PENDAHULUAN

Pelayanan Kebidanan merupakan :

Pelayanan profesional
Memegang peranan penting
Di Rumah Sakit, Puskesmas
Dok. Syah, melindungi :
pasien
bidan
tenaga ahli
Standar profesional
PENGERTIAN
Dokumen adalah : catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti (Tungpalan, 1983)
Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat/merekam
peristiwa & objek atau aktivitas pemberian
jasa/pelayanan yang dianggap berharga dan penting
Dok. Asuhan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat/bidan sh mbr asuhan
kepada pasien
Dokumentasi merupakan informasi lengkap meliputi : status
kes. Pasien, keb pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta
respon pasien, wahana komunikasi & koordinasi antar
profesi iterdisiplin untuk mengungkapkan fakta aktual
untuk dipertanggungjawabkan
Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian
integral dr as-keb yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan
dalam menerapkan standar dengan baik merupakan
suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan
agar mampu membuat dokumentasi scr baik dan
benar.
PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasien yang legal, btk tulisan
Berisi informasi masalah, diagnosa keb & medik,
respon pasien trhdp askeb/medik, rencana,
intervensi.

Kategori Informasi yang biasanya masuk

dalam status (chart) pasien adalah :
1. Data demografik
2. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
3. Formulirpersetujuan

4. Diagnosa
5. Pengobatan
6. Catatanperkembangan/kemajuan
7. Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
8. Catatanperawat
9. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan/lap mbt
berkomunikasi antar sama tenaga kes/lembaran tindakan
(treatment)
10. Catatan Laboratorium
11. Laporan rontgen (x-ray)
12. Ringkasan pasien pulang
TUJUAN DOKUMENTASI
1. Sebagai sarana komunikasi
2. Sebagai tanggung jawab & tanggung gugut
3. Sebagai informasi statistik
4. Sebagai sarana pendidikan
5. Sumber data penelitian
6. Jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Sumber data perencanaan asuhan kebidanan
PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN/DOK.
DITINJAU DARI 2 SEGI, YAITU :
1. ISI
2. TEHNIK
ISI PENCATATAN
1. Mengandung nilai Administratif
2. Mengandung nilai Hukum
3. Mengandung nilai Keuangan
4. Mengandung nilai Riset
5. Mengandung nilai Edukasi
TEHNIK PENCATATAN
1. Menulis nama pasien pada setiap halaman ctt per/Bid.
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna
biru/hitam
3. Akurat : tgl, waktu, dapat dipercaya scr faktual
4. Ringkas, cth : Kg untuk kilogram
5. Pencatatan mencakup ked. Sekarang & waktu lampau
6. Jika terjafdi kesalahan pada saat pencatatan, coret 1x kmd
tulis salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Jangan
dihapus.
Dilanjutkan dengan informasi yang benar validitas pencatatan
akan rusak jika ada pengha[usan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang tlh dilakukan & bubuhi
tanda tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda

tangani & tulis kembali waktu & tgl pada bagian hal tsb
JENIS-JENIS PENCATTAN
1. Catatanpasiensecaratradisional
Berorientasi pada sumber dimana setiap sumber
mempunyai catatan sendiri
Ditulis secara naratif
Ditulis terpisah-pisah dan sulit menghubungkan
keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien.
Catatan tradisional umumnya 6 bagian :
1. Catatan khusus
2.Catatan dokter
3.Catatan Riwayat medik
4.Lembar identitas
5.Catatan kep.
6. Laporan khusus
2. Catatan berorientasi pada masalah
Berfokus pada masalah
Pertama diperkenalkan oleh Lawrence Weed dari USA
sistem ini dikenal dengan nama Problem Oriented
Method
POR alat yang efektif mengidentifikasi :
masalah-masalah pasien
merencanakan terapi
diagnosa
penyuluhan
evaluasi
mengkaji
POR adalah suatu konsep, dapat diterapkan sesuai
kebutuhan & kondisi setempat

KOMPONEN DASAR POR TERDIRI DARI

4 BAGIAN
A. DATA DASAR
B. DAFTAR MASALAH
C. RENCANA
D. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Terdiri dari beberapa macam bentuk al :
Catatan berkesinambungan (Flow Sheet) mencatat hasil obs scr umum, khusus ked. Yang srg
berubah cepat
ctt scr naratif (notes)
Ctt akan plg, sembuh (Discharge notes) dokter & per.
mbt kes. Ttg ked. Pasien :

Permasalahan & tindak lanjut yang dibutuhkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

(SUSUNAN PENCATATAN)
1. SOAP
Umumnya untuk pengkajian awal
S : Subjective
pernyataan atau kel. Dari
pasien
O : Objective
Data yang di obs. Oleh
perawat & keluarga
A : Analisys
Kes. Dari objektif &
subjektif
P : Planning
Rencana tindakan yang
akan dilakukan
berdasarkan analisa
contoh soap
tgl:30/06/2006
waktu:14.00
masalah:Integritas
Kulit
S : Pasien mengeluh rasa
nyeri sekitar luka ketika
di palpasi
O : Pada balutan luka
terlihat warna jambu &
tidak berbau
A : Luka memperlihatkan
tanda awal dari
pentembuhan
P : Teruskan pwt luka
2.SOAP I ER
Tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
akan dirubah & proses evaluasi mulai dilakukan
S : Subjective
pernyataan/keluhan pasien
O : Objective
Data yang di obs
A : Analisis
Kesimpulan berdasarkan data

O&S
P : Planning
Apa yang dilakukan terhadap
masalah
I : implementation
Bagaimana dilakukan
E : Evaluation
Respon pasien trhdp tindakan
kep
R : Revised
Apakah rencana kep. Akan
dirubah
30/06/200617.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan pwt luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan mjd 2x/hari
3.DAR
Membantu untuk mengatur pemikirannya &
mbrk struktur yang dapat pemecahan masalah
yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah
konsistensi penyelesaian masalah diantara tim
kesehatan
D : Data ; Data O & S yang mendukung masalah
A : Action ; Tindakan yang harus segera dilakukan
untuk mengatasi masalah
R : Respon ; Respon pasien trhdp tindakan per.
Sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan
berhasil/tdk
contoh DAR
03/02/200621.00
23.00
Nyeri/Pain
Potensial Infeksi
Peningkatan
Suhu
D : Pasien menangis ketika mau
BAK k/ merasa panas dan nyeri

A : Dibrk. Pyridium 200 mg sesuai

instruksi dokter
R : Pasien masih kesakitan
D : Penting pas mlm hr bak 6x
warna kuning butek
A : Urin kultur, awasi tanda vital,
banyak minum, bedrest
D : S : 39,50 C
A : Oral antipiretik sesuai instruksi
R : T/ ada rasa sakit, bak 1x
S : 39,30C