KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT Tk III dr. REKSODIWIRYO

ASSESMEN AWAL MEDIS

RAWAT JALAN

RM RAJAL 1

Nama
:
Tgl. Lahir/ Umur
:
No. RM
:
Pangkat/Gol/Nrp/Nip :
Kesatuan
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:

ANAMNESIS :
KeluhanUtama

Riwayatpenyakitsekarang (Lengkap) :

Riwayatpenyakitterdahulu :
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Riwayat alergi :
Riwayat pekerjaan :
PemeriksaanFisik :
Keadaanumum

Kesadaran

KesanSakit

BB

:.Kg

TB : Cm

Tanda vital
Nadi

: .. x / mnt

Tensi

: .. mmHg

Suhu

: .. C

Respirasi

: .. x / mnt

Gizi :

STATUS GENERALIS :
Kepala :
Mata

Telinga :
Hidung :
Gigi

Mulut

Leher

Thorax :
Paru

Jantung :

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT Tk III dr. REKSODIWIRYO

RM RAJAL 2

Abdomen :
Kulit

Hati

Limpa

Genitalia

Ekstremitas

STATUS LOKALIS :
Regio :

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

: - Lab
- Radiologi
- PA

PENGOBATAN DAN TINDAKAN

REKONSILIASI OBAT

DISCHARGE PLANNING

:
WAKTU (selesaiasesmen) :
DOKTER YANG MEMERIKSA

()

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT Tk III dr. REKSODIWIRYO

RM RAJAL 3
Nama

Tgl. Lahir/ Umur

No. RM

ASSESMEN AWAL MEDIS

RAWAT JALAN

I.

:
:

* Harapdiisiatautempelkanstikerbilaada

DATA KEPERAWATAN WAKTU MASUK

Tanggaldan jam masuk: .., Tanggaldan jam pengambilan data:
..
Diagnose mediswaktumasuk:
..

.
Cara masuk: Berjalan, Brankard,
KursiRoda,
Kendaraan
Dikirimoleh :
Anamnesadiperolehdari : ..
Bahasa yang digunakan :
..
Keluhanutama :

Suhu: C,
Nadi: x/mnt, Tensi : mmHg,
RR:
x/mnt, Kesadaran :
TB:
cm,
BB:
Kg,
Gol. Darah:
Alergi:

PengkajianNyeri
SkalaNyeri :
Petunjuk : *) Beritanda () sesuaidengankondisipasien; **) Lingkarisesuaipilihan; ***)
Beritanda () dandiisiSesuaiLokasiNyeri
Tanggal : .
Pukul : .
INTENSITAS NYERI WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE DAN
NUMERIC RATING SCALE (NRS) UNTUK ANAK > 6 TAHUN DAN DEWASA

*)
Tidak
Sakit

**)

Sedikit
Sakit

Tidak
Ada Nyeri

Agak
Mengganggu

Nyeri
Ringan

Mengganggu
Aktivitas

Nyeri
Sedang

SangatMengganggu

Tak
Tertahankan

Nyeri
Berat

***)
NyeriKronis Lokasi
Intensitas, istirahat ./10 Aktivitas.
/10
Nyeriakut
Lokasi
Intensitas, istirahat ./10
Aktivitas./10

NyeriHilang
MinumObat
Istirahat
Lain-lain : ..

II.

BerubahPosisiTidur

ALAT BANTU YANG DIPAKAI

Kacamata

III.

MendengarMusik

Lensakontak

KEADAAN FISIK
Kesadaran
GCS

:
: E . M . V ..

Gigi Palsu

Lain-lain

Persyarafan : Tremor,
Kejang,
lain
Pernafasan
:
Cardiovaskuler:
Tidakadakeluhan
Sesaknafas
Secret
Cupinghidung
Lain:.
Urinaria
Takadakeluhan
Kateter
Inkontinensia
Lain-lain
Pencernaan :
Takadakeluhan
Mual / muntah
Diare
Nyerimakan
Bisingusus ( x/mnt)
Lain:.

Paralise,

Tidak Ada Keluhan

Chest Pain
Oedema
CRT
Lain: ..
Otot, Sendi&Tulang
Tak Ada Keluhan
Cacat
GerakanTerbatas
Lain: ..
Sensorik :
Penciuman
Penglihatan
Pendengaran
Pengecapan/Perasa
peraba

Lain-

Kulit : Endokrin :
Warna:
Turgor: .
Lecet (area?)
Combustion ( %)
Lain:
REPRODUKSI
ANAK: .
HAID:
KB:
Lain:
Kesadaranemosional
Kooperatif
Ingintahu
Butuhpertolongan
Bingung
Lain:

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT Tk III dr. REKSODIWIRYO

IV.

Hematologi:
Epitaksis
Ptechie
Ekimosis
Purpura
Gusiberdarah
Lain:.

RM RAJAL 3

JANTUNG PARU
Bunyijantung:..
Nadikarotis:.
Distensi Vena
Jugularis
Nyeri dada
padasaat:
BunyipadaKa / Kl:

V.

Keringat
PembesaranKel. Thyroid
Nafasbauketon
Lain:.

BJ II
Irreguler
Ada (cm)
Aktivitas
Vasikuler

Gallop
Kuat
Tidakada
Istirahat
Bronchovasik
uler

Murmu
Lemah
Lain:..
Ronchi Wheezing

AKTIVITAS SEHARI-HARI DI RUMAH

Mandiri
Denganbantuan
A. Eliminasi
1. Miksi
: .x/hari, adakesukaran:
Ya Tidak
2. defekasi
: .x/hari, adakesukaran:
Ya Tidak
B. personal Hygiene
1. Mandi
:..x/hari
3. Menggosokgigi: x/hari
2. Cucirambut
:..x/hari
C. Makan .x/hari, Nafsumakan , Pagi jam, Siang jam ..,Malam
jam ,
Diitmakan . , Minum air apa .. . , Berapa cc/hari
..
D. Kebiasaan lain
: ..
E. Jenisolahraga
: ..
Tidur :Berapa jam/hari :

VI.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA

Apakahpasienpernahsakit
: Ya Tidak
Sakitapa, kapandandimana
:
..

Apakahpasienpernahdioperasi
: YaTidak,
JenisOperasi..Tahun
Biladulupernahdirawat, kegiatanapa yang dirasakanmengganggu:
.

VII.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Apakahpasienmengertitentangpenyakitnya
Siapa yang paling dekatdenganpasien
YaTidak
Dapatmenjalankanibadah
YaTidak

VIII.

: YaTidak
:
:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RADIOLOGI)

IX.

THERAPY / PENGOBATAN (NAMA, DOSIS, WAKTU DAN CARA)

X.

KEBUTUHAN PENDIDIKAN
a) Terdapathambatandalampembelajaran : Tidak,
Ya
Jikayasebutkanhambatannya (bias dilingarilebihdarisatu)
Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa /
Lainnya, sebutkan.
b) Perlupenerjemah : Tidak
Ya,
jikayasebutkan.
c) Kebutuhanpembelajaranpasien (pilih topic pembelajaranpadakotak yang tersedia)
Diagnose danmanajemenpenyakit
Obat-obatan
Diet &nutrisi
Tindakankeperawatan. .
Rehabilitasi
Manajemennyeri
Lain-lain, . . .
WaktuPengkajian
Tanggal
:
Jam
:
NamadanTandaTanganPe
rawat
(..)