Follow Up DSS

BAB I
ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : An. S A
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Bamboan RT 01/06, kel. PakanSari, Kec. Cibinong
Umur : 6 Tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Anak ke : 1
Tanggal Rawat : 14 Maret 2016
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis dengan Ayah pasien pada
tanggal 16 Maret 2016.
Keluhan Utama : Tubuh dingin dan lemas
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan teraba dingin sejak 1 hari sebelum
masuk RSUD Cibinong, selain kaki dan tangan yang teraba dingin pasien juga merasa lemas.
Sebelumnya pasien demam tinggi, mendadak, tidak turun walaupun sudah minum obat
penurun panas. Panas dirasakan empat hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan demam
disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai, sakit kepala, dan disertai dengan mual muntah.
Riwayat batuk dan pilek disangkal. Buang air kecil sedikit. Satu hari sebelum masuk rumah
sakit, pasien muntah-muntah sebanyak 2x, dan tidak ada darah pada muntah pasien.
Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, buang air besar berdarah, buang air kecil
berdarah disangkal. Selama lima hari demam pasien buang air besar kurang teratur. Pasien
tidak memiliki riwayat ke luar kota sebelumnya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya yang Berhubungan dengan Penyakit Sekarang
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga/ Lingkungan Sekitarnya yang Ada Hubungan dengan
Penyakit Sekarang
Pada keluarga maupun tetangga sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit
yang serupa seperti pada pasien. Namun, di lingkungan sekolah, terdapat beberapa teman
pasien yang menderita DBD dan sempat dirawat di rumah sakit.
Riwayat Kehamilan Ibu
Pasien dikandung cukup bulan dan ibunya memeriksakan diri 4 kali ke dokter selama
masa kehamilan. Ibunya tidak pernah mengalami kelainan selama masa kehamilan.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis. Berat badan lahir sekitar 3020
gram dengan panjang badan Ibu tidak ingat.
Riwayat Makanan
Pasien mendapat ASI ekslusif sampai usia 6 bulan. Saat ini pasien makan tiga kali
sehari. Pasien makan nasi dengan berbagai lauk setiap harinya.
Riwayat tumbuh Kembang
Pasien tumbuh seperti anak seusianya, termasuk aktif bermain. Saat ini pasien berusia
6 tahun dan telah masuk kelas Taman Kanak-kanak.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib pasien lengkap, memenuhi kriteria IDAI
Riwayat Penyakit Keluarga, sosial dan ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan orang tua. Pasien berobat menggunakan layanan
BPJS.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pada tanggal 16 Maret 2016:
Tanda Vital :
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, gelisah
Tekanan darah : Tidak dapat terukur
Frekuensi nadi : Tidak teraba
Frekuensi nafas : 35x/menit
Suhu tubuh : 36,5C
Status Antropometri :
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 108 cm
BB Persentil 90
PB Persentil 50
BB/U = 20/37 x100% =135% (Obes)
TB/U = 108/144 x100% =100,6% (gizi baik/normal)
BB/TB =20 /38 x 100% =131,5% (Obesitas ringan derajat 1)
Kesan : gizi obes
IMT: 50/(1,45)2 = 23,80 (menurut kurva NCHS berdasarkan IMT/umur didapatkan hasil
diantara persentil dan = Obes)
Status Generalis dan Lokalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tak mudah dicabut.
Wajah : Ekspresi baik, bentuk simetris
Mata : Pupil bulat isokor diameter 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, conjunctiva anemis -/sklera ikterik -/Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/Hidung : Deviasi septum -/-, mucosa hiperemis -/-, secret -/-, nafas cuping hidung Mulut : Lidah kotor (-), tonsil dan faring tidak hiperemis, mukosa bibir kering, sianosis
perioral (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar thyroid tak teraba membesar.
Cor : Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba di garis midclavicula sinistra intercostae V
Perkusi
: Redup, tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi
: S1 S2 murni, murmur (-) gallop (-)
Pulmo: Inspeksi
: Simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian paru yang tertinggal,
otot
bantu napas (-), retraksi (-)

Palpasi
: Vocal fremitus sama di kedua hemithorax
Perkusi
: Sonor di kedua hemithorax
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi
: penonjolan massa (-), abdomen lebih tinggi dari dinding dada
Palpasi
: lemas, Hepar sulit dinilai, nyeri tekan (+) regio epigastrium
Perkusi
: Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) 5x/menit
Extremitas : Akral dingin, CRT < 2, oedema (-), pulsasi arteri perifer (A.Dorsalis pedis
dekstra et sinistra) teraba lemah.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 14 Maret 2016
o 14/03/2016 08.23 (IGD)
Leukosit 4.800 / L
Trombosit 41.000 / L
Hb 16,4 g/dL
Ht 49%
IgG dan IgM dengue (+)
Masa Perdarahan 3 menit
Masa Pembekuan 12 menit
E. RESUME
Anak SA usia 6 tahun dengan berat badan 20 kg datang dengan keluhan utama kaki dan
tangan teraba dingin sejak 1 hari sebelum masuk RS. Demam tinggi sejak empat hari SMRS.
Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Menggigil (+), Kejang (-). Batuk (-).
Mencret, (-) sesak (-), Mual (+), muntah (+). Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, buang air
besar berdarah dan buang air kecil berdarah disangkal. Buang air kecil pasien menjadi
semakin sedikit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, tanda vital
didapatkan Tekanan darah tidak terukur, Frekuensi nadi tidak teraba, Frekuensi nafas
24x/menit,Suhu tubuh 36,7 C, nyeri tekan epigastrium (+), pulsasi arteri perifer teraba.
Dengan hasil pemeriksaan penunjang Leukosit 4.800 / L, Trombosit 41.000 / L, Hb 16,4
g/dL, Ht 49%, IgG dan IgM dengue (+), Masa Perdarahan 3 menit, Masa Pembekuan 12
menit, kesan terjadi trombositopenia dan terjadi peningkatan Ht.
F. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Demam Berdarah Dengue derajat IV (Dengue Shock Syndrome)
Diagnosis banding : Syok Sepsis
Rencana diagnostik
Pemeriksaan darah perifer lengkap setiap 6-8 jam.
Monitor tanda vital setiap 15-30 menit
G. Tatalaksana
o Medikamentosa
IGD
O2 4L/menit, nasal
IVFD 22.30
RL I 10 cc/kgBB/30 mnt 200 cc/30 menit 80/palpasi
23.00
RL 10cc/kgBB/30 menit 200 cc/30 menit 80/palpasi
23.30
Gelafusin 10cc/kgBB/jam 200cc/jam 90/60 mmHg
24.00
RL 7cc/kgBB/jam 140cc/jam
Ondancetron 8 mg (IV)
Ranitidin 2x20 mg(IV)
Pasang Douer Catheter = urin 250 cc
Pro rawat ICU
H. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia
Quo Ad functionam : Dubia
Quo Ad sanactionam : Dubia
CATATAN KEMAJUAN
1. 15/03/2016
S : Nyeri ulu hati (+), demam (-), nafsu makan , Belum BAB, kaki dan tangan sudah
terasa hangat, BAK sedikit
O : Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, GCS 15
TD
: 100/60 mmHg,
FN
: 110 x/menit,
FP
: 24x/menit,
Suhu
: 36,7 C
Mata
: Pupil isokor, bulat, : 3 mm/3 mm, RCL/RCTL : +/+, Konjungtiva tidak
anemis,
sklera tidak ikterik
Thoraks
: Jantung : Si S2 murni, irama teratur, murmur (-), gallop (-)
Paru
: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi(-), Bising usus (+) normal, Hepar sulit dinilai, NT (+), NT
epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT <2 detik, Petekie (+).
Pemeriksaaan laboratorium
15/03/2016 (01.15)
Leukosit 2.900 / L
Hb 13,1 g/dL
Ht 39,2%
15/03/2016 (06.43)
Leukosit 3.600 / L
Hb 13,6 g/dL
Ht 37,5%
15/03/2016 (13.14)
Leukosit 6.500 / L
Hb 13,8 g/dL
Ht 39,5%
15/03/2016 (18.02)
Leukosit 4.400 / L
Hb 13 g/dL
Ht 38,7%
15/03/2016 (23.50)
Leukosit 4.000 / L
Hb 12,6 g/dL
Ht 38 %
A : Demam Berdarah Dengue grade IV (Dengue Shock Syndrome)
P : IVFD 7cc/kgBB/jam (140cc / jam)
Ondancentron 2 x 2 mg
Omeprazole 1 x 20 mg
Pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit, Trombosit per 6 jam
Paracetamol 3 x 500 mg PO bila suhu > 37,5oC
2. 16/ 03/2016
Nyeri ulu hati (+), demam (-), nafsu makan , Belum BAB (-), kaki dan tangan sudah
terasa hangat, BAK banyak
TD
: mmHg,
FN
: x/menit,
FP
: x/menit,
Suhu
: C
Mata
anemis, sklera tidak ikterik

Jantung : Si S2 murni, irama teratur, murmur (-), gallop (-)
Paru : bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : distensi(-), Bising usus (+) normal, Hepar sulit dinilai, NT (+), NT
epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT 2 detik, Petekie (+).
16/03/2016 (01.53)
Leukosit 4.200 / L
Hb12,2 g/dL
Ht 34,2 %
16/03/2016 (12.38)
Leukosit 4.900/ L
Hb11,8 g/dL
Ht 36,2 %
Kesan : Hb , Ht , trombositopenia
A : Dengue Shock Syndrome (DBD grade IV perbaikan)
P : - IVFD RL 5 cc/kgBB/jam (100 cc/jam)
- Ondancentron 2 x 2 mg
- Omeprazole 1 x 20 mg
- Monitor tanda vital tiap jam
- Rencana pemeriksaan serial tiap 6-8 jam
3. 17/03/2016
S : Nyeri ulu hati (+), demam (-), nafsu makan , Belum BAB (-), kaki dan tangan sudah
terasa hangat, BAK banyak
TD
: 114/64 mmHg,
FN
: 79 x/menit,
FP
: 28x/menit,
Suhu
: 36,4 C
Mata

Paru : bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : distensi(-), Bising usus (+) normal, Hepar sulit dinilai, NT (+), NT
epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT 2 detik, Petekie (+).
17/03/2016 (00.27)
Leukosit 4.900 / L
Hb11,5 g/dL
Ht 34,2 %
17/03/2016 (07.09)
Leukosit 3700/ L
Hb12,1 g/dL
Ht 41,6 %
Kesan : Peningkatan Hb,Ht, trombositopenia
A : Dengue Shock Syndrome (DBD grade IV perbaikan)
P : - IVFD RL 3 cc/kgBB/jam (60 cc/jam)
- Injeksi Ranitidin 2 x 20 mg
- Monitor tanda vital tiap jam
- Rencana pemeriksaan serial tiap 6-8 jam

4. 18/03/2016
S :Nyeri perut (-), demam (-), kaki dan tangan terasa hangat, BAK banyak
TD : 100/70 mmHg, FN : 88 x/menit, FP : 24x/menit, suhu 36,4 C
Mata

