TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tumor Ovarium

Bagian paling luar ovarium dilapisi oleh epitel permukaan yang terdiri dari
satu lapis sel tunggal. Lapisan ovarium selanjutnya disebut stroma, merupakan
substansi internal yang mengisi sebagian besar ovarium. Di bagian perifer stroma
terdapat sel germinal yang juga dikenal sebagai oosit. Sel germinal dikelilingi
oleh sel granulosa yang kemudian membentuk folikel. Stroma yang mengelilingi
folikel berdiferensiasi menjadi sel plum memanjang yang dikenal sebagai sel teka.
Ketika distimulasi, sel teka akan mengakumulasi lemak sebanyak-banyaknya ke
dalam sitoplasma melalui proses yang disebut luteinisasi. Selain itu, ovarium juga
memiliki sel hilus, yaitu sel yang khusus memproduksi berbagai hormon. (1,2)
Berdasarkan struktur anatomi dari mana tumor berasal, tumor ovarium
dibagi menjadi 3 kategori utama, yaitu: (2,3)
a. Tumor epitelial permukaan
Epitel permukaan ovarium secara histologis mirip dengan mesothelium, yaitu
epitel yang melapisi bagian dalam rongga pelvis dan rongga abdomen. Hal ini
mengakibatkan tumor epitel permukaan ovarium mirip dengan tumor epitel
yang muncul di tempat lain di dalam rongga pelvis dan rongga abdomen. Hal
ini terjadi karena kedua jenis sel tersebut berasal dari tempat yang sama yaitu
epitel coleomik primitif.
b. Tumor sex cord-stromal
Tumor sex-cord stroma termasuk tumor mesenkim dan berasal dari organ
mesonefrikus. Beberapa dari tumor ini dinamakan fibroma dan thecoma yang
berbentuk fibrous. Beberapa tumor yang muncul berasal dari derivat sel
granulosa atau testicular sex cord counterparts yaitu sel-sel Leydig dan Sertoli.
c. Tumor sel germinal
Tumor sel germinal adalah tumor ovarium yang dibentuk oleh sel-sel yang
diyakini berasal dari sel germinal primordial. Lebih dari setengah neoplasma
ovarium yang berkembang pada anak-anak dan remaja adalah tumor sel
germinal dengan sepertiganya menjadi ganas. Sebaliknya pada orang dewasa,

sel tumor germinal relatif jarang terjadi, dan sebagian besar adalah jinak,
dengan sebagian besar menjadi mature cystic teratoma (kista dermoid). (2)

Gambar 1. Kategori Tumor Ovarium (3)

2.2 Teratoma Ovarium
Teratoma ovarium merupakan neoplasma sel germinal yang paling sering
ditemukan dan jenis yang paling banyak pada tumor ovarium. Teratoma terdiri
dari beberapa macam tipe histologi sel tumor, dimana terdapat jaringan matur
maupun imatur. Teratoma yang paling sering ditemukan pada ovarium yaitu:
mature cystic teratoma (kista dermoid), teratoma imatur, dan teratoma
monodermal. (4)
Jaringan ektodermal terbanyak mencakup kulit, turunan kulit, epitel
gepeng/pipih, jaringan otak, glia, retina, neuroektoderm, pleksus koroid, dan atau
ganglia. Jaringan glia bervariasi selularitasnya, dan dapat lebih seluler daripada
otak normal tanpa indikasi imatur. Elemen neuroektodermal seperti neuroblas dan
neuroepitelium bisa sangat banyak dan mudah dikenal sebagai jaringan imatur.
Tubulus-tubulus dan rosette neuroepitelium mudah dikenal dan menunjukkan
komponen imatur dalam suatu teratoma. (5)

