Case Report Session

Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini

Manik Dengan Gejala Psikotil

Oleh :

Millah Fithriyah Zindany

Cintya Agreayu Dinata

P. 1463
RP.1267

Perseptor :

DR. dr. Adnil Edwin Nurdin, Sp. KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR.M.DJAMIL PADANG
PADANG
2014

Seorang pasien laki laki berusia 20 tahun datang ke RSUP Dr. M. Djamil Padang
pada tanggal 18 September 2014 jam 20.30 wib melalui IGD. Pasien datang dibawa oleh
keluarga.
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Andre Saputra

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 20 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Minang

Pendidikan Terakhir

: Tidak tamat SMP

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Pernikahan

: Belum menikah

Alamat

: Desa Ambung Kapur, Padang Sago, Kabupaten Padang

Pariaman

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 3 Oktober 2014 di Bangsal Jiwa

RSUP Dr.M.Djamil Padang

Alloanamnesis dengan :
1. Ibu kandung pasien (Janidar, 54 tahun, pedagang makanan kecil) pada

tanggal 2 Oktober 2014

Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama

Pasien gaduh gelisah, marah-marah, memukul orang lain, bercarut, dan tertawa sendiri.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tampak gelisah, marah-marah, dan memecahkan barang, bercarut, bicara
sendiri, mengancam memukul orang tua dan kakak. Karena bertingkah demikian,
dipulangkan ke kampong dan dibawa ke RSJ Puti Bungsu dan dirawat selama 1 bulan.
Setelah tenang diperbolehkan pulang dan diberi obat 4 macam. 1 hari setelah pulang keadaan
pasien baik-baik saja, namun keadaan memburuk lagi 3 hari kemudian. Pasien tampak
gelisah, marah-marah, memecahkan barang, bercarut, bicara sendiri, dan mengancam orang
lain. Kemudian pasien dibawa ke RSUP Dr.M.Djamil Padang.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pada tahun 2013 bulan September, pasien tampak gelisah, marah-marah, bercarut,
mengancam orang disekitar dan merusak barang-barang rumah. Perilaku ini terjadi
setelah pulang dari Jakarta, dibawa ke RSJ HB Saanin Padang dan dirawat selama 15
hari dan pulang dalam keadaan tenang. Kemudian kembali ke Jakarta, minum obat
selama 3 bulan dan berhenti karena merasa telah sembuh.

Tahun 2013

Agustus 2014

September 2014

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak ada riwayat penyakit medis, bedah, trauma yang memerlukan perawatan,
trauma kepala, penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dll.
2

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal
-

Kehamilan direncanakan, lahir spontan, ditolong oleh dukun, berat badan cukup
dan langsung menangis. Kesehatan ibu selama kehamilan cukup baik.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya, memiliki banyak teman
4. Masa kanak akhir dan remaja
Hubungan pasien dengan teman sebaya sejenis dan lawan jenis dilakukan dengan baik.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
1. SD

: SDN 10 Ambang Kapur, Umur 7 tahun, tamat 7 tahun dengan

prestasi biasa, tinggal kelas 1 tahun

2. SMP : SMP 1 Padang Sago, Umur 14 tahun, tinggal kelas 2 kali di
kelas 2, tidak tamat karena sakit.
b. Riwayat pekerjaan
Tidak bekerja.
c. Riwayat perkawinan
Belum menikah.

d. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, rajin shalat dan mengaji
e. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami pelecehan maupun kekerasn seksual. Pasien tidak
memiliki deviasi seksual.
f. Aktivitas sosial
Hubungan dengan teman sebaya sejenis dan lawan jenis dilakukan cukup baik
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tdak pernah terlibat kasus pelanggaran hukum

E. Riwayat Keluarga

Keterangan :
Pasien.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tuanya dan saudara perempuan. Di rumah
komunikasi antara pasien dengan kedua orang tuanya maupun kakaknya baik. Pasien tinggal
di rumah semi permanen. Kendaraan bermotor ada 2 buah sepeda motor, listrik ada, sumber

air dari sumur. Saat ini tidak bekerja. Penghasilan isi rumah lebih kurang Rp. 2 000 000-/
bulan. Pengeluaran per bulan Rp. 2 000 000 sehingga tidak ada uang simpanan. Keadaan
ekonomi dirasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari oleh keluarga. Namun tidak
cukup bagi pasien.

G. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga pasien berharap dengan dirawatnya pasien, pasien dapat diawasi dengan baik dan
mengalami perbaikan atas penyakitnya. .

H. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien masih menganggap bahwa dirinya tidak sakit

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 3 Oktober 2014
A. Deskripsi umum
-

Penampilan

Pasien seorang laki laki, tampak sesuai usia, perawakan sedang, perawatan diri
cukup, kulit kecoklatan, memakai pakaian cukup rapi, ekspresi wajah kaya.
-

Perilaku dan aktifitas psikomotor

Pasien tampak tenang selama wawancara berlangsung dan cukup lama

Sikap

Kooperatif dan dapat mengikuti wawancara dengan baik

B. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar dan spontan sesuai dengan pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa

C. Mood dan afek

Mood : euforik
Afek : eutim
Keserasian afek : serasi

D. Gangguan persepsi
-

Ilusi

: tidak ada

Halusinasi visual : ada, kadang-kadang melihat bayangan putih yang menjaganya

Halusinasi olfaktorik: tidak ada

Halusinasi auditorik : tidak ada

Halusinasi taktil

: tidak ada

Derealisasi

: tidak ada
6

Depersonalisasi

: tidak ada

E. Pikiran
Proses pikir : koheren
Isi pikiran : terganggu, ada delusi grandiose

F. Kesadaran dan kognisi

Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis, baik
Orientasi :
-

Waktu : terganggu

Tempat : tidak terganggu

Orang : tidak terganggu

Daya ingat
-

Jangka panjang : tidak terganggu

Jangka pendek : tidak terganggu

Jangka segera : tidak terganggu

Kosentrasi dan perhatian : tidak terganggu

Kemampuan membaca dan menulis : tidak terganggu
Kemampuan menolong diri sendiri : tidak terganggu
7

G. Kemampuan mengendalikan impuls

Tidak terganggu, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang

H. Daya nilai dan tilikan

Daya nilai sosial : terganggu
Uji daya nilai : tidak terganggu
Tilikan : derajat 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya, pasien merasa tidak
sakit