Paru
: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi(-), Bising usus (+) normal, Hepar sulit dinilai, NT (-), NT
epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT <2 detik, Petekie (+).
18/03/2016 (00.44)
Leukosit 3.500 / L
Hb11,6 g/dL
Ht 35,6 %
A : Dengue Shock Syndrome (DBD grade IV) teratasi
P : IVFD RL 500cc/hari (maintenance)
- Imupor Syrup 2x1 cth
- Boleh pulang
5. 19/03/2016
Pasien pulang
ANALISA KASUS
Pasien An. SA usia 6 tahun didiagnosis dengan Demam Berdarah Dengue grade IV
(Dengue Shock Syndrome). Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah kaki dan tangan
teraba dingin sejak 4 jam sebelum masuk RS. Demam tinggi sejak empat hari SMRS. Demam
dirasakan timbul mendadak dan terus menerus, pasien sudah minum obat penurun panas tapi
keluhan tidak berkurang. Menggigil (+), Mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+). Riwayat
perdarahan dari hidung, gusi, buang air besar berdarah dan buang air kecil berdarah
disangkal. Buang air kecil pasien menjadi semakin sedikit. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan pasien tampak sakit berat, tanda vital didapatkan tekanan darah tidak terukur,
tekanan nadi tidak teraba, Frekuensi nafas 35x/menit, Suhu tubuh 36,5 C, nyeri tekan
epigastrium (+). Dengan hasil pemeriksaan penunjang Leukosit 4.800 / L, Trombosit 41.000
/L, Hb 16,4 g/dL, Ht 49%. Masa Perdarahan 3 menit, Masa Pembekuan 12 menit, kesan
terjadi trombositopenia, dan peningkatan Hb dan Ht.
Berdasarkan kriteria dari WHO mengenai penegakan diagnosis DBD terdapat kriteria
demam berdarah dengue grade IV (DSS) pada pasien yaitu demam tinggi mendadak yang
tidak turun dengan pemberian obat penurun demam, disertai dengan anoreksia, lemah, nyeri
pada persendian, terdapat tanda kegagalan sirkulasi berupa tekanan darah yang tidak terukur,
nadi tidak teraba, gelisah dan akral dingin, disertai dengan hasil laboratorium berupa
trombositopenia (64000/l) pada awal masuk, dan terjadi peningkatan hematokrit 20% jika
dibandingkan dengan hematokrit pada masa konvalesen, hasil IgM dan IgG Dengue (+). Dua
gejala klinis pertama ditambah 2 gejala laboratorium dapat menegakkan diagnosis kerja
Demam Berdarah Dengue.Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
dapat ditegakkan bahwa pasien mengalami Demam Berdarah Dengue grade IV (Dengue
Shock Syndrome).
Penatalaksanaan pertama sudah diberikan untuk mengatasi syok pada pasien yaitu
pemberian IVFD dengan cairan kristaloid RL 20cc/KgBB dalam 30 menit, lalu dilanjutkan
dengan RL 20cc/KgBB dalam 30 menit karena tanda-tanda vital belum membaik dan koloid
10 cc/KgBB selama 1 jam, setelah kondisi tanda-tanda vital pasien mulai membaik,
pemberian cairan pada pasien menjadi 3cc/KgBB/jam.Pemberian cairan sesuai dengan WHO.
BAB II
PENDAHULUAN
Indonesia merupakan negara endemiDengue dengan kasus tertinggi di AsiaTenggara.
Pada 2006 Indonesia melaporkan57% dari kasus Dengue dan hampir 80%kematian dengue
dalam daerah AsiaTenggara (1132 kematian dari jumlah 1558kematian dalam wilayah
regional). DiIndonesia infeksi virus Dengue selaludijumpai sepanjang tahun di beberapa
kotabesar di Indonesia, seperti Jakarta, Surabaya,Medan dan Bandung. Perbedaan pola
kliniskejadian infeksi Dengue ditemukan setiaptahun. Perubahan musim secara global,
polaperilaku
hidup
bersih
dan
dinamika
populasimasyarakat
(adanya
perang
dunia,perkembangan kota yang pesat setelah perangdan dan mudahnya transportasi)

berpengaruhterhadap kejadian penyakit infeksi virusDengue.1
Gambar 1.1 Virus Dengue dengan TEM Micrograph

Sumber : Candra A, Aspirator Vol. 2 No. 2 Tahun 2010 : 110 119
World Health Organizationmemperkirakan terjadi 50 juta kasus infeksiDengue di
seluruh dunia setiap tahun. DiIndonesia kasus pertama dengan pemeriksaanserologis
dibuktikan pada tahun 1969 diSurabaya. Angka kematian karena infeksivirus Dengue
menurun secara drastis dari41,3% ditahun 1968 menjadi kurang dari 3%ditahun 1991, namun
Sindroma Syok Denguemasih merupakan kegawatan yang sulitdiatasi. Prevalensi infeksi
dengue secara global telahmeningkat secara dramatis pada dekade terakhir.2
Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DHF di Indonesia terusmeningkat dari
0,05 (1968) menjadi 8,14 (1973), 8,65 (1983) dan mencapai angkatertinggi pada tahun 1988
yaitu 27,09 per 100.000 penduduk dengan jumlahpenderita sebanyak 47.573 orang, dan 1.527
orang penderita dilaporkanmeninggal. Setelah epidemi tahun 1988, insidens DHF cenderung
menurun, yaitu12,7 (1990) dan 9,2 (1993) per 100.000 penduduk. Terjadinya syok pada
DHFmasih banyak ditemukan, di RS Sardjito Yogyakarta, selama periode januari 2002sampai
agustus 2003 ditemukan 41% pasien DHF dengan syok. Syok pada DHFsering terjadi pada
35,2% dari seluruh kasus. Case fatality rate(CFR) DHF di Indonesia dilaporkan adalah
4,6%.3,4
Infeksi virus dengue dengan keempat serotipe akan memberikan variasiklinis yang
beragam mulai dari asimptomatik, dengue fever (DF), DHF sampai keDengue Shock
Syndrome (DSS) yang merupakan klinis terberat dari infeksidengue. Gejala klinis DHF
ditandai oleh kebocoran plasma dan gejala perdarahanpada periode mendekati waktu
defervesent, biasanya hari ke-5 setelah awal panas. Morbiditas dan mortalitas DBD/DSS
yang dilaporkan berbagai negarabervariasi disebabkan beberapa faktor, antaralain status umur
penduduk, kepadatan vektor,tingkat penyebaran virus dengue, prevalensiserotipe virus
dengue dan keadaanmeteorologis.Infeksi virus dengue pada manusiamengakibatkan spektrum
manifestasi klinisyang bervariasi mulai dari tanpa gejala(asimtomatik), demam ringan yang
tidakspesifik (mild undifferentiated febrileillness), demam dengue, demam berdarahdengue
(DBD), dan dengue shock syndrome.Terdapat berbagai teori yang terkaitdengan patofisiologi
infeksi virus Dengueseperti hipotesis (ADE), teori virulensi virusyang mendasarkan pola
perbedaan serotipevirus dengue Den-1, Den-2, Den-3, dan Den-4. Teori antigen-antibodi,
yang mendasarkankenyataan bahwa pada penderita DBD terjadipenurunan aktifitas sistem
komplemen yangditandai dengan penurunan dari kadarC3,C4,dan C5.Teori mediator,
dimanamakrofag yang terinfeksi virus
Dengue akanmelepaskan mediator-mediator
sepertiinterferon,
IL-1,
TNF
mediatortersebut
bertanggung
IL-6,
IL-12,
jawab
atas
dan
lain-lain.Diperkirakan
terjadinyasyok
septik,
berbagai
demam
dan
peningkatanpermeabilitas kapiler. Teori Th1/Th2 padainfeksi memperkirakan adanya faktor

genetikmerupakan
masihbelum
perkembangan
mampu
teori
yangmenarik.Tetapi
menjelaskanimunopatogenesis
infeksi
berbagai
virus
teori
tersebut
Dengueataupun
membedakan dengan jelas kelompokklinis mana yang akan terjadi pada penderita,Demam
Dengue, atau Demam BerdarahDengue atau bahkan yang lebih fatal yaituSindroma Syok
Dengue. Ini disebabkankurangnya model invitro dan invivo penyakitinfeksi virus
dengue.Dengue hemorrhagic fever dan DSS merupakan manifestasi klinis beratyang dijumpai
pada infeksi virus dengue. Kasus DHF di Asia Tenggara sangatbanyak dijumpai pada anakanak. Sampai saat ini belum didapatkan prediktorpasti yang dapat mengarahkan suatu infeksi
dengue akan menuju derajat yanglebih berat.Protein nonstruktural ditemukan pada saat
replikasi virus. Protein-proteintersebut disintesis dalam bentuk prekursor poliprotein tunggal
yang cukup besar,yang tersusun dari lebih kurang 3400 asam amino.Protein NS1 ditampilkan
dalam bentuk membrane associated (mNS1) dan dalambentuk yang tersekresi (sNS1), yang
berkaitan dengan patogenesis penyakit yangberat.Beberapa penelitian pendahuluan
menunjukkan keterlibatan NS1 dalamreplikasi virus RNA. Kadar NS1 tersekresi (sNS1)
dalamplasma berkorelasi dengan titer virus, yang dijumpai lebih tinggi pada pasiendengan
DHF dibandingkan demam dengue. Peningkatankadar sNS1 bebas dalam 72 jam onset
penyakit (fase viremia) menunjukkan risikopenyakit berkembang ke arah DHF. Dalam
penelitian ini ditemukan bahwa cutoff value dari titer sNS1 bebas untuk berkembang menjadi
DHF adalah 600ng/mldengan menggunakan alat capture ELISA.Selain itu, beberapa
penelitian sebelumnya menemukan bahwa proteinNS1 dapat secara langsung terlibat dalam
proses perjalanan penyakit menjadi5derajat yang lebih berat melalui kemampuannya
merangsang sel dendritik untukmemproduksi TNF-, IL-1, IL-6. Dimana sitokin sitokin
diketahui sebagaisitokin yang berperan dalam terjadinya peningkatan permeabilitas vaskuler
yangberakibat kebocoran plasma.5,6
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Demam berdarah adalah penyakit akut yang disebabkan oleh virus dengue. Penyakit
ini ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis dan menginfeksi luas dibanyak negara di Asia
Tenggara. Terdapat empat jenis virus dengue, masing-masing dapat menyebabkan demam
berdarah baik ringan maupun fatal. DBD ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang
terinfeksi, khususnya nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang terdapat hampir
diseluruh daerah Indonesia.7
Transmisi virus dengue tergantung pada faktor biotik dan faktor abiotik. Faktor biotik
termasuk virus, vektor dan pejamu (host). Faktor abiotik termasuk suhu, kelembaban dan
curah hujan. Faktor lingkungan juga mempengaruhi kejadian DBD. Faktor lingkungan ini
meliputi kondisi geografi dan demografi. Kondisi geografi yaitu ketinggian dari permukaan
laut, angin dan iklim.7,8
Gambar 2.1 Siklus Transmisi Demam Berdarah Dengue