Jaringan mesodermal mencakup jaringan otot, tulang dan atau tulang rawan,
lemak, dan stroma embrional. Stroma imatur dan tulang rawan imatur adalah
tanda penting pada teratoma imatur. Stroma embrional imatur terdiri atas sel-sel
kecil, fusi-formis, padat dengan sel-sel yang aktif ber-mitosis dengan inti
hiperkromatik dan sedi-kit sitoplasma. Tulang rawan imatur dikelilingi oleh
stroma embrional dan kondroblas yang besar. Jaringan endodermal mencakup hati,
epitel bronkus dan saluran cerna, kelenjar tiroid, dan atau kelenjar-kelenjar liur.
Sebagian besar teratoma mengandung jaringan yang terdiri atas berbagai macam
lapisan germinal tersebut diatas, dan akibat-nya mempunyai gambaran morfologi
yang berbeda-beda. (5)
Menurut WHO, teratoma dikalsifikasikan menjadi 3 kelompok, yaitu: (5)
a. Teratoma Imatur
Saat ini, istilah teratoma matur lebih disukai daripada teratoma ganas ovarium.
Tumor ini tersusun oleh campuran jaringan embrional dan matur yang berasal dari
ketiga lapisan germinal. Setiap jaringan dapat ditemukan, namun paling sering
adalah komponen neuroepitelial serta jaringan mesodermal. Insiden tumor ini
hanya kira-kira 2% dari teratoma ovarium, dan sekitar 10-20% dari kanker
ovarium. Sering terjadi pada usia 10-20 tahun. Usia rata-rata 20 tahun. Kadang
ditemukan juga pada wanita usia lanjut.
b. Teratoma Matur
Kelompok penyakit ini menunjukkan diferensiasi akhir sel punca multipotensial
dari garis sel germinal menjadi jaringan matur pada orang dewasa, kadang-kadang
dengan suatu karakter organoid. Hampir semua tumor dalam kelompok ini berbentuk kistik (kista dermoid atau mature cystic teratoma) dan hanya sebagian
mempunyai gambaran makroskopik padat (benign solid teratoma, mature solid
teratoma). Meskipun ovarium merupakan lokasi paling sering dari tumor ini,
namun sudah dilaporkan juga pada uterus, tuba Falopi, cul de sac, dan omentum.
c. Teratoma Monodermal

Teratoma monodermal disusun oleh satu tipe jaringan. Contoh dari teratoma
monodermal adalah struma ovarii dan carcinoid tumor ovarium. Struma ovarii
disusun oleh jaringan tiroid matur yang berupa acini berisi koloid tiroid.
Carcinoid tumor pada ovarium sangat jarang ditemukan, biasanya berbentuk

insular, trabekular atau mucinous. Carcinoid tumor sering timbul pada wanita
post menopause.
2.3 Kista Dermoid (Mature Cystic Teratoma)
2.3.1 Definisi
Kista dermoid adalah suatu tumor kistik yang tersusun oleh derivat sel
germinal (paling tidak dua lapis dari tiga lapis sel germinal yaitu ektoderm,
mesoderm, dan endoderm) yang berdiferensiasi dengan baik. Kista dermoid sering
disebut juga mature cysctic teratoma. Hal ini karena ditemukannya lapisan
ektoderm yang dominan, meskipun jika diperhatikan dengan seksama sebenarnya
tersusun juga oleh dua lapisan sel germinal yang lain. (6)
Pada kista dermoid ketiga lapis sel germinal yang berdiferensiasi dengan
baik sehingga dapat ditemukan adanya komponen jaringan yang matang. Disini
dapat ditemukan adanya kulit yang matang lengkap dengan folikel rambut dan
kelenjar keringat, rambut, darah lemak, tulang, kuku, gigi, tulang rawan dan
tulang. Adanya struktur organ yang nyata seperti gigi dan fragmen tulang
ditemukan pada sekitar 30% kasus. Secara makroskopis tampak sebagai massa
bulat berisi cairan berminyak dengan struktur berbentuk seperti dot yang
dilingkupi oleh rambut di dalamnya, dapat ditemukan keratin, rambut, gigi dan
sebagian mandibula.
Kista dermoid biasanya bersifat jinak dan berkembang dengan lambat,
dengan pertumbuhan rata-rata 1,8 mm setiap tahunnya. Kemungkinan dapat
berkembang menjadi ganas dan dimulai dari dermoid plug yang akan
menginfiltrasi dinding kista sehingga menjadi tidak intact. Kista dermoid dapat
menempel pada organ sekitar tapi masih tetap bersifat jinak.
2.2. Epidemiologi
Teratoma matur merupakan salah satu dari tumor ovarium yang sering
ditemukan, kira-kira 15-53,5% dari seluruh neoplasma ovarium. Teratoma matur
dapat terjadi pada semua usia sejak lahir hingga usia lanjut. Insiden tinggi terjadi
pada usia muda, dengan puncak insiden pada usia antara 20-29 tahun, dimana

90% didiagnosis pada usia reproduktif. Hanya sekitar 10-28%ditemukan pada

wanita pasca menopause. (5)
Kista dermoid ovarium dapat terjadi pada semua usia, dengan prevalensi
tertinggi pada usia reproduksi (16 55 tahun). Insiden paling tinggi terjadi di
sekitar usia 30 tahun. Kista dermoid ovarium merupakan jenis neoplasma pada
ovarium yang paling sering ditemukan, frekuensi kejadiannya sekitar 15%- 45%,
dapat terjadi bilateral pada 10% - 15% kasus. Kista dermoid ovarium dapat
berubah menjadi ganas dengan frekuensi antara 0,25% - 0,80%. Kecenderungan
menjadi ganas biasa terjadi pada pasien dengan usia diatas 40 tahun.
2.3. Patofisiologi
Kista dermoid berasal dari lapisan germ cell yang berdiferensiasi dengan
baik.Awal kelainannya terjadi setelah fase pertama meiotic germ cell. Proses
terjadinya sendiri sampai sekarang belum dipahami secara pasti.
2.4. Gambaran Klinis
Kista dermoid dapat memberi gejala dan tanda-tanda sebagai tumor
ovarium jinak walaupun lebih dari 60%asimptomatik. Karena kista dermoid
tumbuh dengan lambat, biasanya tak ditemukan gambaran klinis yang jelas dan
khas.Bila tumor sudah sangat besar,biasanya dapat beberapa gambaran
klinis.Gambaran klinis yang sering timbul dapat berupa : nyeri abdomen yang
bersifat ringan dan menetap,teraba adanya massa,nyeri punggung,perdarahan
uterus

