Anda di halaman 1dari 4

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Ruangan
Tanggal Periksa

: Mr. Z
: 25 Tahun
: Islam
: Wiraswasta
: Batu Langka
: Ibnu Abbas 1
: 19 Desember2016

ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan pada 19 desember 2016 jam 10.00 secara
autoanamnesis
Keluhan Utama

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang


:
Seorang pasien masuk RSUD Bangkinang dengan keluhan demam,
demam sejak 5 hari yang lalu, demam naik turun, belum ada minum obat
penurun demam.
Pasien juga mengeluhkan nyeri diseluruh lapangan perut, BAB berwarna
Kehitaman (+), Mencret (+) >3x/hari, lender (-), Ampas > air. Mual (+),
Muntah (-), Gusi berdarah (+), BAK (+) Normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riw Hipertensi
: Disangkal
Riw. DM
: Disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :


Tidak ada keluarga mengalami seperti ini

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg
Pernapasan

: 28 Kali/menit

Nadi

: 90 Kali/menit

: 38,1 OC

Suhu
Kepala :

Deformitas

: (-)

Bentuk

: Normocephal

Mata :
Konjugtiva

: anemis (-/-)

Sklera

: ikterik (-/-)

Pupil

: Isokor

Mulut

: dalam batas normal

Leher
Kelenjar GB

: (-)

Tiroid

: (-)

JVP

: Normal

Massa Lain

: (-)

Thorak
Inspeksi

: Simetris kanan kiri, kelainan bentuk (-)


Pergerakan dinding dada normal

Palpasi

: Sterm fremitus sama kanan kiri


Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler, Rh -/-, Wh -/BJ I dan II Regular, suara tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk datar, warna seperti kulit sekitar


Venektasi (-)

Auskultasi : BU (+)
Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Nyeri tekan di regio abdomen


Hepar tidak teraba

Ektremitas : Atas

: dalam batas normal

Bawah : dalam batas normal


Pemeriksaan Khusus
IV.

: Tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA :
Demam Berdarah Dengue Grade 2
DD, Leukopenia

V.

VI.

PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa :
- Istirahat cukup
- Banyak minum (air putih/ jus buah/ susu) minimal 1-2 liter per hari
Medikamentosa :
- Infus Ringer Laktat 4 tetes per menit (untuk maintenance)
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
- Inj. Asam Traneksamat / 12 jam
- Paracetamol 3x500 mg per hari
- Psidii 3x1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
18 Desember 2016
Darah rutin
Hemoglobin

: 10,3 gr/dl

Leukosit

: 47.400/mm3

Hematokrik

: 30,4 %

Trombosit

: 49.000/mm3

Fungsi Hati
SGOT

: 16 U/L

SGPT

: 19 U/L

Fungsi Ginjal
Creatinin

: 1,1 mg/dl

Ureum

: 21 mg/dl

Diabetes
Glukosa darah sewaktu

: 96 mg/dl

Imuno-Serologi
Anti Dengue IgG

: Positif

Anti Dengue IgM

: Positif

19 Desember 2016
Darah rutin
Hemoglobin

: 9,7 gr/dl

Leukosit

: 86.100/mm3

Hematokrik

: 28,4 %

Trombosit

: 50.000/mm3

20 Desember 2016
Darah rutin
Hemoglobin

: 9,7 gr/dl

Leukosit

: 92.800/mm3

Hematokrik

: 27,9 %

Trombosit

: 32.000/mm3

NB: Ditemukan Atypical Mononuclues >20%


VII.

DAIGNOSIS AKHIR :
DHF Grade II,
DD, Leukopenia