Sumber : Clinical Guidelines For Dengue Haemorrhagic Fever 2008, diunduh tanggal
4 Januari 2015
Virus dengue adalah genus dari Flavivirus dan familia Flaviviridae dengan ukuran 50
nm, mengandung RNA rantai tunggal sebagai genome. Virion terdiri atas nukleokapsid
berbentuk kubus simetris dalam amploplipoprotein. Virus dengue memiliki 4 strain DENV1,
DENV2, DENV3 dan DENV4. Infeksi salah satu serotipe virus dapat membentuk sistem
imun dari serotipe yang menginfeksi. Apabila terjadi infeksi sekunder dengan serotipe lain
atau multipel infeksi dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan infeksi dengue berat yaitu
Dengue Hemorragic Fever (DHF) atau Dengue Shock Syndrome (DSS).8,9
2.2 Epidemiologi Demam Berdarah Dengue
Kasus DBD meningkat pada lima dekade terakhir. Terdapat 50-100 juta kasus infeksi
baru yang diperkirakan terjadi lebih dari 100 negara endemik DBD. Setiap tahun ratusan
sampai ribuan kasus DBD meningkat dan menyebabkan 20.000 kematian. Pada Asia
Tenggara menjadi area endemik dengan laporan kasus dengue sejak tahun 2000-2010 angka
kematian mencapai 355.525 kasus. DBD pertama kali ditemukan tahun 1968 di Surabaya
dengan 58 kasus pada anak dan diantaranya 24 anak meninggal. DBD menunjukkan
kecenderungan peningkatan jumlah kasus dan luas daerah terjangkit. Wilayah diseluruh
Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DBD kecuali daerah yang memiliki
ketinggian lebih dari 1.000 meter DPL (Diatas Permukaan Laut). Jumlah kasus DBD di
Indonesia tahun 2008 mencapai 137.469 kasus dan jumlah kematian sebanyak 1.187 orang.
Tahun 2009 kasus DBD meningkat mencapai 158.912 kasus, jumlah kematian 1.420 orang.
Selama tahun 2010, kasus DBD menurun menjadi 156.806 kasus dan jumlah kematian 1.358
orang. Dengue di Indonesia memiliki siklus epidemik setiap sembilan hingga sepuluh
tahunan. Hal ini terjadi karena perubahan iklim yang berpengaruh terhadap kehidupan vektor
diluar faktor-faktor lain yang mempengaruhinya. DBD merupakan salah satu masalah
kesehatan masyarakat di Indonesia pada umumnya dan Provinsi Lampung pada khususnya.
Kasus DBD cenderung meningkat dan semakin luas penyebarannya serta berpotensi
menimbulkan KLB, selama tahun 2004-2012 cenderung berfluktuasi. Angka kesakitan DBD
di Provinsi Lampung tahun 2012 sebesar 68,44 per 100.000 penduduk (diatas IR Nasional
yaitu 55 per 100.000 penduduk) dengan Angka Bebas Jentik (ABJ) kurang dari 95% namun
CFR telah kurang dari 1%.2
Demam berdarah dengue (DBD) adalahpenyakit infeksi yang disebabkan olehvirus
dengue dan mengakibatkan spektrummanifestasi klinis yang bervariasi antarayang paling
ringan, demam dengue (DD),DBD dan demam dengue yang disertai renjatanatau dengue
shock syndrome (DSS);ditularkan nyamuk Aedes aegypti dan Ae.albopictus yang terinfeksi.
Host alamiDBD adalah manusia, agentnya adalah virusdengue yang termasuk ke dalam
familiFlaviridae dan genus Flavivirus, terdiri dari4 serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den3
danDen-4. Jumlah kasus DBD tidak pernahmenurun di beberapa daerah tropik dansubtropik
bahkan cenderung terus meningkat dan banyak menimbulkan kematianpada anak 90% di
antaranya menyerang anak di bawah 15 tahun. Di Indonesia,setiap tahunnya selalu terjadi
KLB di beberapaprovinsi, yang terbesar terjadi tahun1998 dan 2004 dengan jumlah
penderita79.480 orang dengan kematian sebanyak800 orang lebih. Pada tahun-tahun
berikutnyajumlah kasus terus naik tapi jumlahkematian turun secara bermaknadibandingkan
tahun 2004. Misalnya jumlahkasus tahun 2008 sebanyak 137.469 orangdengan kematian
1.187 orang atau casefatality rate (CFR) 0,86% serta kasus tahun2009 sebanyak 154.855
orang dengan kematian1.384 orang atau CFR 0,89%. Penularan virus dengue terjadi
melaluigigitan nyamuk yang termasuk subgenusyaitu nyamuk Aedes aegypti danAe.
albopictus sebagai vektor primer danAe. polynesiensis, Ae.scutellaris serta Ae(Finlaya)
niveus sebagai vektor sekunder,selain itu juga terjadi penularan transexsualdari nyamuk
jantan ke nyamuk betina melalui perkawinan serta penularantransovarial dari induk nyamuk
ke keturunannya.Ada juga penularan virusdengue melalui transfusi darah seperti terjadidi
Singapura pada tahun 2007 yangberasal dari penderita asimptomatik. Dari beberapa cara
penularan virus dengue,yang paling tinggi adalah penularan melalui gigitan nyamuk Ae.
aegypti. Masainkubasi ekstrinsik (di dalam tubuh nyamuk)berlangsung sekitar 8-10 hari,
sedangkaninkubasi intrinsik (dalam tubuhmanusia) berkisar antara 4-6 hari dan diikutidengan
respon imun.Penelitian di Jepara dan Ujungpandangmenunjukkan bahwa nyamuk Aedes
spp.berhubungan dengan tinggi rendahnya infeksivirus dengue di masyarakat; tetapiinfeksi
tersebut tidak selalu menyebabkanDBD pada manusia karena masih tergantungpada faktor
lain seperti vector capacity,virulensi virus dengue, status kekebalanhost dan lain-lain. Vector
kapasitas dipengaruhioleh kepadatan nyamuk yangterpengaruh iklim mikro dan makro,
frekuensigigitan per nyamuk per hari, lamanyasiklus gonotropik, umur nyamuk danlamanya
inkubasi ekstrinsik virus dengueserta pemilihan Hospes. Frekuensi nyamukmenggigit
manusia, di antaranya dipengaruhioleh aktivitas manusia; orangyang diam (tidak bergerak),
3,3 kali akanlebih banyak digigit nyamuk Ae. Aegyptidibandingkan dengan orang yang lebih
aktif,dengan demikian orang yang kurangaktif akan lebih besar risikonya untuk tertularvirus
dengue. Selain itu, frekuensi nyamukmenggigit manusia juga dipengaruhikeberadaan atau
kepadatan manusia; sehinggadiperkirakan nyamuk Ae. aegypti dirumah yang padat
penghuninya, akan lebihtinggi frekuensi menggigitnya terhadapmanusia dibanding yang
kurang padat.Selain zatgizi makro, disebutkan pula bahwa zat gizimikro seperti besi dan seng
mempengaruhirespon kekebalan tubuh, apabila terjadidefisiensi salah satu zat gizi mikro,
maka akan merusak sistem imun. Status gizi adalah keadaan kesehatanakibat interaksi
makanan, tubuh manusiadan lingkungan yang merupakan hasilinteraksi antara zat-zat gizi
yang masuk dalamtubuh manusia dan penggunaannya.Tanda-tanda atau penampilan status
gizidapat dilihat melalui variabel tertentu(indikator status gizi) seperti berat badan, tinggi
badan, dan lain lain. Sumber lainmengatakan bahwa status gizi adalahkeadaan yang
diakibatkan oleh statuskeseimbangan antara jumlah asupan zatgizi dan jumlah yang
dibutuhkan oleh tubuh untuk berbagai fungsi biologis: pertumbuhan fisik,perkembangan,
aktivitas, pemeliharaan kesehatan, dan lain lain. Status gizi sangat berpengaruhterhadap
status kesehatan manusia karenazat gizi mempengaruhi fungsi kinerjaberbagai sistem dalam
tubuh. Secara umumberpengaruh pada fungsi vital yaitu kerjaotak, jantung, paru, ginjal, usus;
fungsiaktivitas yaitu kerja otot bergaris; fungsipertumbuhan yaitu membentuk tulang, otot&
organ lain, pada tahap tumbuh kembang;fungsi immunitas yaitu melindungi tubuhagar tak
mudah sakit; fungsi perawatanjaringan yaitu mengganti sel yang rusak;serta fungsi cadangan
gizi yaitu persediaanzat gizi menghadapi keadaan darurat.Penderita DBD yang tercatat
selamaini, tertinggi adalah pada kelompok umur<15 tahun (95%) dan mengalamipergerseran
dengan adanya peningkatanproporsi penderita pada kelompok umur 15-44 tahun, sedangkan
proporsi penderitaDBD pada kelompok umur >45 tahun sangatrendah seperti yang terjadi di
Jawa Timurberkisar 3,64%.Munculnya kejadian DBD, dikarenakanpenyebab majemuk,
artinya munculnyakesakitan karena berbagai faktor yangsaling berinteraksi, diantaranya
agent (virusdengue), host yang rentan serta lingkunganyang memungkinan tumbuh dan
berkembang
biaknya
nyamuk
Aedes
spp.
Selainitu,
juga
dipengaruhi
faktor
predisposisidiantaranya kepadatan dan mobilitaspenduduk, kualitas perumahan, jarak

antarrumah,
pendidikan,
pekerjaan,
sikap
kerentananterhadap penyakit, dan lainnya.8,9,10
hidup,golongan
umur,
suku
bangsa,
Gambar 2.2 Infeksi Dengue Di Indonesia

Sumber: Departemen Kesehatan Tahun 2012, diunduh tanggal 27 Desember 2015
Nyamuk Aedes aegypti
Aedes aegypti merupakan nyamuk yang dapat berperan sebagai vektor berbagai
macam penyakit diantaranya DBD. Walaupun beberapa spesies dari Aedes sp. dapat pula
berperan sebagai vektor tetapi Aedes aegypti tetap merupakan vektor utama dalam
penyebaran penyakit DBD. Di Indonesia, vektor penyakit DBD adalah nyamuk Aedes sp.
terutama adalah Aedes aegypti walaupun Aedes albopictus dan Aedes scutellaris dapat juga
menjadi vektornya.10,11
Aedes aegypti lebih senang pada genangan air yang terdapat di dalam suatu wadah
atau container, bukan genangan air di tanah. Tempat perkembangbiakan yang potensial adalah
tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari seperti drum, bak
mandi, bak WC, tempayan, ember dan lain-lain. Tempat-tempat perkembangbiakan lainnya
terkadang ditemukan pada vas bunga, pot tanaman hias, ban bekas, kaleng bekas, botol bekas,
tempat minum burung dan lain-lain. Tempat perkembangbiakan yang disukai adalah yang
berwarna gelap, terbuka lebar dan terlindungi dari sinar matahari langsung. Nyamuk Aedes
aegypti menggigit pada siang hari pukul 09.00-10.00 dan sore hari pada pukul 16.00-17.00.
Nyamuk betina menghisap darah manusia setiap dua hari. Protein dari darah manusia
diperlukan untuk pematangan telur yang dikandungnya. Setelah menghisap, nyamuk ini akan
mencari tempat hinggap.10,11
Morfologi nyamuk Aedes aegypti secara umum sebagaimana serangga lainnya mempunyai
tanda pengenal sebagai berikut :10,11
1. Terdiri dari tiga bagian yaitu kepala, dada, dan perut.
2. Pada kepala terdapat sepasang antena yang berbulu dan moncong yang panjang (proboscis)
untuk menusuk kulit hewan atau manusia dan menghisap darahnya.
3. Pada dada ada 3 pasang kaki yang beruas serta sepasang sayap depan dan sayap belakang
yang mengecil yang berfungsi sebagai penyeimbang.
Aedes aegypti memiliki siklus hidup yang kompleks dengan perubahan signifikan
fungsi, serta habitat. Nyamuk betina bertelur pada dinding basah, kemudian telur menetas dan
menjadi larva lalu berubah menjadi pupa dan terakhir menjadi nyamuk dewasa baru.10,11
Gambar 2.3Siklus hidup nyamuk Aedes aegypti

Sumber : CDC 2014, Diunduh tanggal 3 Januari 2016
Tahapan daur nyamuk Aedes aegypti meliputi :
2.2.1 Telur
Telur nyamuk Aedes aegypti memiliki dinding bergaris-garis dan membentuk bangunan
seperti kasa. Telur berwarna hitam dan diletakkan satu persatu pada dinding perindukan.
Panjang telur 1 mm dengan bentuk bulat oval atau memanjang. Telur dapat bertahan
berbulan-bulan pada suhu -2oC sampai 42oC dalam keadaan kering. Telur ini akan menetas
jika kelembaban terlalu rendah dalam waktu 4 atau 5 hari. Ciri-ciri dari Telur Nyamuk Aedes
aegypti adalah berwarna hitam dengan ukuran 0,08 mm, dan berbentuk seperti sarang
tawon.10,11
2.2.2 Larva
Setelah menetas telur akan berkembang menjadi larva (jentik-jentik). Pada stadium ini
kelangsungan hidup larva dipengaruhi suhu, pH air perindukan, ketersediaan makanan,
cahaya, kepadatan larva, lingkungan hidup serta adanya predator. Larva memiliki kepala yang
cukup besar serta thorax dan abdomen yang cukup jelas. Larva menggantungkan dirinya pada
permukaan air untuk mendapatkan oksigen dari udara. Larva menyaring mikroorganisme, dan
partikel-partikel lainnya dalam air. Adapun ciri-ciri larva Aedes aegypti adalah:10,11
- Adanya corong udara (siphon) pada segmen terakhir.
- Pada segmen-segmen terakhir tidak ditemukan adanya rambut-rambut berbentuk kipas
(Palmate hairs)
- Sepasang rambut serta jumbai pada siphon.
- Pada sisi torak terdapat duri yang panjang dengan bentuk kurva dan adanya sepasang
rambut di kepala.
- Siphon dilengkapi pecten.
Terdapat empat tingkat larva sesuai dengan pertumbuhan larva tersebut, yaitu:10,11
- Instar I berukuran 1-2 mm, duri-duri (spinae) pada dada belum jelas dan corong pernapasan
pada siphon belum jelas.
- Instar II berukuran 2,5-3,5 mm, duri-duri dada belum jelas, corong kepala mulai
menghitam.
- Instar III berukuran 4-5 mm, berumur 3-4 hari setelah telur menetas, duri-duri didada mulai
jelas dan corong berwarna coklat kehitaman.
- Instar IV berukuran 5-6 mm dengan warna kepala gelap.
2.2.3 Pupa
Kepompong nyamuk Aedes aegypti berbentuk seperti koma, gerakannya lambat dan
sering berada dipermukaan air. Setelah 1-2 hari kepompong akan menjadi nyamuk dewasa
baru. Siklus nyamuk Aedes aegypti dari telur hingga nyamuk dewasa memerlukan waktu 710 hari. Pupa akan tumbuh baik pada suhu optimal sekitar 28oC-32oC. pertumbuhan pupa
nyamuk jantan memerlukan waktu 2 hari, sedangkan nyamuk betina selama lebih dari 2
hari.10,11
2.2.4 Nyamuk dewasa