yang

abnormal,sering

kencing

dan

perubahan

kebiasaan

dalam

defekasi.12,13
Diagnosa
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologi untuk kista dermoid ovarium dapat menggunakan
modalitas plain foto,USG,CT-Scan dan MRI.Pada plain foto bisa tampak
kalsifikasi dan komponen gigi dalam cavum pelvis.
a.USG

Pemeriksaan dengan USG agak sulit karena kista dermoid ovarium memiliki
tampilan yang bermacam-macam.Ada tiga gambaran yang sering ditemukan pada
pemeriksaan USG.Pertama,adanya lesi kistik dengan gambaran echogenik
tuberkel

tebal(Rokitansky

nodul)yang

terproyeksi

ke

dalam

lumen

kista.Kedua,gambaran difus atau sebagian massa echogenik dengan area echioc

shadow karena adanya material sebaceaus dan rambut pada kista.Ketiga,adanya
beberapa garis echogenic tipis yang disebabkan oleh rambut pada kista.Kadang
didapatkan gambaran fluid-fluid lvel,yang disebabkan karena sebum yang
mengambang pada cairan yang encer.Ditemukannya echogenik yang difus
disebabkan oleh rambut yang bercampur dengan cairan kista. Pada suatu studi
prospektif yang mengggunakan kriteria ini,ditemukan sensitifitas 58% dan
spesifitas 99% untuk diagnosa matur kistik teratoma. Banyaknya lubang lubang
yang tersembunyi (pitfall) dapat ditampilkan dalam USG untuk mendiagnosis
matur kistik teratoma.bekuan darah tanpa perdarahan kista tampak echogenic.

B.CT Scan
Diagnosa matur kistik teratoma pada CT scan dan MRI dapat lebih jelas
dikarenakan modalitas ini lebih sensitif terhadap jaringan lemak. Pemeriksaan
dengan CT-Scan mempunyai sensitifitas yang tinggi meski tidak rutin disarankan
karena efek radiasi. Pada CT-Scan dapat ditemukan adanya area lemak (HU
sangat

rendah)fat-fluid

level,kalsifikasi

(kadang-kadang

gigi),rokitansky

protuberance dan lembaran rambut.Gambaran tersebut ditemukan pada 98% kasus

kista dermoid ovarium.Jika ukuran lebih dari 10 cm dan tampak gambaran
kembang kol(cauliflower)dengan tepi yang ireguler maka harus dicurigai adanya
transformasi menjadi ganas.

Pada MRI,komponen sebaceaus dari kista dermoid ovarium mempunyai intensitas

signal yang yang tinggi pada T1-W,hampir sama dengan lemak retro
peritoneal.Sedangkan pada T2-W intensitasnya bervariasi,biasanya mendekati
intensitas lemak.
1,15,16,17

F.Diagnosa Banding
Dari gambaran radiologis yang didapat pada kista dermoid,ada beberapa diagnosa
banding,diantaranya: kista hemorrhagic ovarium dan lipoleiomyoma uterus.Kedua

kelainan tersebut mempunyai gambaran USG,CT-Scan dan MRI hampir mirip

dengan kista dermoid ovarium.
18,19
Kista hemorrhagic ovarium biasanya terjadi karena perdarahan didalam corpus
luteum atau kista fungsional yang lain.Kista ini berkembang sebagai hasil dari
proses ovulasi.Dimana karena pengaruh hormonal sel stroma disekitar folikel
graaf menjadi lebih banyak pembuluh darah.Setelah oocyte di lepaskan,folikel
graaf akan berubah menjadi corpus luteum dengan vaskularisasi yang banyak dan
lapisan granulosa yang rapuh sehingga mudah ruptur dan terbentuk kista
hemorrhagic ovarium.Pada USG ditemukan gambaran massa komplek dengan
internal echo,dinding kista biasanya ireguler karena ada bekuan darah yang
melekat.Pemeriksaan CT-Scan didapatkan dinding kista yang tebal dengan kontras
enhance.Sedangkan pada MRI,gambaran yang ditemukan tergantung dari usia
perdarahan,dimana pada sentral didapatkan fase kronik dan fase sub akut pada
perifer.
2,18,19
Lipoleiomyoma uterus merupakan hasil dari degenerasi sel otot halus pada
leiomyoma.Dimana sel tersebut mengalami metamofosa lemak.Termasuk tumor
jinak
uterus yang sangat jarang ditemukan.Pada USG biasanya tampak lesi hiperechoic
dengan
lingkaran hypoechoic sebagian.Lingkaran ini terjadi karena lapisan myometrium
yang
dikelilingi oleh komponen lemak.Pada CT-Scan tampak sebagai massa lemak
berbatas
tegas dengan area densitas soft tissue yang muncul dari uterus.Sedangkan pada
MRI
didapatkan T1 yang hiper intens dan T2 juga hiper intens,karena komponen lemak
yang
dominan pada lesi.
2,19,20
Preoperatif investigasi

