan,
maka diperlukan monitor berkala
Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan
perbaiki oksigenasi & gangguan asam
basa & elektrolit
atasi perdarahan

12/4/2009

Pemantauan selama perawatan


Klinis: tanda vital
kesadaran
tekanan darah
frek.nadi, jantung, naf as

Pembesaran hati
nyeri tekan hipokondrium kanan

Diuresis (>1ml/kgbb/jam)
Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit
Balans cairan
Analisa gas darah
Klinis
Laboratori um
Terapi

12/4/2009

Tulis dalam
formulir
pemantauan

Perdarahan pada DBD


Penyebab perdarahan multifaktor

trombositopenia
kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)
kelainan koagulasi
DIC

Penting diingat
perdarahan sal cerna masif mengikuti syok
berat, dapat mematikan

Mencegah & mengobat i syok secepatnya,


kunci keberhasilan mencegah perdarahan
12/4/2009

Hematom
pada bekas tusukan

12/4/2009

Perdarahan pada DIC


darah merembes dari tusukan jarum

Kasa basah, darah segar merembes


12/4/2009

Dugaan Terjadinya Perdarahan


Tanda klinik

Gelisah, kesakitan
Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan
Abdomen membuncit
Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Monitor
Hb, Ht (menurun)
Awasi pasca syok berkepanjangan (>60)

12/4/2009

Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan


disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan
Tidak perlu ditransfusi

Tips
Apabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid)
syok belum teratasi
Meningkat

Periksa kadar Ht

Perembesan plasma
masih berlangsung
Koloid
12/4/2009

Menurun

Perdarahan
Transfusi darah

Perdarahan sal uran cerna


pada DSS
Pembesaran hati korelasi
positif dengan perdarahan
sal cerna

12/4/2009

Transfusi Darah
Jenis transfusi
whole blood, komponen darah (packed red cells,
fresh frozen plasma, suspensi trombosit)

Indikasi pemberian trombosit


klinis terdapat perdarahan
harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)
suspensi trombosit tidak pernah di berikan
sebagai profilaksis
jumlah trombosit rendah bukan indikasi
12/4/2009

Perdarahan hebat aki bat DIC


pada DSS

12/4/2009

Pemberian komponen darah


100

Data 6 RS di Jakarta,
Endah C, 2006

80
60

81

DSS

40
20
0

DBD
23

23

3
PRC

3
TC

14
FFP

1
Cryo

FWB

Chairulfatah A, 2004: 12% pasien DBD/DSS mendapat transfusi TC, tidak


didapatkan perbedaan frekuensi perdarahan antara pasien yang mendapat
dan tidak mendapat transfusi TC
12/4/2009

Kejadian Luar Biasa DBD


(KLB-DBD)

12/4/2009

Definisi KLB
KLB adalah meningkat nya kejadian
kesakitan/kematian oleh suatu penyakit menular
yang bermakna secara epidemiologis , pada
suatu daerah dalam kurun waktu tertentu.
Untuk DBD: peningkatan 2 kali jumlah kasus
DBD dalam suatu wilayah, dalam kurun waktu 1
minggu/1 bulan dibandingkan dengan
minggu/bulan sebelumnya atau bulan yang
sama pada tahun yang lalu
(Depkes RI 1997)
12/4/2009

Monthly Report of DHF cases


Dept of Chi ld Health Ciptomangunkusumo hospital
Jan 1998 - May 2000
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul
1998
12/4/2009

1999

Aug Sept Oct Nov Dec


2000

Masalah pada KLB Dengue


Tuntutan pd
pemerintah &
tenaga medis

Masyarakat
panik

Mortalitas
meningkat

12/4/2009

Overdiagnosis

KLB

Overworked

Tata laksana
sub optimal

Trends in Microbiology 2002;10:100-3

Persiapan menghadapi KLB DBD


Tatalaksana
Bentuk satgas RS
penangulangan KLB-DBD

12/4/2009

Persiapan peralatan
Ruangan & tempat tidur
SDM
Sarana diagnostik
Farmasi
Unit transfusi darah

Organisasi
Alur pasien

Instalasi gawat darurat


Instalasi rawat jalan
Instalasi rawat inap
Ruang rawat sehari
(one day care)

Evaluasi & Pelaporan

Direktur RS
Wakil Dir Pel Medis

Ketua Tim

Penanggung Jawab
Anak

Dewasa

Supervisor

Farmasi

Dokter Jaga
12/4/2009

Organisasi KLB di RS
Kepala Bidang Keperaw atan
Pantib

Bank Darah

Pengaw as

Gizi

Rumah
tangga

Kepala
Perawat

Logistik

DBD Outbreak RSCM 1998


Volume Replacement of DSS
Fluids
Crystalloid
Colloid
Blood component
FFP
PRC
Platelet concentrate
Inotropic agents
Mechanical ventilator

Survive

Death

151
10

37
18

Total
Cases
188
28

30
10
5
27
1

28
18
8
23
9

58
28
13
50
10

12/4/2009

.Chatab Firmansyah, 2001

DBD Outbreak 1998


Time of Shock Recovered
Time
(minute)