Aedes aegypti secara makroskopis memang terlihat hampir sama seperti Aedes
albopictus tetapi berbeda pada letak morfologis pada punggung (mesonotum) dimana Aedes
aegypti mempunyai punggung berbentuk garis seperti lyre b. dengan dua garis lengkung dan
dua garis lurus putih sedangkan Aedes albopictus hanya mempunyai satu strip putih pada
mesonotum.10,11
Secara mikroskopis mesepimeron pada mesonotum yang ditunjukan Gambar 6 dan
Gambar 7 dimana antara Aedes aegypti dan Aedes albopictus berbeda. Anterior pada kaki
Aedes aegypti bagian femur. kaki tengah terdapat garis putih memanjang sedangkan pada
Aedes albopictus tanpa garis putih memanjang hal tersebut dapat dilihat pada Gambar 8.
Dengan memahami klasifikasi dan morfologi Aedes aegypti dan Aedes albopictus sangat
berperan dalam melakukan upaya pengendalian vektor DBD karena Aedes aegypti dan Aedes
albopictus mempunyai habitat yang berbeda.10,11
2.3 Faktor Risiko Penularan Demam Berdarah Dengue
Salah satu faktor risiko penularanDBD adalah pertumbuhan pendudukperkotaan yang
cepat, mobilisasi pendudukkarena membaiknya sarana dan prasaranatransportasi dan
terganggu ataumelemahnya pengendalian populasi sehingga memungkin terjadinya KLB.
Faktorrisiko lainnya adalah kemiskinan yangmengakibatkan orang tidak mempunyai
kemampuanuntuk menyediakan rumah yanglayak dan sehat, pasokan air minum dan
pembuangan sampah yang benar. Tetapidi lain pihak, DBD juga bisa menyerangpenduduk
yang lebih makmur terutama yang biasa bepergian. Dari penelitian diPekanbaru Provinsi
Riau, diketahui faktoryang berpengaruh terhadap kejadian DBDadalah pendidikan dan
pekerjaan masyarakat,jarak antar rumah, keberadaan tempatpenampungan air, keberadaan
tanaman hiasdan pekarangan serta mobilisai penduduk;sedangkan tata letak rumah dan
keberadaanjentik
tidak
menjadi
faktor
risiko.Faktor
risiko
yang
menyebabkan
munculnyaantibodi IgM anti dengue yangmerupakan reaksi infesksi primer, berdasarkanhasil

penelitian di wilayah AmazonBrasil adalah jenis kelamin laki-laki, kemiskinan,dan migrasi.
Sedangkan faktor risikoterjadinya infeksi sekunder yang menyebabkanDBD adalah jenis
kelamin laki-laki,riwayat pernah terkena DBD padaperiode sebelumnya serta migrasi ke
daerah perkotaan.12,13
Demam berdarah dengue ditularkanoleh nyamuk Aedes aegypti yang menjadivektor

utama serta Ae. albopictus yangmenjadi vektor pendamping. Kedua spesiesnyamuk itu
ditemukan di seluruh wilayahIndonesia, hidup optimal pada ketinggian diatas 1000 di atas
permukaan laut, tapi daribeberapa laporan dapat ditemukan padadaerah dengan ketinggian
sampai dengan1.500 meter,44 bahkan di India dilaporkandapat ditemukan pada ketinggian
2.121meter serta di Kolombia pada ketinggian2.200 meter. Nyamuk Aedes berasal dariBrazil
dan Ethiopia, stadium dewasaberukuran lebih kecil bila dibandingkandengan rata-rata
nyamuk lainnya.Kedua spesies nyamuk tersebut termasukke dalam Genus Aedes dari Famili
Culicidae.Secara morfologis keduanya sangatmirip, namun dapat dibedakan dari stripputih
yang terdapat pada bagian skutumnya. Skutum Ae. aegypti berwarnahitam dengan dua strip
putih sejajar di bagiandorsal tengah yang diapit oleh duagaris lengkung berwarna putih.
Sedangkanskutum Ae. albopictus yang juga berwarnahitam hanya berisi satu garis putih tebal
dibagian dorsalnya.Nyamuk Ae. aegypti mempunyai duasubspesies yaitu Ae. aegypti
queenslandensisdan Ae. aegypti formosus. Subspesiespertama hidup bebas di Afrika,
sedangkansubspecies kedua hidup di daerah tropisyang dikenal efektif menularkan
virusDBD. Subspesies kedua lebih berbahayadibandingkan subspecies pertama.12,13
2.4 Patofisiologi dan Patogenesis Demam Berdarah Dengue
Patogenesis Demam Berdarah Dengue sampai saat ini masihkontrovesial dan belum
dapat diketahui secara jelas. Terdapat dua teoriyang dikemukakan dan paling sering dianut
adalah : Virulensi virus danImunopatologi yaitu Hipotesis Infeksi Sekunder Heterolog (The
SecondaryHeterologous Infection). Teori lainnya adalah teori endotel, endotoksin,mediator,
dan apoptosis.14,15
1. Virulensi Virus
Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empatserotip (DEN 1, 2, 3, 4).
Terdiri dari genom RNA stranded yangdikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue
memerlukan asamnukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis proteinsel
pejamu. Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit padapejamu disebut virulensi.
Virulensi virus berperan melaluikemampuan virus untuk :14,15
a. Menginfeksi lebih banyak sel.
b. Membentuk virus progenik.
c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat.

d. Menghindari respon imun mekanisme efektor.
Penelitian terakhir memperkirakan bahwa terdapat perbedaantingkatan virulensi virus
dalam hal kemampuan mengikat danmenginfeksi sel target. Perbedaan manifestasi klinis
demamdengue, DBD dan Dengue Syok syndrome mungkin disebabkanoleh varian-varian
virus dengue dengan derajat virulensi yangberbeda-beda.14,15
2. Teori Imunopatologi
Hipotesis infeksi sekunder oleh virus yang heterologous(secondary heterologous
infection) menyatakan bahwa pasienyang mengalami infeksi kedua kalinya dengan serotype
virusdengue yang heterolog akan mempunyai risiko yang lebih besaruntuk menderita Demam
Berdarah Dengue dan Sindrom SyokDengue. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya
akanmengenali virus lain yang telah menginfeksi dan kemudianmembentuk kompleks antigen
antibodi yang kemudian berikatandengan reseptor dari membrane sel leukosit, terutama
makrofag.Antibodi yang heterolog menyebabkan virus tidak dinetralisasioleh tubuh sehingga
akan bebas melakukan replikasi dalam selmakrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody
dependentenhancement (ADE), yaitu suatu proses yang akan meningkatkaninfeksi sekunder
pada replikasi virus dengue di dalam selmononuklear yaitu terbentuknya komplek imun
dengan virus yangberkadar antibodi rendah dan bersifat subnetral dari infeksi
primer.Komplek imun melekat pada reseptor sel mononukleus fagosit(terutama makrofag)
untuk mempermudah virus masuk ke sel danmeningkatkan multiplikasi. Kejadian ini
menimbulkan viremiayang lebih hebat dan semakin banyak sel makrofag yang
terkena.Sedangkan respon pada infeksi tersebut terjadi sekresi mediatorvasoaktif yang
mengakibatkan terjadinya keadaan hipovolemiadan syok.14,15
3. Teori Endotoksin
Syok pada DBD menyebabkan iskemia usus, yang kemudianmenyebabkan translokasi
bakteri dari lumen usus ke dalamsirkulasi. Endotoksin sebagai komponen kapsul luar bakteri
gramnegative akan mudah masuk ke dalam sirkulasi pada keadaaniskemia berat. Telah
dibuktikan oleh peneliti sebelumnya bahwaendotoksin berhubungan erat dengan kejadian
syok pada DemamBerdarah Dengue. Endotoksinemia terjadi pada 75% SindromSyok Dengue
dan 50% Demam Berdarah Dengue tanpa syok.14,15
4. Teori Mediator
Makrofag yang terinfeksi virus Dengue mengeluarkan sitokinyang disebut monokin
dan mediator lain yang memacu terjadinyapeningkatan permeabilitas vaskuler dan aktivasi
koagulasi danfibrinolisis sehingga terjadi kebocoran vaskuler dan perdarahan.14,15
5. Teori Apoptosis
Apoptosis adalah proses kematian sel secara fisiologis yangmerupakan reaksi
terhadap beberapa stimuli. Akibat dari apoptosisadalah fragmentasi DNA inti sel, vakuolisasi
sitoplasma,peningkatan granulasi membran plasma menjadi DNA subseluleryang berisi
badan apoptotik.14,15
6. Teori Endotel
Virus Dengue dapat menginfeksi sel endotel secara in vitro danmenyebabkan
pengeluaran sitokin dan kemokin. Sel endotel yangtelah terinfeksi virus Dengue dapat
menyebabkan aktivasikomplemen dan selanjutnya menyebabkan peningkatanpermeabilitas
vaskuler dan dilepaskannya trombomodulin yangmerupakan pertanda kerusakan sel endotel.
Bukti yangmendukung adalah kebocoran plasma yang berlangsung cepat danmeningkatnya
hematokrit dengan mendadak.14,15
Patofisiologi primer pada Demam Berdarah Dengue (DBD) terjadipeningkatan akut
permeabilitas vaskuler yang mengarah pada kebocoranplasma ke dalam ruang ekstra
vaskuler, sehingga akan menimbulkanhemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah.
Volume plasma menurunmencapai 20% pada kasus berat yang diikuti efusi pleura,
hemokonsentrasidan hipoproteinemia. Jika penderita sudah stabil dan mulai sembuh,
cairanekstravasasi diabsorbsi dengan cepat dan menimbulkan penurunanhematokrit.
Perubahan hemostasis pada Demam Berdarah Dengue (DBD)dan Dengue Syok Syndrome
(DSS) yang akan melibatkan 3 faktor yaitu:(1) perubahan vaskuler; (2) trombositopenia; dan
(3) kelainan koagulasi.Setelah virus Dengue masuk dalam tubuh manusia, virus
berkembangbiak didalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti denganviremia yang
berlangsung 5-7 hari. Respon imun humoral atau selulermuncul akibat dari infeksi virus ini.
Antibodi yang muncul pada umumnyaadalah IgG dan IgM, pada infeksi Dengue primer
antibodi mulai terbentukdan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang ada telah
meningkat.Antibodi terhadap virus Dengue dapat ditemukan di dalam darahsekitar demam
pada hari ke 5, meningkat pada minggu pertama sampaiminggu ketiga dan menghilang
setelah 60-90 hari. Pada infeksi primerantibodi IgG meningkat pada demam hari ke-14
sedangkan pada infeksisekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. Diagnosis dini
padainfeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgMsetelah hari
kelima, sedangkan pada infeksi sekunder dapat ditegakkanlebih dini dengan adanya
peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat.Trombositopenia merupakan kelainan
hematologi yang seringditemukan pada sebagian besar kasus Demam Berdarah
Dengue.Trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendahpada masa
syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masakonvalesen dan nilai normal
biasanya tercapai pada 7-10 hari sejakpermulaan sakit. Trombositopenia dan gangguan fungsi
trombositdianggap sebagai penyebab utama terjadinya perdarahan pada DBD.Gangguan
hemostasis melibatkan perubahan vaskuler, pemeriksaantourniquet positif, mudah mengalami
memar, trombositopenia dankoagulopati. DBD stadium akut telah terjadi proses koagulasi
danfibrinolisis, Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) dapatdijumpai pada kasus
yang berat dan disertai syok dan secara potensialdapat terjadi juga pada kasus DBD tanpa
syok. Terjadinya syok yangberlangsung akut dapat cepat teratasi bila mendapatkan perawatan
yangtepat dan melakukan observasi disertai pemantauan perembesan plasmadan gangguan
hemostatis.14,15
Gambar 2. 4 Fase Infeksi Demam Berdarah Dengue
Sumber : Darmowandowo W. Infeksi Virus Dengue. RSU Dr. Soetomo Surabaya. Continuing
Education, 2010.
Gambar 2.5 Manifestasi Infeksi Virus Dengue

Sumber : Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidlines For Prevention and
Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Edition II. Geneva : World Health
Organization. 2011. Diunduh tanggal 28 Desember 2015
Patofisiologi Demam Dengue

