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INSTRUMENTO N 02
HISTORIA CONDUCTUAL
DATOS DE FILIACIN
Nombre y apellidos
Sexo
Edad
Grado de instruccin
Ocupacin
Estado civil
N de hijos
Fecha ultimo consumo
Sustancia
Aos de consumo
Drogas consumidas
Familiar responsable
Direccin
Fecha de ingreso al programa
Psiclogo
Fecha de entrevista

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PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta

Desarrollo cronolgico de los sntomas

Educacin

Historia laboral

Historia sexual

Historia de solucin de problemas

Uso del tiempo libre

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HISTORIA FAMILIAR
Padres

Hermanos

Pareja

Hijos

ANALISIS FUNCIONAL
Estmulo Discriminativo
Externo:

Respuesta (conducta)
Fisiolgica

Estmulo Reforzador
Externo:

Emocional

Interno:

Cognitiva

Motora

Programa de tratamiento

Interno: