KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN Beasiswa PPA dan BBP

PPA
1. Berkas usulan Beasiswa PPA dimasukkan dan disusun berurutan dalam
stopmap Warna Kuning. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover
(terlampir)
2. Berkas usulan Beasiswa BPP PPA dimasukkan dan disusun berurutan
dalam stopmap Warna Biru. Pada bagian stopmap ditempel Halaman
cover (terlampir)
3. Pengumpulan berkas mulai tanggal 14 Maret s.d. 16 Maret 2016 di
Ruang BAK Gedung Rektorat Lt. 2 (jam 08.00 14.00 WIB) selama
hari kerja. Selebihnya berkas tidak diterima.
4. Bagi pengajuan yang tidak memenuhi ketentuan tidak akan diproses

Contoh :

Halaman cover ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap
Cek
List
Kelengkapan
Berkas,
no
10
diisi
oleh
mahasiswa
jika
sertifikat/piagam/surat keterangan

ada

BEASISWA PPA 2016

Nama
: Ridho Pamungkas
NIM
: 110014001
Prodi
: Teknik Sipil
Semester : IV
No Telp./HP: 08111118111
Cek List Kelengkapan Berkas (Harus disusun
berurutan)
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi KTM yang masih berlaku dan dilegalisir di Bagian
Herregistrasi
3. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap tahun
akademik 2015/2016
4. Transkrip Nilai yang Disahkan
5. Surat Keterangan Penghasilan Ortu/Wali
6. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain
7. Surat Rekomendasi dari Jurusan
8. Fotokopi Kartu Keluarga
9. Fotokopi Rekening Bank yg disahkan (2 rangkap)
10. Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan
jumlahnya)
Sertifikat Sebagai Peserta
:
Sertifikat Sebagai Panitia
:
Surat Keterangan Aktif Organisasi
:
Sertifikat Prestasi
:
No
Juara
Event
Tingkat

Halaman cover ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap
Cek
List
Kelengkapan
Berkas,
no
10
diisi
oleh
mahasiswa
jika
sertifikat/piagam/surat keterangan

ada

BEASISWA BPP PPA 2016

Nama
: Ridho Pamungkas
NIM
: 110014001
Prodi
: Teknik Sipil
Semester : IV
No Telp./HP: 08111118111
Cek List Kelengkapan Berkas (Harus disusun
berurutan)
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi KTM yang masih berlaku dan dilegalisir di Bagian
Herregistrasi
3. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap tahun
akademik 2015/2016
4. Transkrip Nilai yang Disahkan
5. Surat Keterangan Penghasilan Ortu/Wali
6. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain
7. Surat Rekomendasi dari Jurusan
8. Fotokopi Kartu Keluarga
9. Fotokopi Rekening Bank yg disahkan (2 rangkap)
10. Surat Ket. Tidak Mampu
11. Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan
jumlahnya)
Sertifikat Sebagai Peserta
:
Sertifikat Sebagai Panitia
:
Surat Keterangan Aktif Organisasi
:
Sertifikat Prestasi
:
No
Juara
Event
Tingkat

Kepada
Yth.

Direktur Kemahasiswaan Kemristekdikti

melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap mahasiswa

Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Alamat rumah
No HP/Telephon
Perguruan Tinggi Swasta
Fakultas
Jurusan/Program Studi
Semester
7. Nomor Pokok Mahasiswa
8. Orang tua / wali
Nama lengkap
Pekerjaan
Alamat rumah

: _______________________________________________
: Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _________________
IPK: _____________
: _______________________________________________

: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
_______________________________________________
Jumlah tanggungan (anak)
: _______________________________________________
9. Alasan mengajukan beasiswa
:
a._________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. No Rekening
: ______________________________________________
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa
Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta.

PPA tahun 2016 melalui

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan
apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta,
Mengetahui/menyetujui
Wakil Rektor III

Pemohon,

Dr. Hill G. Hartono, S.T., M.T.

NIK. 1973 0066

____________________

*) coret yang tidak perlu

Kepada
Yth.