Perbedaan klinis antara DemamDengue dan Demam Berdarah Denguedisebabkan
oleh mekanisme patofisiologiyang berbeda. Adanya renjatan pada DemamBerdarah Dengue
disebabkan karenakebocoran plasma (plasma leakage) yangdiduga karena proses imunologi.
Hal ini tidakdidapati pada Demam Dengue.Virus Dengue yang masuk kedalamtubuh akan
beredar dalam sirkulasi darah danakan ditangkap oleh makrofag (AntigenPresenting Cell).
Viremia akan terjadi sejak 2hari sebelum timbul gejala hingga setelahlima hari terjadinya
demam.Antigen yang menempel padamakrofag akan mengaktifasi sel T- Helperdan menarik
makrofag lainnya untukmenangkap lebih banyak virus. Sedangkansel T-Helper akan
mengaktifasi sel Tsitotoksikyang akan melisis makrofag. Telahdikenali tiga jenis antibodi
yaitu antibodinetralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodifiksasi komplemen.Proses ini akan
diikuti dengandilepaskannya mediator-mediator yangmerangsang terjadinya gejala sistemik
sepertidemam, nyeri sendi, nyeri otot, dan gejalalainnya. Juga bisa terjadi aggregasi
trombosityang menyebabkan trombositopenia ringan.Demam tinggi (hiperthermia)merupakan
manifestasi klinik yang utamapada penderita infeksi virus dengue sebagairespon fisiologis
terhadap mediator yangmuncul.14,15,16Sel penjamu yang muncul danberedar dalam sirkulasi
merangsangterjadinya panas. Faktor panas yangdimunculkan adalah jenis-jenis sitokin
yangmemicu panas seperti TNF-, IL-1, IL-6, dansebaliknya sitokon yang meredam
panasadalah TGF-, dan IL-10.Beredarnya virus di dalam plasmabisa merupakan partikel
virus yang bebasatau berada dalam sel platelet, limfosit,monosit, tetapi tidak di dalam
eritrosit.Banyaknya partikel virus yang merupakankompleks imun yang terkait dengan sel
inimenyebabkan viremia pada infeksi virusDengue sukar dibersihkan.Antibodi yang
dihasilkan padainfeksi virus dengue merupakan nonnetralisasi antibodi yang dipelajari dari
hasilstudi menggunakan stok kulit virus C6/C36,viro sel nyamuk dan preparat virus yang
asli.Respon innate immune terhadapinfeksi virus Dengue meliputi dua komponenyang
berperan penting di periode sebelumgejala infeksi yaitu antibodi IgM dan platelet.Antibodi
alami IgM dibuat oleh CD5 + B sel,bersifat tidak spesifik dan memiliki strukturmolekul
mutimerix. Molekul hexamer IgMberjumlah lebih sedikit dibandingkanmolekul pentameric
IgM namun hexamerIgM lebih efisien dalam mengaktivasikomplemen.Antigen Dengue dapat
dideteksidi lebih dari 50% Complex CirculatingImun. Kompleks imun IgM tersebut
selaluditemukan di dalam dinding darah dibawahkulit atau di bercak merah kulit
penderitadengue. Oleh karenanya dalam penentuanvirus dengue level IgM merupakan hal
yangspesifik.14,15,16
Patofosiologi Demam Berdarah Dengue
Pada DBD dan DSS peningkatanakut permeabilitas vaskuler merupakanpatofisiologi
primer.Hal ini akan mengarahke kebocoran plasma ke dalam ruangekstravaskuler, sehingga
menimbulkanhemokonsentrasi dan penurunan tekanandarah. Pada kasus-kasus berat volume
plasmamenurun lebih dari 20% meliputi efusipleura, hemokonsentrasi danhipoproteinemia.
Lesi destruktif vaskuleryang nyata tidak terjadi.Terdapat tiga faktor yangmenyebabakan
perubahan hemostasis padaDBD dan DSS yaitu: perubahan vaskuler,trombositopenia dan
kelainan koagulasi.Hampir semua penderita dengue mengalamipeningkatan fragilitas
vaskuler dantrombositopeni, serta koagulogram yangabnormal.Infeksi virus dengue
mengakibatkanmuncul respon imun humoral dan seluler,antara lain anti netralisasi, anti
hemaglutinin,anti komplemen. Antibodi yang muncul padaumumnya adalah IgG dan IgM,
mulai munculpada infeksi primer, dan pada infeksisekunder kadarnya telah meningkat.Pada
hari kelima demam dapatditemukan antibodi dalam darah, meningkatpada minggu pertama
hingga minggu ketigadan menghilang setelah 60-90 hari. Padainfeksi primer antibodi IgG
meningkat padahari ke-14 demam sedangkan pada infeksisekunder kadar IgG meningkat
pada harikedua. Karenanya diagnosis infeksi primerditegakkan dengan mendeteksi antibodi
IgMsetelah
hari
ditegakkanlebih
kelima
dini.Pada
sakit,
sedangkan
infeksi
primer
padainfeksi
sekunder
antibodinetralisasi
diagnosis
mengenali
dapat
protein
danmonoclonal antibodi terhadap NS1, Pre Mdan NS3 dari virus dengue sehingga
terjadiaktifitas netralisasi atau aktifasi komplemensehingga sel yang terinfeksi virus
menjadilisis. Proses ini melenyapkan banyak virusdan penderita sembuh dengan
memilikikekebalan terhadap serotipe virus yang sama.Apabila penderita terinfeksi
keduakalinya dengan virus dengue serotipe yangberbeda, maka virus dengue tersebut
akanberperan sebagai super antigen setelahdifagosit oleh makrofag atau monosit.Makrofag
ini akan menampilkan AntigenPresenting Cell (APC). Antigen inimembawa muatan
polipeptida spesifik yangberasal dari Major HistocompatibilityComplex (MHC II).Antigen
yang bermuatan peptidaMHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1dan TH-2) dengan
perantaraan T CellReceptor (TCR) sebagai reaksi terhadapinfeksi.Kemudian limfosit TH-1
akanmengeluarkan substansi imunomodulatoryaitu INF, IL-2, dan Colony StimulatingFactor
(CSF). IFN akan merangsangmakrofag untuk mengeluarkan IL-1 danTNF.Interleukin-1
(IL-1) memiliki efekpada sel endotel, membentuk prostaglandin,dan merangsang ekspresi
intercelluleradhasion molecule 1 (ICAM 1).Colony Stimulating Factor (CSF)akan
merangsang neutrophil, oleh pengaruhICAM 1 Neutrophil yang telah terangsangoleh CSF
akan beradhesi dengan selendothel dan mengeluarkan lisosim yangmambuat dinding endothel
lisis
dan
endothelterbuka.
Neutrophil
juga
membawasuperoksid
yang
akan
mempengaruhioksigenasi pada mitokondria dan siklusGMPs, sehingga endothel menjadi

nekrosisdan mengakibatkan terjadi gangguaanvaskuler. Antigen yang bermuatan MHC Iakan
diekspresikan di permukaan virussehingga dikenali oleh limfosit T CD8+ yangbersifat
sitolitik sehingga menhancurkansemua sel yang mengandung virus danakhirnya disekresikan
IFN dan TNF.14,15,16
Patogenesis Demam Berdarah Dengue
Virus Dengue yang ditularkan olehnyamuk Aedes menyerang organ RES sepertisel
kupfer di sinusoid hepar, endotelpembuluh darah, nodus limfaticus, sumsumtulang serta paruparu. Dalam peredarandarah virus akan difagosit oleh monosit.Setelah genom virus masuk
kedalam sel maka dengan bantuan organelorganelsel genom virus akan memulaimembentuk
komponen-komponenstrukturalnya, setelah berkembang biak didalam sitoplasma sel maka

virus akandilepaskan dari sel.Diagnosis pasti dengan uji serologispada infeksi virus dengue
sulit dilakukankarena semua flavivirus memiliki epitopepada selubung protein yang
menghasilkancross reaction atau reaksi silang.Infeksi oleh satu serotipe virus
DENmenimbulkan
imunitas
protektif
terhadapserotipe
tersebut,
tetapi
tidak
ada
crossprotektif terhadap serotipe virus yang lain.Virion dari virus DEN ekstraselulerterdiri
dari protein C (capsid), M (membran)dan E (envelope). Virus intraseluler terdiridari protein
pre-membran atau pre-M.Glikoprotein E merupakan epitope pentingkarena: mampu
membangkitkan antibodispesifik untuk proses netralisasi, mempunyaiaktifitas hemaglutinin,
berperan dalam prosesabsorbsi pada permukaan sel, (reseptorbinding), mempunyai fungsi
fisiologis antaralain untuk fusi membran dan perakitan virion.Secara in vitro antibodi
terhadapvirus
DEN
mempunyai
fungsi
fisiologis:netralisasi
virus,
sitolisis
komplemen,Antibodi Dependent Cell-mediatedCytotoxicity (ADCC) dan AntibodiDependent

Enhancement.Secara invivo antibodi terhadap virusDEN berperan dalam 2 hal yaitu:14,15,16
a. Antbodi netralisasi memiliki serotipespesifik yang dapat mencegah infeksiinfeksi virus.
b. Antibodi non netralising memilikiperan cross-reaktif dan dapatmeningkatkan infeksi yang
berperandalam patogenesis DBD dan DSS.Perubahan patofisiologis dalam DBDdan DSS
dapat dijelaskan oleh 2 teori yaituhipotesis infeksi sekunder (teori secondaryheterologous
infection) dan hipotesisantibody dependent enhancement (ADE).
Teori
infeksi
sekunder
menjelaskan
bahwaapabila
seseorang
mendapatkan
infeksiprimer dengan satu jenis virus, maka akanterdapat kekebalan terhadap infeksi
virusjenis tersebut untuk jangka waktu yang lama.Pada infeksi primer virus dengueantibodi
yang terbentuk dapat menetralisirvirus yang sama (homologous). Namun jikaorang tersebut
mendapat infeksi sekunderdengan jenis virus yang lain, maka virustersebut tidak dapat
dinetralisasi dan terjadiinfeksi berat. Hal ini disebabkanterbentuknya kompleks yang
infeksius antaraantibodi heterologous yang telah dihasilkandengan virus dengue yang
berbeda.Selanjutnya ikatan antara kompleksvirus-antibodi (IgG) dengan reseptor Fc
gamapada sel akan menimbulkan peningkataninfeksi virus DEN. Kompleks antibodimeliputi
sel makrofag yang beredar danantibodi tersebut akan bersifat opsonisasi daninternalisasi
sehingga makrofag akan mudahterinfeksi sehingga akan memproduksi IL-1,IL-6 dan TNF
dan juga Platelet ActivatingFactorSelanjutnya dengan peranan TNFakan terjadi kebocoran
dinding pembuluhdarah, merembesnya plasma ke jaringantubuh karena endothel yang rusak,
hal inidapat berakhir dengan syok.Proses ini juga menyertakankomplemen yang bersifat
vasoaktif danprokoagulan sehingga menimbulkankebosoranplasma dan perdarahan yang
dapatmengakibatkan syok hipovolemik.Pada bayi dan anak-anak berusiadibawah 2 tahun
yang lahir dari ibu denganriwayat pernah terinfeksi virus DEN, makadalam tubuh anak
tersebut telah terjadi
NonNeutralizing Antibodies
sehingga sudahterjadi
proses
Enhancing yang akanmemacu makrofag sehingga mengeluarkanIL-6 dan TNF juga PAF.
Bahan-bahanmediator tersebut akan mempengaruhi sel-selendotel pembuluh darah dan
sistemhemostatik yang akan mengakibatkankebocoran plasma dan perdarahan.Pada teori
kedua (ADE) , terdapat 3hal yang berkontribusi terhadap terjadinyaDBD dan DSS yaitu
antibodies enhanceinfection, T-cells enhance infection, sertalimfosit T dan monosit. Teori ini
menyatakanbahwa jika terdapat antibodi spesifikterhadap jenis virus tertentu, maka
antiboditersebut dapat mencegah penyakit, tetapisebaliknya apabila antibodi yang
terdapatdalam
tubuh
tidak
dapat
menetralisirpenyakit,
maka
justru
dapat
menimbulkanpenyakit yang berat.Disamping kedua teori tersebut,masih ada teori-teori lain

yang berusahamenjelaskan patofisiolog DBD, diantarnyaadalah teori virus yang mendasarkan
padaperbedaan keempat serotipe virus Dengueyang ditemukan berbeda antara satu
daerahdengan yang lainnya. Sedangkan teoriantigen-antibodi mendasarkan padakenyataan
bahwa terjadi penurunan aktifitassistem komplemen yang ditandai denganpenurunan C3, C4,
dan C5. teori jugadidukung dengan adanya pengaruh kompleksimun pada penderita DBD
terhadap aktifitaskomponen sistem imun.Penelitian oleh Azaredo El dkk, 2001membuktikan
bahwa patogenesis DBD/DSSumumnya disebabkan oleh disregulasi responimunologik.
Monosit/makrofag yangterinfeksi virus Dengue akan mensekresimonokin yang berperan
dalam patogenesisdan gambaran klinis DBD/DSS.Penelitian invitro oleh Ho LJ dkk2001
menyebutkan bahwa Dendritic Cellyang terinfeksi virus dengue dapatmengekspresi antigen
HLA B7-1, B7-2,HLA-DR, CD11b dan CD83.Dendritic Cellyang terinfeksi virus dengue ini
sanggupmemproduksi TNF- dan IFN- namun tidakmensekresi IL-6 dan IL-2. Oberholzer
dkk,2002 menjelaskan bahwa IL-10 dapatmenekan proliferasi sel T.Pada infeksi fase akut
terjadipenurunan populasi limfosit CD2+, CD4+,dan CD8+. Demikian pula juga
didapatipenurunan respon prroliferatif dari sel-selmononuklear. Di dalam plasma
pasienDBD/DSS terjadi peningkatan konsentrasiIFN-, TNF- dan IL-10. peningkatan TNFberhubungan
dengan
manifestasi
perdarahansedangkan
IL-10
berhubungan
denganpenurunan trombosit. Sehingga dapatdisimpulkan bahwa terjadi penekanan jumlahdan

fungsi limfosit T, sedangkan sitokinproinflamasi TNF- berperan penting dalamkeparahan
dan patogenesis DBD/DSS, danmeningkatnya IL-10 akan menurunkan fungsilimfosit T dan
trombosit.Lei HY dkk, 2001 menyatakanbahwa infeksi virus dengue akanmempengaruhi

sistem imun tubuh berupaperubahan rasio CD4/CD8, overproduksi darisitokin dan dapat
menginfeksi sel-selendothel dan hepatosit yang akanmenyebabkan terjadinya apoptosis
dandisfungsi dari sel-sel tersebut. Demikian pulasistem koagulasi dan fibrinolisis yang
ikutteraktivasi.
Kerusakan
trombosit
akibat
darireaksi
silang
otoantibodi
anti-
trombosit,karena overproduksi IL-6 yang berperanbesar dalam terbentuknya antibodi

antitrombositdan
anti-sel
endotel,
defisiensikoagulasi.Sehingga
dapat
sertameningkatnya
disimpulkan
level
bahwakebocoran
dari
tPA
plasma
dan
pada
DBD/DSSmerupakan akibat dari proses kompleks yangmelibatkan aktivasi komplemen,

induksikemokin dan kematian sel apoptosis. Dugaanbahwa IL-8 berperan penting
dalamkebocoran plasma dibuktikan secara invitrooleh Bosch dkk (2002) melalui kultur
primermonosit
manusia
yang
diinfeksi
oleh
virusDEN-2,
diperkirakan
hal
ini
disebabkanaktifasi dari NF-kappa 8. Penelitian dariBethel dkk (1998) terhadap anak di

vietnamdengan DBD dan DSS menyebutkan terjadipenurunan level IL-6 dan soluble
intercellulermolecule-1 pada anak dengan DSS. Iniberarti ada kehilangan protein dalam
sirkulasi karena kebocoran plasma.14,15,16
Gambar 2.6 Teori Sekunder Heterolog
Sumber :Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidlines For Prevention and

Mekanisme Kebocoran Plasma
Kebocoran plasma disebabkan olehinjury pada endotel akibat dari peran
sitokin,kemokin komplemen, mediator inflamasiatapun karena infeksi virus dengue
secaralangsung.
Peran Sitokin Dan Komplemen
Sitokin adalah protein terlarut yangdihasilkan oleh sel-sel hematopoetik dan
nonhematopoetik dalam keadaan inflamasiataupun infeksi. Sitokin berfungsi dalamproses
imun, misalnya IL-1, IL-2, IL-6, IL-8,TNF dan IFN.IL-1, IL-6 dan TNF adalahpirogen
endogen yang akan merangsangdemam di hipotalamus dan juga berfungsisebagai vasoaktif
sitokin yang meningkatkanpermeabilitas endotel pembuluh darah.Endotel juga akan
menekspresikan ICAM 1,VCAM 1 dan P-Selectin, molekul adhesiveyang menyebabkan
ekstravasasi
selinflamasi.
apoptosis.TNF
dan
IL-1
Pemaparan
endotel
menstimulasi
dengan
radangdengan
TNFdapat
mengaktivasi
menyebabkan
berbagai
sel
radang.TNF, IL-1 dan IL-6 dapat menstimulushepatosit menghasilkan acute phase

protein.IL-1 mempengaruhi permeabilitas pembuluhdarah kapiler dan menginduksi
endotheluntuk memproduksi dan mensekresi IL-6 danTNF (King 2000).Ikatan virus dengue
dengan antibodiheterolog akan mengaktifasi komplemenjalur klasik yang berakhir
dengandilepaskannya faktor C3a, C4a dan C5a yangdisebut anafilatoksin. Anafilatoksin
danmelepaskan histamin, serotonin dan PlateletActivating Factor (PAF). Histmin,
serotonindan PAF merangsang peningkatanpermebilitas pembuluh darah, agregasitrombosit.
Sel mast juga mensintesa asamarakidonat menjadi prostaglandin,prostasiklin, leukotrien dan
tromboksan yangberperan dalam patogenesis DBD yang lebihparah.Pada infeksi virus
dengue, endotelsebagai sel pelapis bagian dalam pembuluhdarah dapat langsung terinfeksi
oleh virusdengue. Respon yang terjadi adalah dengandisekresikannya sitokin antara lain IL-8
danTNF. Pemaparan endotel dengan TNFdapat menyebabkan apoptosis.Inflammatory
cytokines, mediatorinflamasi, anafilatoksin dan kemokinmenyebabkan endothel berkontraksi
danmenyebabkan timbulnya celah padapembuluh darah yang berakibat plasmakeluar dari
pembuluh darah ke ruanginterstitial. Dengan adanya apoptosis endoteldan vasodilatasi maka
plasma leakagesemakin menghebat.Trombositopenia pada DD dan DBDmelibatkan dua
mekanisme utama, yaitupenurunan produksi dan peningkatandestruksi perifer atau

peningkatanpenggunaan. Penurunan produksidikarenakan supresi sumsum tulang. PadaDBD
yang lebih penting adalah mekanismeyang menyebabkan peningkatan destruksidan
peningkatan penggunaan.Supresi sumsum tulang pada DBDmungkin mengenai tiga faktor
utama, yangpertama cedera langsung pada sel progenitorhematopoetik. Kedua, infeksi sel
stromal danketiga perubahan regulator dalam sumsumtulang. Supresi yang lebih berat telah
diamatipada DSS, diikuti DBD dan DB.Nakoa dkk menunjukkan bahwavirus dengue tipe 4
dapat
bereplikasi
dalamsel
mononuklear
sumsum
tulang.
Replikasitersebut
dapat
menyebabkan inhibisiproliferasi dari BFU-E (Burst-forming uniterythroid) dan CFU-GM

(Colony formingunit granulosit-makrofag). Murgur dkk 1997menunjukkan secara invitro
bahwa virusDEN-3 dapat menginfeksi cord bloodmononuclear cell dan hal ini
dapatmensupresi pertumbuhan sel progenitor padakultur.Infeksi virus dengue juga
bisamengenai sel stromal sumsum tulangsehingga dapat menghambat pertumbuhan
selprogenitor
homopoietik
awal
pada
kultur.Selama
infeksi
dilepaskan
sitokin
diantaranyamacrophage inflammatory protein-1 (MIP-1a), IL6 dan IL-8.14,15,16

Berbagai sitokin tersebutdapat menghambat pertumbuhan selprogenitor hemopotetik
awal. Juga terjadipenurunan Stem Cell Factor (SCF) yangmenyebabkan penurunan sel
progenitorhemopoetik pada kultur.Infeksi virus dengue akanmenginduksi MIP-1 dan MIP1. Proses initerjadi pada myelomono cell line, padaperipheral blood mononuclear cells
dansupresi sumsum tulang.Sitokin yang mensupresihaemopoesis dilepaskan ke dalam
alirandarah pada fase awal demam dengue, yaitutumor necroting factor (TNF-),
interleukins(IL-2, IL-6, IL-8) dan interferon (INF- danINF-). Parahnya kondisi klinis
penderitainfeksi virus dengue dan periode terjadinyasupresi sumsum tulang tergantung dari
kadarsitokin tersebut.Penurunan produksi di sumsumtulang atau perusakan di sistem
monositmakrofagyang
berlebihan
akan
berakhirdengan
jumlah
trombosit
yang
rendah.Konsekuansinya adalah terjadi pesmbesaranhati dan limpaTeori mutakhir tentang

patogenesisDBD adalah teori Mimikri Molekuler yangmenunjukkan adanya peran autoantibodipada
infeksi
virus
dengue.
Wiwanitkitmengamati
bahwa
nonstructural-1
protein(NS1) dari virus dengue yang merangsngantibodi memiliki epitop yang sama
denganfibrinogen dan integrin/protein adhesin padatrombosit. Kedua jenis protein
tersebutmemiliki
hubungan
filogenetik
dengan
NS-1.Reaksi
silang
yang
terjadi
antaraantibodi dengan sel endotel akanmenginduksi kerusakan yang berat. Aktivasisel endotel
inflamasi terjadi melalui faktortranskripsi NF-Kb-regulated pathway.Sitokin dan kemokin
yang diproduksi yaituIL-6, IL-8 dan MCP-1.Kemudian terjadipeningkatan ekspresi ICAM-1

dankemampuan PBMC menempel pada endotel.Dan selanjutnya sel endotel akan
mengalamiapoptosis yang ditandai dengan terpaparnyafosfatidylserine pada permukaan sel
danfragmentasi
DNA.
Hal
ini
diamati
olehLin.dkk
(2002).Pada
kasus
Dengue
ShockSyndrome, ditengarai ada mediator inflamasiyang berperan dalam kebocoran

plasma.Inilah yang menjadi dasar teori Mediatordalam patogensis DBD. Diketahui
beberapasitokin yang beredar pada aliran darahpenderita DBD yaitu TNF, IL-1, 1L-6, IFN,
IFN, IL-2, IL-10, IL-12, IL-13, IL-18,dan beberapa mediator yang berfungsisebagai
kemokin
antara
lain
IL-8,
MCP-1(Monocyte
Chemoattractant
Proteins-1),MIP-1
(Macrophage Inflammatory Protein-1), MIP-1, RANTES (Regulated UponActivation

Normal T cell Express Sequence) dan PF-4 (Platelet Factor-4)Keberadaan IL-8 yang tinggi
dalamdarah tepi, cairan ascites dan efusi pleuramenjawab masalah kebocoran plasma
danperdarahan pada syok karena DBD.14,15,16
Gambar 2.7Imunopatogenesis Infeksi Virus Dengue

Sumber: Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidlines For Prevention and
Gambar 2.8 Patogenesis Terjadinya Syok Pada DBD

Sumber :Hadinegoro S dan Satari HI (ed.). Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2000:32-54.
Gambar 2.9 Patogenesis Perdarahan Pada DBD

Sumber :Hadinegoro S dan Satari HI (ed.). Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap.
DSS terjadi biasanya pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari ke-3
dan ke-7 sakit. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesis meningkatnya reaksi imunologis,
yang dasarnya sebagai berikut:14,15,16
1) Pada manusia, sel fagosit mononukleus, yaitu monosit, histiosit, makrofag dan sel kupfer
merupakan tempat utama terjadinya infeksi verus dengue.
2) Non-neutralizing antibody, baik yang bebas di sirkulasi maupun spesifik pada sel,
bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel
fogosit mononukleus.
3) Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononukleus yang telah
terinfeksi itu. Parameter perbedaan terjadinya DHF dan DSS ialah jumlah sel yang terinfeksi.
4) Meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan disseminated intravaskular

coagulation (DIC) terjadi sebagai akibat dilepaskannya mediator-mediator oleh sel fagosit
mononukleus yang terinfeksi itu. Mediator tersebut berupa monokin dan mediator lain yang
mengakibatkan aktivasi komplemen dengan efek peninggian permeabilitas dinding pembuluh
darah, serta tromboplastin yang memungkinkan terjadinya DIC.
2.5 Diagnosis Demam Berdarah Dengue
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO yang terdiri dari
kriteria klinis dan laboratoris, yaitu sebagai berikut:17,18
Kriteria klinis :
1) Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas seperti anoreksia, lemah, nyeri pada
punggung, tulang, persendian , dan kepala, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.
2) Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif, petekie, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena.
3) Hepatomegali
4) Syok, nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi 20 mmHg, atau hipotensi disertai gelisah
dan akral dingin.
Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan manset pada
tekanan sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit. Hasil uji positif bila ditemukan
10 atau lebih petekie per 2.5 cm2 (1 inci).
Kriteria laboratorium :17,18
1) Trombositopenia ( 100.000/l)
2) Hemokonsentrasi (kadar Ht 20% dari orang normal)
Dua gejala klinis pertama ditambah 2 gejala laboratorium dianggap cukup untuk menegakkan
diagnogsis kerja DBD.
Sindrom Syok Dengue
Seluruh kriteria DBD (4) disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :17,18
- Penurunan kesadaran, gelisah
- Nadi cepat, lemah
- Hipotensi
- Tekanan nadi < 20 mmHg
- Perfusi perifer menurun
- Kulit dingin-lembab.
Penentuan Derajat Penyakit
Karena spektrum klinis infeksi virus dengue yang bervariasi, derajat klinis perlu
ditentukan sehubungan dengan tatalaksana yang akan dilakukan.
Tabel 2.1 Tabel Derajat Demam Berdarah Dengue dan Manifestasi Klinisnya
Sumber : Guidlines for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small
Hospital. WHO, New Delhi 2005
Kasus tipikal dari DBD ditandai oleh 4 manifestasi klinik mayor : demam tinggi,
fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Trombositopenia sedang
sampai berat yuang disertai dengan hemokonsentrasi adalah temuan laboratorium yang
khusus untuk DBD. Patofisiologi yang menunjukkan derajat keparahan DBD dan
membedakannya dari Demam Dengue adalah keluarnyaplasma yang bermanifestasi sebagai
peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi), efusi serosa, atau hipoproteinemia.17,18
Gambar 2.10 Perdarahan Subkonjungtiva dengan Ekimosis pada Dhf dan DSS
Sumber : Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidlines For Prevention and
Beberapa tanda dan gejala yang perlu diperhatikan dalam diagnostik klinik pada
penderita DSS menurut Wong:17,18
1. Clouding of sensorium
2. Tanda-tanda hipovolemia, seperti akral dingin, tekanan darah menurun.
3. Nyeri perut.
4. Tanda-tanda perdarahan diluar kulit, dalam hal ini seperti epistaksis, hematemesis, melena,
hematuri dan hemoptisis.
5. Trombositopenia berat.
6. Adanya efusi pleura pada toraks foto.
7. Tanda-tanda miokarditis pada EKG.
Pembagian renjatan menurut Munir dan Rampengan:17,18
1. Syok ringan/tingkat 1 (impending shock) yaitu gejala dan tanda-tanda syok disertai
menyempitnya tekanan nadi menjadi 20mmHg.
2. Syok sedang/tingkat 2 (moderate shock) yaitu=tingkat 1 ditambah tekanan nadi menjadi
<20mmHg, tetapi belum sampai nol, disertai menurunnya tekanan sistolik menjadi
<80mmHg, tetapi belum sampai nol.
3. Syok berat/tingkat 3 (profound shock) yaitu tekanan darah tidak terukur/nol,tetapi belum
ada sianosis/asidosis.
4. Syok sangat berat/tingkat 4 (moribund cases) yaitu tekanan darah tidak terukur lagi disertai
sianosis dan asidosis.
Gambar 2.11 Presentase Gejala Klinis Demam Berdarah Dengue