Survive

Death

Total
cases

< 30

14

9.3

14

31-60

93

60.8

93

61-90

17

11.3

17

91-120

6.0

13

8.6

21

>120

19

12.6

24

15.9

43

Total

151

100

37

24.5

188

.Chatab Firmansyah, 2001


12/4/2009

DBD Outbreak 1998


TIME OF SHOCK RECOVERED
Time of
shock
recovered

Dr. Cipto Hospital


ER
OPD
Ward

Other
hospitals

Total
cases

<30

14

31-60

43

10

20

32

105

61-90

10

17

91-120

>120

28

43

Total cases

72

16

33

67

188

12/4/2009

.Chatab Firmansyah, 2001

Flow of
patient

Patient admission
(Fever 2-7 days)

Triage
Emergency
ER Dept

Polyclinic
OPD
Suspect

Non-shock

ODC
Non DHF

Discharge
12/4/2009

Shock

Complicat ion (-)


Confirmed DHF

Ward
Ward

IW
IW

Complicat ion(+)

ICU
ICU
Profound shock /
Complicat ions

DBD Outbreak 1998

Length of Hospi talization of DSS


Length of
hospitalization (days)
0-1

73

38.8

2-3

76

40.4

4-5

22

11.7

>5

17

9.1

Total cases

188

100
.Chatab Firmansyah, 2001

12/4/2009

KLB 2004 di enam RS di Jakarta


Angka Kejadian, kelompok umur

Infeksi primer vs sekunder


KLB Jakarta 1988
Uji HI 700 kasus
infeksi primer 21,2%
infeksi sekunder 59,1%
negatif 17%

500
400
300

DD

200

DBD

100
0
<1 tahun

n = 1494

12/4/2009

1-5 tahun

6-10 tahun

KLB Jakarta 2004


Uji HI pada 359 pas ien
infeksi primer 21,5%
infeksi sekunder 42,6%
negatif 35,9%

11-15 tahun

Citraresmi E, 2006

Non KLB 1993 -1995


uji HI 274 pasien
infeksi primer 10,2%
infeksi sekunder 28,8%
negatif 51,5%

Pemberian Cairan Intravena


di enam rumah saki t Jakarta
Kristaloid (46,2 -98,4) ml/BB/hari
Koloid
(12,6-31,4) ml/BB/hari
Cairan

RSCM RSHK
n=50
n=40

RSPR
n=50

RSF
n=24

RSK
n=17

RSSW
n=15

Jumlah cairan
kristaloid ml/kg/hari
(rerataSB)

75,2
26,5

55,2
25,7

96,5
28,6

98,4 103,8
38,0 86,6

46,2
15,6

Jumlah cairan
koloid ml/kg/hari
(rerataSB)

18,6
10,5

19,7
11,6

19,4
6,7

23,2
31,4
20,9 13,4

12,6
4,3

12/4/2009

Endah Citraresmi, tesis 2006

Kriteria Diagnosis WHO 1997


Diagnosis sesuai kriteria WHO 1997

Diagnosis
saat
pulang

DD

DBD tanpa
syok

DBD dengan
syok

Total

DD

232

241

DBD tanpa syok

850

201

1051

DBD dengan syok

200

202

Total

1106

189

200

1494

Diagnosis 850 kasus DBD tanpa syok


tidak menuruti kriteria diagnosis WHO 1997
12/4/2009

Citraresmi E, 2006

Data KLB pada 6 RS di Jakarta


Time of shock
recovered
KLB 2004
syok teratasi 88,3 menit
terendah 71,2 tertinggi
116,5 menit (Endah C, 2006)
Bukan KLB
syok teratasi 48 menit,
maksimal 74,6 menit
(Hadinegoro SRS. 1996)

Over-treatment
Obat inotropik:
digunakan pada 43
pasien 42 DSS; 18
syok lama atau berulang.
Antibiotik: 895 (59,9%)
over-use
Antivirus (isoprinosin,
asiklovir) : 78 (5,2%)
useless.

12/4/2009

Citraresmi E, 2006

Komplikasi DBD pada KLB


n = 1494, data KLB 6 RS di Jakarta 2004

Komplikasi*
Syok berulang

34

2,7

Edema paru /overload cairan

21

1,7

Ensefalopati dengue

16

1,3

Prolonged shock

16

1,3

Perdarahan masif

12

1,0

DIC

0,2

Lain-lain**

0,5

Endah Citraresmi, Tesis 2006


12/4/2009

Angka Kematian pada Saat KLB


Tahun 1988 : 6,1%
Tahun 2004 : 1,5%
0,2% pada DBD tanpa syok
8,4% pada DBD dengan syok

12/4/2009

Kriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik


Tampak perbaikan klinis
Tiga hari syok teratasi
Nafsu makan membaik

Jumlah trombosit cenderung meni ngkat


(>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal

Hematokrit stabil
Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh ef usi pleura atau asidosis)
12/4/2009

Take Home Message


Hindarkan ket erlambatan/ kesalahan
diagnosis
Waspada terhadap tanda kegawat an
Waspada terhadap tatalaksana saat
tertjadi KLB

12/4/2009

12/4/2009