Direktur Kemahasiswaan Kemristekdikti

melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap mahasiswa

Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Alamat rumah
No HP/Telephon
Perguruan Tinggi Swasta
Fakultas
Jurusan/Program Studi
Semester
7. Nomor Pokok Mahasiswa
8. Orang tua / wali
Nama lengkap
Pekerjaan
Alamat rumah

: _______________________________________________
: Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _________________
IPK: _____________
: _______________________________________________

: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
_______________________________________________
Jumlah tanggungan (anak)
: _______________________________________________
9. Alasan mengajukan beasiswa
:
c._________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
d. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. No Rekening
: ______________________________________________
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa
melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta.

BBP-PPA tahun 2016

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan
apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta,
Mengetahui/menyetujui
Pembantu Ketua III

Pemohon,

Dr. Hill G. Hartono, S.T., M.T.

NIK. 1973 0066

____________________

*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

: _______________________________________________

Alamat

: _______________________________________________
_______________________________________________

Usia

: _______________________________________________

Pekerjaan *)

: _______________________________________________

Jumlah tanggungan keluarga

: _______________________________________________

Penghasilan/bulan

: Rp ___________________ ( _______________________
______________________________________________ )

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke
Kopertis Wilayah V bagi :
Nama Mahasiswa

: _______________________________________________

Alamat

: _______________________________________________

Fakultas

: _______________________________________________

Jurusan/Program Studi

: _______________________________________________

Nomor Pokok Mahasiswa

: _______________________________________________

Semester

: _______________________________________________

Perguruan Tinggi Swasta

: _______________________________________________

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ______________
Mengetahui/mengesahkan :
Lurah/Kepala Desa : _______________________

Orang tua/wali mahasiswa,

___________________

____________________

*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;

Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)

Nama
NIP/NRP
Instansi
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat / Golongan
TK /K / D / J
Tunjangan Keluarga
Jumlah Keluarga
Gaji Pokok
Tunjangan Istri/Suami
Tunj. Perbaikan Penghasilan
Tunj. Jabatan Struktural
Tunj. Jabatan Fungsional
Tunjangan beras
Jumlah Penghasilan Kotor
Potongan-potongan
- PFK Dept. Keu. Bulog
- PTK Dept. Keu. 10 %
- Lain-lain

: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
__________________________ +
Rp _____________________
:
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
__________________________ +
Rp _____________________
______________________________
Sisa
Rp _____________________
Pembulatan
Rp _____________________
______________________________
Jumlah Penghasilan Bersih
Rp _____________________
==========================
_________________, ______________________________

Mengetahui

( ______________________ )
*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan

Bendahara / Juru Bayar

( ____________________________ )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa

: _____________________________________________________

Alamat

: _____________________________________________________
_____________________________________________________

Mahasiswa tahun akademik : ___________________________________________ pada :

Perguruan Tinggi Swasta

: _____________________________________________________

Fakultas

: _____________________________________________________

Jurusan/Program Studi

: _____________________________________________________

Jenjang Program Pendidikan : S.1 / D.4 / D.3 / D.2 *)

Nomor Pokok Mahasiswa

: _____________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya pada tahun akademik 2015/2016 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain.
2. Saya pada tahun akademik 2015/2016 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan
tetap/sendiri.
Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan
tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada
pihak yang berwenang.
Yogyakarta, _____________________
Mengetahui
Pembantu Ketua III

Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6000,-)

( Dr. Hill G. Hartono, S.T., M.T. )

NIK. 1973 0066

*) Coret yang tidak perlu

( _______________________ )

SURAT REKOMENDASI
Dengan hormat, Ketua Jurusan Teknik ........................................., Sekolah Tinggi Teknologi Nasional
Yogyakarta (STTNAS) dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
NIM
Jurusan
No HP

:
:
:
:

Adalah benar-benar mahasiswa Jurusan Teknik ......................................... Sekolah Tinggi Teknologi

Nasional Yogyakarta (STTNAS) Tahun 2015/2016, yang bersangkutan akan mengajukan beasiswa
PPA/BBP-PPA*)
Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta,
2016
Ketua Jurusan Teknik ...........................

.........................................................
NIK/NIP

*) Coret yang tak perlu