Sumber : Hartoyo E. Spektrum Klinis Demam Berdarah Dengue pada anak. Sari Pediatri
2008;10(3):145-150.
2.6 Pemeriksaan Penunjang Demam Berdarah Dengue
Uji laboratorium meliputi :19
1. Pemeriksaan Darah Rutin meliputi hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Leukosit,

Trombosit, Laju Endap Darah (LED), Hitung eritrosit.
Gambar 2.12Jumlah Nilai Rata-Rata Leukosit, Hematokrit, dan Trombosit pada Penderita
DD, DBD, dan DSS
2008;10(3):145-150.
2. Isolasi virus
Dapat dilakukan dengan menanam spesimen pada :
Biakan jaringan nyamuk atau biakan jaringan mamalia.Pertumbuhan virus ditunjukan
dengan adanya antigen yang ditunjukkan dengan immunoflouresen, atau adanya CPE
(cytopathic effect) pada biakan jaringan manusia.
Inokulasi/ penyuntikan pada nyamuk
Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen dengue pada kepala nyamuk
yang dilihat dengan uji immunoflouresen.
3. Pemeriksaan Serologi
Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test)
Tabel 2.2 Interpretasi Uji Hemaglutinasi Inhibisi

2008;10(3):145-150.
Uji Pengikatan komplemen (Complement Fixation Test)
Uji Netralisasi (Neutralization Test)
Uji Mac.Elisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay)
Uji IgG Elisa indirek
Tabel 2.3 Positivitas Hasil IgG dan IgM pada Demam Berdarah Dengue
Sumber : Darmowandowo W, Faizi M. Identifikasi Jenis Infeksi Primer dan Sekunder
Melalui Penetapan Rasio IgG dan IgM Pada Penderita DBD, Seminar Penatalaksanaan DBD.
Tropical Disease Central Unair 12 Mei 2001: 12-26, diunduh tanggal 4 Januari 2015
4. Pemeriksaan Radiologi
Pada pemeriksaan radiologi dan USG, Kasus DBD, terdapat beberapa kerlainan yang
dapat dideteksi yaitu :19
1. Dilatasi pembuluh darah paru
2. Efusi pleura
3. Kardiomegali dan efusi perikard
4. Hepatomegali, dilatasi V. heapatika dan kelainan parenkim hati
5. Cairan dalam rongga peritoneum
Gambar 2.13 Perjalanan Infeksi Virus Dengue Primer dan Sekunder dan Metode Diagnosis
yang Dapat Dilakukan Untuk Menegakan Diagnosa
Sumber : WHO. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control, New
edition, 2009. WHO Geneva
2.7 Penatalaksanaan Dengue Shock Syndrome
1. Pada DSS segera beri infus kristaloid ( Ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20 ml/kgBB
secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 lt/mnt. Untuk DSS berat
(DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat 20ml/kgBB
bersama koloid. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6
jam. Periksa elektrolit dan gula darah.20,21,22
2. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap
dilanjutkan15-20ml/kgBB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (HES)
sebanyak 10-20ml/kgBB, maksimal 30ml/kgBB (koloid diberikan pada jalur infus yang sama
dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan
nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit dan gula
darah. Pada syok berat (tekanan nadi < 10 mmHg), penggunaan koloid (HES) sebagai cairan
resusitasi inisial memberi hasil perbaikan peningkatan tekanan nadi lebih cepat.20,21,22
3. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/hematokrit, tekanan nadi
> 20mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10ml/kgBB. Volume
10ml/kgBB/jam dapat tetap dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabildan
hematokrit menurun <40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjdi 7ml/kgBB sampai keadaan
klinis dan hematokrit stabil kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5ml dan
seterusnya3ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok
teratasi. Observasi klinis, nadi, tekanan darah, jumlah urin dikerjakan tiap jam (usahakan urin
>1ml/kgBB, BD urin <1,020) dan pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam sampai
keadaan umum baik.20,21,22
4. Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih >40
vol% berikan darah dalam volume kecil10ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan
masif,berikan darah segar 20ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10ml/kgBB/jam.
Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8cmH2O) padasyok berat kadang-kadang diperlukan,
sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan.20,21,22
5. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan dan
pasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal (>10cmH2O), maka
diberikan dopamin.20,21,22
Jenis Cairan Resusitasi untuk demam berdarah dengue (rekomendasi WHO) :22
1. Kristaloid
Larutan ringer laktat (RL)
Larutan ringer asetat (RA)

Larutan garam faali (GF)
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak bolehlarutan yang

mengandung dekstran)
2. Koloid
Dekstran 40, Plasma, Albumin
Pilihan Cairan Koloid pada Resusitasi Cairan Dengue Shock Syndrome

Saat ini ada 3 golongan cairan koloid yang masing-masing mempunyai keunggulan
dan kekurangannya, yaitu golongan Dekstran, Gelatin, Hydroxy ethyl starch (HES).
Golongan Dekstran mempunyai sifat isotonik dan hiperonkotik, maka pemberian dengan
larutan tersebut akan menambah volume intravaskular oleh karena akan menarik cairan
ekstravaskular. Efek volume 6% Dekstran 70 dipertahankan selama 6-8 jam, sedangkan efek
volume 10/o Dekstran 40 dipertahankan selama 3-5 jam. Kedua larutan tersebut dapat
menggangu mekanisme pembekuan darah dengan cara menggangu fungsi trombosit dan
menurunkan jumlah fibrinogen serta faktor VIII, terutama bila diberikan lebih dari 1000
ml/24 jam. Pemberian dekstran tidak boleh diberikan pada pasien dengan KID.22
Golongan Gelatin (Hemacell dan gelafundin merupakan larutan gelatin yang
mempunyai sifat isotonik dan isoonkotik. Efek volume larutan gelatin menetap sekitar 2-3
jam dan tidak mengganggu mekanism pembekuan darah. 22
Hydroxy ethyl starch (HES) 6% HES 200/0,5; 6% HES 200/0,6; 6% HES 450/0,7
adalah larutan isotonik dan isonkotik, sedangkan 10% HES 200/0,5 adalah larutan isotonik
dan hiponkotik. Efek volume 6%/10/o HES 200/0,5 menetap dalam4-8 jam, sedangkan
larutan 6% HES 200/0,6 dan 6% HES 450/0,7 menetap selama 8-12 jam. Gangguan
mekanisme pembekuan tidak akan terjadi bila diberikan kurang dari 1500cc/24 jam, dan efek
ini terjadi karena pengenceran dengan penurunan hitung trombosit sementara, perpanjangan
waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial, serta penurunan kekuatan bekuan.22
Ruang Rawat Khusus Untuk DBD/DSS
Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya
dirawat di ruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawatan untuk kegawatan. Ruang
perawatan khusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untuk memeriksa kadar
hemoglobin, hematokrit dan trombosit yang tersedia selama 24 jam. Pencatatan merupakan
hal yang penting dilakukan di ruang perawatan DBD. Paramedis dapat didantu oleh keluarga
pasien untuk mencatatjumlah cairan baik yang diminum maupun yang diberikan secara
intravena, serta menampung urin serta mencatat jumlahnya.23
Perbandingan Pulihnya Syok pada Sindrom Syok Dengue Memakai RingerLaktat dan
Natrium Laktat Hipertonik
Resusitasi cairan memakai kristaloid isotonik sering menyebabkan kelebihan cairan
dan jejas reperfusi. Inovasiterbaru resusitasi cairan pada penderita syok yaitu natrium laktat
hipertonik.Saat ini ada kecenderungan baru dalamresusitasi cairan penderita syok yaitu
resusitasi cairan volume kecil menggunakan cairan garam natrium hipertonik (NaCl 37,5%).
Cairan garam natrium hipertonik dapat dipakai untuk resusitasi volume kecil dengan aman
pada penderita syok septik, syok hemoragik, trauma pada kepala, luka bakar, dan
pascaoperasi jantung. 10-15 Penelitian di Indonesia yang dilakukan oleh Mustafa dan
Leverve. Resusitasi cairan volume kecil pada syokdengan cairan NLH mempunyai
keuntungan, di antaranya memperbaiki makro/mikrosirkulasi, mengurangi jejas reperfusi, dan
efek antiinflamasi. Laktat endogen dapat memberikan efek protektif dan merupakan substrat
energi alternatif yang setara dengan glukosa pada keadaan hipoksia jaringan dan reperfusi.
Terdapat perbedaan cepatpulihnya waktu pengisian kapiler (WPK) dan kadar laktat darah
sebagai penanda pulihnya syok pada SSD anak setelah resusitasi cairan memakai NLH
dibandingkan dengan RL.Hal ini menunjukkanbahwa resusitasi cairan penderita SSD
memakai cairan RL hanya memperbaiki makrosirkulasi, sedangkan cairan NLH memperbaiki
makro/mikrosirkulasi, lalu menghindari kelebihan cairan dan juga jejas reperfusi sehingga
diharapkan akan mempercepat penyembuhan penderita SSD.Komponen laktat berperan
sebagai substratenergi yang secara aktif dioksidasi oleh setiap selyang mengandung
mitokondria di seluruh tubuhmanusia, terutama organ yang sangat aktif sepertiotak, ginjal,
jantung, dan otot. Melalui oksidasi,laktat menghasilkan energi yang sama denganglukosa (4
Kkal/g laktat). Sesudah mengalamiperiode hipoksia, laktat tadi merupakan substratenergi
yang terpilih dibandingkan dengan glukosakarena laktat berperan sebagai substrat siap
pakaiyang oksidasinya tidak memerlukan adenosinetriphosphate (ATP).24Selain mengalami
oksidasi,laktat dapat diubah menjadi glukosa melalui jalurglukoneogenesis, terutama terjadi
di hati, tetapidapat terjadi juga di ginjal. Natrium laktat hipertonik merupakan

cairanhipertonik yang memiliki efek mempertahankanvolume intravaskular yang dapat
bertahan dalamwaktu 1 (satu) jam. Efek fisikokimianya akanmenghasilkan gradien osmotik
dan dapat menarikcairan dari intrasel dan interstitial ke dalam ruangintravaskular.14-15
Natrium laktat hipertonik (NLH)merupakan larutan hipertonik dan hiperosmotikyang dapat
dipergunakan
untuk
cairan
resusitasidengan
volume
kecil.
Pemberian
garam
natriumhipertonik intravena mengakibatkan pengisiancairan inisial secara cepat ke dalam

pembuluhdarah. Hal ini disebabkan oleh hipertonik plasmayang disebabkan pemberian cairan
infus larutangaram natrium hipertonik dalam waktu yang cepat.Cairan keluar dari ruangan
intrasel, pertama darisel eritrosit dan sel endotel serta berikutnya darijaringan interstisial,
kemudian masuk ke dalamruang intravaskular. Hipertonisitas dapat pulamemperbaiki efek
mikrosirkulasi dan aliran darahkarena penyusutan endotel yang menurunkanresistensi kapiler,
peningkatan diameter lumenkapiler, dan penurunan ukuran eritrosit. Larutanhipertonik
mengisi volume intravaskular denganmemindahkan cairan yang sudah ada di dalamtubuh
yaitu cairan intraselular dan interstisialberpindah ke dalam ruangan intravaskular. Sebagai
simpulan, resusitasi cairan volume kecil dengan memakai NLH mampu mempercepat
pemulihan syok pada DSS anak dibandingkan dengan RL ditandai dengan pemulihan WPK
lebih cepat dan penurunan kadar laktat yang lebih baik. Pada penelitian ini didapatkan pula
bahwa penggunaan cairan NLH 4x lebih sedikit selama waktu pemantauan 12 jam. Cairan
NLH dapat digunakan pada awal resusitasi cairan DSS dengan dosis 5 mL/kgBB dalam 15
menit.24
Kriteria Memulangkan Pasien
Pasien dapat dipulangkan apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini: 25
1. Tampak perbaikan secara klinis
2. Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik
3. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
4. Hematokrit stabil
5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/ul
6. Tiga hari setelah syok teratasi
7. Nafsu makan membaik
Gambar 2.14 Skema Penatalaksanaan DBD Derajat I dan II