I. Taraf dapat dipercaya

Secara umum kondisi pasien dapat dipercaya

Pemeriksaan Diagnostik lebih lanjut

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis, kooperatif

Status gizi

: Baik, BB = 55 kg, TB = 160 cm

Tanda vital

:
Tekanan darah : 120/80 mmhg
8

Nadi

: Teraba, Kuat angkat, reguler, frekuensi 84 x / menit

Nafas

: Thorakoabdominal, reguler, frekuensi 20 x / menit

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorax

: Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: tidak ada kelainan

Status neurologis
* GCS

: 15

* Tanda Rangsang Meningeal

: kaku kuduk tidak ditemukan

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan

: tidak ada

- Akatisia

: tidak ada

- Bradikinesia

: tidak ada

- Cara berjalan

: normal

- Keseimbangan

: baik

- Rigiditas

: tidak ada

* Motorik

: kekuatan baik
555

555
9

555
* Sensorik

555

: baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa Tn. Andre, 20 tahun, tidak tamat SMP, Islam, suku minang, dan
belum menikah. Awalnya pasien tampak gelisah, marah-marah, dan memecahkan barang,
bercarut, bicara sendiri, mengancam memukul orang tua dan kakak. Karena bertingkah
demikian, dipulangkan ke kampong dan dibawa ke RSJ Puti Bungsu dan dirawat selama 1
bulan. Setelah tenang diperbolehkan pulang dan diberi obat 4 macam. 1 hari setelah pulang
keadaan pasien baik-baik saja, namun keadaan memburuk lagi 3 hari kemudian. Pasien
tampak gelisah, marah-marah, memecahkan barang, bercarut, bicara sendiri, dan mengancam
orang lain. Kemudian pasien dibawa ke RSUP Dr.M.Djamil Padang
Pasien mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2013 bulan September, pasien tampak
gelisah, marah-marah, bercarut, mengancam orang disekitar dan merusak barang-barang
rumah. Perilaku ini terjadi setelah pulang dari Jakarta, dibawa ke RSJ HB Saanin Padang dan
dirawat selama 15 hari dan pulang dalam keadaan tenang. Kemudian kembali ke Jakarta,
minum obat selama 3 bulan dan berhenti karena merasa telah sembuh. Saat ini merupakan
sakit yang ketiga kali dan rawatan kali kedua pasien.
Pada pasien tidak diketahui adanya riwayat keluarga yang menderita sakit yang sama.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki tampak sesuai usia,
perawakan sedang, berusia 20 tahun, berpenampilan cukup rapi, selama wawancara pasien
dapat duduk dengan tenang dan bersikap kooperatif. Ditemukan mood eutim dengan afek
serasi, dan proses pikir koheren, memiliki delusi yaitu waham grandiose, disertai dengan
10

halusinasi visual dan halusinasi olfaktorik, diskriminative insight terganggu dan

diskriminative judgement tidak terganggu.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, ayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini
ditemukan adanya perubahan pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis bermakna
dan menimbulkan suatu penderitaan (distres) dan hendya (disability) daam fungsi sosial
degan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu
gangguan jiwa.
Bedasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat
disingkirkan (F00-09).
Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).
Pada pasien ditemukan keadaan suasana hati pasien meningkat. halusinasi visual dan
halusinasi olfaktorik lebih dari 2 minggu, terdapat episode manik sejalan dengan gejala fase
aktif dan ada halusinasi lebih dari 2 minggu tanpa gejala waham yang menonjol. Sehingga
berdasarkan kriteria PPDGJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan working diagnosis
gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik dengan perbaikan.
(F.31.2)

11

Dari riwayat kepribadian pasien didapatkan pribadi yang matur tidak ada riwayat
retardasi mental. Karena pasien didagnosa setelah umur 18 tahun, maka pada aksis II
diagnosis belum bisa ditentukan.
Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna,
sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada pasien ini ditemukan adanya masalah dengan masalah keuangan, sehingga
diagnosis IV dapat didiagnosa dengan masalah ekonomi.
Pada aksis V, hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan
pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak lebih kurang sebulan
yang lalu, mengisi waktu luang (menonton tv, membaca) dapat dilakukan sejak beberapa
minggu yang lalu sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional
Scale) saat ini pasien berada pada nilai 60-51 dengan gejala sedang, disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F 31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala

Psikotik Dalam Perbaikan.

Aksis II
: Belum ada diagnosis
Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: masalah dengan primary support group (keluarga) dan masalah ekonomi

Aksis V

: GAF 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

12

A Psikologis :
Mood : euforik
Afek eutim (perbaikan)
Isi pikiran : delusion of grandeur
Halusinasi visual dan halusinasi akustik
B Lingkungan dan psikososial :
Riwayat berpisah dengan keluarganya sewaktu bekerja dengan abangnya di rumah
makan di Jakarta selama lebih kurang 1 bulan.
X. PROGNOSIS

Quo ad vitam
: bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam
: dubia ad malam

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN

A Farmakoterapi :

Risperidone 2 x @ 2 mg
Diazepam 1 x @5 mg

B Anjuran pemeriksaan :
Darah rutin, pemeriksaan urin dan feses.
C. Psikoterapi :
Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya serta
membantu untuk ventilasi. Mencari tahu pencetus dan penyebabnya kemudian

membantu pasien dalam memecahkan problem eksternal secara terarah.

Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang gangguan yang
dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampua yang semakin efektif
untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapat
pertolongan.
13

Kepada keluarga :
Penyakit yang diderita pasien
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif
tentang penyakit pasien (penyebab, gejala dan hubungan antar gejala dan
perilaku, perjalanan penyakit serta prognosis). Pada akhirnya diharapkan
keluarga bisa mendukung proses penyembuhan dan mecegah kekambuhan.
Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien (kegunaan

obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang mungkin timbul pada
pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum
obat secara teratur.
XII. Diagnosis Banding
1
2

F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik

F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manic dengan gejala psikotik

14