Wanita dengan adanya suatu massa harus dilakukan evaluasi laboratorium

terutama menilai tumor marker Ca125 untuk mendeteksi kemungkinan
malignancy dan pada wanita muda sebaiknya dicek alpha fetoprotein, dan
LDH untuk mendeteksi kanker sel germ. Sekitar 55%
Wanita
PREOPERATIVE INVESTIGATION

Women with large complex or solid masses should have labora

tory evaluation
of the tumour marker CA-125 to detect possible
epithelial malignancy, and in the case
of young women, tumour
markers
p-hCG, alpha-fetoprotein, and LDH, to detect germ
cell cancers.
16 Approximately 50% of dermoids have pelvic cal
cification
on X-ray examination. 17 The presence of an echogeni

G.Penatalaksanaan dan Prognosis

Kista dermoid ovarium tumbuh dengan lambat(1-2 mm setiap tahun),sehingga
penatalaksanaannya tanpa operasi.Pada tumor yang kurang dari 7 cm biasanya
dilakukan follow up berkala untuk mengetahui pertunbuhan tumor,meskipun
reseksi lebih disarankan.Untuk tumor yang besar dilakukan opersi pengangkatan
dengan cara simple cystectomi.
8,9,10
Kista dermoid ovarium bersifat jinak sehingga prognosis setelah dilakukan
pengangkatan ad bonam.Meskipun demikian kadang dapat juga terjadi
tranformasi kearah keganasan,yang biasanya terjadi pada pasien dengan usia
diatas 40 tahun. Jika hal ini terjadi maka prognosis menjadi buruk.
Ovarian teratomas requiring surgical management were tradi
tionally managed by laparotomy; however, the current litera
ture
25
32
suggests laparoscopy as an alternative approach in
experienced hands.
The woman must understand and appreci
ate that

if a laparoscopic cystectomy is undertaken and possible

metastases are observed
(as in Case III), a laparotomy may occur
under that anaesthetic, or may be required in the future; and
similarly, if the definitive pathology reveals an unexpected malig
nancy, a
prompt second staging operation will

be required.

The potential benefits of the laparoscopic approach include

less blood loss,27.28 reduction in postoperative pain,27-29 shorter
hospital
stay,27,28.30,32 and lower total cost to the health-care
provider.27
The concerns with this approach are the potential of
a prolonged operating time and risk oflaparoscopic cystectomy
in a woman with an ovarian malignancy, causing delay in
definitive management.
27
,28.32
Operative spillage of cyst contents may cause chemical peri
tonitis (incidence 0.2%)
and its inherent long-term complica
tion of adhesions. 25 This complication could perhaps be
reduced with copious saline irrigation
30
; however, there are no
adequately controlled
human studies to demonstrate that this
irrigation
is protective against adhesion formation. The report
ed incidence
of spillage during open surgery varies widely from
0%26 to 100%29
of procedures. Regression analysis of poten
tial factors responsible for
MCT spillage includes cyst size,
laparoscopy
as opposed to laparotomy, and the presence of
adhesions.
33
Only surgical inexperience, defined as fewer than
35laparoscopies a year, was a statistically significant predictive
factor for intraoperative cyst rupture.

33

H.Komplikasi
8,9,10
9
Ada

beberapa

komplikasi

yang

dapat

terjadi

pada

kista

dermoid

ovarium.Komplkasi tersebut dapat berupa : perdarahan intra tumor,torsio,infeksi

pada tumor,robekan dinding kista dan keganasan.10
Pada perdarahan intra tumor didapatkan gejala akut abdomen dan memerlukan
penanganan yang cepat.Torsio terjadi dimana tumor yang besar mengalami
puntiran.Infeksi pada tumor sering disebabkan oleh kuman coliform.Robekan
dinding kista dapat menyebabkan isi kista tumpah ke ruang abdomen sehingga
menimbulkan peritonitis.Kista dermoid dapat bertransformasi menjadi sarkoma
atau carcinoma.