Sumber:Dengue guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention And Control. France: WHO
Library Cataloguing; 2009.
Gambar 2.15 Tatalaksana Kasus Demam Berdarah Dengue Derajat III dan IV
Sumber :Dengue guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention And Control. France: WHO
BAB III
KESIMPULAN
Demam berdarah adalah penyakit akut yang disebabkan oleh virus dengue. Penyakit
ini ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis dan menginfeksi luas dibanyak negara di Asia
Tenggara. Terdapat empat jenis virus dengue, masing-masing dapat menyebabkan demam
berdarah baik ringan maupun fatal. DBD ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang
terinfeksi, khususnya nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang terdapat hampir
diseluruh daerah Indonesia.Sindrom syok dengue (SSD) adalah manifestasi demam berdarah
dengue (DBD) paling serius. Demam berdarah dengue merupakan masalah kesehatan
masyarakat, oleh karena morbiditas dan mortalitas masih tinggi. Gejala klinis yang mencolok
demam, muntah, mual, nyeri perut, epitaksis, dan melena. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
uji forniket positif, ruam konvalesen, hepatomegali, efusi pleura, asites. Sindrom syok dengue
sebagian besar infeksi sekunder, sedangkan demam dengue infeksi primer. Gambaran
laboratorium yang mencolok kenaikan transaminase hati, leukopenia, trombositopenia, dan
hematokrit. Rerata angka leukosit dan trombosit lebih rendah pada SSD dibandingkan dengan
DD atau DBD, sedangkan rerata hematokrit lebih tinggi pada SSD. Penggunaan cairan
kristaloid merupakan terapi utama baik pada SSD maupun DBD.Menurut WHO angka
morbiditas infeksi virus dengue mencapai hampir 50 juta kasus per tahun dan DBD sebanyak
500.000 kasus per tahun, dengan mortalitas sekitar 15% atau 24.000 jiwa. Di Asia Tenggara,
termasuk di Indonesia, mayoritas penderita penyakit ini (>95%) anak-anak di bawah usia 15
tahun.Tatalaksana utama pada penderita DSS yaituresusitasi cairan kristaloid isotonik Ringer
laktat (RL), Ringer asetat (RA), dan larutan garam normal (NaCl 0,9%) sebanyak 20
mL/kgBBdalam 1530 menit.
DAFTAR PUSTAKA
1. Candra A. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko
Penularan.Aspirator Vol. 2 No. 2 Tahun 2010 : 110 119.
2. World Health Organization. Dengue fever in Indonesia-update 4, 2012. Tersedia dari:
http://www.who.int/csr/don/archive/disease/dengue_fever/en/ , diunduh 26 Desember
2015.
3. World Health Organization. Regional officefor South East Asia. Dengue/DHF.
Situation
of
dengue.
Diunduh
dari:
http://www.searo.who.int/en/Section10/Section332_1098.html. Diunduh tanggal 1

Januari 2016.
4. Sapir DG dan Schimmer B., Dengue Fever: New Paradigms For a Changing
Epidemiology.
Emerging
Themes
in
Epidemiology,
(http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1742-7622-2-1.pdf,
2004;2(1):1-10.
diunduh
25
Desember 2015).
5. Soegijanto, Soegeng. 2010. Patogenesa Infeksi Virus Dengue Recent Update. Applied
Management of Dengue Viral Infection in Children. 6 November 2010. halaman 1145.
6. Hadinegoro S dan Satari HI (ed.). Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap.
7. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jilid III. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Indonesia. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2006
8. Dengue Haemorrhagic Fever : Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. Edition
II.
Geneva
World
Health
Organization.
2002.
Available
from
htttp://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/DenguepublicationAccessed.
Diunduh tanggal 28 Desember 2015
9. Dengue guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention And Control. France: WHO
10. Supartha I, editor. Pengendalian Terpadu Vektor Virus Demam Berdarah Dengue,
Aedes aegypti (Linn.) dan Aedes albopictus (Skuse) (Diptera:Culicidae). Pertemuan
Ilmiah Dalam Rangka Dies Natalis 2008 Universitas Udayana; 3-6 September 2008;
Denpasar: Universitas Udayana Denpasar.
11. Soedarmo SP. Infeksi virus dengue. Dalam: Soedarmo SP, Garna H, Hadinegoro SRS,
penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak dan Penyakit Tropis. Edisi pertama.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2002.h.176-208.
12. Raihan, Hadinegoro S, Tumbelaka A. Faktor Prognosis Terjadinya Syok pada Demam
Berdarah Dengue. Sari Pediatri 2010;12(1):47-52.
13. WHO. Dengue: Guidlines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. New
Edition. Geneva: World Health Organization; 2009.
14. Hanafiati E.Patogenesis Infeksi Virus Dengue. Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya. 2012, diunduh tanggal 30 Januari 2015.
15. Juffrie M, Van Der Meer GM, Hack CE, Hasnoot K, Sutaryo, Veerman AJP, Thijs LG
et al. Inflammatory Mediators in Dengue Virus Infection in Children:Interleukin-8 and
Its Relationship to Neutrophil Degranulation.Infection and Immunity (serial on the
internet).1999 Nov 3,p.702-707. Diunduh dari : www.iai.asm.org/cgi/reprint/68/2/702
tanggal 2 Januari 2015.
16. Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidlines For Prevention and Control
of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Edition II. Geneva : World Health
17. Hartoyo E. Spektrum Klinis Demam Berdarah Dengue pada anak. Sari Pediatri
2008;10(3):145-150.
18. Jeannette M. Patofisiologi dan Gejala Klinis Demam Berdarah Dengue. Jurnal
Kedokteran Indonesia, Vol. 1/No. 1/Januari/2009
19. Soegijanto S, Kushartono H, Hidayah N, Darmowandowo D. Demam berdarah
dengue. Dalam Soegijanto S, penyunting. Ilmu Penyakit Anak-Diagnosa, Pemeriksaan
dan Penatalaksanaan. Jakarta: Salemba Medika; 2002.h.45-66.
20. Dengue, Dengue Haemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome in the Context of
the Integrated Management of Childhood Illness. WHO 2005.
21. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Departemen Kesehatan RI. 2005
22. Plianbangchang S. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue
and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. WHO 2011.
23. Somasetia DH, Setiabudi D, Harliany E, Sjahid SI. Hasil evaluasi tatalaksana
sindroma syok dengue di unit perawatan intensif anak sesudah memakai protokol
tatalaksana demam berdarah dengue WHO 1997. MKB. 2002;34(1):338.
24. Christianty M, Somasetia D, Sjahrodji A. Perbandingan Pulihnya Syok pada Sindrom
Syok Dengue Memakai RingerLaktat dan Natrium Laktat Hipertonik. Departemen
Ilmu KesehatanAnak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran-Rumah Sakit Dr.

Hasan Sadikin Bandung. MKB. 2013;45(3):13540
25. WHO. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Demam Dengue dan Demam
Berdarah Dengue. Jakarta: WHO & Departemen Kesehatan RI; 2003.
.

Follow Up DSS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Follow Up DSS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Riwayat Penyakit Keluarga, sosial dan ekonomi

Status Generalis dan Lokalis

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di garis midclavicula sinistra intercostae V

: Redup, tidak terdapat pembesaran jantung

: S1 S2 murni, murmur (-) gallop (-)

bantu napas (-), retraksi (-)

: Vocal fremitus sama di kedua hemithorax

: Sonor di kedua hemithorax

: Suara napas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

: penonjolan massa (-), abdomen lebih tinggi dari dinding dada

: lemas, Hepar sulit dinilai, nyeri tekan (+) regio epigastrium

: Timpani, shifting dullness (-)

: Bising usus (+) 5x/menit

RL I 10 cc/kgBB/30 mnt 200 cc/30 menit 80/palpasi

RL 10cc/kgBB/30 menit 200 cc/30 menit 80/palpasi

Gelafusin 10cc/kgBB/jam 200cc/jam 90/60 mmHg

: Pupil isokor, bulat, : 3 mm/3 mm, RCL/RCTL : +/+, Konjungtiva tidak

sklera tidak ikterik

: Jantung : Si S2 murni, irama teratur, murmur (-), gallop (-)

: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

: Pupil isokor, bulat, : 3 mm/3 mm, RCL/RCTL : +/+, Konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik

: Pupil isokor, bulat, : 3 mm/3 mm, RCL/RCTL : +/+, Konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik

- Rencana pemeriksaan serial tiap 6-8 jam

: Pupil isokor, bulat, : 3 mm/3 mm, RCL/RCTL : +/+, Konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik

: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

dunia,perkembangan kota yang pesat setelah perangdan dan mudahnya transportasi)

Gambar 1.1 Virus Dengue dengan TEM Micrograph

Dengue akanmelepaskan mediator-mediator

peningkatanpermeabilitas kapiler. Teori Th1/Th2 padainfeksi memperkirakan adanya faktor

Gambar 2.1 Siklus Transmisi Demam Berdarah Dengue

predisposisidiantaranya kepadatan dan mobilitaspenduduk, kualitas perumahan, jarak

kerentananterhadap penyakit, dan lainnya.8,9,10

Gambar 2.2 Infeksi Dengue Di Indonesia

Gambar 2.3Siklus hidup nyamuk Aedes aegypti

2.2.4 Nyamuk dewasa

munculnyaantibodi IgM anti dengue yangmerupakan reaksi infesksi primer, berdasarkanhasil

Demam berdarah dengue ditularkanoleh nyamuk Aedes aegypti yang menjadivektor

c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat.

Gambar 2. 4 Fase Infeksi Demam Berdarah Dengue

Gambar 2.5 Manifestasi Infeksi Virus Dengue

Patofisiologi Demam Dengue

mempengaruhioksigenasi pada mitokondria dan siklusGMPs, sehingga endothel menjadi

komponen-komponenstrukturalnya, setelah berkembang biak didalam sitoplasma sel maka

komplemen,Antibodi Dependent Cell-mediatedCytotoxicity (ADCC) dan AntibodiDependent

menimbulkanpenyakit yang berat.Disamping kedua teori tersebut,masih ada teori-teori lain

denganpenurunan trombosit. Sehingga dapatdisimpulkan bahwa terjadi penekanan jumlahdan

trombosit.Lei HY dkk, 2001 menyatakanbahwa infeksi virus dengue akanmempengaruhi

trombosit,karena overproduksi IL-6 yang berperanbesar dalam terbentuknya antibodi

DBD/DSSmerupakan akibat dari proses kompleks yangmelibatkan aktivasi komplemen,

disebabkanaktifasi dari NF-kappa 8. Penelitian dariBethel dkk (1998) terhadap anak di

Gambar 2.6 Teori Sekunder Heterolog

Sumber :Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidlines For Prevention and

radang.TNF, IL-1 dan IL-6 dapat menstimulushepatosit menghasilkan acute phase

mekanisme utama, yaitupenurunan produksi dan peningkatandestruksi perifer atau

menyebabkan inhibisiproliferasi dari BFU-E (Burst-forming uniterythroid) dan CFU-GM

diantaranyamacrophage inflammatory protein-1 (MIP-1a), IL6 dan IL-8.14,15,16

rendah.Konsekuansinya adalah terjadi pesmbesaranhati dan limpaTeori mutakhir tentang

yang diproduksi yaituIL-6, IL-8 dan MCP-1.Kemudian terjadipeningkatan ekspresi ICAM-1

ShockSyndrome, ditengarai ada mediator inflamasiyang berperan dalam kebocoran